|
|||||||||
Lâm sàng và cận lâm sàng(Tham khảo chính: 2248/QĐ-BYT ) |
|
|
Trong phần này, sẽ chủ yếu đề cập đến người bệnh trong bệnh cảnh đầu tiên là trường hợp có triệu chứng cần tiếp cận chẩn đoán. Các trường hợp khác thì tùy theo tình huống và có cách tiếp cận riêng.
c. X-quang tim phổi thẳng - X-quang giúp đánh giá mức độ giãn các buồng tim, ứ trệ tuần hoàn phổi hoặc để phân biệt với các nguyên nhân khác gây đau ngực. - Cần chụp X-quang ngực cho người bệnh có triệu chứng đau ngực không điển hình, có dấu hiệu/triệu chứng suy tim hoặc nghi ngờ bệnh lý động mạch chủ, bệnh lý hô hấp. d. Siêu âm tim - Siêu âm Doppler tim và 2D qua thành ngực đánh giá cấu trúc và chức năng tim, giúp chẩn đoán phân biệt với một số bệnh tim khác cũng có thể gây đau ngực (bệnh van tim, bệnh cơ tim phì đại có tắc nghẽn đường ra thất trái, viêm màng ngoài tim...). - Đánh giá vùng thiếu máu cơ tim (giảm vận động vùng) khi siêu âm tim, có thể tiến hành trong cơn đau ngực hoặc ngay sau cơn đau ngực. - Siêu âm Doppler mô và đánh giá sức căng cơ tim cũng có thể giúp phát hiện suy tim với EF bảo tồn, giải thích cho những triệu chứng liên quan đến gắng sức của người bệnh. 2.3.2. Các thăm dò đặc hiệu giúp chẩn đoán a. Điện tâm đồ gắng sức Hiện nay, vai trò của điện tâm đồ gắng sức trong chẩn đoán bệnh động mạch vành bị giảm xuống so với các khuyến cáo và hướng dẫn trước đây do độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn so với các phương pháp khác, nhưng đây vẫn là một thăm dò kinh điển và dễ thực hiện trong hoàn cảnh thực tế tại cơ sở và đặc biệt nó có vai trò giúp đánh giá khả năng dung nạp với gắng sức trên lâm sàng. - Giúp đánh giá dung nạp gắng sức, triệu chứng, rối loạn nhịp, đáp ứng huyết áp và nguy cơ biến cố của người bệnh. Điều này giúp phân tầng nguy cơ để quyết định biện pháp điều trị và theo dõi điều trị. - Có thể xem xét như thăm dò thay thế để xác định/loại trừ bệnh ĐMV khi không có sẵn các phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn. - Xem xét ở người bệnh đang điều trị để đánh giá hiệu quả điều trị triệu chứng và thiếu máu cơ tim. - Không nên thực hiện để chẩn đoán ở người bệnh với ST chênh xuống ≥ 0,1 mV trên điện tâm đồ khi nghỉ hoặc khi đang điều trị Digitalis. b. Siêu âm tim gắng sức Siêu âm tim gắng sức là biện pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán HCMVM dựa trên vùng thiếu máu cơ tim bộc lộ trong lúc người bệnh gắng sức. Biện pháp này được khuyến cáo ưu tiên lựa chọn trong chẩn đoán và theo dõi HCMVM. Nguyên lý của phương pháp là phân tích hình ảnh gắng sức dựa trên so sánh vận động vùng khi nghỉ và trong quá trình gắng sức. Đánh giá bán định lượng bằng chỉ số vận động vùng thành tim. Phương pháp mới trong đánh giá vận động vùng bằng Doppler mô và đánh dấu mô cơ tim (speckle tracking) dựa trên sức căng và tốc độ căng cơ tim. Chú ý, rối loạn vận động vùng xảy ra trong vòng vài giây của thiếu máu cấp tính và giai đoạn hồi phục xảy ra trong vòng 2 đến 3 phút. Do vậy, cần đánh giá khẩn trương trong hay ngay sau gắng sức (ghi lại hình ảnh). Các hình thức siêu âm tim gắng sức: Siêu âm gắng sức có thể bằng thể lực hoặc bằng thuốc phụ thuộc vào khả năng gắng sức của người bệnh, trang thiết bị và trình độ của cơ sở y tế và mục đích của siêu âm gắng sức. Độ nhạy của siêu âm gắng sức phụ thuộc vào chất lượng hình ảnh và trình độ kinh nghiệm của người làm siêu âm. c. Chụp cắt lớp vi tính động mạch vành Là biện pháp chẩn đoán hình ảnh giải phẫu tổn thương