GIỚI THIỆU  –  Đau bụng mãn tính thường gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên. Việc đánh giá trẻ em hoặc thanh thiếu niên bị đau bụng mãn tính đòi hỏi sự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của đau bụng, các nguyên nhân phổ biến nhất gây đau bụng ở trẻ em và thanh thiếu niên cũng như các biểu hiện điển hình.

Việc đánh giá trẻ em hoặc thanh thiếu niên bị đau bụng mãn tính sẽ được thảo luận ở đây. Việc quản lý đau bụng chức năng ở trẻ em và thanh thiếu niên, nguyên nhân gây đau bụng cấp tính và đánh giá trẻ bị đau bụng cấp tính sẽ được thảo luận riêng. (Xem "Đau bụng chức năng ở trẻ em và thanh thiếu niên: Quản lý chăm sóc ban đầu" và "Nguyên nhân gây đau bụng cấp tính ở trẻ em và thanh thiếu niên" và "Đánh giá khẩn cấp ở trẻ bị đau bụng cấp tính" .)

Thuật ngữ  -  Trong chủ đề này, chúng tôi sẽ sử dụng thuật ngữ "đau bụng mãn tính" để mô tả cơn đau bụng từng cơn hoặc liên tục (do nguyên nhân chức năng hoặc thực thể) đã tồn tại ít nhất hai tháng [ 1 ]. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, sự khác biệt giữa đau bụng cấp tính và mãn tính hiếm khi được phân biệt rõ ràng [ 2 ].

Định nghĩa của chúng tôi tương tự như định nghĩa được đưa ra trong báo cáo lâm sàng của Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ và Hiệp hội Tiêu hóa, Gan và Dinh dưỡng Nhi khoa Bắc Mỹ năm 2005 [ 3 ]. Mặc dù một số bác sĩ lâm sàng yêu cầu cơn đau kéo dài ba tháng được coi là mãn tính, tiêu chí Rome IV về rối loạn đau bụng chức năng thường yêu cầu các triệu chứng kéo dài ít nhất hai tháng ( bảng 1 ) [ 1 ].

Thuật ngữ "đau bụng mãn tính" bao gồm "đau bụng tái phát", được xác định theo bốn tiêu chí: 1) ≥3 đợt đau bụng; 2) đau đủ nghiêm trọng để ảnh hưởng đến hoạt động; 3) các đợt xảy ra trong khoảng thời gian ≥3 tháng; và 4) không có nguyên nhân hữu cơ nào được biết đến [ 4 ]. Trong loạt trường hợp ban đầu, “đau bụng tái phát thời thơ ấu” được coi là chẩn đoán [ 5 ]. Tuy nhiên, các đánh giá lâm sàng và xét nghiệm cho thấy đau bụng tái phát không phải là một thực thể đơn lẻ mà là một triệu chứng phức tạp với cả nguyên nhân thực thể và chức năng [ 6-10 ]. Vì vậy, sẽ chính xác hơn khi sử dụng “đau bụng tái phát” như một mô tả hơn là chẩn đoán.

DỊCH TỄ HỌC  —  Than phiền về đau bụng mãn tính xảy ra ở 10 đến 19% trẻ em [ 4,11-13 ]. Tỷ lệ mắc bệnh tăng lên ở trẻ em từ 4 đến 6 tuổi và thanh thiếu niên sớm [ 11,13 ]. Trong một nghiên cứu dân số dựa vào cộng đồng, có tới 17% học sinh trung học cơ sở và trung học phổ thông báo cáo các cơn đau bụng hàng tuần [ 14 ]. Trong số những học sinh báo cáo bị đau bụng, khoảng 21% cảm thấy khó chịu đến mức ảnh hưởng đến hoạt động. Trong một phân tích tổng hợp năm 2015 của 58 nghiên cứu bao gồm 196.472 trẻ em từ khắp nơi trên thế giới, tỷ lệ chung của rối loạn đau bụng chức năng là 13,5% (95% 11,8-15,3) [ 15 ].

GÂY BỆNH  –  Các thụ thể đau ở vùng bụng phản ứng với các kích thích cơ học và hóa học. Căng là kích thích cơ học chính liên quan đến đau nội tạng và được gây ra bởi sự căng, co, kéo, nén và xoắn [ 16 ]. Các thụ thể ở niêm mạc phản ứng chủ yếu với các kích thích hóa học (ví dụ chất P, bradykinin, serotonin, histamine, prostaglandin), được giải phóng để đáp ứng với tình trạng viêm hoặc thiếu máu cục bộ [ 17,18 ]. Các loại kích thích khác nhau có thể tác động cùng nhau để ảnh hưởng đến nhận thức về cơn đau. Ví dụ, niêm mạc dạ dày thường không nhạy cảm với áp lực hoặc kích thích hóa học; tuy nhiên, những kích thích này có thể gây đau nếu niêm mạc dạ dày bị viêm [ 19 ].

Ngưỡng cảm nhận cơn đau từ các kích thích nội tạng khác nhau giữa các cá nhân. Nhận thức về cơn đau rất phức tạp và liên quan đến sự nhạy cảm nội tạng và quá trình xử lý tâm lý [ 20 ]. Việc hệ thống thần kinh trung ương giải thích cơn đau nội tạng là nghiêm trọng hay không nghiêm trọng ảnh hưởng đến nhận thức về cơn đau [ 21,22 ]. Ở trẻ em bị đau bụng chức năng, giao tiếp giữa não và ruột bị thay đổi do sự biến dạng của cảm giác nội tạng [ 23 ]. Các quá trình bình thường (ví dụ nhu động ruột) có thể được coi là gây đau đớn. Quá mẫn cảm nội tạng xảy ra thông qua sự nhạy cảm ngoại biên tại điểm viêm, sự nhạy cảm trung tâm và huy động các tế bào thần kinh lân cận không liên quan [ 24 ]; những cơ chế này có thể dẫn đến đau mãn tính ngay cả sau khi kích thích ban đầu (ví dụ như nhiễm trùng) đã được giải quyết. (Xem "Sinh lý bệnh của hội chứng ruột kích thích", phần 'Quá mẫn cảm nội tạng' .)

Đôi khi cơn đau bắt nguồn từ nội tạng được coi là bắt nguồn từ một vị trí xa (tức là cơn đau quy chiếu). Cơn đau quy chiếu thường nằm ở các lớp da ở da có cùng mức độ tủy sống với các đầu vào nội tạng ( hình 1 ). Ví dụ, kích thích cảm thụ đau từ túi mật đi vào tủy sống ở T5 đến T10. Vì vậy, cơn đau do viêm túi mật có thể được cảm nhận ở xương bả vai. Vị trí chính xác của cơn đau ở góc phần tư phía trên bên phải ở bệnh nhân viêm túi mật cấp tính thường xảy ra khi phúc mạc thành phía trên (được phân bố thần kinh) bị viêm.

NGUYÊN NHÂN  —  Hai loại nguyên nhân chính gây đau bụng mãn tính ở trẻ em và thanh thiếu niên là các rối loạn thực thể ( bảng 2 ) và rối loạn đau bụng chức năng ( bảng 1 ) [ 6 ). Hầu hết trẻ bị đau bụng mãn tính đều có rối loạn đau bụng chức năng [ 8,25,26 ]. Tuy nhiên, hai loại này không loại trừ lẫn nhau. Các điều kiện chức năng và hữu cơ cùng tồn tại và tương tác; các biến chứng tâm lý của bệnh thực thể thường gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên [ 27-29 ]. Ví dụ, hội chứng ruột kích thích (IBS) thường được xếp chồng lên bệnh viêm ruột [ 30 ].

