GIỚI THIỆU  —  Viêm da quanh miệng (POD), còn được gọi là viêm da quanh miệng, là một rối loạn về da thường xuất hiện với nhiều nốt viêm nhỏ quanh miệng, mũi hoặc mắt. Mặc dù cái tên "viêm da quanh miệng" gợi ý tình trạng chủ yếu là bệnh chàm, nhưng POD thường giống với một đợt phát ban giống mụn trứng cá hoặc bệnh rosacea có hoặc không có các đặc điểm liên quan của viêm da chàm nhẹ. Cơ chế bệnh sinh của POD chưa được hiểu rõ; cả yếu tố bên trong và yếu tố bên ngoài, chẳng hạn như chất kích thích và corticosteroid tại chỗ, đều có thể góp phần gây ra rối loạn này. Các thuốc chống viêm tại chỗ và kháng sinh tại chỗ hoặc toàn thân là những lựa chọn dược lý chính để điều trị.

Các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và quản lý POD sẽ được thảo luận ở đây. Chẩn đoán phân biệt các rối loạn biểu hiện bằng tình trạng viêm da mặt sẽ được xem xét riêng. (Xem phần “Tiếp cận bệnh nhân bị ban đỏ ở mặt” .)

Thuật ngữ  —  Viêm da quanh miệng (POD) lần đầu tiên được mô tả vào năm 1957 với biệt danh “bã nhờn nhạy cảm với ánh sáng” [ 1 ]. Kể từ đó, mối liên hệ với việc tiếp xúc với ánh sáng phần lớn đã bị loại bỏ [ 2,3 ]. Năm 1964, "viêm da quanh miệng" được đưa ra như một thuật ngữ ưa thích để chỉ căn bệnh này [ 4 ]. Một số tác giả đã ủng hộ việc sử dụng thuật ngữ "viêm da quanh màng ngoài tim", một cái tên phản ánh các vị trí tiềm năng khác nhau của POD [ 5,6 ]. (Xem 'Biểu hiện lâm sàng' bên dưới.)

DỊCH TỄ HỌC  —  Viêm da quanh miệng (POD) xảy ra trên toàn thế giới và ở các cá nhân thuộc mọi chủng tộc và sắc tộc. Mặc dù phụ nữ trong độ tuổi từ 16 đến 45 chiếm đại đa số bệnh nhân bị ảnh hưởng bởi POD, POD cũng có thể xảy ra ở người lớn tuổi, nam giới và trẻ em [ 7,8 ].

POD thời thơ ấu thường xảy ra ở trẻ nhỏ. Một nghiên cứu hồi cứu trên 222 trẻ em mắc bệnh POD được khám tại khoa da liễu hàn lâm cho thấy độ tuổi biểu hiện trung bình là 6,6 tuổi [ 9 ]. POD có thể phát triển ở trẻ sơ sinh từ ba tháng tuổi [ 9 ]. Các bé gái có thể có nhiều khả năng phát triển POD hơn các bé trai. Trong một nghiên cứu hồi cứu, 46 trong số 79 trẻ em và thanh thiếu niên mắc POD (58%) là nữ [ 5 ].

NGUYÊN NHÂN VÀ BỆNH SINH  —  Con đường dẫn đến sự phát triển của viêm da quanh miệng (POD) vẫn chưa được hiểu rõ. Sự thiếu hụt chức năng hàng rào bảo vệ da và các đặc điểm của bệnh dị ứng đã được phát hiện với tần suất ngày càng tăng ở những bệnh nhân mắc POD [ 10,11 ]. Mặc dù có thể hình dung rằng những yếu tố này có thể làm tăng nguy cơ viêm da dai dẳng sau khi tiếp xúc với các chất kích thích bên ngoài [ 10-12 ], vai trò rõ ràng của rối loạn chức năng hàng rào bảo vệ da và bệnh dị ứng ở bệnh POD vẫn chưa được xác định.

Việc sử dụng corticosteroid tại chỗ thường được báo cáo liên quan đến POD, với tiền sử cổ điển là phát ban ở mặt có sẩn và hơi có vảy, ban đầu cải thiện khi sử dụng corticosteroid tại chỗ, nhưng tái phát hoặc trầm trọng hơn khi tiếp tục sử dụng hoặc cố gắng ngừng điều trị bằng corticosteroid [ 2,5,13 ,14 ]. Liệu corticosteroid tại chỗ có khả năng gây ra POD trong quá trình điều trị các bệnh da mặt không liên quan hay liệu chúng có thể làm trầm trọng thêm POD trước đó hay không vẫn chưa chắc chắn. Các báo cáo rất khác nhau về tỷ lệ bệnh nhân kể lại tiền sử điều trị bằng corticosteroid tại chỗ [ 2,5,11,15,16 ].

