GIỚI THIỆU  —  Chảy máu cam là một vấn đề phổ biến, xảy ra ở 60% dân số nói chung [ 1 ]. Mặc dù hầu hết các đợt đều không phức tạp nhưng đôi khi chứng chảy máu cam có thể khó kiểm soát. Kiến thức về giải phẫu cơ bản của vòm họng và một số chiến lược cầm máu giúp yên tâm khi đối mặt với xuất huyết cấp tính.

Chủ đề này đề cập đến chứng chảy máu cam ở người lớn. Epistaxis ở trẻ em được thảo luận riêng. (Xem phần “Đánh giá chứng chảy máu cam ở trẻ em” và “Xử trí chảy máu cam ở trẻ em” .)

DỊCH TỄ HỌC  -  Dữ liệu khảo sát cho thấy rằng mặc dù 60% người trưởng thành bị chảy máu cam nhưng chỉ có 10% hoặc ít hơn tìm kiếm sự chăm sóc y tế [ 2,3 ]. Chảy máu cam là nguyên nhân tai mũi họng thường gặp phải nhập viện, mặc dù hiếm khi cần can thiệp phẫu thuật [ 4 ].

Chảy máu cam dường như có sự phân bố theo độ tuổi theo cả hai phương thức, với hầu hết các trường hợp xảy ra trước 10 tuổi hoặc từ 45 đến 65 tuổi [ 1,5 ]. Nhập viện vì chảy máu cam tăng dần theo độ tuổi, nhưng những dữ liệu này thường không kiểm soát việc sử dụng aspirin hoặc thuốc chống đông máu [ 6 ]. Trong số bệnh nhân nhập viện, nam giới chiếm ưu thế trước 49 tuổi, sau đó sự phân bố giới tính cân bằng hơn. Hiện tượng này được cho là do tác dụng bảo vệ của estrogen ở phụ nữ, dù là trong việc nuôi dưỡng niêm mạc mũi khỏe mạnh hay ngăn ngừa bệnh mạch máu nói chung [ 6-8 ].

Sự thay đổi theo mùa, với ưu thế là vào những tháng mùa đông, đã được tìm thấy trong hầu hết [ 9-13 ] nhưng không phải tất cả [ 14 ], các nghiên cứu. Các yếu tố theo mùa ảnh hưởng đến chảy máu cam bao gồm tỷ lệ nhiễm trùng đường hô hấp trên, viêm mũi dị ứng và những thay đổi ở niêm mạc liên quan đến sự dao động về nhiệt độ và độ ẩm.

GIẢI PHẪU  —  Chảy máu cam có thể được phân loại là trước hoặc sau, tùy thuộc vào nguồn chảy máu.

Chảy máu trước  –  Chảy máu cam trước cho đến nay là phổ biến nhất [ 15 ]. Một tỷ lệ lớn là tự giới hạn và có thể được quản lý dứt điểm ở cơ sở chăm sóc ban đầu.

Có tới 90 phần trăm xảy ra trong khu vực đầu nguồn mạch máu của vách ngăn mũi được gọi là đám rối Kiesselbach ( hình 1 ) [ 16 ]. Sự thông nối của ba mạch máu chính xảy ra ở khu vực này: nhánh vách của động mạch sàng trước; nhánh mũi bên của động mạch vòm miệng; và nhánh vách của nhánh môi trên của động mạch mặt. Động mạch bướm khẩu cái cũng phân ra các nhánh cung cấp máu cho thành sau bên và màng sụn sau; những mạch máu này có nhiều khả năng là nguyên nhân gây chảy máu cam sau.

Chảy máu sau  –  Chảy máu cam sau phát sinh phổ biến nhất từ ​​các nhánh sau bên của động mạch bướm khẩu cái nhưng cũng có thể phát sinh từ động mạch cảnh ( hình 1 ).

Chảy máu cam sau có thể dẫn đến xuất huyết đáng kể. Bác sĩ lâm sàng có tay nghề cao có thể tạm thời nhét gạc vào mũi, nhưng hầu hết bệnh nhân cần được chuyển ngay đến khoa cấp cứu, có thể được tư vấn với bác sĩ tai mũi họng và đôi khi phải nhập viện.

NGUYÊN NHÂN  —  Chảy máu cam trước thường do chấn thương hoặc kích ứng niêm mạc.

●Ngoáy mũi là một nguyên nhân phổ biến. Nguồn thường chỉ ở gần chỗ nối niêm mạc, nơi có rất ít mô dưới da mà mạch máu bị bong ra có thể rút vào.

 

●Độ ẩm thấp trong không khí xung quanh có thể dẫn đến khô và kích ứng niêm mạc. Yếu tố này thường gặp ở các phòng có hệ thống sưởi trung tâm không được tạo ẩm.

 

●Tình trạng sung huyết niêm mạc đi kèm với viêm mũi dị ứng hoặc do virus làm cho chảy máu do chấn thương tại chỗ đặc biệt nhiều, điều này có thể khiến bệnh nhân phải tìm kiếm sự chăm sóc y tế.

