|
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Khái niệm
Phản ứng phong loại 1 còn gọi là phản ứng lên cấp hay phản ứng đảo ngược. Đây là phản ứng viêm do đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào (CMI) với kháng nguyên của M. leprae. Biểu hiện đặc trưng của loại phản ứng này là các tổn thương da bỗng chốc trở nên tấy đỏ, phù nề và có thể loét. Một số trường hợp nghiêm trọng có thể kèm theo sốt cao, phù bàn tay và bàn chân, viêm dây thần kinh cấp tính... Phản ứng phong loại 1 là nguyên nhân chính dẫn tới tàn tật trong bệnh phong. Viêm dây thần kinh ngoại biên do phản ứng phong loại 1 xảy ra rất nhanh, thậm chí chỉ trong một đêm các ngón tay đã có thể bị “cò” hay chân đã bị “cất cần”.
1.2. Căn nguyên/ Cơ chế bệnh sinh
Phản ứng phong loại 1 được coi là một đáp ứng tốt của CMI đối với các kháng nguyên của trực khuẩn phong. Chính vì vậy, phản ứng này chỉ xảy ra ở các thể phong trung gian như BT, BB và BL. Đây là các thể phong còn có sức đề kháng và thay đổi tuỳ theo tình trạng miễn dịch cũng như đáp ứng điều trị.
Thời gian xuất hiện cơn phản ứng thường là khi đáp ứng CMI tăng cao và có mặt của kháng nguyên trực khuẩn phong tại tổ chức da, thần kinh. Phản ứng phong loại 1 thường xảy ra từ 6 -12 tháng sau khi bắt đầu MDT, nhưng có thể xảy ra sau khi hoàn thành MDT, ngay cả sau khi bệnh nhân hoàn thành phác đồ điều trị 3 - 5 năm. Phản ứng cũng có thể gặp ở bệnh nhân chưa được điều trị và là lí do đầu tiên khiến bệnh nhân đến cơ sở y tế.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Triệu chứng lâm sàng
2.1.1. Phong thể trung gian củ (BT - borderline tuberculoid )
Trong thể trung gian củ, sự chênh lệch giữa CMI và M. leprae ít nên tỷ lệ xuất hiện phản ứng RR thấp và mức độ phản ứng nhẹ, hậu quả ít trầm trọng hơn.
- Tổn thương da:
+ Thường xảy ra ở bờ tổn thương với các triệu chứng đỏ, sưng nề, thâm nhiễm. Có thể gặp toàn bộ tổn thương phù nề, sưng lên nhanh chóng.
+ Một vài tổn thương vỡ và loét trong những trường hợp phản ứng nặng.
+ Không phải tất cả các tổn thương da cũ đều có biểu hiện phản ứng đảo ngược và thường không xuất hiện tổn thương mới. Khi lui bệnh, tổn thương xẹp xuống và bong vảy.
- Tổn thương thần kinh:
+ Các dây thần kinh thường bị ảnh hưởng là dây thần kinh trụ, thần kinh giữa, thần kinh quay, thần kinh mác chung, thần kinh chày sau và thần kinh mặt.
+ Một hoặc nhiều dây thần kinh ngoại biên bị tổn thương có biểu hiện: sưng to, nhạy cảm, đau, mất chức năng vận động hoặc cảm giác.
● Tổn thương thần kinh nhẹ: bệnh nhân chỉ thấy dấm dứt và rát bỏng ở vùng da do dây thần kinh đó chi phối. Sờ nắn có cảm giác đau nhẹ, nhạy cảm.
● Tổn thương thần kinh nặng: bệnh nhân thấy đau nhức nhiều ở các vùng da do các dây thần kinh bị viêm đó chi phối. Các dây thần kinh này tăng nhạy cảm nhiều khi chạm vào hoặc sờ nắn.
- Toàn trạng: bệnh nhân mệt mỏi, khó chịu kèm theo sốt.
2.1.2. Phong thể trung gian (BB - borderline borderline)
Thể này có sự cân bằng giữa CMI và M. Leprae, phản ứng có thể xảy ra rất mạnh nếu có sự thay đổi của một trong hai yếu tố này.
