GIỚI THIỆU  —  Cơn đau mãn tính ảnh hưởng đến hơn 100 triệu người ở Hoa Kỳ [ 1,2 ] và chiếm 20% số lần khám ngoại trú, 12% tổng số đơn thuốc và hơn 100 tỷ đô la chi phí trực tiếp và gián tiếp [ 3 ]. Các chi phí liên quan đến đau đớn (chi phí trực tiếp và tiền lương bị mất) ở Hoa Kỳ vượt quá chi phí cho bệnh ung thư, bệnh tim và tiểu đường cộng lại [ 4 ]. Việc sử dụng và lạm dụng opioid để kiểm soát cơn đau mãn tính là mối quan tâm lớn, với các vấn đề phát sinh từ nhiều tác dụng phụ bất lợi của chúng bao gồm phụ thuộc vào thuốc, do dùng thuốc sai mục đích và do điều trị không đúng mức các triệu chứng đau mãn tính vì sợ lạm dụng opioid. Do đó, đau mãn tính là một vấn đề y tế và xã hội lớn, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của từng bệnh nhân, bạn bè và gia đình họ, lực lượng lao động và xã hội nói chung.

Đánh giá cơn đau toàn diện là điều cần thiết để phát triển một kế hoạch điều trị hiệu quả. Mặc dù có những khía cạnh riêng trong khiếu nại về cơn đau của mỗi cá nhân, nhưng có nhiều yếu tố chung trong việc đánh giá cơn đau, bất kể khiếu nại về cơn đau. Một lịch sử thích hợp và khám thực thể là rất quan trọng để đánh giá đúng. Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm, hình ảnh và xét nghiệm chẩn đoán khác có thể phù hợp trong các tình huống được chọn.

Việc đánh giá bệnh nhân phàn nàn về cơn đau dai dẳng được thảo luận ở đây. Việc phân loại đau mãn tính và tổng quan về điều trị sẽ được thảo luận riêng. (Xem “Tổng quan về điều trị chứng đau mãn tính không do ung thư” .)

NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP GÂY ĐAU MÃN TÍNH  —  Mặc dù đau là một trong những triệu chứng biểu hiện phổ biến nhất đối với bác sĩ lâm sàng chăm sóc ban đầu, nhưng cuối cùng chỉ có một tỷ lệ phần trăm bệnh nhân phát triển hội chứng đau mãn tính. Trong một nghiên cứu dựa trên khảo sát dân số đại diện tại Hoa Kỳ từ năm 1999 đến năm 2002 (Khảo sát kiểm tra sức khỏe và dinh dưỡng quốc gia, NHANES), chứng đau mãn tính (được định nghĩa là đau >3 tháng) đã được báo cáo như sau: đau lưng 10,1 phần trăm , đau chân/bàn chân 7,1%, đau cánh tay/bàn tay 4,1%, nhức đầu 3,5%, đau vùng mãn tính 11,1%, đau lan rộng 3,6%; phần lớn bệnh nhân báo cáo bị đau mãn tính cho biết có nhiều loại đau [ 5 ].

Đau mãn tính có thể được coi là một trong bốn loại. Việc xác định bệnh nhân rơi vào trường hợp nào sẽ hữu ích trong việc thiết kế một kế hoạch điều trị thích hợp, mặc dù nguyên nhân đa yếu tố gây ra chứng đau mãn tính không phải là hiếm. Những loại đau này có thể được coi là [ 6 ]:

●Đau thần kinh (ngoại biên, bao gồm đau dây thần kinh sau Herpetic, bệnh thần kinh tiểu đường; hoặc trung ương, bao gồm đau sau đột quỵ hoặc bệnh đa xơ cứng)

 

●Đau cơ xương (ví dụ, đau lưng, hội chứng đau cân cơ, đau mắt cá chân)

 

●Đau do viêm (ví dụ, viêm khớp, nhiễm trùng)

 

●Đau cơ học/ đau do nén (ví dụ, sỏi thận, đau nội tạng do khối u phát triển)

 

Lưu ý rằng các loại này không hoàn toàn loại trừ lẫn nhau, vì đau lưng có thể được coi là cả cơ xương và cơ học/nén nếu nó là do chèn ép rễ thần kinh.

LỊCH SỬ  —  Một bệnh sử kỹ lưỡng là rất quan trọng để đánh giá bệnh nhân bị đau mãn tính. Đánh giá cơn đau phải là một phần thường lệ của bất kỳ cuộc thăm khám y tế nào và được coi là “dấu hiệu sinh tồn thứ năm” ở cả bệnh viện và cơ sở cấp cứu [ 7 ]. Sự quen thuộc với bệnh nhân và ý kiến ​​đóng góp từ gia đình, bạn bè và hệ thống hỗ trợ sẽ giúp đánh giá tác động thực sự của cơn đau đối với cuộc sống của bệnh nhân và xác định các mục tiêu hợp lý. Cũng rất hữu ích khi hỏi về nhận thức của bệnh nhân về lý do tại sao họ bị đau dai dẳng.

Đặc điểm đau  —  Bệnh sử nên xem xét tất cả các thành phần của bệnh sử thông thường, ngoài các mục cụ thể liên quan đến cơn đau. Bệnh nhân nên được hỏi bệnh sử chi tiết liên quan đến hoàn cảnh xung quanh sự khởi đầu của cơn đau (nếu biết) và các cơ chế chấn thương tiềm ẩn. Những câu hỏi mở, ít nhất là ban đầu, nên được sử dụng để xác định bản chất của cơn đau. Các mô tả (chẳng hạn như sắc nét, âm ỉ, bóp chặt, đau nhói, đau bụng) có thể được đưa ra nếu bệnh nhân không thể mô tả đầy đủ các triệu chứng của họ.

