GIỚI THIỆU  —  Đau nhiều khớp ở người lớn thường gặp trong thực hành lâm sàng. Các nguyên nhân bao gồm các bệnh tự giới hạn khác nhau và các bệnh khác có khả năng gây tàn tật và đe dọa tính mạng. Bệnh sử và khám thực thể nói chung cung cấp thông tin chẩn đoán hữu ích nhất; dữ liệu hỗ trợ hoặc xác nhận được lấy từ phòng thí nghiệm và nghiên cứu hình ảnh hoặc hiếm hơn là từ sinh thiết mô. Hỏi bệnh sử và khám thực thể đầy đủ là phù hợp với tất cả các bệnh nhân có biểu hiện đau nhiều khớp, vì triệu chứng này có thể là biểu hiện ban đầu của bệnh toàn thân.

Danh sách các nguyên nhân gây đau nhiều khớp rất dài [ 1,2 ] và bao gồm:

●Viêm đa khớp ( bảng 1 )

●Viêm khớp do virus ( bảng 2 )

●Viêm khớp sau nhiễm trùng hoặc phản ứng

●Đau cơ xơ hóa

●Nhiều vị trí viêm bao hoạt dịch hoặc viêm gân

●Bất thường mô mềm

●Suy giáp

●Đau thần kinh

●Bệnh chuyển hóa xương

●Trầm cảm

 

Khả năng chẩn đoán có thể được thu hẹp đáng kể tùy thuộc vào việc có bị viêm khớp hay không ( thuật toán 1 ). Trong số những người có triệu chứng và dấu hiệu của viêm màng hoạt dịch, việc đánh giá sâu hơn chỉ giới hạn ở những bệnh gây viêm đa khớp. Trong trường hợp không có bệnh viêm khớp rõ ràng, trọng tâm sẽ chuyển sang các nguồn đau không do khớp.

Mặc dù có danh sách dài các bệnh gây viêm đa khớp, nhưng nhiều bệnh nhân bị viêm khớp dường như chỉ mắc một trong số ít các rối loạn có thể xảy ra. Trong số hơn 200 bệnh nhân bị viêm màng hoạt dịch sớm (được xác định là thời gian dưới một năm) được đánh giá tại một trung tâm học thuật, 60% được chẩn đoán mắc bệnh viêm khớp dạng thấp (RA) hoặc bệnh lý khớp đốt sống tại thời điểm khám bệnh hoặc trong năm tiếp theo [ 3 ]. Tiên lượng tương đối tốt đối với những người không được phân loại, với gần một nửa số bệnh nhân như vậy thuyên giảm và không cần bất kỳ liệu pháp thuốc nào khi theo dõi sau một năm.

Bài đánh giá chủ đề này sẽ giải quyết vấn đề đau khớp nhiều khớp ở người lớn. Đánh giá của người lớn bị đau một khớp và trẻ em bị đau khớp được trình bày riêng. (Xem “Tổng quan về bệnh viêm một khớp ở người lớn” và “Đánh giá trẻ bị đau và/hoặc sưng khớp” .)

LỊCH SỬ  —  Mặc dù thông tin thu được trong bệnh sử hiếm khi đủ để đưa đến một chẩn đoán cụ thể, nhưng nó cho phép giảm đáng kể các lựa chọn hợp lý. Ví dụ, biểu hiện cấp tính với viêm khớp di chuyển và sốt là đặc trưng của sốt thấp khớp, nhiễm lậu cầu lan tỏa và viêm khớp do virus.

Các trường hợp khẩn cấp về cơ xương khớp  –  Việc đánh giá cơn đau đa khớp bắt đầu bằng cách loại trừ các trường hợp khẩn cấp về cơ xương khớp tiềm ẩn. Những tình trạng này thường có biểu hiện cấp tính và thường liên quan đến đau một khớp hoặc một vài khớp. Tuy nhiên, một số trường hợp khẩn cấp này có thể gặp ở những bệnh nhân bị đau nhiều khớp và việc không chẩn đoán chính xác có thể dẫn đến tổn hại vĩnh viễn cho bệnh nhân. Các điểm lịch sử quan trọng bao gồm [ 2 ] sau đây :

●Các khớp nóng hoặc sưng có thể gợi ý nhiễm trùng (mặc dù nhiễm trùng do vi khuẩn thường biểu hiện ở bệnh viêm một khớp cấp tính).