Mặc dù không chắc chắn về vai trò cụ thể của corticosteroid trong POD, nhưng dường như có mối liên hệ giữa POD và việc sử dụng corticosteroid tại chỗ, đặc biệt là với các công thức mạnh. Có ý kiến ​​cho rằng corticosteroid bôi tại chỗ có fluoride đặc biệt có khả năng góp phần gây ra POD, điều này có thể liên quan đến hiệu lực cao của chúng, hơn là tác dụng cụ thể của fluoride hóa [ 2,17,18 ]. Hỗ trợ thêm cho vai trò góp phần của corticosteroid phát sinh từ các báo cáo về POD phát triển sau khi dùng corticosteroid đường uống [ 19,20 ] hoặc corticosteroid dạng hít [ 21,22 ].

Lý do về mối liên quan giữa POD và corticosteroid vẫn chưa rõ ràng. Một số tác giả cho rằng tổn thương do corticosteroid gây ra đối với hàng rào biểu bì có thể là một yếu tố góp phần [ 7 ].

Ngoài corticosteroid tại chỗ, một số yếu tố khác đã được đề xuất là tác nhân tiềm ẩn gây ra POD, bao gồm kem đánh răng có fluoride, chất dưỡng ẩm cho da và các sản phẩm mỹ phẩm, vi khuẩn fusobacteria, Candida albicans , biến động nội tiết tố ở phụ nữ và liệu pháp tránh thai đường uống [ 2,3,13,23 -28 ]. Liệu những yếu tố này có thực sự góp phần vào sự phát triển của POD hay không vẫn chưa chắc chắn [ 2,15 ].

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG  —  Viêm da quanh miệng (POD) thường biểu hiện dưới dạng nhiều nốt ban đỏ dày 1 đến 2 mm, sẩn hoặc mụn mủ có hoặc không có vảy nhẹ ( hình 1A-H ). Ở một số bệnh nhân, cũng có những đặc điểm giống như bệnh viêm da chàm nhẹ. Đôi khi thành phần chàm nổi bật.

Các sẩn viêm và vảy của POD xảy ra thường xuyên nhất ở vùng quanh miệng, nhưng vùng hẹp xung quanh viền môi đỏ thường không xảy ra [ 3 ]. Ít gặp hơn, vùng quanh mũi và quanh ổ mắt là những vị trí bị ảnh hưởng đáng kể ( hình 2A-B ). Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 79 trẻ em và thanh thiếu niên mắc POD, các tổn thương quanh miệng, quanh mũi hoặc quanh mắt lần lượt xuất hiện ở 70, 43 và 25% bệnh nhân [ 5 ]. Các tổn thương ở những vị trí cổ điển này cũng có thể đi kèm với các tổn thương ở các khu vực khác, chẳng hạn như má, cằm, trán và cổ [ 5 ].

POD có thể không có triệu chứng hoặc có thể kèm theo cảm giác châm chích hoặc nóng rát từ nhẹ đến trung bình ở những vùng bị ảnh hưởng [ 7 ]. Các tổn thương da thường tự khỏi mà không để lại sẹo.

Viêm da quanh răng dạng u hạt  –  Viêm da quanh quanh răng dạng u hạt đại diện cho một biến thể lâm sàng của POD thường xảy ra ở trẻ trước tuổi dậy thì [ 29-32 ]. Thuật ngữ phun trào thời thơ ấu ở Afro-Caribbean cũng được sử dụng để mô tả tình trạng này ở trẻ em da đen. Trẻ em thường phát triển nhiều mụn sẩn viêm nhỏ, màu thịt, nâu đỏ hoặc nâu vàng ở vùng quanh miệng, quanh mũi hoặc quanh mắt ( hình 3 ). Các mụn mủ và mụn sẩn thường không có, và đôi khi các vị trí khác ngoài mặt bị ảnh hưởng [ 33,34 ].

Diễn biến bệnh  –  POD thường được coi là một rối loạn lành tính và tự giới hạn. Ở một số bệnh nhân, POD sẽ khỏi trong vòng vài tháng mà không cần điều trị bằng thuốc, trong khi ở những bệnh nhân khác, rối loạn này có thể tồn tại trong vài năm [ 35 ].

Việc sử dụng corticosteroid tại chỗ có thể góp phần làm bệnh POD trở nên mạn tính. Mặc dù sự cải thiện có thể được ghi nhận sớm trong quá trình điều trị bằng corticosteroid, nhưng việc tiếp tục sử dụng có thể kéo dài hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng rối loạn [ 2,5 ]. (Xem 'Phương pháp tiếp cận trị liệu' bên dưới.)

CHẨN ĐOÁN  —  Chẩn đoán viêm da quanh miệng (POD) thường có thể được thực hiện thông qua đánh giá tiền sử bệnh nhân và nhận biết các đặc điểm lâm sàng cổ điển. Sự hiện diện của nhiều mụn sẩn viêm nhỏ, mụn sẩn hoặc mụn mủ tập trung trên da quanh miệng, quanh mũi hoặc quanh mắt gợi ý chẩn đoán này. Những phát hiện bổ sung sau đây cũng hỗ trợ chẩn đoán POD:

●Tiết kiệm vùng da ngay sát viền môi

 

●Đặc điểm chung của bệnh viêm da chàm

 

●Cảm giác nóng rát hoặc châm chích

 

●Gần đây sử dụng corticosteroid tại chỗ, mũi hoặc dạng hít

 