Các yếu tố quan trọng liên quan đến triệu chứng cần được xác định là:

●Vị trí đau

●Sự bức xạ

●Cường độ

●Đặc điểm/chất lượng

●Khía cạnh thời gian: thời lượng, khởi phát, thay đổi kể từ khi khởi phát

●Tính liên tục hoặc không liên tục

●Đặc điểm của bất kỳ cơn đau đột ngột nào

●Các yếu tố kích hoạt/làm trầm trọng thêm

●Các yếu tố giảm nhẹ/giảm đau

 

Các triệu chứng liên quan  –  Các triệu chứng khác có thể liên quan đến cơn đau của bệnh nhân nên được hỏi:

●Hạn chế phạm vi chuyển động, cứng khớp hoặc sưng tấy

●Đau cơ, chuột rút hoặc co thắt

●Thay đổi màu sắc hoặc nhiệt độ

●Thay đổi về mồ hôi

●Những thay đổi về sự phát triển của da, tóc hoặc móng

●Thay đổi sức mạnh cơ bắp

●Thay đổi về cảm giác, dương tính (rối loạn cảm giác/ngứa) hoặc âm tính (tê)

 

Tác động của cơn đau  –  Bệnh nhân nên được hỏi về tác động của cơn đau đối với chức năng (xã hội và thể chất) và chất lượng cuộc sống nói chung. Các câu hỏi cụ thể cần hỏi bao gồm:

●Hoạt động xã hội và giải trí : Bạn có thường xuyên tham gia vào các hoạt động thú vị, chẳng hạn như sở thích, đi xem phim hoặc hòa nhạc, giao lưu với bạn bè và đi du lịch không? Trong tuần qua, cơn đau có thường xuyên cản trở các hoạt động này không?

 

●Tâm trạng, ảnh hưởng và lo lắng : Cơn đau có ảnh hưởng đến năng lượng, tâm trạng hoặc tính cách của bạn không? Bạn có dễ rơi nước mắt không?

 

●Các mối quan hệ : Nỗi đau có ảnh hưởng đến mối quan hệ với các thành viên trong gia đình/ những người quan trọng/bạn bè/đồng nghiệp không?

 

●Nghề nghiệp : Cơn đau có buộc bạn phải thay đổi trách nhiệm và/hoặc giờ làm việc của mình không? Lần cuối cùng bạn làm việc là khi nào và (nếu có) tại sao bạn lại ngừng làm việc?

 

●Giấc ngủ : Cơn đau có cản trở giấc ngủ của bạn không? Tuần qua có thường xuyên không?

 

●Tập thể dục : Bạn có thường xuyên tập thể dục không? Trong tuần qua, cơn đau có thường xuyên cản trở khả năng tập thể dục của bạn không?

 

Hoạt động sinh hoạt hàng ngày  -  Cần đánh giá tác động của cơn đau đối với các hoạt động cơ bản của cuộc sống hàng ngày (ADL), giải quyết khả năng tắm, mặc quần áo, đi vệ sinh và cho ăn của bệnh nhân mà không cần trợ giúp. Cũng nên đặt câu hỏi về các hoạt động cần thiết để sống độc lập (các hoạt động thiết yếu trong cuộc sống hàng ngày hoặc IADL), bao gồm khả năng mua sắm, sử dụng phương tiện đi lại, chuẩn bị bữa ăn, làm việc nhà, quản lý tài chính và thuốc men.

Các câu hỏi cụ thể, kết hợp với khám thực thể, có thể giúp ghi lại chức năng của bệnh nhân bao gồm:

●Bệnh nhân có thể thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày không?

•Họ có thể đánh răng, chải tóc hay tắm không?

 

•Họ có thể sử dụng nhà vệ sinh và dọn dẹp mà không cần sự trợ giúp không?

 

•Họ có thể tự ăn được không?

 

●Bệnh nhân có thể đi lại được không?

•Họ có cần thiết bị hỗ trợ không (ví dụ: gậy, nẹp, khung tập đi, nạng)?

 

•Việc đi lại của họ có thay đổi kể từ khi cơn đau bắt đầu không?

 

•Bệnh nhân có thể đi lại được bao xa?

 

•Họ có thể đi bộ nhanh như thế nào (ví dụ: bệnh nhân mất bao lâu để đi từ bãi đậu xe đến văn phòng của bạn, so với thời gian của bạn?)

 

●Bệnh nhân có thể tự mặc quần áo được không?

•Có thể tự mang giày và tất vào được không?

 

•Bệnh nhân có thể tự mặc áo được không?

 

•Nếu bệnh nhân mặc áo ngực thì có thể tự mặc được không?

 

●Bệnh nhân có thể quản lý công việc gia đình, bao gồm mua sắm, nấu ăn, thanh toán hóa đơn không?

•Bệnh nhân có thể lái xe được không?

 

•Bệnh nhân có thể ra vào xe tương đối dễ dàng không?

 

•Bệnh nhân có thể đứng dậy khi ngồi trên ghế hoặc bồn cầu không?