Rối loạn hữu cơ  -  Rối loạn hữu cơ là những tình trạng liên quan đến các bất thường về sinh lý, cấu trúc hoặc sinh hóa ( bảng 2 ). Các rối loạn thực thể có nhiều khả năng xảy ra ở trẻ em có dấu hiệu “báo động” ( bảng 3 ).

Rối loạn chức năng  -  Rối loạn chức năng là tình trạng bệnh nhân có sự kết hợp khác nhau của các triệu chứng mà không có bất kỳ sự nghi ngờ rõ ràng hoặc dễ nhận biết nào về tình trạng thực thể. Đau dạ dày ruột chức năng liên quan đến sự tương tác giữa các yếu tố điều hòa trong hệ thống thần kinh ruột và trung ương [ 31 ]. Nó có thể liên quan đến tăng cảm giác đau nội tạng, giảm ngưỡng đau, đau bất thường sau khi căng thẳng trực tràng hoặc suy giảm phản ứng thư giãn dạ dày với bữa ăn [ 21,32-35 ]. (Xem phần 'Sinh bệnh' ở trên.)

Một số chứng rối loạn đau bụng chức năng ở thời thơ ấu/thanh thiếu niên có các dạng triệu chứng dễ nhận biết ( bảng 1 ) [ 1 ]. Trong một cuộc khảo sát lớn dựa trên dân số, tỷ lệ mắc chứng rối loạn đau bụng chức năng (được chẩn đoán theo tiêu chí Rome III) như sau [ 36 ]:

●Chứng đau nửa đầu ở bụng – 9,2%

●IBS – 2,8 phần trăm

●Đau bụng chức năng / hội chứng đau bụng chức năng – 1,1%

●Chứng khó tiêu chức năng – 0,2 phần trăm

 

Tỷ lệ táo bón chức năng là 12,9%. Phân loại Rome không phân loại táo bón chức năng là rối loạn đau bụng chức năng; tuy nhiên, đây là nguyên nhân phổ biến gây đau bụng ở trẻ em.

Trong hầu hết các trường hợp, đau bụng chức năng không rõ ràng và khó khu trú hoặc quanh rốn [ 37 ]. Các cơn đau thường kéo dài dưới một giờ, tự khỏi và có thể kèm theo các đặc điểm thần kinh tự chủ (ví dụ như xanh xao, buồn nôn, chóng mặt, nhức đầu hoặc mệt mỏi) [ 27,38 ]. Chúng có thể được kích hoạt hoặc trở nên trầm trọng hơn trong thời gian căng thẳng (ví dụ: chuyển trường, cha mẹ ly hôn, chấn thương tinh thần). Trẻ khỏe mạnh và hoạt động bình thường giữa các giai đoạn nhưng có thể có các triệu chứng lo âu hoặc trầm cảm (lo lắng bị chia cắt, ám ảnh sợ xã hội, ám ảnh cụ thể, lo lắng tổng quát [ 39,40 ]). Thiếu các triệu chứng báo động ( bảng 3 ) [ 3,41 ]. Tiền sử gia đình thường dương tính với các bệnh về đường tiêu hóa (ví dụ: IBS, trào ngược, táo bón) [ 14,42 ].

ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU

Tổng quan  -  Đánh giá ban đầu đối với trẻ em hoặc thanh thiếu niên bị đau bụng mãn tính bao gồm bệnh sử, khám thực thể và xét nghiệm phân tìm máu ẩn để xác định xem trẻ có bất kỳ "phát hiện báo động" nào hay không ( bảng 3 ), giúp phân biệt bụng thực thể và bụng chức năng. đau đớn và chỉ đạo nhu cầu đánh giá bổ sung [ 3,41,42 ]. Trong một nghiên cứu quan sát, sụt cân, đại tiện ra máu và thiếu máu phổ biến hơn ở trẻ mắc bệnh Crohn so với rối loạn chức năng đường tiêu hóa (FGID), với độ nhạy tích lũy là 94%. Các chi tiết cụ thể của đánh giá bổ sung phụ thuộc vào các cân nhắc chẩn đoán. (Xem phần 'Bệnh nhân có dấu hiệu cảnh báo' bên dưới.)

Thông tin khác với những phát hiện đáng báo động thu được trong đánh giá ban đầu giúp phân biệt giữa các nguyên nhân hữu cơ và cung cấp cái nhìn sâu sắc về các yếu tố sinh thiết tâm lý xã hội có thể gây ra hoặc củng cố cơn đau (không phụ thuộc vào nguyên nhân) và hữu ích trong việc xây dựng kế hoạch quản lý [ 31,43-47 ]. (Xem "Đau bụng chức năng ở trẻ em và thanh thiếu niên: Quản lý ở cơ sở chăm sóc ban đầu", phần 'Quản lý các tác nhân' .)

Bệnh sử và khám ban đầu toàn diện giúp trấn an bệnh nhân và gia đình rằng bác sĩ lâm sàng đang xem xét các khiếu nại của họ một cách nghiêm túc. Vào thời điểm trình bày, cha mẹ và trẻ có thể thất vọng và lo lắng; họ có thể đã thử các biện pháp can thiệp không kê đơn hoặc bằng chế độ ăn kiêng mà không cải thiện và có thể ngày càng lo ngại rằng trẻ mắc chứng rối loạn nghiêm trọng [ 2 ]. Cha mẹ nên được hỏi xem họ nghĩ điều gì đang gây ra nỗi đau (hoặc điều gì họ lo lắng đang gây ra nỗi đau) để mối quan tâm của họ có thể được giải quyết trực tiếp. Điều quan trọng là phải sớm thiết lập một liên minh trị liệu trong quá trình đánh giá và điều trị. (Xem "Đau bụng chức năng ở trẻ em và thanh thiếu niên: Quản lý trong chăm sóc ban đầu", phần 'Mối quan hệ trị liệu' .)

Có thể hữu ích nếu giới thiệu khái niệm và khả năng cao về FGID như một nguyên nhân có thể xảy ra ở lần đánh giá ban đầu, ngay cả khi cơn đau xuất hiện chưa đủ lâu để được coi là "mãn tính" [ 2,48 ]. Cũng có thể hữu ích nếu giáo dục bệnh nhân/gia đình về mô hình sinh thiết tâm lý xã hội của cơn đau và vai trò có thể có của căng thẳng ( hình 2 ). Cung cấp các ví dụ về việc căng thẳng có thể trực tiếp gây ra đau bụng hoặc các triệu chứng khác như thế nào (tức là đau bụng hoặc đau đầu trước khi kiểm tra) có thể giúp họ hiểu được mối quan hệ này.

Bệnh nhân và gia đình cần được đảm bảo rằng bác sĩ lâm sàng sẽ tìm kiếm các nguyên nhân có thể xác định được, bắt đầu kế hoạch điều trị và tiếp tục theo dõi bệnh nhân một cách thường xuyên [ 49 ]. Việc theo dõi định kỳ xác nhận sự hỗ trợ và quan tâm liên tục của bác sĩ lâm sàng đối với trẻ em/thanh thiếu niên và gia đình. (Xem "Đau bụng chức năng ở trẻ em và thanh thiếu niên: Quản lý chăm sóc ban đầu", phần 'Theo dõi' .)