●Tiền sử bệnh bùng phát sau khi ngừng sử dụng corticosteroid tại chỗ

 

●Không có mụn trứng cá (mụn trứng cá là biểu hiện của mụn trứng cá)

 

Sinh thiết da hiếm khi cần thiết, nhưng có thể được sử dụng để phân biệt POD với các rối loạn khác khi chẩn đoán không chắc chắn. Các kết quả mô bệnh học của POD không đặc hiệu và thay đổi tùy theo loại tổn thương được sinh thiết: vảy, các vùng xuất hiện vết chàm cho thấy bệnh parakeratosis, bệnh xốp biểu bì và bệnh gai da nhẹ, và sinh thiết các sẩn thường biểu hiện thâm nhiễm tế bào lympho quanh nang và quanh mạch máu. Sinh thiết lấy từ các tổn thương của viêm da quanh lỗ chân lông dạng u hạt cho thấy các u hạt dạng biểu mô giống với các u hạt được tìm thấy trong bệnh rosacea u hạt [ 36-38 ]. (Xem "Tiếp cận bệnh nhân bị ban đỏ ở mặt", phần 'Sinh thiết' và "Rosacea: Sinh bệnh học, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán", phần 'Rosacea u hạt' .)

Các nghiên cứu huyết thanh học không hữu ích để xác nhận chẩn đoán POD.

CHẨN ĐOÁN KHÁC NHAU  —  Nhiều rối loạn về da khác có thể xuất hiện với các vết ban viêm quanh miệng, mũi hoặc mắt. Ví dụ bao gồm những điều sau đây:

●Mụn trứng cá thông thường – Mụn trứng cá thông thường là một rối loạn phổ biến biểu hiện dưới dạng mụn trứng cá và mụn sẩn hoặc mụn mủ viêm ( hình 4A-B ). Mặc dù việc phát hiện mụn trứng cá trên da hỗ trợ chẩn đoán mụn trứng cá thông thường nhưng mụn trứng cá thông thường và viêm da quanh miệng (POD) có thể cùng tồn tại. Không giống như mụn trứng cá thông thường, sẹo hiếm gặp ở POD. (Xem "Sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán mụn trứng cá", phần 'Biểu hiện và phân loại lâm sàng' .)

 

●Rosacea – Rosacea sẩn mụn mủ biểu hiện bằng các sẩn viêm và mụn mủ phân bố chủ yếu ở vùng trung tâm mặt ( hình 5 ). Ban đỏ vùng trung tâm mặt và giãn mao mạch cũng có thể xuất hiện. Ưu tiên vùng má hơn là vùng quanh răng gợi ý chẩn đoán bệnh rosacea sẩn mủ. Trong trường hợp không có các dấu hiệu khác phù hợp với bệnh rosacea, các tổn thương của bệnh rosacea u hạt có thể không thể phân biệt được với viêm da quanh lỗ chân lông dạng u hạt. (Xem "Rosacea: Sinh bệnh học, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán" .)

 

●Viêm da tiết bã – Viêm da tiết bã là một tình trạng viêm phổ biến, thường biểu hiện bằng ban đỏ và vảy ở vùng da quanh mũi ( hình 6 ). Các mảng và mảng vảy thường xuất hiện. Ngược lại với POD, các sẩn nhỏ không phải là đặc điểm điển hình của viêm da tiết bã và sự phân bố quanh miệng là bất thường trong viêm da tiết bã. Việc phát hiện viêm da tiết bã ở các vị trí thường bị ảnh hưởng khác, chẳng hạn như da đầu, lông mày, nếp gấp mũi và ngực, có thể hữu ích cho chẩn đoán. (Xem phần “Viêm da tiết bã ở thanh thiếu niên và người lớn” .)

 

●Viêm da tiếp xúc dị ứng – Viêm da tiếp xúc dị ứng là biểu hiện của phản ứng quá mẫn loại IV với các tác nhân tiếp xúc với da. Bệnh nhân có thể xuất hiện các nốt sẩn viêm, mụn nước, rỉ nước hoặc đóng vảy ( hình 7 ). Sự phân bố của tổn thương phụ thuộc vào vị trí tiếp xúc cụ thể với tác nhân kích động. Không giống như POD, ngứa dữ dội thường xuất hiện, vảy thường nổi rõ và các tổn thương không cải thiện khi điều trị bằng kháng sinh. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán viêm da tiếp xúc dị ứng” .)

 

●Viêm da tiếp xúc kích ứng – Các phát hiện lâm sàng của viêm da tiếp xúc kích ứng khác nhau tùy thuộc vào bản chất của tổn thương bên ngoài và vị trí liên quan. Có thể nhìn thấy các sẩn, mụn nước, vảy, ban đỏ hoặc phù nề. Không giống như viêm da tiếp xúc dị ứng, nhưng tương tự như POD, cảm giác nóng rát, thay vì ngứa, thường là triệu chứng nổi bật. Lịch sử bệnh nhân có giá trị để xác định chẩn đoán này. Ví dụ, viêm da kích ứng liên quan đến hành vi liếm môi mãn tính có thể giống với POD ( hình 8 ). (Xem "Tổng quan về bệnh viêm da (eczema)", phần 'Viêm da tiếp xúc kích ứng' .)