 

Thang đo cường độ đau  —  Cường độ đau chỉ có thể được xác định bằng báo cáo của bệnh nhân. Việc đo cường độ đau không nhằm mục đích so sánh nỗi đau của người này với nỗi đau của người khác. Thang đo đau chỉ đáng tin cậy khi so sánh cường độ cơn đau của một bệnh nhân ở những thời điểm khác nhau, do đó cho phép bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân đánh giá xem cường độ đau đang tăng hay giảm theo thời gian và cách điều trị.

Một số phép đo khác nhau về cường độ đau đã được phát triển và không có thang đo nào rõ ràng là tốt hơn thang đo khác. Hầu hết các thang đo được sử dụng phổ biến đều là một chiều. Một số bệnh nhân cảm thấy dễ dàng hơn với thang đo bằng lời nói, những bệnh nhân khác sử dụng thang đánh giá bằng số (NRS) hoặc thang đo tương tự trực quan (VAS) ( hình 1 ). NRS-11 (thang số từ 0 đến 10) có lẽ là công cụ đánh giá cường độ đau được sử dụng phổ biến nhất. Thang đo bằng lời nói cung cấp các mô tả, chẳng hạn như "không đau, đau nhẹ, đau vừa, đau dữ dội, đau không thể chịu nổi" có thể được phân loại trong mỗi lần khám. Bản đồ đau (bản đồ cơ thể) có thể hữu ích cho những bệnh nhân gặp khó khăn trong việc diễn đạt bằng lời nói. Hình ảnh phía trước và phía sau của cơ thể được trình bày trên giấy và bệnh nhân được yêu cầu viết bút chì vào vị trí bị đau. Yêu cầu bệnh nhân vạch ra sự phân bổ cơn đau trên cơ thể họ cũng có thể hữu ích.

Nên sử dụng thước đo nhất quán về mức độ đau cho từng bệnh nhân theo thời gian. Bệnh nhân nên được yêu cầu đánh giá cả cơn đau hiện tại vào thời điểm đến khám và cơn đau đã trải qua trong tuần qua.

Các công cụ đa chiều cung cấp nhiều thông tin hơn thang đo một chiều nhưng mất nhiều thời gian hơn để quản lý. Vì cơn đau mãn tính ảnh hưởng đến toàn bộ cuộc đời của một người nên nhiều chuyên gia cảm thấy rằng cần phải sử dụng các công cụ đa chiều để đánh giá thích hợp [ 6 ].

●Bản kiểm kê cơn đau ngắn gọn (BPI) là một bảng câu hỏi thực tế, ngắn gọn, thân thiện với người dùng, tự thực hiện, bằng nhiều ngôn ngữ và đã được xác nhận về cơn đau do ung thư và cơn đau không do ung thư [ 8,9 ]. BPI đánh giá vị trí, cường độ và kiểu đau cũng như niềm tin của bệnh nhân và tác động của cơn đau đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

 

●Phiên bản sửa đổi của mẫu ngắn của Bảng câu hỏi về cơn đau McGill (SF-MPQ-2) bao gồm tuyển tập các từ mô tả để mô tả đặc điểm của cơn đau, thang đo cường độ đau, bảng câu hỏi về việc sử dụng thuốc giảm đau và trải nghiệm đau trước đó, và vẽ hình người [ 10 ]. Các từ cụ thể được chọn để mô tả đặc điểm của cơn đau có thể gợi ý một sinh lý bệnh cụ thể (ví dụ: đau rát, đau do mất thẩm mỹ hoặc đau giống như điện giật có thể ám chỉ đau do bệnh lý thần kinh).

 

Các công cụ cụ thể đã được phát triển để đánh giá chứng đau thần kinh và bao gồm:

●Thang đo mức độ đau do bệnh lý thần kinh, được thực hiện bằng lời nói, có giá trị dự đoán đã được xác lập nhằm đánh giá các đặc điểm khác nhau của cơn đau do bệnh lý thần kinh và có thể được sử dụng để theo dõi đáp ứng điều trị [ 11-13 ].

 

●Điểm S-LANSS (8-Bennett 05) - Phiên bản tự hỗ trợ của Đánh giá các dấu hiệu và triệu chứng bệnh thần kinh (LANSS) của Leeds, bao gồm năm mục tự báo cáo và hai mục kiểm tra cảm giác do bệnh nhân đánh giá ( bảng 1 ) [ 14 ].

 

●DN4 - Một công cụ do bác sĩ lâm sàng quản lý với 10 mục dựa trên bệnh sử và khám thực thể [ 15 ], có giá trị giới hạn là 4/10 để chẩn đoán đau thần kinh (điểm mục tích cực = 1, điểm mục tiêu cực = 0) . DN4 có giá trị tiên đoán dương là 86%, độ nhạy là 82,9% và độ đặc hiệu là 89,9% ( hình 2 ).

 

Đánh giá và/hoặc điều trị trước đó  —  Nên khám phá việc đánh giá và điều trị cơn đau trước đó. Cần phải cố gắng, với sự cho phép của bệnh nhân, để lấy tất cả hồ sơ từ văn phòng bác sĩ lâm sàng, bệnh viện, trung tâm/phòng thí nghiệm hình ảnh và nhà thuốc.

Các câu hỏi cần được hỏi bao gồm:

●Bạn có từng trải qua những căn bệnh đau đớn khác không?

 

●Những chuyên gia chăm sóc sức khỏe nào đã điều trị cho bạn trong quá khứ hoặc hiện đang điều trị cho bạn? (Bao gồm địa chỉ và số điện thoại của bác sĩ lâm sàng.)

 

●Bạn đã thực hiện những xét nghiệm/nghiên cứu hình ảnh hoặc nghiên cứu chẩn đoán nào khác?