- Tổn thương da: tổn thương da đột ngột tấy đỏ, sưng nề, trung tâm lõm. Trường hợp nặng có thể loét, phù mặt, bàn tay, bàn chân, có thể xuất hiện tổn thương mới.
- Tổn thương thần kinh: nhiều dây thần kinh tổn thương sưng to, nhạy cảm, đau nhức, có thể gây liệt nhanh và mất chức năng vận động, cảm giác, đau.
- Toàn trạng: sốt cao, mệt mỏi, khó chịu, chán ăn.
2.1.3. Phong thể trung gian u (BL - borderline lepromatous)
Sự chênh lệch giữa CMI và M. leprae ít. Vì vậy, tỷ lệ xuất hiện cơn phản ứng trong phong thể trung gian u không cao và mức độ thường nhẹ.
- Tổn thương da: tổn thương lan rộng nhanh với đặc điểm: đỏ, bóng, căng mọng, ranh giới không rõ với da lành, dễ bị loét. Có thể xuất hiện nhiều tổn thương mới.
- Tổn thương thần kinh: hầu hết các dây thần kinh ngoại biên bị ảnh hưởng ở mức độ nhẹ. Một số trường hợp dây thần kinh ngoại biên sưng to, mềm, đau.
- Toàn trạng: bệnh nhân mệt mỏi, sốt cao liên tục 39 - 40°C. Một số bệnh nhân có kèm theo tổn thương của hồng ban nút hoặc có thêm các biểu hiện của các cơ quan khác như viêm mống mắt, viêm tinh hoàn, viêm ngón tay, ngón chân, chảy máu cam, phù thanh quản.
2.2. Cận lâm sàng
2.2.1. Xét nghiệm rạch da
Thực hiện khi chẩn đoán nghi ngờ với bệnh tái phát. Trong trường hợp phản ứng phong, các chỉ số trực khuẩn phong (BI, MI) không tăng lên so với xét nghiệm lần gần nhất.
2.2.2. Mô bệnh học
- Hình ảnh mô bệnh học tổn thương da thường gặp nhất trong phản ứng phong loại 1 là: xâm nhập lympho bào dạng u hạt, phù nề nhú trung bì, kết đặc nhân (pyknosis) của tế bào lympho, phù nề trong u hạt; xâm nhập lympho tại mô mỡ, quanh nang lông.
2.2.3. Siêu âm thần kinh
- Siêu âm dây thần kinh trong một số trường hợp để xác định mức độ và vị trí tổn thương của dây thần kinh.
- Tổn thương thần kinh có thể đánh giá qua hình ảnh dày lên của dây thần kinh, các tổn thương giảm âm và tín hiệu tăng sinh mạch trên siêu âm doppler.
- Tuy nhiên, xét nghiệm này phần lớn mang tính chủ quan và độ chính xác hạn chế, phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh. Hơn nữa, có rất ít bằng chứng cho thấy có mối quan hệ giữa hình thái trên siêu âm và biểu hiện tổn thương thần kinh.
Chú ý: trong quá trình điều trị, cần làm một số xét nghiệm khác như:
- Các xét nghiệm cơ bản công thức máu, sinh hóa (chức năng gan, thận, đường máu, điện giải đồ), HIV, nước tiểu.
- Xét nghiệm loại trừ lao (xét nghiệm đờm, X-quang ngực,…).
- Khám phân: xét nghiêm phân nhằm phát hiện nhiễm ký sinh trùng đường ruột (nếu cơ sở có thể thực hiện được).
- Kiểm tra bất kỳ ổ nhiễm trùng nếu nghi ngờ.
2.3. Chẩn đoán xác định
- Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào lâm sàng:
+ Bệnh nhân được chẩn đoán phong các thể trung gian BB, BT, BL có thể trong giai đoạn đang, đã hoặc chưa MDT.
+ Diễn biến lâm sàng cấp tính.
+ Tổn thương da cũ tấy đỏ, có thể xuất hiện thêm các tổn thương mới.
+ Viêm dây thần kinh ngoại biên: sưng, đau, tăng nhạy cảm kèm theo tổn thương chức năng thần kinh (vận động, cảm giác).
