GIỚI THIỆU  —  Triệu chứng ho, nguyên nhân khiến khoảng 30 triệu lượt khám bác sĩ lâm sàng hàng năm ở Hoa Kỳ, là một trong những triệu chứng phổ biến nhất cần được chăm sóc ngoại trú [ 1 ]. Trong thực hành phổi ngoại trú, việc đánh giá và quản lý ho dai dẳng có thể chiếm tới 40% khối lượng thực hành [ 2 ].

Ho có thể được phân loại dựa trên thời gian ho; trong mỗi danh mục đều có khả năng chẩn đoán. Ho cấp tính tồn tại dưới ba tuần và phổ biến nhất là do nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính. Những cân nhắc khác bao gồm tình trạng trầm trọng cấp tính của bệnh phổi mãn tính tiềm ẩn, viêm phổi và tắc mạch phổi.

Ho kéo dài hơn ba tuần là ho bán cấp (ba đến tám tuần) hoặc mãn tính (hơn tám tuần) [ 1 ]. Những bệnh nhân tìm kiếm sự chăm sóc y tế vì ho mãn tính có nhiều khả năng là nữ hơn [ 3-5 ]. Trong số những bệnh nhân bị ho mãn tính, phụ nữ có xu hướng ho thường xuyên hơn và có độ nhạy phản xạ ho cao hơn so với nam giới [ 4 ].

Các nguyên nhân, biến chứng và đánh giá phổ biến của ho bán cấp và mãn tính sẽ được xem xét ở đây. Việc điều trị ho bán cấp và mãn tính được mô tả riêng. (Xem phần “Điều trị ho bán cấp và mãn tính ở người lớn” .)

VÒNG PHẢN XẠ HO  –  Mỗi cơn ho xảy ra thông qua sự kích thích của một cung phản xạ phức tạp. Điều này được bắt đầu bởi sự kích thích các thụ thể ho không chỉ tồn tại ở biểu mô của đường hô hấp trên và dưới mà còn ở màng ngoài tim, thực quản, cơ hoành và dạ dày. Các thụ thể hóa học nhạy cảm với axit, lạnh, nóng, các hợp chất giống capsaicin và các chất kích thích hóa học khác kích hoạt phản xạ ho thông qua kích hoạt các kênh ion của lớp vanilloid tiềm năng thụ thể tạm thời loại 1 (TRPV1) và tiềm năng thụ thể tạm thời ankyrin loại 1 (TRPA1). [ 6-11 ]. (Xem "Kiểm soát thần kinh của đường hô hấp", phần 'Điều chỉnh phản xạ' .)

Các thụ thể ho cơ học có thể được kích thích bởi các tác nhân như chạm hoặc dịch chuyển. Các thụ thể thanh quản và khí phế quản đáp ứng với cả kích thích cơ học và hóa học.

Các xung động từ các thụ thể ho bị kích thích đi theo con đường hướng tâm qua dây thần kinh phế vị đến một "trung tâm ho" trong hành não, bản thân trung tâm này có thể được kiểm soát bởi các trung tâm vỏ não cao hơn. Sự khác biệt liên quan đến giới tính về độ nhạy phản xạ ho giải thích quan sát cho thấy phụ nữ có nhiều khả năng mắc bệnh ho mãn tính hơn nam giới [ 1,12-14 ]. Trung tâm ho tạo ra một tín hiệu đi xuống các dây thần kinh phế vị, cơ hoành và vận động cột sống đến cơ thở ra để tạo ra cơn ho ( hình 1 ).

NGUYÊN NHÂN  —  Nguyên nhân phổ biến nhất của ho mãn tính là hội chứng ho đường hô hấp trên (do nhỏ giọt sau mũi), hen suyễn và trào ngược dạ dày thực quản [ 1-3,15-20 ]. Tuy nhiên, một số nguyên nhân quan trọng khác cũng phải được xem xét ở những bệnh nhân bị ho dai dẳng. Ví dụ, nguyên nhân sau nhiễm trùng là nguyên nhân đặc biệt phổ biến của ho bán cấp, ho thường kéo dài rất lâu sau khi các triệu chứng cấp tính khác của nhiễm trùng đã biến mất. Một nghiên cứu cho thấy ở gần một nửa số bệnh nhân, ho bán cấp xảy ra sau nhiễm trùng và tự khỏi mà không cần điều trị cụ thể [ 21 ].

Ho cũng có thể là một biến chứng của điều trị bằng thuốc, đặc biệt là với thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE).

Các nguyên nhân khác ít phổ biến hơn của ho mãn tính bao gồm một số rối loạn ảnh hưởng đến đường thở (viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan không hen, viêm phế quản mãn tính, giãn phế quản, u, dị vật) hoặc nhu mô phổi (bệnh phổi kẽ, áp xe phổi) ( bảng 1 ). Nguyên nhân được xác định ở 75 đến 90% bệnh nhân bị ho mãn tính [ 2,15,17 ]. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể bị ho mãn tính không rõ nguyên nhân trong nhiều năm, mặc dù đã được đánh giá rộng rãi. Nguyên nhân của cái gọi là "ho mãn tính vô căn" vẫn chưa được biết rõ; phản xạ ho quá mức đã được đề xuất [ 5,22 ].

Hội chứng ho đường hô hấp trên  –  Một số nghiên cứu cho thấy hội chứng ho đường hô hấp trên liên quan đến chảy nước mũi sau là nguyên nhân phổ biến gây ho bán cấp và mãn tính [ 2,3,17,21 ]. Các nguyên nhân cơ bản gây chảy nước mũi sau bao gồm dị ứng, viêm mũi không dị ứng lâu năm và viêm mũi vận mạch; viêm mũi họng cấp tính; và viêm xoang [ 23 ]. Khi có chất tiết ở đường hô hấp trên, ho có thể được gây ra do kích thích các thụ thể ho trong niêm mạc thanh quản. (Xem phần “Tổng quan về bệnh viêm mũi” .)