 

●Những loại thuốc đã được thử? Trước đây bạn phản ứng thế nào với thuốc/phương pháp điều trị ? Thông tin này phải bao gồm liều lượng, thời gian thử nghiệm thuốc, tần suất sử dụng thuốc "prn", hiệu quả được nhận thấy và các tác dụng phụ hoặc tác dụng phụ khác được nhận thấy.

 

●Bạn đã gặp bác sĩ y khoa bổ sung hoặc thay thế cho các triệu chứng của mình chưa? Nếu vậy, việc điều trị của họ có hữu ích không?

 

●Bạn có sử dụng thuốc thảo dược, vitamin hoặc các chất bổ sung khác không? Bạn có tuân theo một chế độ ăn kiêng đặc biệt?

 

Nhận thức của bệnh nhân và các yếu tố tâm lý  —  Lịch sử cá nhân và gia đình của bệnh nhân nên được khám phá như một phần của đánh giá hành vi. Điều quan trọng là phải hỏi về hệ thống hỗ trợ của bệnh nhân.

Bệnh nhân nên được hỏi về các kiểu hành vi không thích hợp có thể ảnh hưởng đến quá trình phục hồi cơn đau. Mối quan tâm đặc biệt là tiền sử liên quan đến rối loạn tâm lý tiềm ẩn (ví dụ trầm cảm, lo âu) hoặc tiền sử lạm dụng chất gây nghiện, bao gồm cả thuốc theo toa.

Cần phải hiểu rõ niềm tin cụ thể của bệnh nhân về nỗi đau và trải nghiệm chăm sóc sức khỏe trước đây của họ [ 16 ]. Điều quan trọng là phải xác định những mong đợi của bệnh nhân đối với việc điều trị cũng như giáo dục và tư vấn cho bệnh nhân về mức độ thực tế của những kỳ vọng và mục tiêu này. Sự không phù hợp hoặc khoảng cách đáng kể giữa mong đợi và thực tế chắc chắn sẽ dẫn đến sự thất vọng cho cả bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng.

Các câu hỏi cần được hỏi bao gồm:

●Nhận thức của bệnh nhân về lý do tại sao họ bị đau dai dẳng?

 

●Bệnh nhân có tin rằng việc chẩn đoán đầy đủ đã được thực hiện không?

 

●Bệnh nhân có kỳ vọng gì về các phương pháp điều trị cụ thể không?

 

●Kỳ vọng hoặc mục tiêu điều trị của bệnh nhân là gì (ví dụ: mức độ giảm đau và cải thiện chức năng)?

 

●Bệnh nhân mong đợi được tham gia vào quá trình điều trị của họ như thế nào?

 

KHÁM THỂ LÝ  —  Nên thực hiện khám sức khỏe toàn diện, bao gồm đánh giá chi tiết về thần kinh, bất kể khu vực khiếu nại của bệnh nhân. Đánh giá cơ bản sẽ cho phép đánh giá liên tục sự tiến triển của bệnh nhân về khả năng hoạt động, phạm vi chuyển động, độ bền, sức mạnh và các biểu hiện lâm sàng liên quan đến cơn đau khác.

Các thành phần liên quan của khám thực thể đối với các loại đau mãn tính cụ thể sẽ được thảo luận riêng. (Xem "Đánh giá đau thắt lưng ở người lớn" và "Đánh giá đau vùng chậu mãn tính ở phụ nữ" và "Đánh giá ngoại trú ở người lớn bị đau ngực" và "Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán đau cơ xơ hóa ở người lớn" và "Đánh giá ở người lớn bị đau thắt lưng". đau đa khớp" .)

Thông tin quan trọng có thể thu được bằng cách quan sát bệnh nhân khi họ bước vào phòng khám và bằng cách quan sát hành vi đau trong suốt quá trình khám. Cần lưu ý đến ngoại hình, trang phục và vệ sinh chung của bệnh nhân.

Các chuyển động bù trừ hoặc nẹp có thể dùng để bảo vệ vùng đau trên cơ thể và cần phải tuân thủ tính nhất quán của các hoạt động đó. Cần lưu ý những gợi ý về sự tô điểm cho cơn đau, nhưng không nhất thiết chỉ ra sự giả tạo vì bệnh nhân bị đau mãn tính kéo dài có thể làm tăng thêm các triệu chứng hiện tại của họ để đảm bảo rằng bác sĩ lâm sàng sẽ chấp nhận và khám phá những lời phàn nàn của họ.

XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN  —  Đau là một triệu chứng chủ quan và không thể đánh giá được bằng các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm. Tuy nhiên, xét nghiệm thích hợp, hình ảnh và các xét nghiệm khác có thể hữu ích để đánh giá hoặc theo dõi một số tình trạng đau nhất định. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng việc tìm thấy sự bất thường trong xét nghiệm chẩn đoán không xác nhận rằng đây là nguồn gốc gây ra hội chứng đau của bệnh nhân.

Xét nghiệm máu  -  Các nghiên cứu về máu “thường quy” không được chỉ định, nhưng nên yêu cầu xét nghiệm trực tiếp khi các nguyên nhân cụ thể gây đau (tức là do thấp khớp, nhiễm trùng hoặc ung thư) được gợi ý bởi bệnh sử hoặc khám thực thể của bệnh nhân. Các dấu hiệu huyết thanh của tình trạng viêm như tốc độ lắng hồng cầu và protein phản ứng C sẽ bình thường trong các nguyên nhân gây thoái hóa hoặc bệnh lý thần kinh nhưng có thể tăng ở những bệnh nhân bị đau đa cơ do thấp khớp, viêm khớp dạng thấp hoặc các quá trình nhiễm trùng (ví dụ, viêm đĩa đệm nhiễm trùng). (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh đau đa cơ do thấp khớp” .)