Cách tiếp cận được nêu dưới đây phần lớn phù hợp với khuyến nghị trong báo cáo lâm sàng của Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ và Hiệp hội Tiêu hóa, Gan và Dinh dưỡng Nhi khoa Bắc Mỹ năm 2005 về chứng đau bụng mãn tính ở trẻ em [ 3 ].

Bệnh sử  —  Bệnh sử có thể cung cấp manh mối về nguyên nhân gây đau bụng mãn tính. Nó phải đánh giá các nguyên nhân hữu cơ có thể gây ra cơn đau, cũng như các yếu tố sinh học và tâm lý xã hội có thể góp phần gây ra cơn đau [ 31,43-46 ].

Điều quan trọng là phải hỏi cụ thể về các phát hiện đáng báo động ( bảng 3 ). Trong một tổng quan hệ thống năm 2005, những phát hiện đáng báo động rất hữu ích trong việc phân biệt cơn đau hữu cơ với cơn đau chức năng [ 41 ]. (Xem phần 'Nguyên nhân' ở trên.) Các phát hiện đáng báo động từ bệnh sử bao gồm:

●Sụt cân không tự nguyện hoặc sốt không rõ nguyên nhân

●Khó nuốt hoặc nuốt đau

●Nôn mửa nhiều, kéo dài, nôn mửa hoặc gây lo lắng

●Tiêu chảy nặng và mãn tính (phân lỏng hoặc chảy nước ≥3 lần mỗi ngày trong ≥2 tuần), tiêu chảy về đêm hoặc có máu

●Triệu chứng tiết niệu

●Đau lưng

●Tiền sử gia đình mắc bệnh viêm ruột (IBD), bệnh celiac hoặc bệnh loét dạ dày tá tràng

●Thay đổi về da (ví dụ như phát ban, chàm, nổi mề đay)

 

Mặc dù chúng có thể không hữu ích trong việc phân biệt các nguyên nhân thực thể và chức năng của cơn đau, nhưng các khía cạnh khác của bệnh sử có thể giúp phân biệt giữa các nguyên nhân thực thể hoặc cung cấp cái nhìn sâu sắc về các yếu tố làm trầm trọng thêm và cơn đau ảnh hưởng đến trẻ/gia đình như thế nào ( bảng 4 ) [ 41 ].

Yêu cầu bệnh nhân ghi nhật ký cơn đau trong một tuần có thể giúp làm rõ chi tiết về lịch sử cơn đau và các lĩnh vực có thể can thiệp. Bệnh nhân, với sự hỗ trợ của các thành viên trong gia đình, nếu cần thiết, nên được hướng dẫn ghi lại các thông tin sau vào cuối mỗi ngày:

●Thời gian trong ngày cơn đau xảy ra

 

●Vị trí và mức độ đau bằng thang đo từ 0 (không đau) đến 5 (đau nặng nhất) hoặc thang FACES ( hình 3 ) và bao gồm cả liệu cơn đau có ngăn cản các hoạt động hay không

 

●Các yếu tố kích hoạt có thể xảy ra (ví dụ: thực phẩm, hoạt động, yếu tố gây căng thẳng, suy nghĩ, cảm xúc, vị trí địa lý [ví dụ: ở trường, ở nhà])

 

●Thời gian đau

 

●Các biện pháp khắc phục/can thiệp đã được thử và liệu chúng có thành công hay không

 

Lịch sử kinh nguyệt (bao gồm tuổi có kinh, ngày có kinh của hai kỳ kinh gần đây nhất và tần suất kinh nguyệt) nên được thu thập ở tất cả phụ nữ vị thành niên. Mối liên hệ giữa chu kỳ kinh nguyệt và cơn đau cần được làm rõ.

 

Lịch sử tâm lý xã hội là một phần quan trọng trong việc đánh giá trẻ em và thanh thiếu niên bị đau bụng mãn tính. Các yếu tố tâm lý xã hội không giúp phân biệt đau bụng thực thể và đau bụng chức năng nhưng có thể góp phần vào nhận thức hoặc duy trì cơn đau bụng, bất kể nguyên nhân [ 31,43-46 ]. Ở một số trẻ, cơn đau bụng có thể trầm trọng hơn khi được cha mẹ chú ý hoặc được phép nghỉ học ở nhà. Đau bụng cũng có thể là một phản ứng sinh lý đối với các sự kiện chấn thương (ví dụ, lạm dụng thể chất hoặc tình dục) [ 50-52 ]. Sự tương tác giữa căng thẳng và đau đớn này có thể được điều hòa bởi những bất thường trong hệ thống thần kinh tự trị [ 53 ]. (Xem phần 'Sinh bệnh' ở trên.)

Từ viết tắt HEEADSSS ( bảng 5 ) là một công cụ sàng lọc tâm lý xã hội thường được sử dụng cho thanh thiếu niên. Thanh thiếu niên nên được phỏng vấn một mình; các câu hỏi liên quan đến lịch sử tình dục của thanh thiếu niên, nỗi sợ hãi tâm lý và mức độ lo lắng cao không thích hợp (trước khi bắt đầu đau và trong khi đau), hoặc các vấn đề của cha mẹ nên được hỏi mà không có sự có mặt của cha mẹ.

Khám thực thể  —  Khám thực thể trẻ em hoặc thanh thiếu niên có than phiền đau bụng mãn tính tập trung vào vùng bụng, xương chậu, trực tràng và vùng sinh dục để xác định các dấu hiệu cảnh báo ( bảng 3 ), cần đánh giá bổ sung. (Xem phần 'Bệnh nhân có dấu hiệu cảnh báo' bên dưới.)

Các phát hiện đáng báo động từ cuộc kiểm tra bao gồm:

●Giảm tốc độ tăng trưởng tuyến tính

●Loét miệng hoặc các bất thường quanh hậu môn (ví dụ như vết loét trên da, vết nứt, lỗ rò)

●Đau bụng khu trú, đau vùng trên xương mu hoặc đau góc sườn cột sống

●Dậy thì muộn

●gan lách to

●Phân dương tính với guaiac

 

Các khía cạnh quan trọng của kỳ thi bao gồm [ 3,46 ]:

●Diện mạo chung và mức độ thoải mái hoặc khó chịu (như một dấu hiệu cho thấy mức độ nghiêm trọng)

 

●Các thông số tăng trưởng, bao gồm cân nặng (phần trăm hoặc phần trăm trọng lượng cơ thể lý tưởng), chiều cao và tốc độ tăng trưởng; tăng trưởng chiều cao <5 cm (2 inch) mỗi năm ở trẻ trước tuổi dậy thì và/hoặc giảm đáng kể tỷ lệ phần trăm chiều cao (ví dụ: vượt qua hai đường phân vị chính [95 ^th , 90 ^th , 75 ^th , 50 ^th , v.v.]) cho thấy chậm tăng trưởng (xem "Đo lường sự tăng trưởng ở trẻ em" )

 

●Huyết áp; tăng huyết áp có thể chỉ ra bệnh thực thể (xem "Dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ và nguyên nhân gây tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên", phần 'Tăng huyết áp thứ phát' )

 

●Khám bụng:

 

•Vị trí của bệnh nhân khi bị đau

 

•Sờ nắn, được thực hiện nhẹ nhàng và trong khi bệnh nhân bị phân tâm, để đánh giá các cơ quan hoặc khối phì đại (ví dụ: phân ở góc phần tư phía dưới bên trái)

 

•Cơ chế bảo vệ thường không có với các nguồn đau sâu hơn (ví dụ, viêm tụy, đau bụng); tuy nhiên, việc xác định xem đau bụng ở mức độ sâu (liên quan đến bệnh của các cơ quan nội tạng) hay ở bề mặt có thể khó khăn.