●Các triệu chứng toàn thân (sốt, sụt cân, khó chịu) không đặc hiệu nhưng làm tăng nghi ngờ nhiễm trùng hoặc nhiễm trùng huyết.

●Đau khớp nhiều hơn mong đợi từ những phát hiện thực thể có thể là triệu chứng của hội chứng khoang.

●Đau rát, tê hoặc dị cảm có thể gợi ý bệnh lý tủy cấp tính, bệnh rễ thần kinh hoặc bệnh lý thần kinh.

 

Các triệu chứng ở khớp  –  Điều quan trọng là phải biết bệnh sử chi tiết về đặc điểm của cơn đau khớp, bao gồm mức độ đau, thời gian khởi phát, các yếu tố làm trầm trọng thêm hoặc thuyên giảm và thời gian.

Tính chất của cơn đau có thể hữu ích trong việc phân biệt nguyên nhân cơ xương với nguyên nhân thần kinh. Phương pháp thứ hai được đề xuất khi cơn đau "bỏng rát" hoặc kèm theo cảm giác tê hoặc dị cảm. Cơn đau do bệnh lý thần kinh cũng có thể xảy ra liên tục, tăng dần vào ban đêm và không liên quan đến chuyển động. Tuy nhiên, một bệnh nhân có thể trải qua nhiều loại đau. Ví dụ, bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp (RA) thường xuyên bị đau thần kinh do hội chứng ống cổ tay.

Hai loại viêm khớp chính, viêm và không viêm, thường có thể được phân biệt dựa trên đặc điểm và sự phân bố của chứng đau khớp:

●Với bệnh viêm khớp, các triệu chứng có xu hướng trầm trọng hơn khi bất động; điều này giải thích cho tình trạng cứng khớp buổi sáng và tình trạng "đặc sệt" điển hình đi kèm với chứng viêm khớp.

 

●Ngược lại, cơn đau do viêm xương khớp (OA), loại viêm khớp không viêm phổ biến nhất, thường trầm trọng hơn khi vận động và mang trọng lượng và giảm bớt khi nghỉ ngơi.

 

●Sự liên quan đến khớp trong RA thường đối xứng, trong khi sự bất đối xứng thường xảy ra ở viêm khớp, đặc biệt là ở các khớp lớn. Các vấn đề như viêm bao hoạt dịch, viêm gân hoặc bong gân và căng cơ cũng không đối xứng trong hầu hết các trường hợp.

 

Thời gian của các triệu chứng cũng có thể hữu ích. Viêm màng hoạt dịch xuất hiện dưới sáu tuần có thể là dấu hiệu của bệnh viêm khớp do virus hoặc bệnh thấp khớp toàn thân, trong khi thời gian dài hơn sẽ làm tăng khả năng mắc bệnh sau này. Khả năng phân loại chính xác bệnh nhân viêm khớp giai đoạn đầu rất khó khăn. Trong một nghiên cứu trên 211 bệnh nhân bị viêm màng hoạt dịch mới khởi phát, 36% không thể phân loại được và được chỉ định là mắc “bệnh khớp không phân biệt” sau 33 tuần theo dõi [ 4 ]. (Xem phần “Các loại virus cụ thể gây viêm khớp” và “Viêm khớp giai đoạn đầu không phân biệt ở người lớn” .)

Các triệu chứng liên quan  –  Sự hiện diện của các triệu chứng ngoài khớp có thể giúp thu hẹp chẩn đoán phân biệt. Điểm yếu gợi ý rối loạn thần kinh hoặc bệnh cơ. Mặt khác, các dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến nhiều hệ thống (như mệt mỏi, phát ban, nổi hạch, rụng tóc, loét miệng và mũi, đau ngực kiểu màng phổi, hiện tượng Raynaud hoặc khô mắt và miệng) thường gặp ở những bệnh nhân mắc bệnh thấp khớp toàn thân. Sốt, đổ mồ hôi ban đêm và sụt cân cũng có thể gợi ý bệnh lý toàn thân.

Các manh mối khác từ bệnh sử  —  Phần còn lại của bệnh sử nên tập trung vào các lĩnh vực thông thường, bao gồm tiền sử bệnh lý, tiền sử gia đình, tiền sử xã hội và đánh giá hệ thống. Cần đặc biệt chú ý đến những điều sau:

●Năng lực chức năng – Điều này bao gồm việc đánh giá khả năng của bệnh nhân để thực hiện các hoạt động thông thường trong cuộc sống hàng ngày. Những thay đổi về trạng thái chức năng có thể dẫn đến trầm cảm, lo lắng và mất khả năng tự lập.