Hình ảnh  -  Có khả năng là những bệnh nhân phàn nàn về cơn đau mãn tính đã có các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh từ các đánh giá trước đó, và những nghiên cứu này cần được thu thập và xem xét lại nếu có thể, để tránh tiếp xúc với bức xạ và chi phí không cần thiết.

Chỉ định chụp ảnh và các nghiên cứu khác sẽ khác nhau tùy thuộc vào vị trí cơn đau của bệnh nhân và được thảo luận trong nhiều chủ đề khác trong UpToDate. (Xem phần “Đánh giá đau thắt lưng ở người lớn” và “Đánh giá đau vùng chậu mãn tính ở phụ nữ” và “Đánh giá ngoại trú ở người lớn bị đau ngực” và “Đánh giá lâm sàng về đau ngực cơ xương” và “Đánh giá bệnh nhân bị đau cổ”. và rối loạn cột sống cổ" và "Tổng quan về hội chứng đau do ung thư" và "Tổng quan về đau sọ mặt" và "Đánh giá người lớn bị đau nhiều khớp" .)

Xét nghiệm khác  -  Xét nghiệm sinh lý thần kinh, chủ yếu là nghiên cứu dẫn truyền thần kinh (NCV) và đo điện cơ (EMG), thường được sử dụng trong các rối loạn nghi ngờ của hệ thần kinh ngoại biên. Các kỹ thuật thông thường, với các điện cực bề mặt để kích thích thần kinh, đo hoạt động của các sợi thần kinh có myelin vận động và cảm giác lớn nhất và dẫn truyền nhanh nhất. (Xem phần “Tổng quan về điện cơ” .)

Thật không may, các nghiên cứu NCV và EMG có thể bình thường ở những bệnh nhân có bệnh đa dây thần kinh hoặc tổn thương thần kinh khu trú chỉ liên quan đến sợi nhỏ. Ngoài ra, các chuyên gia về cơn đau có thể thực hiện kiểm tra can thiệp vào dây thần kinh hoặc khớp thông qua phương pháp phong tỏa thuốc gây tê cục bộ so sánh kép (ví dụ: với một phong tỏa sử dụng thuốc gây mê tác dụng dài hơn).

GIỚI THIỆU CHUYÊN GIA ĐAU  —  Viện Y học Hoa Kỳ, nhận thấy gánh nặng to lớn của bệnh đau mãn tính đối với dân số, đã thành lập một ủy ban để khám phá các vấn đề liên quan và xuất bản một báo cáo vào năm 2011 [ 17 ]. Báo cáo này xác định những hạn chế trong việc đào tạo bác sĩ lâm sàng đa khoa về quản lý cơn đau mãn tính, lưu ý rằng việc quản lý cơn đau được giao riêng cho các chuyên gia về cơn đau là không thực tế hoặc không mong muốn. Để hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng đa khoa trong việc quản lý bệnh nhân bị đau mãn tính, các vấn đề liên quan đến đào tạo, giáo dục và bồi hoàn cần phải được giải quyết.

Mặc dù nhiều bệnh nhân bị đau mãn tính có thể được kiểm soát mà không cần giới thiệu chuyên khoa, nhưng bệnh nhân có thể cần được giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa về đau vì một trong nhiều lý do:

●Các triệu chứng gây suy nhược

●Các triệu chứng nằm ở nhiều vị trí

●Các triệu chứng không đáp ứng với các liệu pháp điều trị ban đầu

●Nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau ngày càng tăng

 

Khi nào nên giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa về cơn đau vẫn là một câu hỏi gây tranh cãi; việc giới thiệu chắc chắn sẽ xảy ra vào thời điểm quan sát thấy tình trạng khuyết tật hoặc mất chức năng đáng kể hoặc khi các hành vi đau đớn đã kết hợp lại hoặc các chiến lược đối phó không thích hợp đã bắt đầu xuất hiện. Hầu hết các chuyên gia về đau đều cảm thấy rằng việc giới thiệu thường được thực hiện quá muộn trong quá trình đau, khi bệnh nhân đã vượt quá “giờ vàng”. Điều này đặc biệt đúng với các dạng đau thần kinh và đau do ung thư.

NHỮNG LƯU Ý ĐẶC BIỆT TRONG CÁC DÂN SỐ CỤ THỂ

Bệnh tâm thần đi kèm  -  Một phần đáng kể bệnh nhân bị đau mãn tính cũng có tiền sử mắc bệnh tâm thần nguyên phát [ 18 ]. Việc đưa các chẩn đoán Trục I và/hoặc II vào bệnh sử của bệnh nhân sẽ không bao giờ là cơ sở để bác bỏ những phàn nàn về cơn đau của bệnh nhân.

Con đường cảm thụ đau được điều chỉnh bởi các quá trình tâm lý, có lẽ đóng một vai trò quan trọng trong việc khuếch đại các triệu chứng đau [ 19 ]. Trầm cảm, lo âu, rối loạn căng thẳng sau chấn thương, lạm dụng chất gây nghiện và các rối loạn tâm thần khác có thể gây trở ngại lớn cho việc chẩn đoán và điều trị nhiều hội chứng đau. Trong một nghiên cứu tiền cứu, những bệnh nhân được chẩn đoán sức khỏe tâm thần có khả năng được kê đơn thuốc opioid muộn hơn ba năm cao gấp đôi so với những người không được chẩn đoán tâm thần [ 20 ].

