GIỚI THIỆU  —  Việc đánh giá trẻ bị khàn giọng sẽ được trình bày ở đây. Nguyên nhân và quản lý được thảo luận riêng. (Xem phần “Những nguyên nhân phổ biến gây khàn tiếng ở trẻ em” .)

TỔNG QUAN  -  "Khàn giọng" hoặc "khó phát âm" là những thuật ngữ được sử dụng để mô tả sự thay đổi về chất lượng giọng nói. Chất lượng giọng nói có thể khàn, căng thẳng, mệt mỏi, thô ráp, run hoặc yếu. Nó có thể có sự thay đổi về cao độ hoặc sự cộng hưởng bất thường. Tỷ lệ khàn giọng ở trẻ em dao động từ 4 đến 23% [ 1-3 ]. Nguyên nhân gây khàn giọng ở trẻ em khác nhau tùy theo độ tuổi ( bảng 1 )[ 4 ]. Hầu hết các quá trình bệnh này đều lành tính và đáp ứng tốt với liệu pháp y tế và ngôn ngữ.

Hỏi bệnh sử và khám thực thể, bao gồm soi thanh quản, và nếu có thể, nội soi hoạt nghiệm, sẽ xác định nguyên nhân trong phần lớn các trường hợp.

GIẢI PHẪU  -  Thanh quản là một phần của hạ họng trước. Ở trẻ sơ sinh, thanh quản nằm ngang mức C3-C4, nơi nó tạo điều kiện thuận lợi cho việc hô hấp và nuốt đồng thời trong quá trình bú của trẻ. Nó dần dần giảm xuống mức C6-C7 khi được 15 tuổi. Xương móng, một loại xương di động, hình lưỡi liềm, tạo thành giới hạn trên phía trước của thanh quản, được chia thành ba vùng tương ứng với mức của dây thanh âm:

●Vùng trên thanh môn bao gồm khu vực phía trên các nếp thanh âm và bao gồm biểu mô, sụn thanh quản, nếp thanh thiệt và nếp thanh âm giả.

 

●Vùng thanh môn bao gồm các nếp thanh âm và vùng ngay bên dưới các nếp thanh âm. Vùng này có đường kính hẹp nhất ở người trưởng thành.

 

●Vùng dưới thanh môn là vùng bắt đầu từ 1 cm dưới dây thanh âm và kết thúc ở khí quản cổ trên. Vùng này tương ứng với sụn nhẫn và có đường kính hẹp nhất ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.

 

Thanh quản được hình thành do khớp nối của sụn giáp và sụn nhẫn ( hình 1 ). Sụn ​​nhẫn hình vòng là sụn duy nhất bao bọc hoàn toàn đường thở. Nắp thanh quản và mép trước của dây thanh âm được gắn vào mặt trong của sụn tuyến giáp ở vị trí nổi bật của tuyến giáp (còn gọi là quả táo của Adam).

Các arytenoids, giúp định vị và di chuyển các nếp thanh âm, khớp nối ở các cạnh sau của sụn nhẫn ( hình 2 ). Các nếp nắp thanh thiệt được hình thành bởi niêm mạc chạy từ mỗi mép của nắp thanh thiệt đến sụn phễu. Phần dưới của nếp thanh thiệt tạo ra các nếp thanh âm giả (còn gọi là dây thanh âm giả hoặc nếp tiền đình), có chức năng bảo vệ trong chức năng phát âm bình thường ( hình 1 ).

Các nếp thanh âm thực sự (dây thanh âm) bao gồm cơ giáp-arytenoid và dây chằng thanh âm và kéo dài từ quá trình phát âm của arytenoid đến bề mặt bên trong của sụn tuyến giáp ở phía trước. Các nếp thanh âm trải qua những thay đổi liên quan đến tuổi tác và dài ra khi trẻ lớn lên.

Các cơ của thanh quản ( hình 2 ) có tác dụng đóng, mở thanh môn và điều chỉnh chất lượng giọng nói ( bảng 2 ).