Các triệu chứng của chảy nước mũi sau bao gồm chảy nước mũi thường xuyên, cảm giác chất lỏng nhỏ giọt vào phía sau cổ họng và hắng giọng thường xuyên [ 2 ]. Tuy nhiên, chảy dịch mũi sau cũng có thể “im lặng”, do đó việc không có các triệu chứng này không nhất thiết loại trừ chẩn đoán [ 17 ]. Manh mối khi khám lâm sàng là hình ảnh sỏi ở niêm mạc vòm họng và sự hiện diện của dịch tiết ở vòm họng.

Bởi vì các triệu chứng và dấu hiệu của chảy nước mũi sau không đặc hiệu nên không có tiêu chuẩn xác định để chẩn đoán và cuối cùng phản ứng với điều trị mới đảm bảo cho chẩn đoán. Khi không rõ nguyên nhân cụ thể thay thế gây ho, nên thử điều trị theo kinh nghiệm nhỏ giọt sau mũi trước khi bắt tay vào chẩn đoán rộng rãi các nguyên nhân khác [ 1 ]. Bằng chứng X quang về sự dày lên của niêm mạc là một phát hiện tương đối không đặc hiệu, và các nghiên cứu X quang thường không được chỉ định trừ khi điều trị theo kinh nghiệm viêm mũi mãn tính đã thất bại [ 24 ].

Hen suyễn  –  Hen suyễn là nguyên nhân thứ hai gây ho dai dẳng ở người lớn và là nguyên nhân phổ biến nhất ở trẻ em [ 25 ]. Ho do hen suyễn thường đi kèm với thở khò khè và khó thở từng đợt; tuy nhiên, nó cũng có thể là biểu hiện duy nhất của một dạng hen suyễn được gọi là "hen suyễn dạng ho" [ 26-28 ]. Hen suyễn dạng ho có thể tiến triển bao gồm thở khò khè và khó thở [ 29 ]. (Xem phần “Chẩn đoán bệnh hen suyễn ở thanh thiếu niên và người lớn” .)

Chẩn đoán hen suyễn được đề xuất khi bệnh nhân bị dị ứng hoặc có tiền sử gia đình mắc bệnh hen suyễn. Ho liên quan đến hen suyễn có thể theo mùa, có thể do nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc có thể trầm trọng hơn khi tiếp xúc với không khí lạnh, khô, bụi, nấm mốc hoặc với một số khói hoặc mùi thơm. Ho kèm theo thở khò khè hoặc khó thở, hoặc ho xảy ra sau khi bắt đầu điều trị bằng thuốc chẹn beta cũng gợi ý bệnh hen suyễn.

Trong một số trường hợp, ho đi kèm với tắc nghẽn luồng khí có thể đảo ngược [ 30 ]. Ở những bệnh nhân khác, phép đo phế dung cơ bản là bình thường, nhưng phản ứng quá mức của đường thở có thể được chứng minh bằng xét nghiệm kích thích phế quản [ 15,26 ]. Tuy nhiên, ở bệnh nhân ho dai dẳng, sự hiện diện của tắc nghẽn luồng khí có thể hồi phục hoặc xét nghiệm kích thích phế quản dương tính không nhất thiết chứng minh rằng ho là thứ phát do hen. Ví dụ, một nghiên cứu đã đánh giá tính hữu ích của phép đo phế dung trước và sau thuốc giãn phế quản trong việc dự đoán rằng hen suyễn là nguyên nhân gây ho [ 2 ]. Đo phế dung cho kết quả dương tính giả ở 33% bệnh nhân và thử nghiệm methacholine cho kết quả dương tính giả ở 22%. Vì vậy, cách tốt nhất để xác nhận hen suyễn là nguyên nhân gây ho là chứng minh sự cải thiện cơn ho bằng liệu pháp thích hợp cho bệnh hen suyễn (ví dụ, dùng glucocorticoid dạng hít trong hai đến bốn tuần [ 31 ]).

Bệnh nhân hen suyễn đang hoạt động thường bị viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan. Chẩn đoán viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan không hen nên được xem xét ở những bệnh nhân dị ứng có ho mãn tính vô căn và tăng bạch cầu ái toan trong đờm khi không có phản ứng quá mức ở đường thở. (Xem phần 'Viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan không hen' bên dưới.)

Oxit nitric thở ra (NO) đã được nghiên cứu như một yếu tố dự báo đáp ứng với glucocorticoid dạng hít ở cả bệnh hen suyễn và viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan không hen. NO thở ra và bạch cầu ái toan trong đờm có mối tương quan trong những tình trạng này [ 32 ]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã cho thấy NO thở ra là một yếu tố dự báo tốt về phản ứng của ho mãn tính với steroid dạng hít [ 33 ], trong khi các nghiên cứu khác thì không [ 34 ]. Lời giải thích cho sự khác biệt này một phần có thể liên quan đến giá trị nào được chọn để phản ánh NO thở ra tăng cao bất thường.

Trào ngược dạ dày thực quản  –  Trào ngược dạ dày thực quản thường được báo cáo là nguyên nhân phổ biến thứ hai hoặc thứ ba gây ho dai dẳng [ 1,2,15,17 ], mặc dù đây là nguyên nhân phổ biến nhất trong một số báo cáo, xảy ra ở 30 đến 40% bệnh nhân [ 18,35 ]. Nhiều bệnh nhân phàn nàn về các triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản (ợ chua hoặc có vị chua trong miệng); tuy nhiên, những triệu chứng này không có ở hơn 40% bệnh nhân ho do trào ngược [ 2,15,36,37 ]. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản ở người lớn” .)

Một số yếu tố có khả năng gây ra cơn ho liên quan đến trào ngược dạ dày thực quản [ 37-40 ]:

●Kích thích các thụ thể ở đường hô hấp trên (ví dụ ở thanh quản).

 

●Hít phải chất chứa trong dạ dày, dẫn đến kích thích các thụ thể ở đường hô hấp dưới.