Bệnh nhân có vấn đề đau kéo dài hoặc phức tạp nên được điều trị bằng phương pháp đa ngành bao gồm đánh giá và hợp tác chặt chẽ bởi chuyên gia sức khỏe tâm thần, người có thể chẩn đoán và điều trị các khía cạnh tâm lý của rối loạn chức năng.

Điều quan trọng là phải phân biệt bệnh nhân mắc bệnh tâm thần tiềm ẩn với những người có triệu chứng tâm lý (lo lắng, trầm cảm hoặc các biểu hiện bệnh tâm lý khác) phát sinh thứ phát sau cơn đau của họ. Cơn đau mãn tính có thể gây tổn hại về mặt cảm xúc, ảnh hưởng đến mối quan hệ với những người thân yêu, bạn bè và những người tuyển dụng tiềm năng. Bên cạnh việc sống với nỗi đau, bệnh nhân có thể cảm thấy tức giận, cô lập, bất lực và sợ hãi rằng mình mất khả năng tham gia vào công việc hiệu quả hoặc mất khả năng trở thành người phối ngẫu, cha mẹ hoặc bạn bè tốt. Rối loạn đau dạng cơ thể, trong đó cơn đau không được giải thích đầy đủ bởi một tình trạng bệnh lý tổng quát, sẽ được thảo luận riêng. (Xem "Rối loạn triệu chứng cơ thể: Đánh giá và chẩn đoán", phần 'Thuật ngữ và DSM-5' .)

Trầm cảm và lo lắng, hai trong số những mối tương quan tâm lý phổ biến nhất của chứng đau mãn tính, làm phức tạp thêm tình trạng của bệnh nhân [ 21 ]. Rối loạn giấc ngủ, chán ăn, thiếu năng lượng và giảm hoạt động thể chất góp phần làm cho tình trạng ngày càng suy nhược và làm tăng thêm các triệu chứng đau của bệnh nhân. Bệnh nhân thường mô tả sự thiếu niềm vui và sự thiếu kiểm soát trong cuộc sống của họ.

Một số công cụ hoặc bài kiểm tra tâm lý được sử dụng rộng rãi để sàng lọc hồ sơ tâm lý của bệnh nhân đau mãn tính. Hai cái được sử dụng phổ biến là Bản kiểm kê trầm cảm của Beck và Bản kiểm kê tính cách đa pha Minnesota (MMPI-2). Bảng câu hỏi đầu tiên là một bảng câu hỏi tự báo cáo ngắn gọn, gồm 21 mục, nhằm đánh giá mức độ hiện diện của các triệu chứng trầm cảm. Sau này là một bảng câu hỏi đúng/sai mở rộng bao gồm hơn 500 mục được tính trên 10 thang đo lâm sàng, cũng như nhiều thang đo giá trị, thứ cấp và thử nghiệm. MMPI-2 đã được sử dụng rộng rãi để xác minh ấn tượng lâm sàng về khía cạnh tâm lý của cơn đau mãn tính của bệnh nhân và dự đoán phản ứng với các phương pháp điều trị đau nội khoa và phẫu thuật [ 22-24 ].

Người lớn tuổi  -  Việc kiểm soát cơn đau thành công ở người lớn tuổi, cũng như ở những người trẻ tuổi, dựa trên đánh giá cơn đau toàn diện. Các mục tiêu cụ thể bao gồm xác định loại và nguyên nhân gây đau; xác định các bệnh đồng mắc làm trầm trọng thêm; xem xét niềm tin, thái độ và kỳ vọng về nỗi đau; và thu thập thông tin có thể hỗ trợ và tác động đến kế hoạch điều trị cá nhân [ 25 ].

Việc tự báo cáo về cơn đau là nguồn đáng tin cậy nhất cho người lớn tuổi có khả năng giao tiếp và nhận thức nguyên vẹn [ 26 ]. Tuy nhiên, những bệnh nhân lớn tuổi có thể gặp khó khăn hơn trong việc truyền đạt nỗi đau của họ và thường không được điều trị đúng mức [ 27 ]. Những khiếm khuyết về thị giác, thính giác và nhận thức là phổ biến ở nhóm đối tượng này và cần được xác định trước khi bắt đầu cuộc phỏng vấn. Cần phải xem xét điều chỉnh để bù đắp những thiếu sót có thể ảnh hưởng đến việc đánh giá, đặc biệt là khi lựa chọn các công cụ đánh giá cơn đau thích hợp. Cũng có thể có ích khi hỏi các thành viên khác trong gia đình hoặc người chăm sóc để xác thực và bổ sung quan điểm về bệnh sử, tâm trạng và ảnh hưởng chủ yếu cũng như chức năng thể chất và xã hội [ 28 ].

Vì nhiều lý do, người lớn tuổi có thể do dự hơn những người trẻ tuổi trong việc báo cáo cơn đau. Một số “rào cản” khi thảo luận về nỗi đau bao gồm: nhận thức rằng nỗi đau đơn giản là vấn đề đi kèm với tuổi già; miễn cưỡng “làm phiền” bác sĩ lâm sàng của họ bằng những lời phàn nàn về cơn đau; không muốn làm bác sĩ lâm sàng mất tập trung vào những lời phàn nàn “y khoa” khác. Người lớn tuổi cũng có thể sử dụng các thuật ngữ mô tả khác nhau cho cơn đau của họ (đau, nhức, nhức, khó chịu), bao gồm một số thuật ngữ không có trong các dụng cụ giảm đau thông thường [ 20,27 ].