động mạch vành được khuyến cáo mức độ ngày một cao hiện nay. Chụp CLVT động mạch vành được thực hiện bằng cách tiêm thuốc cản quang có chứa iod vào tĩnh mạch ngoại biên. Khi nồng độ thuốc cản quang trong động mạch chủ đạt đến mức độ nhất định, máy sẽ quét và hình ảnh được ghi nhận. Các hình ảnh được phân tích bằng phần mềm máy tính, cho phép tái tạo hình ảnh 2D và dựng hình ảnh 3D của động mạch vành, các buồng tim, cũng như cho biết các thông số thể tích. Ngày nay, với các thế hệ máy chụp nhiều lớp cắt (multi slice CT: 64, 128, 256 và 328 dãy) có thể dựng hình và cho phép chẩn đoán chính xác mức độ tổn thương hẹp cũng như calci hoá ĐMV. Với độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao và tính chất không xâm lấn, chụp CLVT ĐMV nên xem xét như phương pháp thăm dò không xâm lấn được ưu tiên để đánh giá tổn thương giải phẫu ĐMV, khi các biện pháp không xâm lấn khác không chẩn đoán được. Không khuyến cáo chụp CLVT ĐMV khi: Vôi hóa mạch vành lan tỏa, nhịp tim không đều, béo phì, không thể phối hợp nền thở hoặc bất kỳ tình trạng nào ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh. Cần lưu ý vôi hóa động mạch vành phát hiện trên cắt lớp vi tính không đồng nghĩa người bệnh có bệnh động mạch vành. 2.3.3. Chụp ĐMV qua da và các thăm dò đi kèm với chụp ĐMV a. Chụp ĐMV qua da Là phương pháp thăm dò xâm lấn quan trọng giúp chẩn đoán xác định có hẹp ĐMV hay không, mức độ hẹp, vị trí hẹp của từng nhánh ĐMV và dòng chảy trong lòng ĐMV. Chụp ĐMV chỉ cho phép đánh giá về hình ảnh trong lòng ĐMV chứ không cho phép đánh giá chức năng dòng chảy ĐMV và tưới máu cơ tim. Chụp ĐMV qua da chỉ được chỉ định một cách chặt chẽ và khi có chỉ định tái thông động mạch vành. Do vậy, đây là biện pháp chỉ định ở người bệnh có khả năng cao mắc bệnh ĐMV, triệu chứng nặng không kiểm soát được với điều trị nội khoa hoặc đau ngực điển hình khi gắng sức nhẹ và đánh giá lâm sàng cho thấy nguy cơ biến cố cao. Chụp ĐMV nhằm chẩn đoán xác định bệnh đơn thuần chỉ khi các biện pháp thăm dò hình ảnh và/hoặc chức năng không xâm lấn khác không thể tiến hành hoặc không cho ra kết luận được. Hình 3. Phim chụp động mạch vành cho thấy hẹp nhiều lỗ vào và đoạn đầu của động mạch liên thất trước trên góc chụp chếch chân (Nguồn: Viện Tim mạch Việt Nam) b. Siêu âm trong lòng mạch (Intravascular Ultrasound - IVUS) Là kỹ thuật sử dụng nguyên lý siêu âm với đầu dò siêu âm gắn ở đầu ống thông (catheter) được đưa vào trong lòng ĐMV. Hình ảnh ĐMV được khảo sát là mặt cắt ngang ĐMV, cho phép xác định chính xác diện tích lòng mạch chỗ hẹp nhất, diện tích lòng mạch tham chiếu, gánh nặng mảng xơ vữa, bản chất của mảng xơ vữa,…để từ đó đưa ra quyết định điều trị có nên can thiệp đặt stent ĐMV hay không. IVUS cũng cho phép đánh giá ước lượng kích cỡ stent (đường kính, độ dài) để chỉ dẫn đặt stent ĐMV, đánh giá sau khi đặt stent ĐMV để đạt kết quả tối ưu nhất. Hiện nay, chỉ định làm IVUS trong chụp và can thiệp ĐMV được đồng thuận: hẹp vừa ĐMV cần xác định rõ diện tích lòng mạch hẹp nhất, khi tổn thương hẹp vừa hoặc có chỉ định can thiệp ở thân chung ĐMV trái, đánh giá tổn thương tái hẹp ở người bệnh đã đặt stent, hình ảnh mảng xơ vữa khó đánh giá trên chụp mạch cản quang…, đặc biệt IVUS giúp hướng dẫn can thiệp đặt stent tối ưu nhất là những tổn thương khó và phức tạp… Hình 4. Hình ảnh siêu âm trong lòng mạch trước và sau đặt stent (Nguồn: Viện Tim mạch Việt Nam) c. Đo phân suất dự trữ lưu lượng vành (FFR) Chụp ĐMV không đánh