Cung cấp thần kinh  –  Các nhánh thanh quản trên và quặt ngược của dây thần kinh phế vị chi phối thanh quản. Các dây thần kinh thanh quản quặt ngược (RLN) phân nhánh từ phế vị ở ngực trên và đi vào cổ ("tái phát") ở cửa vào ngực, kéo dài đến thanh quản phía trên, di chuyển trong hoặc gần rãnh khí quản. RLN phải và trái lần lượt di chuyển bên dưới động mạch dưới đòn phải và xung quanh vòm động mạch chủ. Dây thần kinh thanh quản trên (SLN) đi xuống dọc theo hầu và chia thành các nhánh bên trong và bên ngoài.

SLN cung cấp sự phân bố cảm giác cho nắp thanh quản và các nếp thanh âm giả cũng như phân phối vận động cho cơ nhẫn giáp. Phần còn lại của thanh quản nhận được sự chi phối vận động và cảm giác từ RLN. Cơ liên sườn là cơ duy nhất được phân bố kép bởi cả RLN.

SINH LÝ  –  Thanh quản có ba chức năng chính: phát âm, bảo vệ đường thở và tạo ra tiếng ho.

Phát âm  -  Phát âm xảy ra do sự tương tác giữa dây thanh âm thực sự và cột không khí thở ra từ phổi, tạo ra sự dao động của niêm mạc nếp thanh âm so với các cấu trúc nếp thanh âm sâu hơn (cơ thyroarytenoid và dây chằng thanh âm).

Cơ nội tại của thanh quản điều chỉnh độ căng và vị trí của các nếp thanh âm để tạo ra những thay đổi nhỏ trong việc tạo ra giọng nói ( bảng 2 ). Những thay đổi về cao độ và tần số được thực hiện bởi sự căng thẳng và vị trí của các dây thanh âm, được điều khiển bởi các cơ nhẫn giáp và cơ giáp. Sự co của tuyến giáp sẽ ngắn lại và sự co của cơ nhẫn giáp sẽ kéo dài nếp thanh âm, dẫn đến âm vực tương ứng thấp hơn và cao hơn.

Giọng nói được phát âm thông qua sự điều khiển vận động tinh tế của lưỡi và môi, đồng thời được cộng hưởng bởi đường thở phía trên nếp gấp thanh âm. Kích thước của hầu họng, khoang miệng, khoang mũi và thanh quản tăng theo tuổi tác, dẫn đến sự thay đổi về độ cộng hưởng, đặc biệt ở các bé trai. Độ to của giọng nói có liên quan trực tiếp đến áp lực dưới thanh môn.

Bảo vệ đường thở  –  Đường thở được bảo vệ khỏi vật chất nuốt vào trong quá trình nuốt bằng cách nâng thanh quản, lệch nắp thanh quản và đóng các nếp thanh âm giả và thật. Sự co lại của cặp cơ sụn nhẫn bên và cơ liên sụn gây ra hiện tượng khép các nếp thanh âm và đóng đường thở. Sự co cơ nhẫn sau gây ra sự xoay của sụn nhẫn và mở đường thở.

Ho  –  Đóng thanh môn thoáng qua làm tăng áp lực trong lồng ngực dẫn đến ho. Thanh môn mở nhanh khi ho tạo điều kiện thuận lợi cho việc thoát khí và chất nhầy trong khí quản.

ĐÁNH GIÁ  —  Việc đánh giá trẻ bị khàn giọng bắt đầu bằng việc hỏi bệnh sử và khám thực thể đầy đủ. Thông tin bổ sung có thể được lấy từ nội soi thanh quản, nghiên cứu X quang và đánh giá giọng nói. Trẻ em có các triệu chứng tiến triển nhanh, thở rít, sặc, đau hoặc suy hô hấp có thể cần được khám tai mũi họng khẩn cấp. (Xem phần 'Đánh giá của chuyên gia' bên dưới.)

Lịch sử  -  Lịch sử là công cụ để đưa ra chẩn đoán. Bước đầu tiên là xác định xem giọng nói của trẻ đã thay đổi như thế nào. Những mô tả từ trẻ, phụ huynh hoặc giáo viên rất hữu ích.