- Cận lâm sàng:
+ Siêu âm: dây thần kinh dày, không đều, tăng kích thước, tăng sinh mạch.
+ Xét nghiệm rạch da: BI, MI không tăng.
- Xét nghiệm mô bệnh học: có hình ảnh đặc trưng của phản ứng phong loại 1.
2.4. Chẩn đoán mức độ cơn phản ứng
- Phản ứng nhẹ:
+ Phù nề, ban đỏ chỉ ở các tổn thương da hiện có.
+ Không có biểu hiện tổn thương thần kinh (sưng to, đau, tăng nhạy cảm, rối loạn/mất chức năng).
+ Toàn trạng: thường không ảnh hưởng, đôi khi bệnh nhân có thể sốt nhẹ.
- Phản ứng nặng: khi xuất hiện một trong các dấu hiệu dưới đây:
+ Đau, suy giảm chức năng thần kinh (cảm giác, vận động).
+ Phù bàn tay, bàn chân
+ Sốt kèm các triệu chứng toàn thân như khó chịu, mệt mỏi…
+ Đau khớp
+ Tổn thương da sưng đau, tăng nhạy cảm
+ Loét vùng da tổn thương.
2.5. Chẩn đoán phân biệt
- Phản ứng phong loại 2
- Bệnh lý tổn thương dây thần kinh do nguyên nhân khác: đái tháo đường, HIV/AIDS, thiếu vitamin B12, chèn ép thần kinh, bệnh lý rỗng tuỷ…
- Phong tái phát
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Nguyên tắc điều trị
- Tiếp tục phác đồ điều trị đa hoá (MDT) nếu chưa hoàn thành.
- Điều trị nội trú tại cơ sở y tế trong trường hợp phản ứng nặng.
- Điều trị ngay khi phát hiện có phản ứng
- Tăng cường chế độ ăn uống, dinh dưỡng, nâng cao thể trạng
- Nghỉ ngơi, bất động các chi có viêm dây thần kinh
- Vật lý trị liệu sau khi tình trạng viêm dây thần kinh đã cải thiện.
3.2. Điều trị cụ thể
3.2.1. Mức độ nhẹ
- Lựa chọn một trong số thuốc giảm đau, chống viêm không corticosteroid (NSAIDs):
+ Aspirin: 325 - 650mg/lần cách nhau 4 - 6 giờ. Tối đa 4g/ngày.
+ Indomethacin: Khởi đầu liều 25 mg x 2 - 3 lần/ngày, tăng thêm từ 25 đến 50 mg mỗi tuần. Tối đa 200mg/ngày.
+ Ibuprofen 200 - 400 mg mỗi 4 giờ. Tối đa 2400mg/ngày.
+ Paracetamol: 500mg/lần cách nhau ít nhất 4h. Tối đa 4g/ngày.
+ Tramadol: 50 - 100mg/lần. Tối đa 400mg/ngày.
- Cần đánh giá nguy cơ tim mạch, hô hấp, xuất huyết tiêu hoá, rối loạn đông máu.
- Đánh giá tổn thương sau mỗi 2 tuần, nếu không kiểm soát được xét tăng liều thuốc điều trị. Trường hợp vẫn không kiểm soát được phản ứng hoặc mức độ chuyển nặng cần chuyển phác đồ điều trị theo hướng dẫn điều trị phản ứng nặng (cần hội chẩn chuyên gia).
3.2.2. Mức độ nặng
a. Lựa chọn số 1: Corticosteroid
- Chỉ định:
+ Phản ứng loại 1 không kiểm soát được bằng paracetamol hoặc NSAID;
+ Viêm dây thần kinh: tổn thương chức năng thần kinh mới xuất hiện
● Đau ở một hoặc nhiều dây thần kinh
● Bệnh nhân phàn nàn về suy giảm chức năng thần kinh (mất cảm giác hoặc yếu cơ…)
● Rối loạn vận động, cảm giác khi thăm khám
v Viêm dây thần kinh âm thầm, đôi khi không có triệu chứng rõ ràng. Cần theo dõi và đánh giá chức năng thần kinh để phát hiện sớm các dấu hiệu tổn thương (Tham khảo phụ lục).