 

●Bệnh chốc lở - Bệnh chốc lở là một bệnh nhiễm trùng da do tụ cầu hoặc liên cầu phổ biến, thường xảy ra nhất ở trẻ em. Da quanh mũi là vị trí thường gặp. Có thể xuất hiện các vết xói mòn, mụn nước và lớp vỏ màu vàng ( hình 9 ). Các sẩn đóng vảy và giống mụn trứng cá là không phổ biến. Nhuộm gram và nuôi cấy vi khuẩn có thể được sử dụng để xác nhận chẩn đoán này. (Xem "Chốc lở" .)

 

●Nhiễm nấm da – Tinea corporis và tinea barbae có thể biểu hiện bằng các nốt sẩn hoặc mụn mủ viêm trên mặt ( hình 10 ). Không giống như POD, nhiễm trùng da liễu hầu như luôn có sự phân bố không đối xứng. Chuẩn bị kali hydroxit (KOH) rất hữu ích cho chẩn đoán. (Xem "Nhiễm nấm ngoài da" và "Quy trình chẩn đoán da liễu tại phòng khám", phần 'Chế phẩm kali hydroxit' .)

 

Các nguyên nhân ít phổ biến hơn gây tổn thương vùng mặt có thể biểu hiện các đặc điểm gợi ý đến POD bao gồm viêm nang lông Demodex , có thể biểu hiện nhiều con ve Demodex trên chế phẩm KOH, lupus miliaris disseminatus faciei (có thể đại diện cho một biến thể của bệnh rosacea) ( hình 11 ), viêm nang lông gram âm, và viêm nang lông tăng bạch cầu ái toan có hoặc không có liên quan đến nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở người ( hình 12 ).

ĐIỀU TRỊ  —  Viêm da quanh miệng (POD) có thể khỏi trong vòng vài tháng mà không cần điều trị bằng thuốc nếu ngừng sử dụng corticosteroid tại chỗ và loại bỏ các yếu tố có khả năng làm trầm trọng thêm khác. Tuy nhiên, vì sự xuất hiện của các tổn thương da thường gây khó chịu cho bệnh nhân và diễn biến bệnh thay đổi nên bệnh nhân thường mong muốn được can thiệp để giảm thời gian xuất hiện triệu chứng. (Xem phần 'Diễn biến bệnh' ở trên.)

Dữ liệu về các lựa chọn điều trị tại chỗ và toàn thân cho POD còn hạn chế. Tetracycline đường uống , pimecrolimus tại chỗ , erythromycin tại chỗ và metronidazole tại chỗ là những thuốc có bằng chứng rõ ràng nhất về hiệu quả.

Phương pháp điều trị  -  Cách tiếp cận chung của chúng tôi đối với người lớn và trẻ em mắc POD liên quan đến việc ngừng sử dụng corticosteroid tại chỗ và tránh các sản phẩm chăm sóc da và mỹ phẩm có thể gây kích ứng hoặc làm tắc nghẽn da. Cách tiếp cận này, còn được gọi là "liệu pháp 0", được hỗ trợ bởi quan sát rằng nhiều bệnh nhân được điều trị bằng phương tiện hoặc giả dược trong các thử nghiệm ngẫu nhiên đã cải thiện trong vòng hai đến ba tháng mà không cần điều trị tích cực [ 12,39,40 ].

Trong nỗ lực đẩy nhanh quá trình cải thiện lâm sàng, chúng tôi thường kê toa liệu pháp dược lý. Đối với trẻ em và người lớn bị phát ban từ nhẹ đến trung bình (sự hiện diện của một số tổn thương trở lên không gây ra cảm xúc đau khổ đáng kể cho bệnh nhân), chúng tôi thường bắt đầu điều trị bằng thuốc bôi do nguy cơ tác dụng phụ toàn thân do thuốc gây ra tương đối thấp. Chúng tôi ưu tiên sử dụng pimecrolimus bôi tại chỗ vì tác nhân này có nhiều bằng chứng ủng hộ hiệu quả nhất của nó. Tuy nhiên, chi phí của loại thuốc này đôi khi là một yếu tố hạn chế. Erythromycin tại chỗ và metronidazole tại chỗ là những lựa chọn điều trị ít tốn kém hơn.

Đối với những bệnh nhân có biểu hiện POD từ trung bình đến nặng (nhiều sẩn, diện tích lớn liên quan đến hợp lưu, các triệu chứng khó chịu hoặc POD gây đau khổ đáng kể) hoặc bệnh nhẹ hơn không đáp ứng với liệu pháp bôi tại chỗ, chúng tôi ưu tiên sử dụng tetracycline đường uống làm liệu pháp ban đầu. Ở trẻ em dưới chín tuổi, chống chỉ định dùng tetracycline; Erythromycin đường uống là thuốc toàn thân được ưu tiên cho những bệnh nhân này.