 

•Dấu hiệu Carnett để phân biệt đau nội tạng với đau thành bụng – Để trẻ ở tư thế nằm ngửa, yêu cầu trẻ khoanh tay và ngồi nửa người về phía trước (để gây co cơ bụng); Đau khu trú tăng lên hoặc giữ nguyên trong quá trình co bóp thành bụng (tức là dấu hiệu Carnett dương tính) gợi ý cơn đau bắt nguồn từ thành bụng (ví dụ như thoát vị, tụ máu, cơ thành bụng, hội chứng chèn ép dây thần kinh da trước) [ 54 ] (xem phần "Trước hội chứng chèn ép dây thần kinh ở da", phần 'Phương pháp chẩn đoán' )

 

●Hông duỗi quá mức – Đau tái phát khi hông duỗi quá mức (dấu hiệu psoas) gợi ý tình trạng viêm cơ psoas (xem "Áp xe Psoas", phần 'Triệu chứng và dấu hiệu' )

 

●Đánh giá mức độ trưởng thành về mặt giới tính (dậy thì muộn có thể là đầu mối của bệnh thực thể [ví dụ, IBD]; không có kinh nguyệt mặc dù đã trưởng thành về mặt tình dục có thể là đầu mối của chứng tụ máu) (xem "Dậy thì bình thường", phần 'Đánh giá trưởng thành về tình dục (giai đoạn Tanner)' )

 

●Khám trực tràng quanh hậu môn và kỹ thuật số bằng xét nghiệm phân để tìm máu ẩn (rò quanh hậu môn hoặc vết nứt sâu có thể chỉ ra bệnh Crohn; phân bị ảnh hưởng, giãn trực tràng và các vết nứt bề ngoài có thể gợi ý táo bón)

 

●Kiểm tra bộ phận sinh dục bên ngoài nên được tiến hành cùng với việc kiểm tra quanh hậu môn; khám vùng chậu (khám mỏ vịt và khám bằng hai tay) có thể khó thực hiện ở trẻ gái trước tuổi dậy thì hoặc quanh tuổi dậy thì hoặc thanh thiếu niên không hoạt động tình dục; tuy nhiên, khám trực tràng bằng kỹ thuật số có thể đánh giá khoang chậu sau xem có đau hoặc có khối u (có thể gợi ý bệnh lý phụ khoa) ngoài bệnh lý đường tiêu hóa (xem "Khám phụ khoa ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ", phần 'Lịch sử và khám thực thể' )

 

Nếu nghi ngờ có vấn đề về phụ khoa (ví dụ như tụ máu đại tràng, bệnh viêm vùng chậu cận lâm sàng, khối buồng trứng), siêu âm vùng chậu hoặc giới thiệu đến bác sĩ phụ khoa nhi khoa hoặc chuyên gia y học vị thành niên có thể hữu ích (xem "Chẩn đoán và xử trí các dị tật bẩm sinh của âm đạo" và "Bệnh viêm vùng chậu: Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng" và "Ung thư và u nang buồng trứng ở trẻ sơ sinh, trẻ em và thanh thiếu niên" )

 

Đánh giá trong phòng thí nghiệm  –  Trẻ em đang được đánh giá vì đau bụng mãn tính nên được kiểm tra phân để tìm máu ẩn [ 3 ]. Xuất huyết tiêu hóa đại thể hoặc tiềm ẩn là dấu hiệu của bệnh thực thể. (Xem “Tiếp cận xuất huyết tiêu hóa trên ở trẻ em” và “Xuất huyết tiêu hóa dưới ở trẻ em: Nguyên nhân và phương pháp chẩn đoán” .)

Các xét nghiệm khác có thể cần thiết để đánh giá các chẩn đoán cụ thể nếu trẻ có các dấu hiệu cảnh báo ( bảng 3 ) hoặc các đặc điểm lâm sàng gợi ý chẩn đoán cụ thể ( bảng 2 ). Chúng tôi không kiểm tra dị ứng thực phẩm thường xuyên trừ khi bệnh nhân có các triệu chứng khác của immunoglobulin E (IgE) hoặc dị ứng thực phẩm không qua trung gian IGE. (Xem 'Bệnh nhân có phát hiện đáng báo động' bên dưới và "Biểu hiện lâm sàng của dị ứng thực phẩm: Tổng quan" và "Đánh giá chẩn đoán dị ứng thực phẩm" .)

Các nghiên cứu khác  -  Hình ảnh đường tiêu hóa (ví dụ, siêu âm bụng/vùng chậu ) và các nghiên cứu bổ sung (ví dụ, nội soi, theo dõi pH thực quản) không cần thiết thường xuyên trong đánh giá ban đầu về đau bụng mãn tính [ 3 ]. Tuy nhiên, họ có thể được đảm bảo đánh giá các chẩn đoán cụ thể nếu trẻ có các dấu hiệu cảnh báo và đặc điểm lâm sàng gợi ý chẩn đoán cụ thể ( bảng 2 ) [ 55 ]. (Xem phần 'Bệnh nhân có dấu hiệu cảnh báo' bên dưới.)

Một tổng quan hệ thống năm 2005 tìm thấy rất ít hoặc không có bằng chứng nào cho thấy siêu âm, nội soi hoặc theo dõi pH thực quản làm tăng nguy cơ mắc bệnh thực thể khi không có "kết quả báo động" [ 41 ]. Ví dụ, trong một đánh giá hồi cứu về siêu âm bụng/vùng chậu ở 598 trẻ bị đau bụng tái phát (được xác định là ≥3 đợt trong vòng ba tháng trước khi xuất hiện) và các đặc điểm điển hình (ví dụ: đau đường giữa; và không có tất cả các dấu hiệu sau: những phát hiện đáng ngờ khi sờ bụng, các triệu chứng tiết niệu, sụt cân đáng kể, vàng da và xuất huyết tiêu hóa), những bất thường chỉ được phát hiện ở 5 trường hợp (<1%) [ 55 ]. Ngược lại, trong 46 trẻ có đặc điểm không điển hình, 5 trẻ có bất thường trên siêu âm (11%). Các bất thường bao gồm ống mật ngoài gan (u nang ống mật chủ), u quái buồng trứng và khối phân.

BỆNH NHÂN CÓ TÌM HIỂU BÁO ĐỘNG  —  Bệnh nhân có kết quả báo động ( bảng 3 ) cần được đánh giá bổ sung về các rối loạn thực thể. Các thành phần và mức độ khẩn cấp của việc đánh giá phụ thuộc vào khả năng chẩn đoán được đề xuất bởi đánh giá ban đầu ( bảng 2 ).

