GIỚI THIỆU  —  Tăng huyết áp về mặt định lượng là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với bệnh tim mạch sớm; nó phổ biến hơn hút thuốc lá, rối loạn lipid máu và tiểu đường, những yếu tố nguy cơ chính khác ( bảng 1 ). Tăng huyết áp ước tính chiếm khoảng 54% tổng số ca đột quỵ và 47% tổng số ca bệnh tim thiếu máu cục bộ trên toàn cầu [ 1 ]. (Xem phần “Tổng quan về các yếu tố nguy cơ đã được xác định đối với bệnh tim mạch” .)

Tác động của tăng huyết áp đến nguy cơ rối loạn tim mạch và tác động của nguy cơ tim mạch đến các quyết định điều trị trong điều trị tăng huyết áp sẽ được thảo luận trong chủ đề này. Tác dụng của các loại thuốc hạ huyết áp khác nhau và các mục tiêu huyết áp khác nhau đối với kết quả tim mạch được trình bày ở phần khác. (Xem “Lựa chọn điều trị bằng thuốc trong điều trị tăng huyết áp nguyên phát (thiết yếu)” và “Huyết áp mục tiêu trong điều trị tăng huyết áp là gì?” .)

TÁC ĐỘNG CỦA TĂNG HUYẾT ÁP ĐẾN BỆNH TIM MẠCH  —  Tăng huyết áp làm tăng nguy cơ mắc nhiều loại bệnh tim mạch [ 2,3 ], bao gồm đột quỵ, bệnh động mạch vành, suy tim, rung tâm nhĩ [ 4 ] và bệnh mạch máu ngoại biên.

Nguy cơ mắc cả bệnh mạch vành và đột quỵ đều tăng dần khi huyết áp tăng dần trên 115/75 mmHg, như được thể hiện trong nhiều nghiên cứu dịch tễ học ( hình 1A-B ) [ 5-8 ]. Tuy nhiên, những quan sát này không chứng minh mối quan hệ nhân quả vì tăng huyết áp có thể là dấu hiệu cho các yếu tố nguy cơ khác như tăng trọng lượng cơ thể, có liên quan đến rối loạn lipid máu, không dung nạp glucose và hội chứng chuyển hóa. Bằng chứng tốt nhất về vai trò nguyên nhân của việc tăng huyết áp trong các biến chứng tim mạch là sự cải thiện kết quả khi điều trị hạ huyết áp [ 9 ]. (Xem “Huyết áp mục tiêu trong điều trị tăng huyết áp là gì?” .)

Sự gia tăng nguy cơ tim mạch chủ yếu được mô tả dưới dạng tăng huyết áp tâm thu ở những người trên 60 tuổi [ 10 ] và tăng cả huyết áp tâm thu và tâm trương ở những người trẻ tuổi. Huyết áp, là sự chênh lệch giữa huyết áp tâm thu và tâm trương và được xác định chủ yếu bởi độ cứng của động mạch lớn, cũng là một yếu tố dự báo nguy cơ mạnh mẽ [ 10 ]. (Xem phần "Tăng huyết áp" .)

Đo huyết áp ngoài phòng khám có thể dự đoán nguy cơ tim mạch tốt hơn so với đo huyết áp thông thường tại phòng khám, thực tế đã dẫn đến sự phụ thuộc ngày càng tăng vào việc theo dõi huyết áp tại nhà và xe cứu thương để chẩn đoán tăng huyết áp [ 11 ]. Những vấn đề này được trình bày ở nơi khác. (Xem "Tổng quan về tăng huyết áp ở người lớn", phần 'Chẩn đoán tăng huyết áp' và "Đo huyết áp trong chẩn đoán và quản lý tăng huyết áp ở người lớn" và "Theo dõi huyết áp lưu động và tại nhà và tăng huyết áp áo choàng trắng ở người lớn" . )

Tác động của tăng huyết áp đối với các rối loạn tim mạch cụ thể  –  Mức độ liên quan giữa tăng huyết áp và bệnh tim mạch thay đổi tùy theo kết quả tim mạch cụ thể. Ví dụ, trong một nghiên cứu đoàn hệ lớn, tăng huyết áp (được xác định là huyết áp ≥140/90 mmHg) làm tăng nguy cơ đột quỵ tương ứng (lần lượt là 3,8 và 2,6 ở nam và nữ) và suy tim (4,0 và 3,0). , tương ứng) ở mức độ lớn hơn nguy cơ tương đối của bệnh tim mạch vành (lần lượt là 2,0 và 2,2) [ 12 ].