Lịch sử dùng thuốc  -  Lịch sử dùng thuốc cẩn thận phải bao gồm tất cả các loại thuốc hiện tại và trước đây, liều lượng, tác dụng phụ và phản ứng [ 28 ]. Nhiều người lớn tuổi sống trong cộng đồng không thể cung cấp chính xác thông tin này. Sẽ rất hữu ích nếu yêu cầu họ mang theo tất cả các loại thuốc hiện tại cũng như lấy thông tin chứng thực từ các bác sĩ điều trị khác và từ người thân cũng như lấy tên và số điện thoại của nhà thuốc hiện tại của bệnh nhân [ 28 ]. (Xem phần “Kê đơn thuốc cho người lớn tuổi” .)

Bệnh nhân nên được hỏi cụ thể về việc sử dụng thảo dược và thực phẩm bổ sung, cũng như các loại thuốc không kê đơn, bên cạnh các loại thuốc kê đơn. Dữ liệu từ năm 2002 chỉ ra rằng khoảng 1/4 phụ nữ lớn tuổi ở Mỹ thường xuyên sử dụng thảo dược hoặc thực phẩm bổ sung [ 29 ]. Ngoài ra, bệnh nhân nên được hỏi về việc sử dụng rượu, với yêu cầu cụ thể về loại, tần suất và số lượng. Các sản phẩm thuốc lá và sử dụng ma túy bất hợp pháp cũng là những yếu tố quan trọng của cuộc điều tra.

Đánh giá chức năng  -  Nhận thức được đánh giá tổng thể trong quá trình phỏng vấn sức khỏe. Đánh giá chi tiết hơn có thể được chỉ định cho những bệnh nhân dường như bị suy giảm nhận thức. (Xem phần “Đánh giá mức độ suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ” .)

Đánh giá tâm lý xã hội  -  Tâm trạng, hệ thống hỗ trợ xã hội, sự tham gia giải trí và nguồn tài chính rất quan trọng đối với đánh giá tâm lý xã hội. Những yếu tố này ảnh hưởng đến cách bệnh nhân trải qua cơn đau và cách bệnh nhân có thể phản ứng với các phương pháp điều trị khác nhau [ 28 ].

Niềm tin và thái độ về nỗi đau  —  Bối cảnh mà người lớn tuổi cảm nhận được nỗi đau có liên quan đến đánh giá tổng thể. Người lớn tuổi có nhiều khả năng coi sự khó chịu nghiêm trọng là dấu hiệu của bệnh nghiêm trọng hoặc đe dọa tính mạng (ví dụ: tái phát ung thư). Cơn đau có thể biểu thị sự mất khả năng độc lập, bệnh tật làm suy nhược hoặc có thể được coi là hậu quả tự nhiên của quá trình lão hóa và do đó không được báo cáo đầy đủ.

Xác định các kỹ năng đối phó ở người cao tuổi là rất quan trọng để bác sĩ lâm sàng có thể khuyến khích sử dụng các kỹ năng đã thành công trước đó hoặc sửa đổi các biện pháp can thiệp điều trị để thúc đẩy các kỹ năng đối phó hiệu quả. Những phát hiện nhất quán nhất trong các nghiên cứu là người lớn tuổi sử dụng lời cầu nguyện và hy vọng như cơ chế đối phó với cơn đau ở mức độ lớn hơn so với những bệnh nhân trẻ tuổi [ 30,31 ].

Cơ sở chăm sóc dài hạn  -  Một số nghiên cứu đã xác định được các vấn đề trong việc đánh giá cơn đau trong môi trường viện dưỡng lão [ 21,32,33 ]. Trong một nghiên cứu liên quan đến các nhóm tập trung ở 12 viện dưỡng lão, những thay đổi về hành vi và những thay đổi về thể chất có thể quan sát được được sử dụng làm tín hiệu cho thấy có thể có cơn đau, thay vì đánh giá chính thức [ 21 ]. Đánh giá cơn đau được coi là có vấn đề hơn đối với những cư dân có mối quan hệ với nhân viên điều dưỡng hạn chế hơn và những người được coi là "khó khăn" về mặt hành vi.

Hai nguồn lực hỗ trợ việc thực hiện kế hoạch đánh giá cơn đau của tổ chức là Hội đồng Hiệp hội Lão khoa Hoa Kỳ về Cơn đau dai dẳng ở người lớn tuổi [ 26 ] và Hiệp hội Giám đốc Y khoa Hoa Kỳ Quản lý cơn đau mãn tính trong hướng dẫn Thiết lập Chăm sóc Dài hạn [ 33 ].

Người lớn không dùng lời nói hoặc suy giảm nhận thức  -  Năm nguyên tắc chính để hướng dẫn đánh giá cơn đau ở những người không dùng lời nói đã được Hiệp hội Điều dưỡng Kiểm soát Đau Hoa Kỳ (ASPMN) xác định [ 34 ]. Đó là:

●Có được bản tự báo cáo về cơn đau, nếu có thể

●Điều tra các bệnh lý có thể gây đau

●Quan sát những hành vi có thể biểu thị sự đau đớn

●Yêu cầu báo cáo thay thế từ người quan sát hoặc người chăm sóc

●Xem xét việc sử dụng thử nghiệm thuốc giảm đau để đánh giá liệu việc kiểm soát cơn đau có làm giảm các dấu hiệu hành vi được cho là có liên quan đến cơn đau hay không

 

Một loạt các công cụ hành vi đã được phát triển để đánh giá cơn đau ở người lớn tuổi không dùng lời nói, nhưng chưa có công cụ nào có đủ độ tin cậy và giá trị để hỗ trợ việc áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng [ 34-40 ]. Những công cụ này bao gồm:

●Danh sách kiểm tra các chỉ số đau không lời (CNPI) để chăm sóc cấp tính [ 27,41 ].