Đánh giá trong phòng thí nghiệm  -  Chúng tôi đề xuất các xét nghiệm ban đầu sau đây cho hầu hết trẻ em và thanh thiếu niên bị đau bụng mãn tính và có những phát hiện đáng báo động ( bảng 6 ) [ 38,56 ]:

●Phân tìm máu ẩn (nếu không được thực hiện như một phần của đánh giá ban đầu) (xem 'Đánh giá trong phòng thí nghiệm' ở trên)

 

●Công thức máu toàn phần có phân biệt

 

●Tốc độ máu lắng và/hoặc protein phản ứng C

 

●Bảng chuyển hóa (tức là chất điện giải, glucose, nitơ urê máu, creatinine, canxi, protein tổng số, albumin, phosphatase kiềm, alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase) (xem "Xét nghiệm sinh hóa gan phát hiện tổn thương tế bào gan" và "Các biện pháp ứ mật bằng enzyme ( ví dụ: phosphatase kiềm, 5'-nucleotidase, gamma-glutamyl transpeptidase)" và "Xét nghiệm khả năng sinh tổng hợp của gan (ví dụ: albumin, các yếu tố đông máu, thời gian protrombin)" )

 

●lipase

 

●Phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu theo chỉ định

 

●Các xét nghiệm huyết thanh học cho bệnh celiac (ví dụ, immunoglobulin A antitissue transglutaminase) (xem "Chẩn đoán bệnh celiac ở trẻ em", phần 'Xét nghiệm kháng thể' )

 

●Hormon kích thích tuyến giáp và thyroxine tự do (T4) để đánh giá suy giáp là nguyên nhân gây táo bón mãn tính (xem "Suy giáp mắc phải ở thời thơ ấu và thanh thiếu niên", phần 'Chẩn đoán' )

 

Đánh giá bổ sung trong phòng thí nghiệm có thể được đảm bảo nếu nghi ngờ có các điều kiện hữu cơ cụ thể; như ví dụ:

●Viêm tụy (ví dụ, đau vùng thượng vị lan ra phía sau) – Amylase và lipase huyết thanh (kết quả bất thường hỗ trợ chẩn đoán viêm tụy mãn tính, nhưng kết quả bình thường không loại trừ nó).

 

●Nhiễm ký sinh trùng hoặc động vật nguyên sinh đường ruột (ví dụ, ở bệnh nhân bị tiêu chảy, tăng bạch cầu ái toan, phơi nhiễm liên quan) – Phân tìm trứng/ký sinh trùng và kháng nguyên Giardia; bệnh giardia có thể gây đau bụng mà không bị tiêu chảy. Trong một loạt 220 trẻ bị đau bụng mãn tính, nhiễm trùng đơn bào chiếm từ 6 đến 11% cơn đau [ 57 ]. (Xem "Bệnh giardia: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán", phần 'Bệnh giardia cấp tính' .)

 

●Nhiễm vi khuẩn đường ruột – Xét nghiệm phân để tìm Clostridium difficile và nuôi cấy phân (ví dụ: tìm salmonella, shigella, yersinia, campylobacter và Escherichia coli ) [ 2,38 ]. (Xem "Nhiễm Clostridium difficile ở trẻ em: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán", phần 'Xét nghiệm phân' và "Phương pháp tiếp cận bệnh tiêu chảy ở trẻ em ở các nước giàu tài nguyên", phần 'Tiêu chảy mãn tính (kéo dài >1 tháng)' .)

 

●Helicobacter pylori (ví dụ, ở trẻ em bị đau hoặc khó chịu vùng bụng trên hoặc vùng thượng vị, thiếu máu do thiếu sắt dai dẳng) – Kháng nguyên phân H. pylori hoặc xét nghiệm hơi thở urê [ 58 ]. Huyết thanh học về H.pylori có thể hữu ích nếu tỷ lệ nhiễm H.pylori trong cộng đồng là ≥20%. Tuy nhiên, nếu tỷ lệ nhiễm H. pylori <20%, như ở phần lớn Hoa Kỳ, hầu hết các xét nghiệm dương tính sẽ là dương tính giả. (Xem "Chỉ định và xét nghiệm chẩn đoán nhiễm Helicobacter pylori", phần 'Huyết thanh học' và "Đánh giá xét nghiệm chẩn đoán", phần 'Xét nghiệm hoạt động tốt như thế nào trong các quần thể cụ thể?' .)

 

●Mang thai – Xét nghiệm nước tiểu để tìm gonadotropin màng đệm ở người. (Xem "Mang thai ở thanh thiếu niên", phần 'Chẩn đoán thai kỳ' .)

 

Hình ảnh học  –  Việc đánh giá X quang ở trẻ em và thanh thiếu niên bị đau bụng mãn tính và các phát hiện đáng báo động phụ thuộc vào các khả năng chẩn đoán đang được xem xét [ 2,41 ]:

●Siêu âm bụng có thể được chỉ định để đánh giá sỏi mật, ống mật ngoài gan (u nang ống mật chủ), nang giả tụy, thận ứ nước (ví dụ do tắc nghẽn khúc nối bể thận niệu quản) hoặc khối sau phúc mạc.

 

●Siêu âm vùng chậu có thể được chỉ định để đánh giá khối lượng buồng trứng hoặc thai kỳ. (Xem phần “Ung thư và u nang buồng trứng ở trẻ sơ sinh, trẻ em và thanh thiếu niên” và “Khám siêu âm trong sản phụ khoa” .)

 

●Xét nghiệm đường tiêu hóa trên có thể cần thiết để đánh giá tình trạng tắc ruột (ví dụ, biểu hiện muộn của tình trạng xoay sai, dính do phẫu thuật, v.v.) ở những bệnh nhân bị nôn mửa nhiều (ví dụ, dịch mật, kéo dài); Việc theo dõi ruột non có thể được bổ sung nếu nghi ngờ bệnh viêm ruột (IBD, đặc biệt là bệnh Crohn), nhưng chụp cộng hưởng từ ruột thường được ưu tiên hơn để tránh tiếp xúc với bức xạ. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh viêm ruột ở trẻ em”, phần ‘Hình ảnh’ .)

 

●Chụp cắt lớp cộng hưởng từ có thể được bảo đảm nếu nghi ngờ IBD. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh viêm ruột ở trẻ em”, phần ‘Chẩn đoán’ .)

 

●Chụp cắt lớp vi tính (CT) vùng bụng với độ tương phản có thể được sử dụng để đánh giá áp xe sau phúc mạc hoặc trong ổ bụng (ví dụ, liên quan đến IBD). CT thường được dành để đánh giá khẩn cấp (ví dụ, áp xe, khối), do lo ngại về phơi nhiễm phóng xạ. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh viêm ruột ở trẻ em”, phần ‘Hình ảnh’ .)

 

Chỉ định giới thiệu  -  Việc giới thiệu đến bác sĩ tiêu hóa có thể được bảo đảm đối với trẻ em và thanh thiếu niên bị đau bụng mãn tính, có dấu hiệu cảnh báo ( bảng 3 ) và bất kỳ dấu hiệu nào sau đây [ 27,56 ]:

●Nghi ngờ về một tình trạng thực thể nghiêm trọng như IBD (ví dụ, giảm cân không chủ ý, chậm tăng trưởng, dậy thì muộn, loét miệng, bất thường quanh hậu môn) (xem "Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh viêm ruột ở trẻ em", phần 'Biểu hiện lâm sàng' )

 

●Các triệu chứng báo động dai dẳng mà không có chẩn đoán rõ ràng sau khi được nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính đánh giá

 

●Nghi ngờ bệnh acid-peptic với cơn đau dai dẳng mặc dù đã thử điều trị (ít nhất 4 tuần) bằng thuốc chẹn H2 _hoặc thuốc ức chế bơm proton

 

●Mong muốn xác nhận tình trạng không dung nạp lactose (ví dụ, trước khi tiếp tục chế độ ăn không có lactose trong thời gian dài)

 

●Cần nội soi trên hoặc dưới (ví dụ, nôn mửa dai dẳng, xuất huyết tiêu hóa, tiêu chảy mãn tính, v.v.)