 

●Phản xạ ho thực quản-khí phế quản do axit trào ngược vào phần xa thực quản. Trong một nghiên cứu trên bệnh nhân bị ho mãn tính và trào ngược, truyền axit vào phần xa thực quản làm tăng đáng kể tần suất ho [ 41 ]. Tác dụng này không có ở những đối tượng đối chứng không bị ho mãn tính. Cơn ho do axit đã giảm đáng kể khi điều trị trước bằng ipratropium dạng hít hoặc thuốc gây tê tại chỗ (lignocain) nhỏ vào thực quản.

 

Sự hiện diện của ho do trào ngược dạ dày thực quản có thể được gợi ý do nuốt barium bất thường , nhưng nghiên cứu này là âm tính ở phần lớn bệnh nhân và nhiều bệnh nhân bị trào ngược không bị ho [ 2 ]. Theo dõi pH thực quản kéo dài (24 giờ), được thực hiện lý tưởng bằng các dấu hiệu sự kiện để cho phép mối tương quan giữa ho với pH thực quản, thường được coi là nghiên cứu chẩn đoán tối ưu, với độ nhạy vượt quá 90% [ 1,2,15,37 ]. Tuy nhiên, ngay cả khi điều trị chống trào ngược tối đa, một số bệnh nhân có kết quả dương tính khi theo dõi pH thực quản vẫn tiếp tục ho [ 42 ].

Rối loạn nhu động thực quản, có hoặc không có bằng chứng của bệnh trào ngược dạ dày thực quản, dường như thường gặp ở bệnh nhân ho mãn tính. Tuy nhiên, vai trò của đo áp lực thực quản trong đánh giá vẫn chưa được xác định [ 43-45 ].

Trào ngược dạ dày thực quản cũng có thể góp phần gây ra các triệu chứng hen suyễn. (Xem phần “Trào ngược dạ dày thực quản và hen suyễn” .)

Trào ngược thanh quản  -  Trào ngược thanh quản (LPR) là sự di chuyển ngược của các chất trong dạ dày (axit và enzyme như pepsin) vào thanh quản dẫn đến các triệu chứng liên quan đến thanh quản/hạ họng [ 46 ]. Hầu hết bệnh nhân tương đối không biết về LPR, chỉ có 35% báo cáo chứng ợ nóng. Các triệu chứng LPR điển hình bao gồm khó phát âm/khàn tiếng, ho mãn tính, khó nuốt nhẹ và hắng giọng không hiệu quả. (Xem phần “Trào ngược thanh quản” .)

LPR được coi chủ yếu là một vấn đề về cơ vòng thực quản trên (UES), chủ yếu xảy ra ở tư thế thẳng đứng trong thời gian gắng sức (ví dụ như cúi xuống, Valsalva, tập thể dục). Ngược lại, GERD được cho là một vấn đề của cơ thắt thực quản dưới và chủ yếu xảy ra ở tư thế nằm nghiêng. Dường như tỷ lệ rối loạn vận động thực quản ở LPR thấp hơn so với GERD.

Đánh giá trực tiếp qua nội soi thanh quản có thể hỗ trợ chẩn đoán ho do trào ngược. Ban đỏ, phù nề và viêm họng thường gợi ý trào ngược thanh quản và hầu họng, và khi được nhìn thấy, gợi ý rằng một đợt điều trị trào ngược được chỉ định bằng cách theo dõi cơn ho khi điều trị như vậy.

Trở kháng nội tâm đa kênh (MII) đã được sử dụng để đánh giá trào ngược thanh quản và thực quản cao ở bệnh nhân ho mãn tính. Trong số 49 bệnh nhân bị ho mãn tính không rõ nguyên nhân đã trải qua MII, 73% có biến cố thực quản gần không do axit. Hơn nữa, trong gần một nửa số người tiếp tục phẫu thuật chống trào ngược, 100% đã hết ho hoàn toàn hoặc đáng kể [ 47 ]. Các tác giả kết luận rằng cách tiếp cận “lấy pH làm trung tâm” có thể không đủ để đánh giá ho liên quan đến trào ngược, điều này có thể giải thích cuộc tranh luận vẫn còn tồn tại trong một số vòng tròn về mối quan hệ giữa GERD và ho [ 48 ].

Tỷ lệ ho mãn tính ở bệnh nhân mắc chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA) có thể vượt quá 30% [ 49 ], có thể liên quan đến GERD [ 50 ]. Điều trị áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) giúp cải thiện đáng kể tình trạng ho ở những bệnh nhân OSA như vậy và lợi ích này có thể thông qua tác dụng đối với GERD [ 51 ].

Nhiễm trùng đường hô hấp  –  Ho sau khi nhiễm virus hoặc nhiễm trùng đường hô hấp trên khác có thể kéo dài hơn 8 tuần sau khi bị nhiễm trùng cấp tính [ 52 ]. Những trường hợp như vậy tăng tần suất trong các đợt bùng phát Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Bordetella pertussis [ 1,53,54 ]. (Xem “Viêm phế quản cấp tính ở người lớn” .)

Một số cơ chế có thể liên quan với nhau có thể là nguyên nhân gây ho trong trường hợp này:

●Dịch tiết từ dịch mũi sau có thể kích thích các thụ thể ở đường hô hấp trên. Liệu pháp kháng histamine-thông mũi có thể có hiệu quả trong việc giảm chảy nước mũi, nghẹt mũi, hắng giọng và ho [ 55 ].

 

●Tăng cường độ nhạy cảm của dây thần kinh đường hô hấp, được đánh giá bằng thực nghiệm bằng nồng độ capsaicin hít cần thiết để gây ho, có thể xuất hiện sau khi bị nhiễm trùng đường hô hấp trên, đặc biệt ở những bệnh nhân bị ho khan [ 56 ]. Một lời giải thích khả dĩ cho phản ứng này là sự bộc lộ của các dây thần kinh hướng tâm, nằm ngay bên dưới các điểm nối chặt chẽ của biểu mô, là hậu quả của hoại tử biểu mô do virus gây ra [ 57 ].

 

●Viêm đường thở sau nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính do virus có liên quan đến tình trạng tăng phản ứng đường thở và khả năng gây ho cũng như co thắt đường thở [ 57,58 ].