Khiếu nại bằng giọng nói  —  Các câu hỏi sau đây có thể giúp xác định nguyên nhân và loại khiếu nại bằng giọng nói:

●Chất lượng giọng hát có vấn đề à?

●Trẻ có phàn nàn về khó thở không?

●Giọng nói có thô ráp hay căng thẳng không?

●Sự cộng hưởng giọng nói có chất lượng siêu mũi hay dưới mũi?

●Âm lượng của giọng nói có quá cao hoặc quá thấp không? Nó có thay đổi hay bị hỏng không?

●Giọng nói của trẻ quá to hay quá nhỏ?

●Giọng nói của trẻ có bình thường không?

 

Câu trả lời cho những câu hỏi này có thể giúp xác định vị trí của vấn đề về giọng nói. Giọng nói khó thở do không khí rò rỉ qua dây thanh âm, có thể là dấu hiệu của tình trạng liệt nếp thanh quản hoặc một tổn thương ngăn cản việc đóng hoàn toàn thanh môn. Sự thay đổi độ cộng hưởng có thể chỉ ra một tổn thương khối, tắc nghẽn mũi hoặc đóng vòm miệng không hoàn toàn. Sự thay đổi về cao độ hoặc chất lượng giọng nói có thể cho thấy sự bất thường về niêm mạc của nếp thanh âm. Khó khăn với âm lượng lớn có thể chỉ ra vấn đề về phổi hoặc liên quan đến nỗ lực [ 5 ].

Khi bản chất chính xác của sự thay đổi giọng nói đã được xác định, các yếu tố khác liên quan đến chứng khó phát âm phải được suy ra, đặc biệt là sự khởi đầu và nhịp độ của vấn đề:

●Sự khởi đầu có liên quan đến một sự kiện cụ thể không?

●Bệnh khởi phát từ từ hay chứng khó phát âm đã tồn tại từ lâu?

●Các triệu chứng xảy ra từng đợt hay mãn tính?

●Lời phàn nàn bằng giọng nói tiến triển hay tĩnh tại?

 

Các vấn đề cấp tính thường liên quan nhiều hơn đến việc lạm dụng giọng nói và là kết quả của tổn thương niêm mạc phía trên các nếp thanh âm. Các vấn đề cấp tính cũng có thể do quá trình nhiễm trùng hoặc viêm gây ra [ 6 ]. Các vấn đề mãn tính, tiến triển thường chỉ ra sự bất thường về cấu trúc.

Chỉ số khuyết tật giọng nói ở trẻ em là một công cụ chủ quan để đánh giá chứng khó phát âm ở trẻ em [ 7 ]. Nó rất hữu ích để xác định các rối loạn giọng nói và theo dõi việc điều trị theo thời gian.

Các triệu chứng liên quan  –  Các câu hỏi quan trọng khác bao gồm:

●Giọng nói tệ hơn vào buổi sáng hay buổi tối?

●Có yếu tố nào làm giảm bớt hoặc làm trầm trọng thêm chứng khó phát âm (ví dụ như lạm dụng giọng nói, nhiễm trùng đường hô hấp trên, dị ứng hoặc các vấn đề về môi trường)?

●Bé có thể bị trào ngược dạ dày thực quản hoặc thanh quản không?

●Trẻ có bị khó nuốt, đau họng, khó nuốt hoặc đau khi nuốt không?

●Trẻ có thở rít hoặc thở khò khè không?

●Trẻ có bị ho không?

 

Lịch sử y tế trong quá khứ  -  Cũng cần thu thập thông tin chi tiết về ngày sinh và lịch sử y tế trong quá khứ, đặc biệt nếu vấn đề về giọng nói bắt đầu từ khi còn nhỏ:

●Chất lượng tiếng khóc của trẻ sơ sinh có bình thường không?

●Trẻ có bị suy hô hấp hoặc khó bú không?

●Kẹp có được sử dụng khi đỡ đẻ không?

●Trẻ đã bao giờ được đặt nội khí quản chưa?

●Trẻ có vấn đề y tế nào khác không?