 

●Tiền sử chấn thương khớp – Tiền sử chấn thương, gãy xương hoặc phẫu thuật trước đó trên các khớp có triệu chứng có thể giúp xác định nguyên nhân gây đau.

 

●Các yếu tố nguy cơ hoặc tiền sử nhiễm trùng – Ví dụ, phơi nhiễm hoặc nhiễm trùng trong quá khứ với viêm gan siêu vi có thể gợi ý chẩn đoán đau khớp do vi-rút. Tiếp xúc với bọ ve hoặc trẻ nhỏ có thể gợi ý bệnh Lyme hoặc nhiễm parvovirus.

 

●Danh sách thuốc đầy đủ – Việc xem xét các loại thuốc có thể dẫn đến chẩn đoán cụ thể, chẳng hạn như bệnh lupus do thuốc hoặc có thể thay đổi các lựa chọn điều trị.

 

●Trạng thái tâm lý và hệ thống hỗ trợ xã hội – Tình trạng mãn tính hơn có thể ảnh hưởng lớn đến cuộc sống của bệnh nhân và gia đình họ.

 

CÁC DẤU HIỆU VẬT LÝ  —  Sau khi hỏi bệnh sử đầy đủ, khám thực thể được sử dụng để thu hẹp hơn nữa chẩn đoán phân biệt. Ví dụ, cơn đau cấp tính ở chi dưới có thể có nhiều nguyên nhân; tuy nhiên, nên nghi ngờ viêm khớp nhiễm trùng, viêm khớp do tinh thể hoặc gãy xương khi cơn đau dẫn đến không thể chịu đựng được trọng lượng hoặc có liên quan đến sưng mô mềm và các dấu hiệu viêm khác kéo dài trên hoặc dưới khớp liên quan.

Khám khớp  –  Mục tiêu quan trọng của việc khám thực thể là xác định sự hiện diện hay vắng mặt của viêm màng hoạt dịch [ 2 ]. Phát hiện viêm màng hoạt dịch làm tăng khả năng mắc bệnh viêm khớp hoặc bệnh thấp khớp toàn thân. Các dấu hiệu đặc trưng của viêm màng hoạt dịch bao gồm:

●Sưng mô mềm

●Ấm áp trên khớp

●Tràn dịch khớp

●Mất chuyển động

 

Phạm vi chuyển động chủ động giảm trong khi phạm vi chuyển động thụ động được bảo tồn gợi ý các rối loạn mô mềm như viêm bao hoạt dịch, viêm gân hoặc chấn thương cơ. Nếu cả phạm vi chuyển động chủ động và thụ động đều giảm, cần xem xét tình trạng co rút mô mềm, bệnh khớp viêm hoặc không viêm hoặc bất thường về cấu trúc của khớp [ 2 ].

Khám khớp cũng hữu ích để xác nhận sự vắng mặt của viêm màng hoạt dịch hoặc sự hiện diện của xương to ra hoặc tiếng lạo xạo, điển hình của viêm xương khớp (OA).

Khám tổng quát  —  Những phát hiện khi khám tổng quát có thể chỉ ra một tình trạng toàn thân. Những dấu hiệu này bao gồm hạch to, tuyến mang tai to, loét miệng, tiếng thổi ở tim, tiếng cọ xát màng ngoài tim hoặc màng phổi, hoặc rale phổi nhỏ do bệnh phổi kẽ.

Sốt gợi ý một tập hợp các bệnh truyền nhiễm và thấp khớp bao gồm [ 1 ]:

●Viêm khớp truyền nhiễm

●Viêm khớp sau nhiễm trùng hoặc phản ứng (nhiễm trùng sau ruột, sốt thấp khớp)

●Bệnh thấp khớp hệ thống, bao gồm bệnh Still, viêm mạch hoặc bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE)

●Viêm khớp do tinh thể (bệnh gút và bệnh lắng đọng tinh thể canxi pyrophosphate [CPPD])

●Các bệnh khác như ung thư, sarcoidosis và rối loạn da niêm mạc

 

Những phát hiện bổ sung có thể gợi ý một quá trình bệnh cụ thể. Ví dụ về những phát hiện như vậy bao gồm:

●Sự hiện diện của các nốt dưới da có thể là do các nốt thấp khớp hoặc hạt tophi.