 

Ho gà là một nguyên nhân phổ biến nhưng chưa được công nhận gây ho dai dẳng ở thanh thiếu niên và người lớn [ 59 ]. Tại Hoa Kỳ, việc nhận biết bệnh ho gà ở thanh thiếu niên và người trưởng thành đã tăng lên đáng kể trong thập kỷ qua [ 60,61 ]. Trong một loạt 75 người lớn bị ho kéo dài hơn hai tuần, 21% đáp ứng các tiêu chí huyết thanh học về nhiễm trùng ho gà mặc dù kết quả cấy âm tính với Bordetella pertussis [ 62 ]. Tuy nhiên, các nghiên cứu huyết thanh học chính xác không thường xuyên có sẵn và có thể khó giải thích, làm phức tạp thêm việc xác nhận chẩn đoán này [ 63,64 ]. (Xem “Nhiễm ho gà ở thanh thiếu niên và người lớn: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” .)

Một số bệnh nhân dường như mắc bệnh mủ vi khuẩn ở đường hô hấp lớn mà không bị giãn phế quản, là nguyên nhân gây ho mãn tính. Đánh giá qua nội soi phế quản và lấy mẫu vi sinh đường thở đã dẫn đến chẩn đoán này ở một loạt 15 bệnh nhân được đánh giá tại một trung tâm duy nhất về ho mà vẫn không giải thích được sau khi đánh giá rộng rãi [ 65 ]. Trong khi bốn trong số những bệnh nhân này mắc bệnh hệ thống tiềm ẩn, số còn lại không có bằng chứng về sự suy giảm miễn dịch. Liệu pháp kháng sinh tích cực, dựa trên kết quả nuôi cấy qua nội soi phế quản, đã giúp cải thiện hoặc loại bỏ cơn ho ở tất cả bệnh nhân. Tỷ lệ mắc chứng rối loạn này và thời gian điều trị bằng kháng sinh thích hợp vẫn chưa được xác định.

Thuốc ức chế ACE  –  Ho không có đờm là một biến chứng đã được công nhận rõ ràng khi điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE), xảy ra ở 15% bệnh nhân được điều trị bằng các thuốc này [ 14,66 ]. Mặc dù cơ chế bệnh sinh của ho chưa được biết chắc chắn, nhưng người ta thường đưa ra giả thuyết rằng sự tích tụ bradykinin, chất thường bị phân hủy một phần bởi ACE, có thể kích thích các sợi C hướng tâm trong đường thở [ 67 ]. (Xem "Tác dụng phụ chính của thuốc ức chế men chuyển angiotensin và thuốc ức chế thụ thể angiotensin II", phần 'Ho' .)

Quan sát quan trọng là ho dường như không xảy ra với tần suất tăng ở những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II (không làm tăng nồng độ kinin) phù hợp với giả thuyết kinin. Đánh giá các thử nghiệm lâm sàng cho thấy tỷ lệ ho khi dùng losartan tương tự như với giả dược (3 đến 3,4%) và thấp hơn nhiều so với thuốc ức chế ACE (10,6%) [ 68 ]. Một nghiên cứu lớn khác đánh giá những bệnh nhân có tiền sử ho do thuốc ức chế ACE; tỷ lệ ho tái phát cao hơn nhiều khi tái sử dụng thuốc ức chế ACE (72%) so với losartan hoặc hydrochlorothiazide (29 đến 34%) [ 69 ]. (Xem “Ức chế hệ renin-angiotensin trong điều trị tăng huyết áp” .)

Ho do thuốc ức chế ACE có các đặc điểm chung sau [ 66 ]:

●Nó thường bắt đầu trong vòng một tuần kể từ khi bắt đầu điều trị, nhưng thời gian khởi phát có thể bị trì hoãn đến sáu tháng.

 

●Nó thường biểu hiện bằng cảm giác nhột nhột, ngứa ngáy hoặc ngứa ở cổ họng [ 1 ].

 

●Nó thường khỏi trong vòng một đến bốn ngày sau khi ngừng điều trị, nhưng có thể mất đến bốn tuần.

 

●Nó thường tái phát khi sử dụng lại, với cùng loại thuốc ức chế ACE hoặc với loại thuốc ức chế ACE khác.

 

●Đó là một biến chứng phổ biến hơn ở phụ nữ so với nam giới và cũng phổ biến hơn ở những người gốc Trung Quốc [ 70 ].

 

●Nó không xảy ra thường xuyên hơn ở người bị hen so với người không bị hen.

 

●Nó thường không kèm theo tắc nghẽn luồng khí [ 71 ]. Trong một nghiên cứu, cứ 10 bệnh nhân bị ho do thuốc ức chế ACE thì có khoảng một bệnh nhân bị hen suyễn, co thắt phế quản hoặc khó thở phát triển hoặc trầm trọng hơn [ 72 ]. Ho không nhất thiết phải đi kèm với các vấn đề hô hấp khác.

 

Điều trị bao gồm ngừng thuốc ức chế men chuyển và nếu cần thiết, chuyển bệnh nhân sang losartan hoặc thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II khác [ 67 ]. (Xem “Tác dụng phụ chính của thuốc ức chế men chuyển angiotensin và thuốc ức chế thụ thể angiotensin II” .)

Viêm phế quản mãn tính  –  Viêm phế quản mãn tính được định nghĩa là sự hiện diện của ho và khạc đờm trong hầu hết các ngày trong khoảng thời gian ít nhất ba tháng trong hơn hai năm liên tiếp ở một bệnh nhân mà không có lý do giải thích nào khác về ho. Hầu hết tất cả bệnh nhân đều là người hút thuốc, ngoại trừ một số ít người bị phơi nhiễm mãn tính và viêm đường hô hấp do khói hoặc bụi khác. Do tỷ lệ hút thuốc cao, viêm phế quản mãn tính vẫn là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất gây ho mãn tính. Tuy nhiên, hầu hết những người hút thuốc bị viêm phế quản mãn tính đều không tìm kiếm sự chăm sóc y tế khi bị ho và trong hầu hết các trường hợp ho mãn tính, viêm phế quản mãn tính chiếm 5% hoặc ít hơn các trường hợp [ 2 ].