●Có tiền sử nào về khả năng nói, ngôn ngữ hoặc chậm phát triển không?

●Có tiền sử mất thính lực hoặc bệnh tai mãn tính không?

●Có bất kỳ vấn đề hành vi hoặc rối loạn tâm thần?

●Có tiền sử chấn thương hoặc phẫu thuật nào, đặc biệt liên quan đến tim, ngực, nền sọ hoặc cổ không?

●Trẻ có tiền sử vấn đề về giọng nói không? Người đó có từng đánh giá giọng nói hoặc đến gặp bác sĩ âm ngữ trị liệu trước đó không?

●Trẻ có đang dùng bất kỳ loại thuốc nào không (ví dụ, glucocorticoid dạng hít, thuốc kháng histamine, thuốc kháng cholinergic)?

 

Đánh giá hệ thống  —  Ngoài ra, các câu hỏi chi tiết liên quan đến phần còn lại của đầu và cổ rất quan trọng:

●Trẻ có bị đau tai hoặc có các triệu chứng khác của bệnh về tai, đặc biệt là mất thính lực không?

●Trẻ có bị nghẹt mũi, chảy nước mũi, chảy nước mũi sau, thay đổi khứu giác không?

●Trẻ có gặp vấn đề gì khi cử động lưỡi, khó nuốt, đau cổ hoặc đau họng không?

●Trẻ có bị sụt cân gì không?

 

Khám thực thể  –  Nên thực hiện kiểm tra toàn bộ đầu và cổ trong lần khám đầu tiên. Kiểm tra bằng soi tai, bao gồm soi tai bằng khí nén, nên được thực hiện để loại trừ bệnh lý tai giữa (xem phần “Suy thính giác ở trẻ em: Đánh giá” ). Các thành phần thích hợp khác của khám sức khỏe bao gồm:

●Kiểm tra da xem có tổn thương da, u máu hoặc dị tật bạch huyết không

 

●Kiểm tra mũi để tìm thông thoáng, tổn thương tắc nghẽn, dị vật hoặc bằng chứng dị ứng (xem "Viêm mũi xoang mãn tính: Biểu hiện lâm sàng, sinh lý bệnh và chẩn đoán" )

 

●Khám khoang miệng xem có tổn thương khối, bất thường niêm mạc, kích thước amidan và chức năng vận động của vòm miệng và lưỡi không

 

●Sờ cổ để phát hiện tổn thương dạng khối

 

Đánh giá bằng X quang  –  Đánh giá bằng X quang ở trẻ bị khàn giọng thường không cần thiết. Điều này là do hầu hết các nguyên nhân gây khàn giọng ở trẻ em đều liên quan đến bề mặt niêm mạc của dây thanh âm hoặc vấn đề về chức năng của thanh quản (xem phần “Các nguyên nhân phổ biến gây khàn giọng ở trẻ em” ). Tuy nhiên, đánh giá X quang có thể hữu ích trong các tình huống sau:

●Chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ rất hữu ích khi nghi ngờ có tổn thương khối trong thanh quản hoặc dọc theo đường đi của dây thần kinh thanh quản quặt ngược (RLN) trong trường hợp liệt nếp thanh quản.

 

●Chụp X quang ngực hoặc đánh giá bằng huỳnh quang có thể hữu ích trong việc đánh giá sự hiện diện của dị vật. Chụp X quang ngực có thể cho thấy một khối trong lồng ngực gây cản trở RLN ở bệnh nhân bị liệt dây thanh [ 8 ]. (Xem phần “Dị vật đường thở ở trẻ em” .)

 

●Chụp X quang mô mềm ở cổ có thể hữu ích trong việc đánh giá trẻ bị phù nề liên quan đến quá trình nhiễm trùng hoặc dị ứng ( hình 1 và hình 2 ).

 

●Một loại nuốt bari đã được cải tiến có thể giúp xác định những trẻ đang có nguy cơ bị liệt dây thanh quản hoặc hở thanh quản.

 

●Nội soi huỳnh quang đường thở có thể giúp đánh giá dây thanh âm và khí quản [ 8-10 ].