Loại bỏ corticosteroid và các chất kích thích  –  Mặc dù việc ngừng sử dụng corticosteroid tại chỗ được chấp nhận rộng rãi như một phần quan trọng trong quản lý, nhưng bệnh nhân thường trở nên đau khổ khi bệnh bùng phát sau khi ngừng điều trị bằng corticosteroid. Một số bác sĩ lâm sàng cố gắng giảm khả năng bùng phát trở lại bằng cách chuyển bệnh nhân sử dụng corticosteroid tại chỗ có hiệu lực cao hoặc trung bình sang các thuốc có hiệu lực thấp, chẳng hạn như hydrocortisone 1%, hoặc giảm dần tần suất sử dụng corticosteroid trước khi ngừng điều trị [ 3 ,6,8,16 ]. Lợi ích của những kỹ thuật này chưa được chứng minh.

Nỗ lực loại bỏ các chất gây kích ứng da tiềm ẩn thường chỉ bao gồm làm sạch da bằng nước và hạn chế sử dụng các sản phẩm bôi lên mặt, chỉ thỉnh thoảng thoa một loại kem dưỡng ẩm nhẹ nhàng, không gây tắc nghẽn "chỉ khi cần thiết" [ 8,24 ]. Tuy nhiên, việc tránh xa các sản phẩm mỹ phẩm và chăm sóc da như vậy là không khả thi đối với tất cả bệnh nhân.

Thuốc bôi tại chỗ hàng đầu  –  Trong số các thuốc bôi tại chỗ được kê toa cho POD, kem pimecrolimus 1% có nhiều dữ liệu nhất hỗ trợ về hiệu quả của nó [ 12,39,41,42 ].

Thuốc ức chế calcineurin tại chỗ  –  Kem Pimecrolimus 1% là chất ức chế calcineurin tại chỗ. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm trong đó 124 người lớn được điều trị trong tối đa 4 tuần với việc bôi kem pimecrolimus 1% hoặc kem bôi da hai lần mỗi ngày, liệu pháp pimecrolimus có liên quan đến sự cải thiện nhanh hơn [ 12 ]. Sau 8 ngày, mức độ nghiêm trọng của bệnh giảm hơn 50% xảy ra ở 24 trong số 60 bệnh nhân trong nhóm pimecrolimus (40%) và chỉ 7 trong số 64 bệnh nhân trong nhóm xe (11%). Ngoài ra, thời gian phản hồi trung bình là 14 ngày so với 28 ngày. Bệnh nhân có tiền sử sử dụng corticosteroid tại chỗ dường như đáp ứng tốt nhất với pimecrolimus. Tuy nhiên, lợi ích của pimecrolimus giảm dần theo thời gian; đến ngày thứ 29, mức độ nghiêm trọng của bệnh là tương tự nhau ở cả hai nhóm.

Hiệu quả của pimecrolimus đối với POD cũng được hỗ trợ bởi một thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ hơn trong đó 40 người lớn được điều trị bằng kem pimecrolimus 1% hoặc kem bôi da hai lần mỗi ngày [ 39 ]. Trong suốt bốn tuần điều trị, mức độ nghiêm trọng của bệnh giảm nhiều hơn ở những bệnh nhân được điều trị bằng pimecrolimus và sau tuần điều trị đầu tiên, mức độ nghiêm trọng của bệnh giảm ít nhất 50% ở 50% so với 15% bệnh nhân. Giống như trong thử nghiệm lớn hơn, thời gian điều trị có lợi bị hạn chế. Bốn tuần sau khi kết thúc điều trị, tỷ lệ đáp ứng tương tự ở cả hai nhóm. Không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào về điều trị bằng pimecrolimus được thực hiện ở trẻ em.

Chúng tôi hướng dẫn bệnh nhân bôi pimecrolimus hai lần mỗi ngày. Nếu dấu hiệu cải thiện không rõ ràng sau một tháng, chúng tôi xem xét bắt đầu điều trị bằng kháng sinh đường uống.

Điều trị bằng pimecrolimus thường được dung nạp tốt. Trong các thử nghiệm ngẫu nhiên, tác dụng phụ nhẹ và chủ yếu giới hạn ở các vị trí điều trị và các đợt bùng phát bệnh sau điều trị dường như không xảy ra sau khi ngừng điều trị bằng pimecrolimus [ 12,39 ]. Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ đã đưa ra cảnh báo về các chất ức chế calcineurin tại chỗ do lo ngại về mối liên quan giữa các tác nhân này và các khối u ác tính; tuy nhiên, rủi ro đối với những sự kiện như vậy dường như là rất nhỏ [ 43 ]. (Xem "Điều trị viêm da dị ứng (chàm)", phần 'Những lo ngại về an toàn lâu dài' .)

Thuốc mỡ tacrolimus , một chất ức chế calcineurin tại chỗ khác, có liên quan đến sự cải thiện tình trạng viêm da quanh màng ngoài da dạng hạt ở một số bệnh nhân [ 7,32,44 ]. Tuy nhiên, sự phát triển của các đợt phát ban giống bệnh trứng cá đỏ cũng có liên quan đến việc điều trị bằng tác nhân này [ 45 ]. Dữ liệu về hiệu quả quá hạn chế để khuyến cáo sử dụng thường xuyên liệu pháp tacrolimus tại chỗ.