Đờm tiết ra thường trong hoặc trắng. Sự xuất hiện mủ trong đờm thường gợi ý nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc dưới đồng thời, chẳng hạn như viêm phế quản cấp tính, giãn phế quản hoặc viêm xoang. Ở bất kỳ người hút thuốc nào đến khám để đánh giá cơn ho, người ta phải đảm bảo rằng các triệu chứng không biểu hiện sự thay đổi của cơn ho mãn tính gợi ý đến một khối u ác tính. (Xem “Xử lý nhiễm trùng trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” và “Tổng quan về các yếu tố nguy cơ, bệnh lý và biểu hiện lâm sàng của ung thư phổi” .)

Giãn phế quản  –  Giãn phế quản là kết quả của tình trạng viêm đường thở nghiêm trọng, lặp đi lặp lại hoặc dai dẳng dẫn đến tổn thương đường thở tiến triển. Phế quản trở nên giãn ra và có dạng nang, dẫn đến khả năng làm sạch chất nhầy kém, tích tụ dịch tiết và nhiễm trùng mãn tính ở đường hô hấp dưới. Điều này lại làm trầm trọng thêm tình trạng viêm đường hô hấp và phá hủy phế quản. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh giãn phế quản ở người lớn” .)

Ho là triệu chứng chính của bệnh giãn phế quản và trong một số nghiên cứu, giãn phế quản là nguyên nhân gây ho mãn tính ở 4% bệnh nhân [ 2,73 ]. Trong khi một số bệnh nhân bị giãn phế quản chỉ bị ho khan, hầu hết đều có đờm mãn tính có mủ và trở nên có mủ khi đợt cấp nặng. Khám phổi có thể bình thường một cách đáng ngạc nhiên, nhưng thường phát hiện ra tiếng ran khu trú hoặc hai bên, ran nổ hoặc thở khò khè. Chụp X quang ngực có thể gợi ý bệnh bằng cách cho thấy các dấu hiệu phổi đông đúc, thành phế quản dày lên hoặc các cấu trúc nang nhỏ chứa đầy dịch. Tuy nhiên, những phát hiện này không nhạy và không đặc hiệu, và CT ngực với hình ảnh có độ phân giải cao là phương pháp tối ưu để đảm bảo chẩn đoán.

Sau khi chẩn đoán giãn phế quản, người ta nên cố gắng xác định nguyên nhân của nó. Giãn phế quản khu trú thường là kết quả của nhiễm trùng đường hô hấp dưới kéo dài hoặc nghiêm trọng. Giãn phế quản đa ổ, đặc biệt ở phụ nữ trung niên, thường do nhiễm trùng mãn tính đường hô hấp dưới với phức hợp Mycobacteria avium (MAC). Giãn phế quản lan tỏa nhiều hơn, đặc biệt ở người trẻ tuổi, làm tăng khả năng mắc bệnh xơ nang hoặc tình trạng thiếu hụt globulin miễn dịch.

Ung thư phổi  -  Ung thư biểu mô phế quản là một chẩn đoán đáng sợ trong đó ho xuất hiện ở một số lượng đáng kể các trường hợp [ 74 ]. Tuy nhiên, ung thư phổi là nguyên nhân trong ít hơn 2% các trường hợp ho mãn tính [ 1,2,74 ]. Hầu hết các trường hợp ung thư phổi biểu hiện bằng ho là do các khối u có nguồn gốc từ đường hô hấp trung tâm lớn, nơi phổ biến các thụ thể ho. Khám lâm sàng có thể phát hiện tiếng thở khò khè khu trú hoặc giảm âm thở, dấu hiệu tắc nghẽn đường thở khu trú do khối u. Ung thư biểu mô mạch bạch huyết phổi từ các khối u ác tính ngoài phổi cũng có thể biểu hiện dưới dạng ho, nhưng thường kèm theo khó thở.

Ung thư phế quản nên được coi là nguyên nhân có thể gây ho ở bất kỳ người đang hoặc đã từng hút thuốc và nên đặc biệt nghi ngờ ở những người có:

●Một cơn ho mới hoặc sự thay đổi gần đây của chứng "ho do hút thuốc" mãn tính

●Ho kéo dài hơn một tháng sau khi cai thuốc lá

●Ho ra máu không xảy ra trong bối cảnh nhiễm trùng đường hô hấp

 

(xem “Tổng quan về các yếu tố nguy cơ, bệnh lý và biểu hiện lâm sàng của ung thư phổi” ).

Viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan không hen  –  Viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan không hen là nguyên nhân ngày càng được công nhận gây ra ho mãn tính không có đờm, đặc biệt ở những bệnh nhân thiếu bất kỳ yếu tố nguy cơ nào được mô tả ở trên [ 75-79 ]. Bệnh nhân mắc chứng rối loạn này có xu hướng dị ứng, với bạch cầu ái toan trong đờm tăng cao và tình trạng viêm đường thở đang hoạt động mà không có tình trạng tăng phản ứng đường thở [ 75 ]. Những phát hiện tương tự với bằng chứng về tình trạng tăng phản ứng này phù hợp với chẩn đoán hen dạng ho [ 76 ]. (Xem phần 'hen suyễn' ở trên.) Trong một loạt 20 bệnh nhân bị ho mãn tính đơn độc (không đặc hiệu), không có nguyên nhân rõ ràng và không có phản ứng quá mức ở đường thở, sinh thiết phế quản cho thấy có 16 bệnh nhân bị viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan [ 75 ].