Các dự báo đã được thực hiện về mức giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong dự kiến ​​do giảm huyết áp tâm thu từ 10 đến 12 mmHg và giảm huyết áp tâm trương từ 5 đến 6 mmHg bằng cách sử dụng dữ liệu từ nhiều thử nghiệm lâm sàng được thực hiện trong 30 năm qua. Mặc dù không chứng minh được mối quan hệ nhân quả, lợi ích ước tính từ việc giảm huyết áp ở mức độ này là giảm 38% nguy cơ đột quỵ và giảm 16% nguy cơ mắc bệnh mạch vành [ 13 ]. Như đã lưu ý ở trên, bằng chứng tốt nhất về vai trò nguyên nhân của việc tăng huyết áp trong các biến chứng tim mạch là sự cải thiện kết quả khi điều trị hạ huyết áp [ 9 ]. (Xem “Huyết áp mục tiêu trong điều trị tăng huyết áp là gì?” .)

Tác động cộng thêm của tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ khác  –  Các yếu tố nguy cơ tim mạch khác nhau có tác động cộng thêm lên khả năng phát triển bệnh tim mạch vành và các kết cục tim mạch khác [ 14,15 ]. Ngoài tăng huyết áp, các yếu tố nguy cơ chính là tuổi già, tăng cholesterol trong huyết tương, cholesterol lipoprotein mật độ cao (HDL) thấp, đái tháo đường và hút thuốc lá. Do đó, những bệnh nhân bị tăng huyết áp đáng kể nhưng không có hoặc có ít yếu tố nguy cơ khác có nguy cơ tổng thể tương đối thấp hơn so với những bệnh nhân bị tăng huyết áp ít hơn nhưng có nhiều yếu tố nguy cơ khác hơn ( hình 2 ) [ 14,16 ].

Nhiều mô hình dự đoán rủi ro sử dụng những yếu tố này và các yếu tố rủi ro khác đã được phát triển, đáng chú ý nhất là điểm rủi ro Framingham [ 14,15 ]. Khả năng của tiêu chí rủi ro Framingham để dự đoán bệnh tim mạch đã được mô phỏng rộng rãi [ 17-19 ], nhưng mức độ nguy cơ tim mạch liên quan đến tiêu chí rủi ro Framingham có thể không áp dụng cho tất cả các nhóm bệnh nhân [ 20-22 ]. Các yếu tố nguy cơ khác đã được đề xuất để cải thiện việc đánh giá rủi ro Framingham, bao gồm protein phản ứng C, peptide natriuretic não, siêu âm tim và các nghiên cứu khác để phát hiện bệnh mạch máu cận lâm sàng [ 23-25 ​​]. Tuy nhiên, không có phương pháp nào được chứng minh là có tác dụng bổ sung đáng kể vào điểm Framingham và chúng có thể không hiệu quả về mặt chi phí.

Hiện có các mô hình dự đoán rủi ro khác, bao gồm mô hình do Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) và Trường Cao đẳng Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) phát triển, kết hợp dữ liệu từ nhiều nhóm bệnh nhân và bao gồm nguy cơ của tất cả các biến cố tim mạch, bao gồm đột quỵ, thay vì chỉ riêng bệnh tim mạch vành. ( máy tính 1 ) [ 26 ].

Một cuộc thảo luận chi tiết về ước tính nguy cơ tim mạch ở một cá nhân không mắc bệnh được trình bày ở phần khác. (Xem “Đánh giá rủi ro bệnh tim mạch để phòng ngừa tiên phát: Cách tiếp cận của chúng tôi” .)

ÁP DỤNG ĐÁNH GIÁ RỦI RO ĐỐI VỚI QUYẾT ĐỊNH ĐIỀU TRỊ

Sử dụng nguy cơ tim mạch cơ bản để hướng dẫn các quyết định điều trị  –  Một câu hỏi trọng tâm trong việc chăm sóc bệnh nhân tăng huyết áp là liệu các quyết định điều trị (ví dụ như sử dụng thuốc hạ huyết áp, huyết áp mục tiêu) có nên được áp dụng thống nhất cho toàn bộ dân số tăng huyết áp hay không, thay vào đó, được điều chỉnh theo nguy cơ của bệnh nhân đối với các biến cố tim mạch trong tương lai. Lợi ích mà bệnh nhân nhận được từ việc hạ huyết áp phụ thuộc vào sự cân bằng giữa việc giảm tuyệt đối (chứ không phải tương đối) nguy cơ dẫn đến các kết quả bất lợi và những tác hại cũng như gánh nặng tiềm tàng của liệu pháp hạ huyết áp.