Erythromycin tại chỗ  –  Hiệu quả của erythromycin tại chỗ đối với POD được hỗ trợ bởi thử nghiệm ngẫu nhiên kéo dài 80 ngày và tài liệu về kinh nghiệm lâm sàng [ 40,46 ]. Trong thử nghiệm ngẫu nhiên, 99 bệnh nhân được điều trị bằng nhũ tương erythromycin tại chỗ chứa 1% erythromycin base (chế độ điều trị không xác định), tetracycline uống (500 mg hai lần mỗi ngày trong 10 ngày và 250 mg hai lần mỗi ngày trong 10 ngày) hoặc giả dược. thuốc được trả lại để đánh giá đáp ứng với điều trị [ 40 ]. Cả hai loại thuốc đều vượt trội hơn giả dược và không phát hiện được sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa đáp ứng với erythromycin tại chỗ và tetracycline đường uống. (Xem phần 'Tetracycline uống' bên dưới.)

Khi điều trị POD nhẹ đến trung bình bằng erythromycin tại chỗ , chúng tôi thường kê đơn bôi gel erythromycin 2% mỗi ngày hai lần. Thời gian điều trị thường là bốn đến tám tuần.

Metronidazole bôi tại chỗ  –  Mặc dù không có thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng bằng phương tiện nào đánh giá hiệu quả của metronidazole bôi tại chỗ trong POD, kem metronidazole 1% được so sánh với tetracycline uống (250 mg hai lần mỗi ngày) trong thử nghiệm ngẫu nhiên kéo dài 8 tuần trên 108 bệnh nhân [ 35 ]. Bệnh nhân ở cả hai nhóm đều cải thiện, nhưng phản ứng của các tổn thương dạng sẩn chậm hơn khi điều trị bằng metronidazole (xem phần 'Tetracycline uống' bên dưới). Dữ liệu bổ sung về metronidazole tại chỗ đến từ một loạt trường hợp nhỏ và các báo cáo trường hợp chứng minh hiệu quả ở trẻ em [ 15,47 ].

Chúng tôi thường điều trị POD nhẹ đến trung bình bằng kem dưỡng da, gel hoặc kem metronidazole (0,75% hoặc 1%) mỗi ngày một lần và tiếp tục điều trị trong ít nhất tám tuần. Sự cải thiện thường được ghi nhận trong giai đoạn này, nhưng có thể cần thời gian điều trị lâu hơn ở một số bệnh nhân [ 5,16 ].

Thuốc toàn thân hàng đầu  –  Các thuốc phổ biến nhất được sử dụng để điều trị toàn thân POD là tetracycline đường uống. Trẻ em dưới 9 tuổi không nên điều trị bằng tetracycline do có thể gây tác dụng phụ trên răng và xương. Erythromycin đường uống là một liệu pháp thay thế cho trẻ nhỏ và những bệnh nhân khác không thể dung nạp liệu pháp tetracycline .

Tetracycline đường uống  –  Mặc dù tetracycline đường uống được chấp nhận rộng rãi như là phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh viêm da quanh miệng [ 2,48-51 ], nhưng cơ chế mà các thuốc này cải thiện POD vẫn chưa được biết rõ. Tác dụng chống viêm của các tác nhân này có thể giải thích cho hiệu quả của chúng.

Hai thử nghiệm ngẫu nhiên đã ủng hộ việc sử dụng tetracycline trong POD:

●Tetracycline (500 mg hai lần mỗi ngày trong 10 ngày, sau đó là 250 mg hai lần mỗi ngày trong 10 ngày) được so sánh với nhũ tương erythromycin tại chỗ (chế độ điều trị không xác định) và viên giả dược trong một thử nghiệm ngẫu nhiên không mù đôi kéo dài 80 ngày với 99 trên 120 bệnh nhân. được trả lại để đánh giá tiếp theo [ 40 ]. Số lượng sẩn ở nhóm tetracycline thấp hơn đáng kể so với nhóm giả dược trong khoảng thời gian từ ngày 20 đến 40, cho thấy liệu pháp tetracycline đã làm tăng tỷ lệ cải thiện. Vào ngày thứ 40, hơn 80% bệnh nhân trong nhóm dùng giả dược còn lại hơn 10 nốt sần, so với không có bệnh nhân nào được điều trị bằng tetracycline. Thử nghiệm không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về hiệu quả của tetracycline đường uống và erythromycin tại chỗ. (Xem 'Erythromycin tại chỗ' ở trên.)

 

●Một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm kéo dài 8 tuần trên 108 bệnh nhân trưởng thành mắc POD vừa phải so sánh tetracycline đường uống (250 mg hai lần mỗi ngày) với việc bôi kem metronidazole 1% hai lần mỗi ngày [ 35 ]. Mặc dù cả hai tác nhân đều có liên quan đến việc giảm số lượng tổn thương nhưng bệnh nhân được điều trị bằng tetracycline đã cải thiện nhanh hơn. Số lượng tổn thương giảm đáng kể ở những bệnh nhân được điều trị bằng tetracycline sau 4 tuần (96 so với 67%) và 8 tuần (100 so với 92%). Sự cải thiện tình trạng ban đỏ ở da là tương tự nhau ở hai nhóm.