 

●Táo bón không đáp ứng với các biện pháp can thiệp chăm sóc ban đầu (xem “Táo bón chức năng mãn tính và đại tiện không tự chủ ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ: Điều trị” )

 

Việc giới thiệu đến bác sĩ phẫu thuật nhi khoa có thể được bảo đảm đối với trẻ em có các tình trạng cần phẫu thuật (ví dụ như sỏi mật) hoặc nội soi chẩn đoán (ví dụ, đau dai dẳng ở hạ sườn phải và đau nhức do nguyên nhân không rõ ràng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống) [ 56 ].

Việc giới thiệu đến một chuyên gia y học vị thành niên có thể được đảm bảo để tiến hành đánh giá sinh thiết tâm lý xã hội chi tiết để tìm ra các tác nhân tiềm ẩn.

Việc giới thiệu đến một chuyên gia y học vị thành niên hoặc bác sĩ phụ khoa có thể được khuyến khích đối với thanh thiếu niên bị nghi ngờ rối loạn ăn uống hoặc các nguyên nhân phụ khoa gây đau bụng mãn tính (ví dụ, lạc nội mạc tử cung, đau bụng kinh) [ 27,56 ].

Việc giới thiệu đến chuyên gia sức khỏe tâm thần có thể được đảm bảo nếu có các triệu chứng lo âu hoặc trầm cảm nghiêm trọng và/hoặc mối liên hệ chặt chẽ về thời gian giữa đau bụng và các yếu tố gây căng thẳng về cảm xúc.

Các chỉ định giới thiệu bổ sung tùy thuộc vào tình trạng được xác định hoặc nghi ngờ (ví dụ: van niệu đạo sau, phù mạch, v.v.).

BỆNH NHÂN KHÔNG CÓ PHÁT HIỆN BÁO ĐỘNG

Đánh giá  -  Đánh giá bổ sung thường không cần thiết đối với trẻ em và thanh thiếu niên bị đau bụng mãn tính và không có dấu hiệu cảnh báo ( bảng 3 ). Ở trẻ em không có dấu hiệu cảnh báo, các nghiên cứu bất thường hiếm khi thay đổi cách xử lý nhưng có thể gây lo lắng hoặc dẫn đến phải xét nghiệm nhiều hơn [ 56,59 ].

Trong các nghiên cứu quan sát và đánh giá có hệ thống, hiệu quả của các nghiên cứu chẩn đoán (ví dụ: công thức máu toàn bộ [CBC], bảng chuyển hóa, dấu hiệu viêm, kháng thể celiac, men tụy, nghiên cứu phân, phân tích nước tiểu, siêu âm bụng, v.v.) ở những bệnh nhân không có dấu hiệu cảnh báo là kém [ 9,41,59-61 ]. Một tổng quan hệ thống năm 2005 không tìm thấy bằng chứng nào cho thấy các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm hoặc xét nghiệm hình ảnh hữu ích trong việc xác định bệnh thực thể ở những bệnh nhân không có dấu hiệu cảnh báo [ 41 ]. Một đánh giá có hệ thống năm 2008 của 18 nghiên cứu thuần tập tương lai (1331 trẻ em) đã xác nhận rằng, nếu không có những phát hiện đáng báo động, xét nghiệm chẩn đoán không ảnh hưởng đến tiên lượng của chứng đau bụng mãn tính [ 61 ].

Kết quả bất thường đối với các rối loạn tiêu hóa thông thường (ví dụ: H. pylori , xét nghiệm hơi thở bất thường) có thể không liên quan đến nguyên nhân gây đau [ 41 ]. Trong một phân tích tổng hợp năm 2010 của 5 nghiên cứu dựa trên dân số, tỷ lệ nhiễm H. pylori là như nhau ở trẻ bị và không bị đau bụng mãn tính (khoảng 30 đến 40%) [ 62 ]. Một nghiên cứu tiến cứu dựa vào cộng đồng cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ huyết thanh dương tính với bệnh celiac giữa trẻ bị đau bụng mãn tính và nhóm đối chứng (khoảng 1% ở cả hai nhóm) [ 63 ]. Trong một nghiên cứu bệnh chứng, tỷ lệ thiếu lactase là tương tự ở trẻ bị đau bụng tái phát và nhóm đối chứng (lần lượt là 8 trên 26 [31%) và 16 trên 61 [26%)] [ 64 ].

Báo cáo lâm sàng của Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ và Hiệp hội Tiêu hóa, Gan và Dinh dưỡng Nhi khoa Bắc Mỹ năm 2005 về chứng đau bụng mãn tính ở trẻ em gợi ý rằng xét nghiệm có thể được thực hiện để "trấn an bệnh nhân, cha mẹ và bác sĩ về việc không có bệnh thực thể, đặc biệt là nếu cơn đau làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống của bệnh nhân" [ 3 ]. Tuy nhiên, chưa rõ việc xét nghiệm bổ sung có mang lại sự yên tâm hay không; một số tác giả cho rằng nó có thể củng cố nỗi sợ hãi của trẻ và/hoặc cha mẹ về bệnh thực thể nghiêm trọng và ảnh hưởng tiêu cực đến liên minh trị liệu [ 44,59 ]. Xét nghiệm nhằm mục đích trấn an hoặc hỗ trợ việc chấp nhận chẩn đoán đau bụng chức năng nên được cân bằng với việc giáo dục về tần suất rối loạn chức năng là nguyên nhân gây đau bụng mãn tính ở trẻ em. (Xem "Đau bụng chức năng ở trẻ em và thanh thiếu niên: Quản lý chăm sóc ban đầu", phần 'Giáo dục bệnh nhân' .)

Chẩn đoán đau bụng chức năng  –  Chẩn đoán đau bụng chức năng có thể được thực hiện mà không cần xét nghiệm chẩn đoán bổ sung ở trẻ em và thanh thiếu niên bị đau bụng mãn tính đáp ứng các tiêu chí sau [ 1,3,31 ]:

●Không có phát hiện báo động ( bảng 3 )

●Khám thực thể bình thường

●Mẫu phân âm tính với máu huyền bí

 

Trong một số trường hợp, xét nghiệm hạn chế (ví dụ: CBC, dấu hiệu viêm [tốc độ lắng hồng cầu, protein phản ứng C], phân tích nước tiểu) có thể cần thiết để tạo điều kiện chấp nhận chẩn đoán đau bụng chức năng [ 27,44,60 ]. Khi thực hiện thử nghiệm như vậy, có thể hữu ích nếu đặt kỳ vọng về kết quả bình thường (nếu thích hợp) [ 44 ]. Nên tránh đánh giá rộng rãi để loại trừ bệnh hữu cơ; năng suất thấp, chi phí cao, việc quản lý thích hợp có thể bị trì hoãn và mối lo ngại của cha mẹ về bệnh hữu cơ chưa được chẩn đoán có thể tăng lên [ 9,38,61,65 ]. (Xem 'Đánh giá' ở trên.)