 

●Tổn thương da có thể gợi ý các triệu chứng ở khớp là do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, viêm khớp vẩy nến, SLE, nhiễm virus hoặc bệnh Still.

 

●Bệnh về mắt, bao gồm viêm giác mạc khô, viêm màng bồ đào, viêm kết mạc và viêm thượng củng mạc, cũng là một đặc điểm của một số bệnh thấp khớp.

 

●Đau hoặc cứng trục đồng thời gợi ý khả năng bị viêm cột sống khớp trục hoặc một bệnh viêm cột sống khớp huyết thanh âm tính khác. Do đó, cần phải luôn xác định chắc chắn độ đau, biến dạng và phạm vi chuyển động của cột sống ở những bệnh nhân bị đau khớp nhiều khớp.

 

Ngoài ra, các điểm đau mô mềm đặc trưng của chứng đau cơ xơ hóa đặc biệt quan trọng để xác định ở những bệnh nhân không có bất thường khách quan ở khớp (xem "Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán đau cơ xơ hóa ở người lớn" ). Tuy nhiên, đau khớp có thể xảy ra ở một số bệnh nhân đau cơ xơ hóa và những bệnh nhân mắc nhiều loại viêm đa khớp khác nhau, bao gồm viêm khớp dạng thấp (RA), bệnh SLE và bệnh Lyme, có thể bị đau cơ xơ hóa chồng lên.

NGHIÊN CỨU TRONG PHÒNG THÍ NGHIỆM  —  Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm không phải lúc nào cũng cần thiết để đưa ra chẩn đoán và trên thực tế, có thể gây hiểu nhầm. Ví dụ, một số bệnh nhân bị viêm xương khớp (OA) có thể có kết quả bất thường thực sự phản ánh các tình trạng không liên quan khác. Ngoài ra, ở một số bệnh nhân bị đau khớp và đau cơ mà không có triệu chứng thực thể, việc quản lý các triệu chứng và theo dõi bệnh nhân cẩn thận trong vài tuần có thể thận trọng hơn so với các xét nghiệm ban đầu. Thử nghiệm trong phòng thí nghiệm cũng không cần thiết khi đã xác định được vấn đề cơ học hoặc ngoài khớp [ 2 ].

Tuy nhiên, khi bệnh sử và khám thực thể ban đầu không mang lại chẩn đoán, một số xét nghiệm chẩn đoán có thể được chỉ định. Các xét nghiệm huyết học tiêu chuẩn, phân tích nước tiểu và xét nghiệm sinh hóa (chức năng thận và gan) có thể giúp xác định bệnh nhân mắc các bệnh toàn thân. Các bài kiểm tra chuyên biệt khác sẽ được thảo luận dưới đây.

Tốc độ lắng của hồng cầu  –  Các chỉ số không đặc hiệu của tình trạng viêm, chẳng hạn như tốc độ lắng của hồng cầu (ESR) và protein phản ứng C (CRP), rất hữu ích trong việc phân biệt giữa tình trạng viêm và không viêm. Tuy nhiên, những xét nghiệm này không bao giờ có giá trị chẩn đoán và có thể bất thường trong một loạt các bệnh truyền nhiễm, ác tính, thấp khớp và các bệnh khác [ 5 ]. CRP đôi khi là một chỉ số đáng tin cậy hơn về phản ứng giai đoạn cấp tính so với ESR [ 6 ], vì ESR có thể bị ảnh hưởng bởi hình thái tế bào hồng cầu bất thường và một loạt các yếu tố khác [ 5 ]. (Xem phần "Chất phản ứng pha cấp tính" .)

Hơn nữa, có rất nhiều ví dụ về kết quả ESR mang lại không phù hợp với quá trình thấp khớp thực tế:

●Một số bệnh nhân mắc bệnh thấp khớp viêm có ESR bình thường. Ví dụ, trong một loạt 9.135 bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp đang hoạt động (RA), ESR ở mức bình thường ở 71% [ 7 ].

 

●Trong viêm khớp không viêm, ESR có thể tăng do một vấn đề khác, chẳng hạn như suy thận, tiểu đường, tăng lipid máu, rối loạn protein máu hoặc bệnh ác tính tiềm ẩn.