Mặc dù cần phải sinh thiết niêm mạc phế quản để chẩn đoán xác định viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan, nhưng thử nghiệm điều trị thường được thực hiện mà không cần sinh thiết, vì hầu hết bệnh nhân đều đáp ứng tốt với glucocorticoid dạng hít [ 77,80 ]. Bạch cầu ái toan đường thở và dày màng đáy xuất hiện ở cả bệnh hen suyễn và viêm phế quản bạch cầu ái toan, nhưng thâm nhiễm tế bào mast chỉ được ghi nhận ở bệnh nhân hen, điều này có thể giải thích sự khác biệt trong phản ứng đường thở [ 81-83 ].

Diễn biến tự nhiên của viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan không hen rất khác nhau. Một năm theo dõi của một nhóm gồm 367 bệnh nhân có chức năng phổi bình thường và viêm bạch cầu ái toan cho thấy 55% vẫn có triệu chứng với chức năng phổi bình thường, 32% không có triệu chứng và 13% phát triển bệnh hen suyễn [ 84 ]. Bệnh nhân bị viêm phế quản bạch cầu ái toan có triệu chứng tái phát dường như có nguy cơ mắc bệnh hen suyễn và tắc nghẽn đường thở mãn tính [ 85 ].

Nguyên nhân hiếm gặp  –  Ở người già hoặc người ốm yếu, rối loạn chức năng nuốt có thể dẫn đến tình trạng hít sặc tái phát và ho mãn tính. Đánh giá chính thức của một nhà nghiên cứu bệnh học về ngôn ngữ có thể cần thiết đối với trường hợp chọc hút thầm lặng trên lâm sàng. (Xem "Viêm phổi hít ở người lớn", phần 'Điều kiện thuận lợi' .)

Các tổn thương chèn ép đường hô hấp trên, bao gồm dị tật động tĩnh mạch và khối sau khí quản, có thể biểu hiện bằng ho mãn tính [ 86-88 ]. Ho cũng có thể là triệu chứng của bệnh nhuyễn khí phế quản, do mất sự hỗ trợ cứng nhắc của đường hô hấp lớn và suy hô hấp, và thường thấy kết hợp với bệnh phổi tắc nghẽn ở bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá [ 89 ]. Túi thừa khí quản cũng được ghi nhận có liên quan đến ho mãn tính [ 90 ]. (Xem "X quang khí quản" .)

Bệnh lý thần kinh cảm giác thanh quản đã được xác định là nguyên nhân gây ho mãn tính ở 18 trong số 26 bệnh nhân khởi phát cơn ho cấp tính thường liên quan đến co thắt thanh quản hoặc hắng giọng [ 91 ]. Chẩn đoán được thực hiện bằng phương pháp đo điện cơ thanh quản hoặc nội soi video, thường sau khi loại trừ hoặc điều trị các nguyên nhân gây ho mãn tính khác.

Sự phì đại amidan mãn tính được cho là nguyên nhân gây ho mãn tính, nhưng bằng chứng lâm sàng về mối liên quan này còn hạn chế. Một loạt 236 bệnh nhân được giới thiệu đến đánh giá tại một phòng khám chuyên khoa đã ghi nhận tình trạng phì đại amidan mà không có nguyên nhân gây ho mãn tính nào khác được biết đến ở 8 người (3,4%) [ 92 ]. Sau phẫu thuật cắt amidan, những bệnh nhân này đã giảm độ nhạy cảm khi ho và cải thiện đáng kể việc kiểm soát triệu chứng. Những quan sát sơ bộ hấp dẫn này đòi hỏi phải điều tra thêm trước khi phương pháp này có thể được đề xuất.

Kích thích ống tai ngoài do dị vật hoặc ráy tai bị tác động là một nguyên nhân bất thường khác gây ra ho khan mãn tính [ 93 ]. Nguyên nhân của phản xạ "ho tai" (hay phản xạ tai-hô hấp) có liên quan đến việc kích thích nhánh tai của dây thần kinh phế vị (dây thần kinh Arnold) [ 94,95 ]. Vì lý do này, nên thực hiện kiểm tra bằng nội soi tai ở những bệnh nhân bị ho mãn tính chưa được chẩn đoán.

Co thắt tâm thất sớm (PVC) hiếm khi gây ho mãn tính. Trong một loạt 120 bệnh nhân được giới thiệu đến trung tâm điện sinh lý để đánh giá PVC, sáu người bị ho mãn tính hoặc biến mất khi PVC tự khỏi hoặc cải thiện rõ rệt khi điều trị rối loạn nhịp tim [ 96 ].

Một nguyên nhân hiếm gặp khác gây ho mãn tính là hội chứng Holmes-Adie do rối loạn chức năng tự chủ ảnh hưởng đến dây thần kinh phế vị [ 97 ]. (Xem phần "Đồng tử trương lực" .) Bệnh nhân có biểu hiện dị tật đồng tử, phản xạ gân sâu bất thường và các vùng tăng tiết mồ hôi hoặc giảm tiết mồ hôi loang lổ.

Ở người lớn, hội chứng ho cơ thể và ho có máy giật (còn được gọi là ho "tâm lý" hoặc ho theo thói quen) hiếm khi là nguyên nhân gây ho mãn tính vẫn gây phiền toái mặc dù đã được đánh giá kỹ lưỡng, bao gồm loại trừ rối loạn máy giật ( thuật toán 1 ) [ 98,99 ]. Không có biểu hiện lâm sàng cụ thể hoặc tình trạng liên quan nào được xác nhận, mặc dù bệnh nhân cần được đánh giá các vấn đề phổ biến như lo lắng, trầm cảm và bạo lực gia đình. Đặc điểm chẩn đoán là thiếu chẩn đoán sau khi đánh giá và cải thiện đầy đủ bằng cách điều chỉnh hành vi hoặc liệu pháp tâm thần.