 

ĐÁNH GIÁ CỦA CHUYÊN GIA  —  Việc đánh giá của bác sĩ tai mũi họng, nhà nghiên cứu bệnh lý về ngôn ngữ hoặc chuyên gia khác có thể cần thiết tùy thuộc vào nguyên nhân nghi ngờ gây khàn giọng. Trẻ bị khàn giọng và có các triệu chứng tiến triển nhanh, thở khò khè, khó thở, đau hoặc suy hô hấp có thể cần được khám tai mũi họng khẩn cấp (xem phần “Các nguyên nhân phổ biến gây khàn giọng ở trẻ em” ). Các chỉ định chuyển tuyến ở trẻ bị khàn giọng không cấp tính bao gồm:

●Thời lượng lớn hơn hai tuần

●Khàn tiếng không rõ nguyên nhân (ví dụ, không liên quan đến nhiễm trùng đường hô hấp trên)

●Khàn giọng tiến triển

●Khàn tiếng không thể chấp nhận được về mặt xã hội

 

Thanh quản học  -  Việc đánh giá đầy đủ một đứa trẻ bị khàn giọng và bất kỳ dấu hiệu nào ở trên bao gồm việc hình dung thanh quản bằng nội soi thanh quản gián tiếp hoặc linh hoạt [ 8 ]. Nội soi mũi họng bằng sợi quang linh hoạt là một công cụ có giá trị trong việc khám thanh quản ở trẻ em [ 5 ]. Sau khi gây mê toàn bộ khoang mũi, ống nội soi linh hoạt được sử dụng để kiểm tra vòm họng và thanh quản, bao gồm:

●Việc đóng vòm miệng và vòm họng ở vòm họng

●Sự nổi bật và kiến ​​trúc của đáy lưỡi

●Sự hiện diện của các tổn thương tập trung hoặc khối trong xoang pyriform

●Cấu trúc và chức năng của thanh quản

●Sự hiện diện của tổn thương khối

●Các nếp thanh âm đối xứng hoặc tổn thương bờ tự do

●Sự thông thoáng của đường thở và sự đóng kín đường thở hoàn toàn

●Bằng chứng trào ngược

●Vận động thanh quản khi nói và nuốt

 

Trẻ lớn hơn được yêu cầu thực hiện nhiều nhiệm vụ khác nhau dưới sự hình dung trực tiếp:

●Phát âm chữ "i" cho phép hình dung chuyển động phụ của dây thanh âm.

●Cảm hứng sâu sắc hoặc một cú "đánh hơi" cho phép hình dung các chuyển động bắt cóc.

●Phát âm "i" với âm vực thấp được nâng lên âm vực cao cho phép kiểm tra cơ nhẫn giáp.

●Sự lưu loát của lời nói được xác định bằng cách lặp lại các cụm từ và lời nói được kết nối. Điều này chứng tỏ sự kiểm soát thần kinh bình thường của chuyển động nếp thanh âm.

 

Kiểm tra bằng phương pháp hoạt nghiệm là một công cụ chẩn đoán hữu ích khác trong việc đánh giá khản giọng. Trong quá trình phát âm, dây thanh rung hơn 100 lần mỗi giây. Máy soi hoạt nghiệm phát ra những tia sáng rực rỡ được tính theo tần số rung của nếp thanh âm, một quá trình "đóng băng" hình ảnh một cách trực quan cho người quan sát và cho phép đánh giá các cạnh niêm mạc của nếp gấp thanh âm xem có bất thường hoặc thay đổi tinh tế hay không. Các ống nội soi được sử dụng để nội soi thường là kính thiên văn cứng với lăng kính 90° (cho phép quan sát thanh quản qua khoang miệng) và ống nội soi linh hoạt. Kiểm tra bằng phương pháp Strobooscopy thường được dung nạp tốt ở trẻ lớn hơn sáu đến bảy tuổi [ 11 ].