giá được sinh lý dòng chảy ĐMV bị hẹp. Siêu âm nội mạch có thể cung cấp những thông tin về kích thước lòng mạch và thành phần của mảng xơ vữa, tuy nhiên lại không cung cấp thông tin nào về ảnh hưởng của mảng xơ vữa lên huyết động dòng chảy mạch vành. Hiểu rõ những tác động sinh lý lên dòng chảy tại vùng tổn thương quan sát được trên chụp ĐMV có ý nghĩa hướng dẫn trong can thiệp ĐMV qua da. Phân suất dự trữ lưu lượng mạch vành (FFR) có tương quan với áp lực tưới máu cơ tim đoạn xa của mạch vành khi giãn tối đa (sử dụng adenosin hoặc papaverin). FFR là tỷ số giữa lưu lượng lúc giãn mạch tối đa qua ĐMV bị hẹp với lưu lượng tối đa lý thuyết. Do đó những thông tin thu được từ FFR cho phép chẩn đoán xem tại chỗ hẹp mạch vành đó có gây giảm tưới máu cơ tim (thiếu máu cơ tim và triệu chứng đau ngực), từ đó có thể quyết định việc tái thông động mạch vành. Hiện nay, chỉ định tối ưu cho việc sử dụng FFR là công cụ để chẩn đoán, đánh giá những tổn thương mạch vành hẹp mức độ vừa (hẹp 40-70%) trên hình ảnh chụp mạch vành qua đường ống thông, có độ nhạy cao với ngưỡng chỉ định là từ dưới 0,8. Có thể sử dụng thông số iwFR (không cần dùng thuốc giãn mạch tối đa) với ngưỡng là dưới 0,89. Kỹ thuật này còn được sử dụng để tối ưu kết quả đặt stent mạch vành. Khi tổn thương hẹp ĐMV trong HCMVM mà chưa có bằng chứng chứng minh thiếu máu cơ tim trước đó trên các biện pháp thăm dò không chảy máu (siêu âm gắng sức, xạ đồ tưới máu cơ tim, MRI…), và đặc biệt khi có nhiều tổn thương, vai trò của FFR là rất quan trọng để đưa ra quyết định có can thiệp vị trí hẹp đó hay không. 2.3.4. Một số thăm dò khác a. Xạ hình tưới máu cơ tim Dùng chất phóng xạ đặc hiệu (thường dùng chất Thallium 201 hoặc Technetium 99m) gắn với cơ tim để đo được mức độ tưới máu cơ tim bằng kỹ thuật plannar hoặc SPECT (Positron Emission Computed Tomography - Chụp cắt lớp bằng bức xạ đơn photon), chất đánh dấu phóng xạ được dùng là Rubidium 82. Vùng giảm tưới máu cơ tim và đặc biệt là khi gắng sức (thể lực hoặc thuốc) có giá trị chẩn đoán và định khu ĐMV bị tổn thương. Độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này trong chẩn đoán ĐMV khá cao (89% và 76%). Độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp có thể bị giảm ở những người bệnh béo phì, bệnh hẹp cả ba nhánh ĐMV, block nhánh trái, nữ giới,… Ngoài ra, phương pháp chẩn đoán này còn giúp đánh giá khả năng sống còn, sự thiếu máu và chức năng cơ tim trong rối loạn chức năng thất trái do thiếu máu cục bộ. Đây là một biện pháp không xâm lấn kinh điển trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ. Tuy nhiên, cần có trang thiết bị và kinh nghiệm của thầy thuốc. b. Chụp cộng hưởng từ tim Cộng hưởng từ tim được chỉ định cho những trường hợp nghi ngờ bệnh động mạch vành mà trên siêu âm tim chưa cho được kết luận rõ ràng. Là biện pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao trong chẩn đoán HCMVM. Cộng hưởng từ tim cho những thông tin hữu ích về giải phẫu tim, chức năng tim, kết hợp với các thuốc như dobutamin hoặc adenosin cho phép đánh giá mức độ tưới máu cơ tim, vận động vùng, các vùng thiếu máu cơ tim khi gắng sức và khả năng sống còn cơ tim với những trường hợp sau NMCT. Nhược điểm của phương pháp này là giá thành cao, thời gian thực hiện lâu, thường chỉ có trang bị ở những trung tâm lớn, cần lưu ý chỉ định chụp ở những người bệnh đã có cấy ghép các thiết bị kim loại (VD như máy tạo nhịp tim). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|