 

Thử nghiệm ngẫu nhiên thứ ba không tìm thấy sự khác biệt về hiệu quả giữa tetracycline đường uống và không điều trị [ 52 ]. Tuy nhiên, chất lượng của thử nghiệm này kém và kết quả không nhất quán với kết quả của các nghiên cứu khác [ 48 ].

Ngoài tetracycline , doxycycline và minocycline được sử dụng để điều trị POD. Doxycycline và minocycline đắt hơn tetracycline nhưng có ưu điểm là ít hạn chế hơn về thời gian dùng thuốc. Không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào đánh giá hiệu quả của các tác nhân này và việc sử dụng rộng rãi chúng chủ yếu dựa trên bằng chứng từ các nghiên cứu về tetracycline và một số báo cáo trường hợp [ 19,44 ].

Một liệu trình điển hình của tetracycline đường uống cho POD là khoảng tám tuần. Liều điển hình cho bệnh nhân thanh thiếu niên và người lớn mắc POD như sau:

●Tetracycline (250 đến 500 mg hai lần mỗi ngày)

●Doxycycline (50 đến 100 mg hai lần mỗi ngày)

●Minocycline (50 đến 100 mg hai lần mỗi ngày)

 

Điều trị bằng tetracycline thường được dung nạp tốt. Rối loạn tiêu hóa là một tác dụng phụ thường gặp. Các tác dụng phụ tiềm ẩn khác bao gồm nhạy cảm ánh sáng và rối loạn sắc tố da. Chống chỉ định điều trị bằng tetracycline ở trẻ em dưới 9 tuổi do nguy cơ đổi màu răng vĩnh viễn và chậm phát triển xương [ 53 ].

Macrolide đường uống  –  Erythromycin đường uống chưa được đánh giá trong các thử nghiệm ngẫu nhiên, nhưng dựa trên các báo cáo trường hợp và loạt trường hợp, thuốc có thể có hiệu quả đối với trẻ nhỏ và những bệnh nhân khác không thể dung nạp tetracycline [ 5,33,54-57 ]. Azithromycin đường uống cũng tỏ ra có hiệu quả trong một loạt trường hợp [ 9 ].

Các liệu pháp khác  –  Dữ liệu hạn chế cho thấy các liệu pháp khác có thể có hiệu quả đối với POD.

Ivermectin  –  Việc sử dụng ivermectin trên lâm sàng cho POD ngày càng tăng. Tuy nhiên, không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào đánh giá việc sử dụng ivermectin tại chỗ hoặc uống cho POD. Trong một nghiên cứu hồi cứu bao gồm bốn trẻ em được điều trị bằng ivermectin hỗn hợp tại chỗ 1% (bôi một lần mỗi ngày trong ba tháng), tất cả đều đạt được độ thanh thải hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn POD [ 58 ]. Việc điều trị được dung nạp tốt; một đứa trẻ bị bong vảy nhẹ, thoáng qua. Trong cùng một nghiên cứu, cả ba trẻ được điều trị bằng một liều ivermectin đường uống (200 đến 250 microgam/kg) đều đạt được sự khỏi bệnh hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn. Ivermectin đường uống cũng được dung nạp tốt. Hai trẻ bị bong vảy nhẹ, thoáng qua.

Các biện pháp can thiệp bổ sung  –  Các liệu pháp điều trị tại chỗ bổ sung được báo cáo là có lợi trong các nghiên cứu báo cáo trường hợp hoặc không kiểm soát nhỏ bao gồm kem azelaic acid 20% [ 59,60 ], clindamycin tại chỗ có hoặc không có kem dưỡng da hydrocortisone 1% [ 54,61 ], tetracycline tại chỗ [ 62 ] , gel adapalene 0,1% [ 63 ] và sulfacetamide-lưu huỳnh tại chỗ kết hợp với tetracycline đường uống [ 64 ]. Isotretinoin đường uống đã được báo cáo là có hiệu quả ở một phụ nữ trẻ có các đặc điểm phù hợp với viêm da quanh miệng dạng u hạt khó chữa [ 65 ] và metronidazole đường uống dường như có tác dụng giải quyết viêm da quanh miệng dạng u hạt ở trẻ em [ 66 ]. Sự cải thiện rõ rệt bệnh POD liên quan đến vi khuẩn fusobacteria sau khi điều trị bằng kháng sinh beta-lactam đường uống đã được báo cáo ở ba trẻ [ 67 ]. Ngoài ra, chúng tôi đã ghi nhận những phản ứng tốt của POD đối với lưu huỳnh kết tủa tại chỗ ở những bệnh nhân có chống chỉ định với các phương pháp điều trị tiêu chuẩn.