Khi đưa ra chẩn đoán đau bụng chức năng, có thể hữu ích khi nhấn mạnh rằng đau bụng chức năng được chẩn đoán bằng các triệu chứng hơn là các xét nghiệm cụ thể trong phòng thí nghiệm hoặc chụp X quang và xem xét các tiêu chuẩn chẩn đoán, làm nổi bật sức khỏe tổng thể của trẻ (tức là sự tăng trưởng và phát triển bình thường, sức khỏe tốt giữa các giai đoạn, không có triệu chứng hoặc dấu hiệu gợi ý bệnh thực thể) [ 56,66 ]. Giáo dục về các cơ chế được đề xuất đối với các rối loạn chức năng (ví dụ: tăng cảm giác đau nội tạng, giảm ngưỡng đau hoặc suy giảm phản ứng thư giãn dạ dày với bữa ăn [ 21,32-35 ]) xác nhận cơn đau của bệnh nhân và đặt cơ sở cho các can thiệp điều trị [ 3 ]. Sự hiểu biết có thể được tạo điều kiện dễ dàng hơn bằng cách sử dụng đau đầu như một ví dụ về cơn đau không nhất thiết là do bệnh thực thể [ 56 ]. (Xem "Đau bụng chức năng ở trẻ em và thanh thiếu niên: Quản lý chăm sóc ban đầu", phần 'Chiến lược quản lý chung' .)

Đau bụng chức năng ở trẻ em và thanh thiếu niên có thể được phân loại theo các dạng triệu chứng có thể nhận biết được ( bảng 1 ) [ 1 ]:

●Chứng khó tiêu chức năng – Chứng khó tiêu là tình trạng đau hoặc khó chịu tập trung ở vùng thượng vị. Sự khó chịu có thể được đặc trưng bởi cảm giác no, cảm giác no sớm, đầy hơi, buồn nôn, nôn hoặc nôn [ 1 ]. Cơn đau hoặc khó chịu có thể trầm trọng hơn khi ăn uống. Trẻ em mắc chứng khó tiêu và có các dấu hiệu cảnh báo nên được đánh giá về rối loạn thực thể (ví dụ, bệnh acid dạ dày).

 

Phân loại Rome IV về rối loạn tiêu hóa chức năng ở trẻ em bao gồm hai loại khó tiêu chức năng [ 1 ]:

 

•Hội chứng đau khổ sau bữa ăn được đặc trưng bởi cảm giác no sau bữa ăn hoặc cảm giác no sớm khiến không thể kết thúc một bữa ăn bình thường; các đặc điểm hỗ trợ bao gồm chướng bụng trên, buồn nôn và ợ hơi quá mức.

 

•Hội chứng đau vùng thượng vị có đặc điểm là đau vùng thượng vị khó chịu hoặc nóng rát không giảm khi đại tiện; các đặc điểm hỗ trợ bao gồm cảm giác đau rát và cảm ứng hoặc giảm bớt sau bữa ăn, mặc dù nó có thể xảy ra khi nhịn ăn.

 

Sinh lý bệnh của chứng khó tiêu chức năng chưa rõ ràng. Những bất thường trong nhịp điện dạ dày, chậm làm rỗng dạ dày, giảm đáp ứng thể tích dạ dày khi cho ăn và rối loạn vận động vùng tá tràng đã được chứng minh ở một số trẻ em và thanh thiếu niên [ 67-71 ]. Chức năng vận động bất thường, độ nhạy cảm nội tạng và các yếu tố tâm lý xã hội đã được nghiên cứu là những yếu tố góp phần có thể xảy ra ở người lớn. (Xem "Chứng khó tiêu chức năng ở người lớn", phần 'Dịch tễ học và sinh lý bệnh' .)

 

●Hội chứng ruột kích thích – Hội chứng ruột kích thích (IBS) được đặc trưng bởi đau bụng mãn tính và thay đổi thói quen đại tiện (tiêu chảy hoặc táo bón) mà không có bất kỳ dấu hiệu báo động nào. Trẻ em bị đau bụng mãn tính, thay đổi thói quen đại tiện và có các dấu hiệu đáng báo động nên được đánh giá về các tình trạng thực thể. (Xem phần 'Bệnh nhân có dấu hiệu cảnh báo' ở trên.)

 

Chẩn đoán IBS có thể được thực hiện dựa trên các triệu chứng ( bảng 1 ); nó không phải là "chẩn đoán loại trừ" và không yêu cầu đánh giá rộng rãi để loại trừ bệnh thực thể [ 6 ]. Tuy nhiên, có thể hợp lý để sàng lọc những trẻ đáp ứng tiêu chí Rome IV về IBS đối với bệnh celiac [ 72 ]. Trong một nghiên cứu thuần tập gồm 992 trẻ bị đau bụng mãn tính, 270 trẻ đáp ứng tiêu chí IBS [ 73 ]. Trong số này, 12 (4,4%) có huyết thanh dương tính với bệnh celiac (so với 0,3 đến 1,3% ở trẻ em nói chung). (Xem "Dịch tễ học, sinh bệnh học và các biểu hiện lâm sàng của bệnh celiac ở trẻ em", phần 'Dịch tễ học' .)

 

IBS xảy ra không thường xuyên trước tuổi vị thành niên và có thể xảy ra sau một thời gian dài bị táo bón [ 14,27 ] hoặc một đợt viêm dạ dày ruột (bệnh trọng điểm) [ 74-76 ]. So với những người tình nguyện khỏe mạnh và trẻ em mắc hội chứng đau bụng chức năng ở trẻ em (chẩn đoán Rome III, mà Rome IV gọi là "đau bụng chức năng - không được chỉ định khác"), trẻ mắc IBS có ngưỡng đau trực tràng thấp hơn và phản ứng co bóp trực tràng bị rối loạn với bữa ăn. [ 77,78 ]. So với đối tượng kiểm soát và trẻ mắc chứng khó tiêu chức năng, trẻ mắc IBS có biểu hiện đau bất thường sau khi trực tràng căng thẳng (tức là chúng báo cáo đau ở một vị trí khác ngoài vùng da S3) [ 33 ]. Ngoài ra, thanh thiếu niên có các triệu chứng kiểu IBS có điểm lo lắng và trầm cảm cao hơn những người không có các triệu chứng đó [ 14 ]. (Xem “Sinh lý bệnh của hội chứng ruột kích thích” .)

 

●Chứng đau nửa đầu ở bụng – Chứng đau nửa đầu ở bụng được đặc trưng bởi các cơn đau bụng tái phát trong ít nhất sáu tháng, điển hình là ở đường giữa hoặc khu trú kém, cường độ âm ỉ và từ trung bình đến nặng. Đau bụng có liên quan đến ít nhất hai đặc điểm bổ sung bao gồm chán ăn, buồn nôn, nôn, nhức đầu, sợ ánh sáng và xanh xao [ 1 ]. Tiền sử gia đình bị đau nửa đầu là phổ biến. (Xem "Phân loại chứng đau nửa đầu ở trẻ em", phần 'Chứng đau nửa đầu ở bụng' .)

 

Trẻ em bị đau bụng tái phát và có dấu hiệu báo động nên được đánh giá nguyên nhân thực thể. (Xem phần 'Bệnh nhân có dấu hiệu cảnh báo' ở trên.)