 

●ESR có thể tăng theo độ tuổi trong dân số nói chung [ 8 ]. Hiện tượng này có thể là cơ sở cho sự gia tăng ESR rõ ràng ở một số bệnh nhân viêm khớp.

 

Bất chấp những hạn chế này, ESR có thể cung cấp thông tin xác nhận khi một chẩn đoán nhất định được ưu tiên dựa trên lịch sử và các phát hiện thực thể. Ví dụ, ở một bệnh nhân lớn tuổi bị đau và cứng ở vùng đai hông và vai, xác suất sau xét nghiệm về bệnh đau đa cơ do thấp khớp sẽ tăng lên nếu ESR tăng rõ rệt. Tuy nhiên, ESR bình thường không loại trừ chẩn đoán.

Xét nghiệm kháng thể  -  Xét nghiệm kháng thể có thể xác định mức độ phơi nhiễm với các mầm bệnh tiềm ẩn (streptococcus nhóm A, các loại vi-rút như parvovirus hoặc viêm gan B và C, Borrelia burgdorferi ) (xem "Các loại vi-rút cụ thể gây viêm khớp" ). Ngoài ra, một số tự kháng thể nhất định có liên quan đến một nhóm bệnh hạn chế và có thể thêm tính đặc hiệu chẩn đoán vào nghi ngờ lâm sàng về bệnh thấp khớp (chẳng hạn như kháng thể DNA tự nhiên hoặc kháng thể kháng Sm trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống [SLE]) (xem "Kháng thể tăng gấp đôi -DNA sợi (ds), Sm, và U1 RNP" ). Những xét nghiệm kháng thể này không nên được chỉ định thường xuyên mà nên dành cho những trường hợp có nghi ngờ lâm sàng hợp lý [ 9 ] (xem bên dưới). Việc sử dụng bừa bãi các bảng của các xét nghiệm này sẽ dẫn đến tần suất cao các kết quả dương tính giả và các xét nghiệm tốn kém và không cần thiết hơn [ 9-11 ].

Kháng thể kháng nhân  –  Xét nghiệm kháng thể kháng nhân (ANA) có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp đối với SLE. Do đó, trừ khi có nguyên nhân khác rõ ràng, nói chung việc chỉ định ANA ở bệnh nhân viêm đa khớp là phù hợp vì xét nghiệm âm tính về cơ bản sẽ loại trừ chẩn đoán SLE. Tuy nhiên, ANA dương tính có thể xảy ra ở nhiều bệnh thấp khớp và không thấp khớp cũng như ở những người khỏe mạnh. Vì vậy, một bệnh nhân có ít hoặc không có đặc điểm lâm sàng của SLE khó có thể mắc bệnh, ngay cả khi có ANA dương tính. (Xem phần “Đo lường và ý nghĩa lâm sàng của kháng thể kháng nhân” .)

Thông tin bổ sung có thể giúp làm rõ ý nghĩa của ANA dương tính. Hiệu giá ANA càng cao thì càng có nhiều khả năng bệnh nhân mắc SLE hoặc bệnh khác liên quan đến ANA [ 2 ]. Các xét nghiệm huyết thanh bổ sung, chẳng hạn như kháng thể kháng chuỗi kép (DS), có thể mang tính chẩn đoán hoặc ít nhất có thể hạn chế hơn nữa chẩn đoán phân biệt.

Yếu tố thấp khớp  –  Yếu tố thấp khớp nên được chỉ định khi nghi ngờ RA do các dấu hiệu hoặc triệu chứng của viêm khớp; tuy nhiên, xét nghiệm có giá trị chẩn đoán hạn chế [ 12 ]. Khoảng một phần ba số bệnh nhân mắc RA vẫn có huyết thanh âm tính trong suốt quá trình điều trị [ 12 ]. Hơn nữa, những bệnh nhân mắc các bệnh viêm hoặc nhiễm trùng khác (như SLE, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm mạch, nhiễm virus) có thể có xét nghiệm dương tính ( bảng 3 ). Hiệu giá yếu tố thấp khớp cao có giá trị tiên đoán tốt hơn trong chẩn đoán RA và cũng có thể dự đoán kết quả xấu. (Xem “Nguồn gốc và công dụng của việc đo các yếu tố thấp khớp” .)