Liệu pháp quang động có thể là một lựa chọn khác để điều trị POD. Sự can thiệp này hiệu quả hơn gel clindamycin trong một nghiên cứu chia khuôn mặt trên 21 bệnh nhân [ 61 ]. Tuy nhiên, 7 bệnh nhân đã bỏ nghiên cứu do kích ứng da liên quan đến liệu pháp quang động và 3 bệnh nhân bị tăng sắc tố sau viêm liên quan đến điều trị.

Cần nghiên cứu thêm để xác định hiệu quả của tất cả các tác nhân này.

TIÊN TIẾN  —  Dữ liệu tiên lượng về POD còn hạn chế. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 222 trẻ mắc POD, trong số 131 trẻ đến tái khám, 94 trẻ (72%) đã khỏi hoàn toàn các triệu chứng và thời gian trung bình để giải quyết POD là 3,8 tháng [ 9 ]. Trẻ em trong nghiên cứu được điều trị tại chỗ và/hoặc bằng đường uống.

Nguy cơ tái phát bệnh sau khi khỏi bệnh chưa được xác định. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, tái phát là phổ biến và có thể xảy ra vài năm sau khi điều trị thành công.

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

●Viêm da quanh miệng (POD), còn được gọi là viêm da quanh miệng, là tình trạng viêm da mặt, chủ yếu ảnh hưởng đến phụ nữ trẻ. Ít gặp hơn, rối loạn xảy ra ở người lớn tuổi, nam giới và trẻ em. (Xem 'Dịch tễ học' ở trên.)

 

●Mặc dù nhiều yếu tố bên trong và bên ngoài đã được đề xuất là tác nhân gây ra POD, nhưng cơ chế bệnh sinh của rối loạn này vẫn chưa được hiểu rõ. Yếu tố được báo cáo thường xuyên nhất liên quan đến sự xuất hiện hoặc tồn tại của POD là việc sử dụng corticosteroid tại chỗ. (Xem 'Nguyên nhân và sinh bệnh học' ở trên.)

 

●Bệnh nhân mắc POD thường biểu hiện bằng các sẩn nhỏ, viêm, sẩn hoặc mụn mủ và đóng vảy quanh miệng, mũi hoặc mắt ( hình 1A-H, 2A-B ). Ở những bệnh nhân bị tổn thương quanh miệng, vùng da gần viền môi thường không bị ảnh hưởng. (Xem 'Biểu hiện lâm sàng' ở trên.)

 

●Viêm da quanh miệng dạng u hạt mãn tính là một biến thể của POD thường gặp ở trẻ trước tuổi dậy thì ( hình 3 ). Kiểm tra mô bệnh học của tổn thương da cho thấy thâm nhiễm u hạt ở những bệnh nhân này. (Xem 'Biểu hiện lâm sàng' ở trên.)

 

●Bệnh sử và khám thực thể thường đủ để chẩn đoán POD. Các kết quả mô bệnh học của POD không đặc hiệu và hiếm khi cần thiết phải sinh thiết da. (Xem 'Chẩn đoán' ở trên.)

 

●Việc điều trị viêm da quanh miệng liên quan đến việc ngừng sử dụng corticosteroid tại chỗ và tránh các chất gây kích ứng da. Mặc dù bệnh nhân cuối cùng có thể cải thiện mà không cần can thiệp thêm, nhưng liệu pháp dùng thuốc thường được áp dụng nhằm cố gắng đẩy nhanh quá trình giải quyết tổn thương. (Xem phần 'Phương pháp trị liệu' ở trên.)

 

●Đối với người lớn và trẻ em bị viêm da quanh miệng từ nhẹ đến trung bình mong muốn cải thiện nhanh hơn, chúng tôi khuyên bạn nên điều trị bằng pimecrolimus tại chỗ ( Lớp 2A ). Erythromycin tại chỗ và metronidazole tại chỗ là những lựa chọn điều trị bổ sung, ít tốn kém hơn. (Xem 'Các tác nhân dược lý bôi tại chỗ hàng đầu' ở trên.)

 

●Đối với thanh thiếu niên và người lớn bị viêm da quanh miệng từ trung bình đến nặng hoặc bệnh nhẹ hơn kháng với các thuốc bôi tại chỗ muốn cải thiện nhanh chóng, chúng tôi khuyên bạn nên điều trị bằng tetracycline đường uống ( Cấp độ 2B ). Doxycycline và minocycline cũng có thể được sử dụng để điều trị. Đáp ứng với liệu pháp kháng sinh đường uống thường chậm; một đợt điều trị thông thường là hai tháng. (Xem 'Các tác nhân hệ thống hàng đầu' ở trên.)

 

●Đối với trẻ em dưới 9 tuổi bị viêm da quanh miệng từ trung bình đến nặng hoặc không điều trị được bằng thuốc bôi tại chỗ, chúng tôi đề nghị điều trị bằng erythromycin đường uống hoặc azithromycin đường uống ( Cấp độ 2C ). Trẻ nhỏ không nên dùng tetracycline đường uống do có thể gây tác dụng phụ đối với sự phát triển của răng và xương. (Xem 'Các tác nhân hệ thống hàng đầu' ở trên.)