 

●Doloplus 2 dành cho người lớn tuổi không lời nói nói tiếng Pháp, tiếng Hà Lan và tiếng Na Uy [ 42 ].

 

●Danh sách kiểm tra đánh giá cơn đau dành cho người cao tuổi mắc chứng sa sút trí tuệ nặng (PACSLAC) [ 43 ], đề cập đến tất cả sáu loại hành vi đau có trong Hướng dẫn AGS [ 44 ].

 

●Thang đánh giá cơn đau ở bệnh mất trí nhớ tiến triển (PAINAD) dành cho người lớn tuổi không dùng lời nói mắc chứng mất trí nhớ tiến triển [ 45 ].

 

●Thang đo mức độ đau hành vi (BPS) dành cho bệnh nhân trưởng thành bị bệnh nặng được dùng thuốc an thần đang thở máy [ 46 ].

 

●Công cụ quan sát cơn đau trong chăm sóc quan trọng (CPOT) cũng dành cho những bệnh nhân bị bệnh nặng không thể giao tiếp bằng lời nói [ 47 ].

 

THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN  -  UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Cơ bản” và “Ngoài cơ bản”. Các phần giáo dục bệnh nhân Cơ bản được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, dành cho trình độ đọc từ lớp 5 ^đến lớp 6 ^và trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài viết này phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quát và thích những tài liệu ngắn gọn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài viết này được viết ở cấp độ đọc từ lớp 10 ^đến lớp 12 ^và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và cảm thấy thoải mái với một số thuật ngữ y khoa.

Dưới đây là các bài viết giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail những chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài viết giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

●Chủ đề cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Đau mãn tính (Những điều cơ bản)" )

 

BẢN TÓM TẮT

●Đau mãn tính, chiếm 20% số lần khám ngoại trú, có thể được coi là thuộc một trong bốn loại: bệnh lý thần kinh, cơ xương, viêm và cơ/áp lực . (Xem phần 'Các nguyên nhân phổ biến gây đau mãn tính' ở trên.)

 

●Một bệnh sử kỹ lưỡng để đánh giá cơn đau nên bao gồm việc tìm hiểu các đặc điểm của cơn đau, ảnh hưởng của cơn đau đến chất lượng cuộc sống và các hoạt động thông thường. Thang đo cường độ đau không thể so sánh mức độ đau giữa các bệnh nhân nhưng có thể đánh giá những thay đổi theo thời gian trong hội chứng đau của một bệnh nhân. Các thành phần quan trọng của bệnh sử là kinh nghiệm y tế trước đây của bệnh nhân về cơn đau và kỳ vọng của họ về việc giảm đau. (Xem 'Lịch sử' ở trên.)

 

●Khám thực thể nên bao gồm khám toàn diện, bất kể vùng đau. Những phát hiện liên quan bao gồm sự quan sát của bác sĩ lâm sàng về khả năng di chuyển và hình dáng chung của bệnh nhân. (Xem 'Khám sức khỏe' ở trên.)

 

●Đau là một triệu chứng chủ quan và không thể đánh giá được bằng các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm. Xét nghiệm chẩn đoán sẽ phụ thuộc vào mức độ đau cụ thể của bệnh nhân và đánh giá trước đó. Các xét nghiệm can thiệp như nghiên cứu dẫn truyền thần kinh và đo điện cơ có thể không phát hiện được các tổn thương thần kinh khu trú chỉ liên quan đến các sợi thần kinh nhỏ. Nhiều bảng câu hỏi đã được phát triển để đánh giá cơn đau thần kinh và theo dõi đáp ứng điều trị. (Xem phần 'Giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa về cơn đau' ở trên và 'Xét nghiệm chẩn đoán' ở trên.)

 

●Thời điểm tối ưu để giới thiệu đến một phòng khám chuyên khoa về đau là không chắc chắn, nhưng nên giới thiệu sớm hơn cho những bệnh nhân bị đau làm suy nhược hoặc đang có các chiến lược đối phó không thích hợp. (Xem phần 'Giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa về cơn đau' ở trên.)

 

●Đánh giá đau ở bệnh nhân lớn tuổi đặc biệt khó khăn. Việc đánh giá có thể yêu cầu người chăm sóc tham gia vào lịch sử và việc sử dụng các công cụ đối với bệnh nhân không lời. Đánh giá đầy đủ bao gồm tiền sử dùng thuốc, đánh giá chức năng và tâm lý xã hội cũng như khám phá niềm tin cá nhân và chiến lược đối phó. (Xem phần 'Người lớn tuổi' ở trên.)

 

LỜI CẢM ƠN  -  Chúng tôi rất đau buồn trước cái chết tức tưởi của Howard S Smith, MD. UpToDate mong muốn ghi nhận công việc tận tâm của anh ấy về vấn đề này và các bài đánh giá về chủ đề đau mãn tính khác.