Kháng thể kháng peptit citrullin hóa  –  Kháng thể kháng peptit/protein kháng citrullin hóa (ACPA) thường được tìm thấy ở bệnh nhân mắc RA. ACPA, được phát hiện bằng xét nghiệm kháng thể peptide citrullin hóa chống tuần hoàn (chống ĐCSTQ), đặc hiệu hơn yếu tố thấp khớp để chẩn đoán RA và có thể dự đoán bệnh ăn mòn hiệu quả hơn [ 13,14 ]. (Xem "Các dấu hiệu sinh học trong chẩn đoán và đánh giá bệnh viêm khớp dạng thấp", phần 'Kháng thể peptide kháng citrullin hóa' .)

Nồng độ axit uric huyết thanh  –  Nồng độ axit uric huyết thanh thường tăng trong bệnh gút, nhưng do tăng axit uric máu không triệu chứng có tỷ lệ phổ biến cao trong dân số nói chung nên việc phát hiện tăng axit uric máu có ít giá trị chẩn đoán. Ngoài ra, nồng độ axit uric bình thường khá phổ biến trong cơn gút, bao gồm cả ở những bệnh nhân bị tổn thương nhiều khớp [ 15,16 ], mặc dù việc phát hiện nồng độ axit uric dưới giới hạn dưới của phạm vi tham chiếu bình thường sẽ giúp chẩn đoán bệnh gút. bệnh gút ít xảy ra hơn nhiều.

Phân tích dịch khớp  –  Phân tích dịch khớp có thể được chẩn đoán ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng do vi khuẩn hoặc viêm màng hoạt dịch do tinh thể. Phân tích dịch khớp cũng có giá trị để cho phép phân loại thành loại viêm hoặc không viêm, để xác định tình trạng xuất huyết khớp và xác định các tinh thể và sinh vật truyền nhiễm. Bệnh nhân mắc bệnh thấp khớp đã có một thách thức đặc biệt vì có thể khó phân biệt được đợt bùng phát của bệnh tiềm ẩn với một rối loạn mới đi kèm, bao gồm cả viêm khớp nhiễm trùng. Mặc dù các hướng dẫn lâm sàng của Trường Cao đẳng Thấp khớp Hoa Kỳ (ACR) gợi ý rằng nên thực hiện phân tích dịch khớp ở bệnh nhân sốt với đợt viêm khớp cấp tính [ 2 ], xét nghiệm như vậy có thể được khuyến nghị cho bất kỳ bệnh nhân nào, có hoặc không có bệnh thấp khớp trước đó, khi chẩn đoán không chắc chắn sau bệnh sử, khám thực thể và các xét nghiệm tiêu chuẩn. Điều này đặc biệt quan trọng khi nghi ngờ viêm khớp do tinh thể hoặc viêm khớp nhiễm trùng. (Xem “Hút hoặc tiêm khớp ở người lớn: Kỹ thuật và chỉ định” .)

Số lượng bạch cầu, số lượng vi phân, nuôi cấy, nhuộm Gram và kính hiển vi ánh sáng phân cực là những nghiên cứu có giá trị nhất [ 2,17 ]. Các dịch không viêm thường có ít hơn 2000 tế bào bạch cầu /mm3 ^, với ít hơn 75% bạch cầu đa nhân ( bảng 4 ) [ 17 ]. Hướng dẫn của ACR gợi ý rằng dịch viêm không rõ nguyên nhân, đặc biệt ở bệnh nhân sốt, nên được coi là bị nhiễm trùng cho đến khi được chứng minh ngược lại. (Xem "Phân tích chất lỏng hoạt dịch" .)

NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH  —  Nghiên cứu hình ảnh rất tốn kém và không cần thiết thường xuyên trong việc đánh giá đau nhiều khớp. Ngay cả khi hữu ích, hiếm khi cần chụp X quang tất cả các khớp liên quan; nên chọn những khớp có năng suất cao nhất trong chẩn đoán phân biệt. Ví dụ, nếu chẩn đoán nghi ngờ là viêm khớp dạng thấp (RA), thì vết trợt được hình dung rõ nhất ở cổ tay, bàn tay và bàn chân.