Mặc dù mức giảm nguy cơ tim mạch tương đối dường như là như nhau bất kể nguy cơ tim mạch cơ bản, nhưng số lượng tuyệt đối các biến cố tim mạch được ngăn ngừa bằng liệu pháp lớn hơn đáng kể ở nhóm dân số có nguy cơ tim mạch cơ bản cao hơn. Khái niệm này được trình bày chi tiết ở nơi khác. (Xem “Huyết áp mục tiêu trong điều trị tăng huyết áp là gì?”, phần 'Lợi ích theo nguy cơ tim mạch tổng thể' .)

Ví dụ, một nhóm từ New Zealand đã tính đến nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch khác nhau khi xác định tình trạng nguy cơ tổng thể của từng bệnh nhân, bao gồm mức huyết áp, tuổi tác, giới tính và các yếu tố khác ( hình 2 ) [ 16 ]. Sau đó, họ kiểm tra bằng chứng về lợi ích của liệu pháp hạ huyết áp từ các thử nghiệm lâm sàng và xem xét chi phí của liệu pháp đó. Họ kết luận rằng liệu pháp hạ huyết áp chỉ có thể được biện minh nếu nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch nặng trong 5 năm tới là 10% hoặc cao hơn hoặc nếu mức huyết áp cao đến mức phải điều trị bắt buộc bất kể tình trạng nguy cơ tổng thể (>170/ 100mmHg ).

Một số tổ chức chuyên môn đã khuyến cáo nên đưa các dấu hiệu về nguy cơ tim mạch tổng thể vào các quyết định điều trị [ 27-29 ]. Cách tiếp cận của chúng tôi được trình bày ở nơi khác. (Xem "Huyết áp mục tiêu trong điều trị tăng huyết áp là gì?", phần 'Phương pháp tiếp cận huyết áp mục tiêu của chúng tôi' .)

Rủi ro hiện tại so với rủi ro trước đây  -  Ngoài nhóm bệnh nhân cụ thể [ 20 ], một vấn đề khác khi sử dụng dữ liệu đó là tình trạng rủi ro hiện được đánh giá có thể không phản ánh những gì đã có trước đây. Đây là một vấn đề quan trọng vì chính tình trạng rủi ro trước đây có nhiều khả năng ảnh hưởng đến sức khỏe hiện tại của cá nhân hơn.

Ví dụ: mặc dù huyết áp tại thời điểm đánh giá rủi ro (huyết áp hiện tại) thường được sử dụng trong hầu hết các thuật toán dự đoán, nhưng điều này không phản ánh chính xác trải nghiệm về huyết áp trong quá khứ của một cá nhân; sử dụng huyết áp trung bình lâu dài sẽ chính xác hơn. Điều này được hỗ trợ bởi các quan sát sau:

●Trong một nghiên cứu trên 3560 cá nhân, sự hiện diện của huyết áp cao trước 35 tuổi có liên quan đến tình trạng vôi hóa mạch vành (là yếu tố dự báo mạnh mẽ về bệnh tim mạch vành trong tương lai) sau này trong cuộc sống. Mối liên quan này được quan sát thấy sau khi điều chỉnh huyết áp và các yếu tố nguy cơ mạch vành khác xuất hiện sau 35 tuổi [ 30 ].

 

●Một báo cáo từ Nghiên cứu Tim Framingham cho thấy huyết áp trước đây và huyết áp trước đây (huyết áp tâm thu, tâm trương và mạch) dự đoán nguy cơ tim mạch tăng dần so với huyết áp hiện tại [ 31 ]. Tác dụng này được thấy ở nam giới và phụ nữ, đối tượng trẻ và lớn tuổi, nhóm huyết áp thấp và cao hơn.

 

●Trong một nghiên cứu khác, 1604 nam giới có tình trạng nguy cơ được đánh giá lần đầu khi họ ở độ tuổi 45 đến 64 và không mắc bệnh tim mạch rõ ràng trên lâm sàng, sau đó được đánh giá lại 25 năm sau khi họ ở độ tuổi 70 đến 90 [ 32 ]. Hầu hết bệnh nhân đều thay đổi tình trạng rủi ro trong khoảng thời gian này, tiến lên hoặc lùi lại. Khi so sánh tình trạng nguy cơ hiện tại của 342 đối tượng mắc bệnh tim mạch (nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, phẫu thuật bắc cầu mạch vành, nong mạch vành hoặc đột quỵ) trong thời gian theo dõi với tình trạng nguy cơ của 279 người vẫn khỏe mạnh, thì có rất ít sự khác biệt. Tuy nhiên, kết quả lại khác khi sử dụng trạng thái rủi ro ban đầu. Những bệnh nhân vẫn khỏe mạnh có huyết áp thấp hơn đáng kể (121/79 so với 134/83 mmHg) và mức cholesterol trong huyết tương (211 so với 226 mg/dL [5,45 so với 5,84 mmol/L]) 25 năm trước.