Biến chứng  —  Khi ho mạnh, áp lực trong lồng ngực có thể đạt tới 300 mmHg và vận tốc thở ra đạt tới 500 dặm một giờ [ 100 ]. Trong khi những áp lực và vận tốc này mang lại tác dụng có lợi cho việc ho trong việc đào thải chất nhầy, chúng cũng là nguyên nhân gây ra nhiều biến chứng của ho, bao gồm kiệt sức, mất ý thức, mất ngủ, nhức đầu, chóng mặt, đau cơ xương, khàn tiếng, đổ mồ hôi quá nhiều, tiểu không tự chủ và lo ngại rằng "có điều gì đó không ổn" ( bảng 2 ) [ 1,101 ]. Gãy xương sườn do ho là một biến chứng đau đớn và nghiêm trọng khác của ho mãn tính. Gãy xương thường liên quan đến nhiều xương sườn, đặc biệt là xương sườn từ năm đến bảy. Phụ nữ có mật độ xương giảm có nguy cơ gặp biến chứng này cao nhất; tuy nhiên, gãy xương cũng có thể xảy ra ở những bệnh nhân có mật độ xương bình thường [ 102 ].

PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN  —  Bệnh sử thường cung cấp những manh mối quan trọng ban đầu ở bệnh nhân ho bán cấp hoặc mãn tính [ 20 ]. Tất cả bệnh nhân nên được hỏi về việc hút thuốc lá, sử dụng thuốc ức chế ACE và về sự hiện diện của nhiễm trùng đường hô hấp trên khi bắt đầu ho [ 103 ]. Tiền sử có các triệu chứng cùng tồn tại có thể gợi ý chẩn đoán cơ bản (ví dụ hen suyễn, chảy dịch mũi sau, trào ngược dạ dày thực quản, viêm phế quản mãn tính, giãn phế quản). Điều đáng ngạc nhiên là một nghiên cứu đã phát hiện ra rằng đặc điểm và thời điểm ho cũng như việc có hay không có đờm dường như không hỗ trợ chẩn đoán phân biệt [ 18 ]. Ở những bệnh nhân bị ho kéo dài hơn 8 tuần, chụp X quang ngực nên được xem xét như một phần của đánh giá ban đầu, đặc biệt nếu hội chứng ho đường hô hấp trên, hen suyễn hoặc trào ngược dạ dày thực quản không được coi là có khả năng lâm sàng [ 1 ].

Hội chứng ho đường hô hấp trên, hen suyễn và trào ngược dạ dày thực quản, riêng lẻ hoặc kết hợp, là nguyên nhân gây ra khoảng 90% các trường hợp ho mãn tính [ 2,3,17,18 ]. Tuy nhiên, một nghiên cứu cho thấy những rối loạn này là nguyên nhân gây ra 99,4% bệnh nhân có các đặc điểm sau [ 18 ]:

●Không hút thuốc

●Không sử dụng chất ức chế ACE

●X quang ngực thẳng bình thường hoặc gần bình thường và ổn định

 

Thử thách Methacholine và theo dõi pH thực quản là những nghiên cứu chẩn đoán hữu ích trong việc đánh giá những bệnh nhân được lựa chọn bị ho mãn tính [ 2,15 ]. Sử dụng cách tiếp cận nhấn mạnh tầm quan trọng của những nghiên cứu này, một báo cáo đã có thể ghi lại nguyên nhân gây ho mãn tính ở 99% bệnh nhân và liệu pháp cụ thể được báo cáo là thành công ở 98% [ 2 ]. Một nghiên cứu khác nhấn mạnh tần suất chảy dịch mũi sau cao góp phần gây ho và đề xuất liệu pháp điều trị theo kinh nghiệm ban đầu bằng sự kết hợp thuốc kháng histamine-thuốc thông mũi [ 17 ]. Trong báo cáo này, thuốc kháng histamine-thông mũi là liệu pháp duy nhất cần thiết ở 16 trong số 45 bệnh nhân (36%), trong khi thêm 23 bệnh nhân có ít nhất một số lợi ích.

Nếu điều trị theo kinh nghiệm chảy dịch mũi sau không thành công, nên bắt đầu áp dụng phương pháp từng bước nhấn mạnh xét nghiệm chẩn đoán tuần tự và/hoặc điều trị theo kinh nghiệm đối với bệnh hen suyễn, viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan không hen và bệnh trào ngược dạ dày thực quản ( thuật toán 1 ) [ 1 ]. Nói chung, nội soi phế quản bằng sợi quang mềm giúp ích rất ít cho việc đánh giá chẩn đoán ở bệnh nhân có kết quả bình thường hoặc không đặc hiệu trên X quang ngực thẳng hoặc CT ngực [ 104 ]. Tuy nhiên, nội soi phế quản bằng sợi quang hiếm khi có thể xác định được dị vật không đáng ngờ.

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI  —  Các liên kết tới các hướng dẫn của xã hội và chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng. (Xem “Liên kết hướng dẫn của xã hội: Ho bán cấp và mãn tính ở người lớn” .)

THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN  -  UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Cơ bản” và “Ngoài cơ bản”. Các phần giáo dục bệnh nhân Cơ bản được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, dành cho trình độ đọc từ lớp 5 ^đến lớp 6 ^và trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài viết này phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quát và thích những tài liệu ngắn gọn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài viết này được viết ở cấp độ đọc từ lớp 10 ^đến lớp 12 ^và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và cảm thấy thoải mái với một số thuật ngữ y khoa.

Dưới đây là các bài viết giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail những chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài viết giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

●Các chủ đề cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Ho ở người lớn (Những điều cơ bản)" và "Giáo dục bệnh nhân: Bệnh hen suyễn ở người lớn (Những điều cơ bản)" và "Giáo dục bệnh nhân: Trào ngược axit (bệnh trào ngược dạ dày thực quản) ở người lớn (Những điều cơ bản)" )

 

●Ngoài các chủ đề Cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Ho mãn tính ở người lớn (Ngoài những điều cơ bản)" và "Giáo dục bệnh nhân: Trào ngược axit (bệnh trào ngược dạ dày thực quản) ở người lớn (Ngoài những điều cơ bản)" )

 

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ  —  Dựa trên những phát hiện chủ yếu từ các nghiên cứu đoàn hệ và kiểm soát trường hợp cũng như được tổng hợp bởi các chuyên gia trong lĩnh vực này, chúng tôi đề xuất phương pháp tiếp cận từng bước được hiển thị trong hình ( thuật toán 1 ) [ 1 ]. Cách tiếp cận này nhấn mạnh đến liệu pháp điều trị theo kinh nghiệm và đánh giá chẩn đoán tương đối đơn giản nếu đánh giá cơ bản ban đầu không cung cấp manh mối về nguyên nhân có thể xảy ra. Đánh giá chẩn đoán chi tiết hơn có thể được dành cho những bệnh nhân mà chẩn đoán vẫn chưa rõ ràng và ở những bệnh nhân điều trị theo kinh nghiệm không điều trị ho thành công.