Trong tình trạng cấp tính, chụp X quang thường thiếu độ đặc hiệu chẩn đoán và thường không hữu ích cho những bệnh nhân mới khởi phát bệnh RA, bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE), bệnh gút, viêm gân hoặc viêm bao hoạt dịch. Tuy nhiên, trong một số trường hợp cấp tính, phim thường có thể hữu ích. Ví dụ, bệnh canxi hóa sụn có thể gặp trong bệnh lắng đọng canxi pyrophosphate (CPPD) (xem "Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh lắng đọng tinh thể canxi pyrophosphate (CPPD)" ). Mặt khác, những bất thường của khớp cùng chậu (SI) là dấu hiệu X quang sớm nhất trong viêm cột sống dính khớp và giúp chỉ ra bệnh lý cột sống khớp huyết thanh âm tính là nguyên nhân gây viêm đa khớp ngoại biên. Chụp cộng hưởng từ (MRI) nhạy hơn chụp X quang phim thường trong việc phát hiện sớm các bất thường ở khớp SI. (Xem phần “Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt viêm cột sống dính trục (viêm cột sống dính khớp và viêm cột sống trục không chụp X quang) ở người lớn” .)

Chụp X quang thông thường cũng có thể hữu ích trong chẩn đoán các tình trạng mãn tính sau:

●Trong viêm xương khớp (OA), phim chụp đơn giản không chỉ có thể được sử dụng để xác nhận chẩn đoán mà còn đánh giá mức độ nghiêm trọng. Tuy nhiên, X quang có thể bình thường trong viêm khớp và việc phát hiện viêm khớp trên X quang có thể không liên quan đến các triệu chứng của bệnh nhân [ 2 ].

 

●Trong RA, sự xói mòn biên ở khớp có thể được chẩn đoán. MRI và siêu âm có thể phát hiện tình trạng bào mòn trước khi chụp X quang thông thường [ 18 ].

 

●Bệnh gút mãn tính cũng có thể gây ra tình trạng bào mòn khớp, nhưng những tình trạng này thường có "phần nhô ra" gợi ý những thay đổi có thể phục hồi giúp phân biệt chúng với tình trạng bào mòn do RA [ 2 ]. Siêu âm có thể cung cấp thông tin cụ thể hơn so với chụp X quang thông thường để chẩn đoán bệnh gút [ 19 ].

 

Ngoài việc phát hiện sự bào mòn sớm ở RA và lắng đọng tinh thể axit uric trong bệnh gút được mô tả ở trên, siêu âm cũng có thể hữu ích trong việc đánh giá bệnh nhân bị đau nhiều khớp bằng cách phát hiện viêm màng hoạt dịch tinh tế ở RA và các nguyên nhân khác gây viêm đa khớp [ 20 ] và tinh thể canxi pyrophosphate [ 21 ] ở những bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh CPPD. (Xem “Siêu âm cơ xương khớp: Ứng dụng lâm sàng” .)

Quét hạt nhân phóng xạ và các thủ tục hình ảnh khác đôi khi hữu ích trong việc xác định sự liên quan của cả khớp tương đối khó tiếp cận (ví dụ khớp háng, SI) và xương (ví dụ: bệnh ác tính, nhiễm trùng, bệnh Paget).

Sinh thiết mô  –  Trong một số trường hợp, chẩn đoán chính xác ở bệnh nhân bị đau nhiều khớp sẽ phụ thuộc vào sinh thiết mô. Ví dụ, sinh thiết hoạt dịch có thể hữu ích trong chẩn đoán bệnh lao, nhiễm nấm và bệnh sarcoidosis. Sinh thiết các mô khác có thể giúp xác định sự hiện diện của các nốt thấp khớp, bệnh Whipple, viêm mạch và bệnh nhiễm sắc tố sắt mô.

QUÁ TRÌNH BỆNH  —  Mặc dù có thể không thể đưa ra chẩn đoán xác định tại thời điểm bệnh nhân bắt đầu bị đau nhiều khớp, một số tiến bộ đã được thực hiện trong việc dự đoán diễn biến bệnh cho những người bị viêm đa khớp xác định mới khởi phát gần đây. Sự kết hợp giữa dữ liệu lâm sàng, xét nghiệm và hình ảnh có thể giúp phân biệt bệnh nhân có khả năng mắc bệnh tự giới hạn với những người có khả năng bị viêm khớp dai dẳng. Các mô hình dự đoán dựa trên bệnh nhân bị viêm khớp sớm đã xác định được một số đặc điểm liên quan đến bệnh dai dẳng và/hoặc ăn mòn, bao gồm [ 22-25 ]:

●Thời gian của các triệu chứng trước khi xuất hiện

●Tuổi lớn hơn

●Giới tính nam

●BMI cao

●Thời gian cứng khớp buổi sáng

●Số lượng khớp mềm hoặc sưng

●Sự tham gia của chi dưới

●Chất phản ứng giai đoạn cấp tính tăng cao

●Yếu tố dạng thấp

●Kháng thể peptide citrullin hóa vòng

●Thay đổi ăn mòn trên X quang cơ bản

●Kháng nguyên bạch cầu người (HLA)-DRB1 có chung các alen quyết định kháng nguyên

 

THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN  -  UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, "Cơ bản" và "Ngoài cơ bản". Các phần giáo dục bệnh nhân Cơ bản được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, dành cho trình độ đọc từ lớp 5 ^đến lớp 6 ^và trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài viết này phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quát và thích những tài liệu ngắn gọn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài viết này được viết ở cấp độ đọc từ lớp 10 ^đến lớp 12 ^và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và cảm thấy thoải mái với một số thuật ngữ y khoa.

Dưới đây là các bài viết giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail những chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài viết giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm "thông tin bệnh nhân" và (các) từ khóa quan tâm.)

●Ngoài các chủ đề Cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Viêm khớp (Ngoài những điều cơ bản)" )

 

TÓM TẮT  —  Khi sử dụng bệnh sử và khám thực thể cùng với các nghiên cứu hình ảnh và xét nghiệm tuần tự được chọn lọc, nguyên nhân gây đau khớp nhiều khớp có thể được xác định trong hầu hết các trường hợp. Hướng dẫn của Trường Cao đẳng Thấp khớp Hoa Kỳ (ACR) đưa ra các khuyến nghị chung sau đây sau khi hoàn thành việc hỏi bệnh sử và khám thực thể kỹ lưỡng ( thuật toán 1 ) [ 2 ]:

●Khi có viêm màng hoạt dịch và các triệu chứng kéo dài hơn sáu tuần, hãy xem xét viêm khớp dạng thấp (RA) và các bệnh thấp khớp toàn thân khác ( bảng 1 ). Cần phải xét nghiệm công thức máu toàn phần, tốc độ lắng hồng cầu (ESR), protein phản ứng C (CRP), yếu tố thấp khớp, peptide chống tuần hoàn citrullin hóa (anti-CCP), kháng thể kháng nhân (ANA), nồng độ creatinine huyết tương và phân tích nước tiểu. Nên cân nhắc chọc hút khớp nếu có tràn dịch và nếu chẩn đoán không chắc chắn, đặc biệt nếu nghi ngờ viêm khớp do nhiễm trùng hoặc do tinh thể.

 

●Khi có viêm màng hoạt dịch và các triệu chứng kéo dài dưới sáu tuần, xét nghiệm công thức máu toàn phần, các xét nghiệm chức năng gan và trong một số trường hợp, xét nghiệm huyết thanh tìm viêm gan B, C và parvovirus có thể hữu ích ( bảng 2 ).

 

●Trong trường hợp không có viêm màng hoạt dịch, khám lâm sàng các điểm đau gợi ý đau xơ cơ hoặc nhiều vị trí viêm bao hoạt dịch hoặc viêm gân; xét nghiệm chẩn đoán thêm là không cần thiết. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh đau cơ xơ hóa ở người lớn” và “Viêm bao hoạt dịch: Tổng quan về biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và quản lý” .)

 

●Trong trường hợp không có viêm màng hoạt dịch và điểm đau, hãy xem xét phần còn lại của chẩn đoán phân biệt ( thuật toán 1 ) và xem xét các xét nghiệm chức năng gan, huyết thanh học viêm gan B và C, chụp X quang và nồng độ thyrotropin (TSH), canxi, albumin và phosphatase kiềm trong huyết thanh . Khi nghi ngờ viêm màng hoạt dịch qua biểu hiện lâm sàng nhưng không thể xác nhận bằng khám thực thể, siêu âm có thể là một kỹ thuật hữu ích để phát hiện viêm màng hoạt dịch cận lâm sàng. (Xem 'Nghiên cứu hình ảnh' ở trên.)

 

Ở một số bệnh nhân có biểu hiện đau nhiều khớp, sự khác biệt có thể giảm xuống còn hai hoặc ba khả năng hợp lý. Theo dõi chặt chẽ có thể sớm tiết lộ chẩn đoán chính xác.