 

Dựa trên những dữ liệu này, các bác sĩ lâm sàng cần thận trọng khi chỉ sử dụng ước tính nguy cơ tim mạch hiện tại để dự đoán các biến cố tiếp theo [ 32 ].

THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN  -  UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, "Cơ bản" và "Ngoài cơ bản". Các phần giáo dục bệnh nhân Cơ bản được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, dành cho trình độ đọc từ lớp 5 ^đến lớp 6 ^và trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài viết này phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quát và thích những tài liệu ngắn gọn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài viết này được viết ở cấp độ đọc từ lớp 10 ^đến lớp 12 ^và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và cảm thấy thoải mái với một số thuật ngữ y khoa.

Dưới đây là các bài viết giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail những chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài viết giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm "thông tin bệnh nhân" và (các) từ khóa quan tâm.)

●Các chủ đề Ngoài những điều cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Huyết áp cao ở người lớn (Ngoài những điều cơ bản)" và "Giáo dục bệnh nhân: Điều trị huyết áp cao ở người lớn (Ngoài những điều cơ bản)" )

 

BẢN TÓM TẮT

●Tăng huyết áp về mặt định lượng là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với bệnh tim mạch sớm; nó phổ biến hơn hút thuốc lá, rối loạn lipid máu và tiểu đường, những yếu tố nguy cơ chính khác ( bảng 1 ). (Xem phần 'Giới thiệu' ở trên.)

 

●Tăng huyết áp làm tăng nguy cơ mắc nhiều loại bệnh tim mạch, bao gồm đột quỵ, bệnh động mạch vành, suy tim, rung tâm nhĩ và bệnh mạch máu ngoại biên. Nguy cơ mắc cả bệnh mạch vành và đột quỵ đều tăng dần khi huyết áp tăng dần trên 115/75 mmHg, như được thể hiện trong nhiều nghiên cứu dịch tễ học ( hình 1A-B ). Tuy nhiên, bằng chứng tốt nhất về vai trò nguyên nhân của việc tăng huyết áp trong các biến chứng tim mạch là sự cải thiện kết quả điều trị hạ huyết áp. (Xem 'Tác động của tăng huyết áp đối với bệnh tim mạch' ở trên.)

 

●Mức độ liên quan giữa tăng huyết áp và bệnh tim mạch thay đổi tùy theo kết cục tim mạch cụ thể. Sử dụng dữ liệu từ nhiều nghiên cứu, việc giảm huyết áp tâm thu từ 10 đến 12 mmHg và giảm huyết áp tâm trương từ 5 đến 6 mmHg được dự đoán sẽ giúp giảm 38% nguy cơ đột quỵ và giảm 16% nguy cơ mắc bệnh mạch vành. (Xem 'Tác động của tăng huyết áp đối với các rối loạn tim mạch cụ thể' ở trên.)

 

●Các yếu tố nguy cơ tim mạch khác nhau có tác động cộng hợp lên khả năng phát triển bệnh tim mạch vành và các kết cục tim mạch khác. Nhiều mô hình dự đoán rủi ro sử dụng các yếu tố này và các yếu tố rủi ro khác đã được phát triển, bao gồm một mô hình do Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) và Đại học Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) phát triển, kết hợp dữ liệu từ nhiều nhóm bệnh nhân và bao gồm nguy cơ của tất cả các biến cố tim mạch, bao gồm đột quỵ, thay vì chỉ riêng bệnh tim mạch vành ( máy tính 1 ). (Xem 'Tác động bổ sung của tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ khác' ở trên.)

 

●Lợi ích mà bệnh nhân nhận được từ việc hạ huyết áp phụ thuộc vào sự cân bằng giữa việc giảm tuyệt đối (chứ không phải tương đối) nguy cơ dẫn đến các kết quả bất lợi và những tác hại cũng như gánh nặng tiềm tàng của liệu pháp hạ huyết áp. Chúng tôi và một số tổ chức chuyên môn khuyến cáo nên đưa các dấu hiệu nguy cơ tim mạch tổng thể vào quyết định điều trị. (Xem phần 'Áp dụng đánh giá rủi ro vào các quyết định điều trị' ở trên.)