Prednisolon là loại corticosteroid thường được sử dụng. Liều khởi đầu từ 0,5-1,0 mg/kg/ngày. Trong hầu hết các trường hợp áp dụng liều khởi đầu khoảng 0,5mg/kg cân nặng sau đó giảm liều chậm, liệu trình kéo dài 20 tuần cho thấy kết quả tốt nhất.
Bảng 1: Phác đồ điều trị phản ứng phong loại 1 với prednisolon theo khuyến cáo WHO 2020
|
Liều lượng mỗi ngày
|
Tuần
|
|
1-2
|
3-4
|
5-8
|
9-12
|
13-16
|
17-20
|
|
40 mg
|
x
|
|
|
|
|
|
|
30 mg
|
x
|
x
|
|
|
|
|
|
25 mg
|
|
x
|
|
|
|
|
|
20 mg
|
|
|
x
|
x
|
|
|
|
10 mg
|
|
|
|
|
x
|
|
|
5mg
|
|
|
|
|
|
x
|
- Phác đồ giảm liều prednisolon (Bảng 1):
+ Liều khởi đầu áp dụng 30mg hoặc 40mg/ngày trong 2 tuần đầu, sau đó giảm xuống 25mg (trường hợp liều khởi đầu là 30mg) hoặc 30mg (trường hợp liều khởi đầu là 40mg) trong 2 tuần tiếp.
+ Từ tuần thứ 5 - 12: dùng liều 20mg
+ Tuần 13 - 16: 10mg
+ Tuần 17 - 20: 5mg
- Trong một số trường hợp phản ứng nặng hoặc dai dẳng, bệnh nhân cần yêu cầu liều khởi đầu cao hơn và thời gian điều trị lâu hơn. Một số bệnh nhân mắc các bệnh kèm theo (bệnh đái tháo đường) có thể sử dụng liều thấp hơn hoặc kết hợp với thuốc khác, liều lượng được điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng. Những trường hợp này cần hội chẩn thêm ý kiến từ chuyên gia.
- Ở bất kỳ liều điều trị nào, nếu các dấu hiệu lâm sàng của phản ứng tăng lên hoặc không thuyên giảm thì tăng liều lên 30 mg/ngày, sau đó giảm dần liều trong khoảng thời gian 20 tuần nữa theo phác đồ tiêu chuẩn. Nếu bệnh nhân đã hoàn thành một liệu trình corticosteroid nhưng lại xuất hiện phản ứng một lần nữa, có thể bắt đầu lại liệu trình tương tự.
- Chức năng thần kinh cải thiện nhanh trong các trường hợp tổn thương thần kinh mới (dưới 6 tháng). Tuy nhiên quá trình phục hồi chức năng thần kinh của các tổn thương nặng sẽ mất nhiều tháng hoặc có thể không hồi phục. Do đó, việc tăng liều prednisolon hoặc kéo dài thời gian điều trị corticosteroid cần được xem xét và hội chẩn.
- Tác dụng phụ của corticosteroid:
+ Suy giảm miễn dịch:
● Mắc lao, nhiễm trùng huyết, viêm tủy xương.
● Các bệnh nhiễm khuẩn và nhiễm ký sinh trùng đường ruột. Cần điều trị tình trạng nhiễm trùng theo phác đồ nếu xác định được căn nguyên cụ thể. Trong trường hợp không làm được xét nghiệm, khuyến cáo các trường hợp bệnh nhân trước khi điều trị phác đồ corticosteroid sử dụng albendazol (liều dành cho người lớn 400mg, 2 lần/ngày trong 3 ngày).
+ Đái tháo đường: Nếu bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường hoặc tình trạng tăng đường huyết mới phát hiện, cần được hội chẩn chuyên khoa nội tiết để phối hợp điều trị. Tình trạng tăng đường huyết có thể tự hết khi ngừng sử dụng corticosteroid.
+ Loãng xương, hoại tử vô mạch chỏm xương đùi: cần chú ý đặc biệt ở các bệnh nhân lớn tuổi, ít vận động.