 

●Đau bụng chức năng – không được chỉ định khác (trước đây là hội chứng đau bụng chức năng ở trẻ em) – Tiêu chí Rome IV sử dụng thuật ngữ “đau bụng chức năng – không được chỉ định khác” để mô tả đau bụng mãn tính (kéo dài ≥2 tháng) ở trẻ em không có dấu hiệu báo động nào không đáp ứng các tiêu chí về rối loạn đau bụng chức năng khác ( bảng 1 ). Tuy nhiên, họ nhận ra rằng thuật ngữ “đau bụng chức năng” sẽ được sử dụng cho mục đích lâm sàng.

 

Loại này gần giống nhất, nhưng không thể thay thế cho cơn đau bụng tái phát được xác định theo kinh điển ở thời thơ ấu [ 5 ]. “Đau bụng vô cơ” và “đau bụng do tâm lý” là những thuật ngữ được sử dụng thay thế cho “đau bụng chức năng” [ 41 ]. Tuy nhiên, chúng tôi thích "đau bụng chức năng" hơn.

 

●Táo bón chức năng – Táo bón chức năng được xếp vào loại rối loạn chức năng đại tiện nhưng là nguyên nhân phổ biến gây đau bụng mãn tính ở trẻ em. Chẩn đoán đòi hỏi hai trong năm tiêu chí mô tả tần suất, kích thước, tình trạng không tự chủ trong phân hoặc cố ý giữ phân ( bảng 1 ). Táo bón chức năng sẽ được thảo luận riêng. (Xem “Táo bón ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ: Đánh giá” và “Táo bón chức năng mãn tính và đại tiện không tự chủ ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ: Điều trị” .)

 

THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN  -  UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, "Cơ bản" và "Ngoài cơ bản". Các phần giáo dục bệnh nhân Cơ bản được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, dành cho trình độ đọc từ lớp 5 ^đến lớp 6 ^và trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài viết này phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quát và thích những tài liệu ngắn gọn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài viết này được viết ở cấp độ đọc từ lớp 10 ^đến lớp 12 ^và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và cảm thấy thoải mái với một số thuật ngữ y khoa.

Dưới đây là các bài viết giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi email những chủ đề này cho bệnh nhân của mình. (Bạn cũng có thể tìm các bài viết giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm "thông tin bệnh nhân" và [các] từ khóa quan tâm.)

●Chủ đề Ngoài những điều cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Đau bụng mãn tính ở trẻ em và thanh thiếu niên (Ngoài những điều cơ bản)" )

 

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

●Chúng tôi định nghĩa đau bụng mãn tính là đau bụng từng cơn hoặc liên tục (do nguyên nhân cơ năng hoặc thực thể) đã tồn tại ít nhất hai tháng. Đau bụng mãn tính là tình trạng phổ biến, xảy ra ở 10 đến 18% trẻ em. (Xem 'Thuật ngữ' ở trên và 'Dịch tễ học' ở trên.)

 

●Hai loại nguyên nhân chính gây đau bụng mãn tính hoặc tái phát ở trẻ em và thanh thiếu niên là các rối loạn thực thể ( bảng 2 ) và rối loạn chức năng ( bảng 1 ). (Xem phần 'Căn nguyên' ở trên.)

 

●Đánh giá ban đầu ở trẻ em hoặc thanh thiếu niên bị đau bụng mạn tính thường bao gồm tiền sử ( bảng 4 ), khám thực thể (tập trung vào sự tăng trưởng và phát triển, vùng bụng, trực tràng, vùng chậu và vùng sinh dục), và xét nghiệm phân tìm máu ẩn để xác định. liệu đứa trẻ có bất kỳ “phát hiện đáng báo động” nào không ( bảng 3 ). Các phát hiện báo động giúp phân biệt đau bụng thực thể và đau bụng chức năng và hướng dẫn nhu cầu đánh giá bổ sung. (Xem 'Đánh giá ban đầu' ở trên.)

 

●Tại thời điểm đánh giá ban đầu, có thể hữu ích nếu giáo dục bệnh nhân/gia đình về mô hình sinh thiết tâm lý xã hội của cơn đau ( hình 2 ) và giới thiệu khái niệm cũng như khả năng cao về rối loạn tiêu hóa chức năng là nguyên nhân có thể xảy ra. (Xem 'Đánh giá ban đầu' ở trên.)

 

●Bệnh nhân có dấu hiệu cảnh báo cần được đánh giá bổ sung về các rối loạn thực thể. Các thành phần và mức độ khẩn cấp của việc đánh giá phụ thuộc vào khả năng chẩn đoán được đề xuất bởi đánh giá ban đầu ( bảng 3 ). (Xem phần 'Bệnh nhân có dấu hiệu cảnh báo' ở trên.)

 

•Đối với hầu hết các bệnh nhân có phát hiện đáng báo động, chúng tôi đề nghị xét nghiệm phân để tìm máu ẩn (nếu chưa được thực hiện), công thức máu toàn phần với sự khác biệt, tốc độ máu lắng và/hoặc protein phản ứng C, bảng chuyển hóa (ví dụ, điện giải, glucose, nitơ urê máu, creatinine, canxi, protein tổng số, albumin, phosphatase kiềm, alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase), lipase và huyết thanh học celiac (transglutaminase kháng mô) ( bảng 6 ). (Xem 'Đánh giá trong phòng thí nghiệm' ở trên.)

 

•Các xét nghiệm, hình ảnh hoặc giới thiệu bổ sung trong phòng thí nghiệm có thể được đảm bảo nếu nghi ngờ các tình trạng hữu cơ cụ thể. (Xem 'Bệnh nhân có phát hiện cảnh báo' ở trên và 'Đánh giá trong phòng thí nghiệm' ở trên và 'Hình ảnh' ở trên và 'Chỉ định chuyển tuyến' ở trên.)

 

●Những bệnh nhân không có dấu hiệu cảnh báo thường không cần đánh giá ngoài bệnh sử, khám thực thể và phân tìm máu ẩn. Ở trẻ em không có dấu hiệu cảnh báo, các nghiên cứu bất thường hiếm khi thay đổi cách xử lý nhưng có thể gây lo lắng hoặc dẫn đến đánh giá bổ sung không cần thiết. (Xem 'Bệnh nhân không có dấu hiệu cảnh báo' ở trên.)

 

●Chẩn đoán đau bụng chức năng có thể được thực hiện ở trẻ em và thanh thiếu niên bị đau bụng mãn tính và không có dấu hiệu cảnh báo, khám thực thể bình thường và mẫu phân âm tính với máu ẩn. Đau bụng chức năng ở trẻ em và thanh thiếu niên có thể được phân loại theo các dạng triệu chứng có thể nhận biết được ( bảng 1 ). Giáo dục về các cơ chế được đề xuất của chứng đau bụng chức năng (ví dụ, tăng cảm giác đau nội tạng, giảm ngưỡng đau, suy giảm phản ứng thư giãn dạ dày với bữa ăn) xác nhận cơn đau của bệnh nhân và đặt cơ sở cho các can thiệp điều trị. (Xem 'Chẩn đoán đau bụng chức năng' ở trên và "Đau bụng chức năng ở trẻ em và thanh thiếu niên: Quản lý trong chăm sóc ban đầu" .)