●Cần thực hiện đánh giá ban đầu bao gồm hỏi bệnh sử và khám thực thể, đặc biệt chú ý đến khả năng có nguyên nhân sau nhiễm trùng. Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế ACE thì nên ngừng thuốc. Việc điều trị nhằm vào một nguyên nhân cụ thể nên được đưa ra dựa trên những manh mối từ đánh giá ban đầu. (Xem 'Phương pháp chẩn đoán' ở trên.)

 

●Ở những bệnh nhân trưởng thành bị ho kéo dài hơn 8 tuần, chụp X quang ngực thường được thực hiện như một phần của đánh giá ban đầu, để loại trừ nguyên nhân tiềm ẩn cần đánh giá bổ sung hoặc điều trị tập trung. (Xem 'Phương pháp chẩn đoán' ở trên và 'Ung thư phổi' ở trên.)

 

●Nếu đánh giá ban đầu không cung cấp manh mối nào, bước đầu tiên ở phần lớn bệnh nhân là bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm đối với chứng nhỏ giọt sau mũi bằng sự kết hợp thuốc kháng histamine-thuốc thông mũi thế hệ đầu tiên ( thuật toán 1 ). Nếu bệnh nhân thuyên giảm hoàn toàn với phác đồ theo kinh nghiệm này và có thể ngừng sử dụng phác đồ kháng histamine-thuốc thông mũi thì không cần đánh giá thêm. Nếu chảy nước mũi sau có khả năng là do dị ứng, việc kiểm tra độ nhạy cảm với các chất gây dị ứng cụ thể trong nhà hoặc môi trường làm việc có thể hữu ích hoặc bệnh nhân có thể được thử điều trị cụ thể hơn đối với viêm mũi dị ứng. Nếu bệnh nhân chỉ giảm nhẹ một phần khi phối hợp thuốc kháng histamine-thuốc thông mũi thế hệ thứ nhất hoặc có tác dụng phụ do phối hợp thuốc kháng histamine-thuốc thông mũi thì việc bổ sung liệu pháp tại chỗ bằng glucocorticoid qua mũi, thuốc kháng cholinergic qua mũi hoặc thuốc kháng histamine qua mũi có thể giúp cải thiện thêm. (Xem 'Hội chứng ho đường hô hấp trên' ở trên và "Điều trị ho bán cấp và mãn tính ở người lớn", phần 'Hội chứng ho đường hô hấp trên' và "Tổng quan về viêm mũi" .)

 

●Nếu không có cải thiện sau hai đến ba tuần điều trị theo kinh nghiệm đối với chứng nhỏ giọt sau mũi thì nên thực hiện đo phế dung trước và sau khi dùng thuốc giãn phế quản. Nếu xét nghiệm này không gợi ý tắc nghẽn luồng khí có thể đảo ngược thì nghiên cứu thử thách methacholine thường được thực hiện để xác định tình trạng tăng phản ứng phế quản. Điều trị bằng thuốc giãn phế quản dạng hít và/hoặc glucocorticoid dạng hít được bắt đầu nếu có tắc nghẽn luồng khí cơ bản hoặc nếu thử thách methacholine dương tính. Một cách tiếp cận khác là điều trị theo kinh nghiệm đối với bệnh hen suyễn thay vì xét nghiệm chẩn đoán rộng rãi, sử dụng phản ứng với liệu pháp đó vừa là thử nghiệm chẩn đoán vừa là điều trị. (Xem 'hen suyễn' ở trên và "Điều trị ho bán cấp và mãn tính ở người lớn", phần 'hen suyễn biến thể ho' .)

 

●Nếu các nghiên cứu trên là âm tính thì bệnh nhân nên được đánh giá (thông qua chứng minh bạch cầu ái toan trong đờm) hoặc đơn giản điều trị theo kinh nghiệm (với glucocorticoid dạng hít) đối với bệnh viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan không hen. (Xem 'Viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan không hen' ở trên và "Điều trị ho bán cấp và mãn tính ở người lớn", phần 'Viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan không hen' .)

 

●Nếu cơn ho vẫn còn có vấn đề, bệnh nhân nên được điều trị theo kinh nghiệm về trào ngược dạ dày thực quản bằng thuốc ức chế bơm proton và điều chỉnh lối sống cũng như chế độ ăn uống phù hợp. Nếu bệnh nhân có phản ứng không đầy đủ với điều trị trào ngược dạ dày thực quản, các nghiên cứu chẩn đoán bổ sung có thể được tiến hành trước khi kết luận rằng trào ngược dạ dày thực quản không góp phần gây ra bệnh này. (Xem 'Trào ngược dạ dày thực quản' ở trên và "Điều trị ho bán cấp và mãn tính ở người lớn", phần 'Trào ngược dạ dày thực quản' .)

 

●Các nguyên nhân gây ho hiếm gặp được đánh giá dựa trên bối cảnh lâm sàng và không đáp ứng với các liệu pháp trên ( bảng 1 ). (Xem 'Nguyên nhân hiếm gặp' ở trên.)

 

Hiện tại, vẫn còn thiếu dữ liệu kết luận về hiệu quả chi phí và kết quả lâu dài của việc này hoặc bất kỳ chiến lược đánh giá và điều trị nào. Thảo luận chi tiết hơn về liệu pháp cụ thể cho các nguyên nhân gây ho mãn tính cũng như liệu pháp giảm ho không đặc hiệu được trình bày riêng. (Xem phần “Điều trị ho bán cấp và mãn tính ở người lớn” .)