Nội soi thanh quản trực tiếp có thể cần thiết nếu thanh quản không được nhìn thấy đầy đủ bằng nội soi mũi họng hoặc kiểm tra nội soi, nếu khàn giọng của trẻ không đáp ứng với điều trị hoặc nếu phát hiện thấy tổn thương đáng ngờ khi khám ở trên. Nội soi thanh quản trực tiếp được thực hiện trong phòng mổ. Ống soi thanh quản được đặt trong khoang miệng để quan sát trực tiếp thanh quản. Có thể sử dụng kính hiển vi hoặc kính thiên văn để nâng cao khả năng hình dung. Các biến chứng của soi thanh quản trực tiếp rất hiếm và có thể bao gồm trật khớp hàm, vô tình nhổ răng, khó chịu, rách niêm mạc nhỏ, tổn thương thanh quản và nguy cơ gây mê.

Lời nói và ngôn ngữ  —  Sự tham gia của nhà nghiên cứu bệnh lý ngôn ngữ lời nói (SLP) là rất quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị trẻ bị khàn giọng. SLP thực hiện đánh giá âm thanh bao gồm cao độ, âm lượng, chất lượng giọng nói và thời gian phát âm. Luồng khí thanh môn, áp suất không khí dưới thanh môn và sức cản thanh môn được đánh giá trong quá trình đánh giá khí động học. Đánh giá thính giác được thực hiện khi được chỉ định. (Xem phần “Khiếm thính ở trẻ em: Đánh giá” .)

BẢN TÓM TẮT

●"Khàn tiếng" hay "khó phát âm" là thuật ngữ dùng để mô tả sự thay đổi về chất lượng giọng nói. Chất lượng giọng nói có thể khàn, căng thẳng, mệt mỏi, thô ráp, run hoặc yếu. Nó có thể có sự thay đổi về cao độ hoặc sự cộng hưởng bất thường. (Xem 'Tổng quan' ở trên.)

 

●Nguyên nhân gây khàn giọng ở trẻ thay đổi theo độ tuổi ( bảng 1 ). Hầu hết các quá trình bệnh này đều lành tính và đáp ứng tốt với liệu pháp y tế và ngôn ngữ. Hỏi bệnh sử và khám thực thể, bao gồm soi thanh quản, và nếu có thể, nội soi hoạt nghiệm, sẽ xác định nguyên nhân trong phần lớn các trường hợp. (Xem phần “Tổng quan” ở trên và “Nguyên nhân phổ biến gây khàn tiếng ở trẻ em” .)

 

●Thanh quản có ba chức năng chính: phát âm, bảo vệ đường thở và tạo ra tiếng ho. (Xem 'Sinh lý học' ở trên.)

 

●Trẻ bị khàn tiếng có các triệu chứng tiến triển nhanh, thở rít, sặc, đau hoặc suy hô hấp có thể cần được khám tai mũi họng khẩn cấp. (Xem 'Đánh giá' ở trên.)

 

●Các khía cạnh quan trọng của bệnh sử bao gồm xác định cách thức thay đổi giọng nói, kiểu và thời gian thay đổi giọng nói, các triệu chứng liên quan, tiền sử bệnh và xem xét hệ thống. (Xem 'Lịch sử' ở trên.)

 

●Các khía cạnh quan trọng của việc khám thực thể ở trẻ bị khàn giọng bao gồm khám đầu và cổ, khám tai, tổn thương da, khám mũi và khoang miệng, và sờ nắn cổ. (Xem 'Khám sức khỏe' ở trên.)

 

●Đánh giá X quang thường không cần thiết, nhưng có thể hữu ích trong những trường hợp cụ thể (ví dụ: nghi ngờ tổn thương khối, dị vật, chọc hút, v.v.). (Xem 'Đánh giá X quang' ở trên.)

 

●Các chỉ định chuyển đến bác sĩ tai mũi họng và/hoặc nhà nghiên cứu bệnh lý ngôn ngữ ở trẻ bị khàn giọng không cấp tính bao gồm thời gian kéo dài hơn hai tuần và khàn giọng không giải thích được, tiến triển hoặc không thể chấp nhận được về mặt xã hội. (Xem 'Đánh giá của chuyên gia' ở trên.)