+ Rối loạn tâm thần: phổ biến là hưng cảm.
+ Rối loạn tiêu hóa, loét đường tiêu hóa.
+ Hội chứng Cushing: mặt tròn như mặt trăng, mụn trứng cá, rậm lông và tăng cân, béo trung tâm. Tình trạng này sẽ cải thiện khi dừng corticosteroid.
+ Ức chế tăng trưởng ở trẻ em: do ức chế vỏ thượng thận và trục tuyến yên.
+ Teo tuyến thượng thận (bệnh Addison).
+ Tăng huyết áp, tăng nhãn áp, đục thủy tinh thể.
b. Thuốc lựa chọn thứ hai: Cyclosporin
- Cyclosporin là một lựa chọn thay thế an toàn cho những bệnh nhân bị viêm dây thần kinh không cải thiện với prednisolon hoặc xuất hiện nhiều tác dụng phụ liên quan đến prednisolon. Trước khi lựa chọn cyclosporin điều trị, cần thiết phải hội chẩn chuyên gia.
- Chống chỉ định: suy thận, suy gan; tăng huyết áp không kiểm soát được; bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân mắc HIV; có bệnh ác tính (u lympho T ở da, melanoma…); nghiện rượu.
- Theo dõi: theo dõi thường xuyên huyết áp, theo dõi creatinin máu mỗi 2 tuần trong 3 tháng, sau đó theo dõi hàng tháng, dựa vào creatinin nền của bệnh nhân. Dừng điều trị khi creatinin tăng trên 30% so với creatinin nền.
3.3. Điều trị khác
- Các thuốc giảm tác dụng phụ của NSAIDs, corticosteroid lên đường tiêu hóa như ức chế bơm proton, gastropulgit, bổ sung canxi + vitamin D cho các bệnh nhân điều trị corticosteroid kéo dài, có nguy cơ loãng xương (bệnh nhân lớn tuổi, mãn kinh).
- Nghỉ ngơi và hạn chế vận động trong giai đoạn cấp tính của đợt phản ứng, sử dụng nẹp hoặc bó bột hỗ trợ cho các chi có tổn thương thần kinh, đặc biệt vào buổi tối.
- Khi triệu chứng đau của giai đoạn cấp tính giảm, tập kéo giãn thụ động các cơ bị ảnh hưởng để duy trì khả năng vận động của khớp
- Bôi dưỡng ẩm cho da khô.
3.4. Theo dõi
3.4.1. Trong quá trình điều trị
- Trong giai đoạn cấp: đánh giá chức năng vận động và cảm giác của thần kinh hàng ngày (xem phụ lục).
- Theo dõi toàn trạng, tiến triển của tổn thương da, khớp, thần kinh.
- Trong giai đoạn phản ứng ổn định, các cơn đau giảm, khi bệnh nhân được điều trị ngoại trú, tái khám mỗi 2 tuần hoặc khi có các dấu hiệu bất thường.
- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc.
3.4.2. Sau điều trị
- Kết thúc phác đồ điều trị phản ứng, khám định kỳ theo hướng dẫn của nhân viên y tế.
- Tái khám ngay nếu xuất hiện bất kì các các dấu hiệu bất thường: ban đỏ tại các tổn thương da, yếu mỏi cơ, mất cảm giác, sốt.
4. PHÒNG BỆNH
- Theo dõi, thăm khám định kỳ bệnh nhân phong đang điều trị đa hoá trị liệu hoặc đã kết thúc đa hoá trị liệu.
- Tái khám ngay nếu xuất hiện bất kì các các dấu hiệu bất thường: ban đỏ tại các tổn thương da, yếu mỏi cơ, mất cảm giác, sốt.
Biểu đồ 1: Chẩn đoán loại phản ứng phong (WHO 2020)
Biểu đồ 2. Điều trị phản ứng phong loại 1 và viêm dây thần kinh (WHO 2020)
Biểu đồ 3: Theo dõi bệnh nhân phản ứng phong loại 1 và viêm dây thần kinh (WHO 2020)
|