 

●Cần cân nhắc sự hiện diện của dị vật khi chảy máu kèm theo chảy mủ; viêm xoang cũng cần được chẩn đoán phân biệt trong những trường hợp này.

 

●Sự trầy xước mãn tính có thể dẫn đến thủng vách ngăn nhỏ có thể gây chảy máu từ mô hạt dễ vỡ xung quanh; sử dụng ma túy mãn tính qua mũi (ví dụ cocaine) có thể biểu hiện tương tự.

 

●Những bệnh nhân bị chấn thương vùng mặt do va chạm xe cơ giới hoặc các tác động mạnh khác lên vùng mặt thường chảy máu từ mũi, thường là từ nguồn phía trước.

 

Chảy máu trước và sau có thể do một số tình trạng liên quan gây ra:

●Bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu có nguy cơ cao bị chảy máu cam. Vai trò của việc ngừng warfarin và đảo ngược tác dụng chống đông máu đang gây tranh cãi trong việc điều trị chảy máu cam. Những bệnh nhân nằm trong phạm vi điều trị tỷ lệ bình thường hóa quốc tế (INR) cho chỉ định cụ thể của họ và đạt được tình trạng cầm máu có thể được duy trì an toàn với chế độ điều trị warfarin của họ. (Xem "Xử trí chảy máu liên quan đến warfarin hoặc INR trên mức điều trị" .)

 

Một nghiên cứu hồi cứu quy mô lớn tại một phòng khám điều trị chống đông máu đã ghi nhận rằng tỷ lệ cần phải đảo ngược tình trạng chảy máu cam là 1,5 trên 1000 bệnh nhân-năm [ 17 ], mặc dù dữ liệu thu hồi bệnh nhân trong cùng bệnh viện cho thấy tỷ lệ chảy máu cam hàng năm là 25% ở những bệnh nhân được dùng thuốc chống đông máu. [ 18 ].

 

●Chảy máu cam là triệu chứng xuất hiện phổ biến nhất ở những bệnh nhân bị giãn mao mạch xuất huyết di truyền (bệnh Osler-Weber-Rendu) [ 19 ]. Việc chảy máu có thể khá khó kiểm soát ở những người này. Các tổn thương dễ vỡ có thể xuất hiện chảy máu nhiều hơn khi điều trị hơn là không điều trị. Tuy nhiên, bác sĩ điều trị nên bắt đầu các biện pháp cầm máu và nhận được tư vấn thích hợp [ 19-21 ]. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán giãn mao mạch xuất huyết di truyền (hội chứng Osler-Weber-Rendu)” .)

 

●Những bệnh nhân mắc chứng rối loạn tạo máu mang tính gia đình, đặc biệt là rối loạn tiểu cầu, bệnh von Willebrand và bệnh máu khó đông, dễ bị chảy máu cam. Nên xem xét tình trạng chảy máu ở bệnh nhân chảy máu cam tự phát tái phát. (Xem phần “Tiếp cận bệnh nhân trưởng thành bị chảy máu tạng” .)

 

●Chảy máu sau tái phát hoặc xuất huyết ồ ạt có thể là do chứng phình động mạch cảnh [ 22 ]. Đây là mối quan tâm đặc biệt ở bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật đầu và cổ hoặc sau chấn thương (giả phình mạch) [ 23 ], nhưng hầu hết chảy máu phía sau thường xuất hiện một cách tự nhiên.

 

●Chảy máu cam có thể là triệu chứng của khối u ở mũi. Các khối u phổ biến nhất liên quan đến chảy máu cam là ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư biểu mô nang tuyến, khối u ác tính và u nhú đảo ngược [ 16 ]. Ung thư vòm họng phổ biến hơn ở những bệnh nhân gốc Trung Quốc hoặc Đông Nam Á. Những bệnh nhân bị chảy máu cam đáng kể (chảy máu phía sau) nên được đánh giá kỹ lưỡng về tai, mũi và họng (ENT) sau khi tình trạng chảy máu đã được kiểm soát.

 

●Dữ liệu về tầm quan trọng của aspirin như một yếu tố nguy cơ gây chảy máu cam vẫn chưa rõ ràng [ 24 ]. Trong một nghiên cứu về những người thường xuyên bị chảy máu mũi, tỷ lệ thu hồi việc sử dụng aspirin không khác biệt so với nhóm chứng [ 25 ]. Ngược lại, một nghiên cứu bệnh chứng khác cho thấy mối tương quan tích cực giữa việc sử dụng aspirin và chảy máu cam (nguy cơ tương đối [RR] 2,17 hoặc 2,75, tùy thuộc vào việc sử dụng nhóm đối chứng tại cộng đồng hay bệnh viện) [ 26 ]. Không có báo cáo về sự gia tăng nguy cơ liên quan đến các thuốc chống viêm không steroid khác (ví dụ ibuprofen ).

 

●Mối liên quan giữa tăng huyết áp và chảy máu cam là không chắc chắn. Nhiều nghiên cứu liên quan đến tăng huyết áp với chảy máu cam [ 4,10,27-30 ], mặc dù các nghiên cứu cụ thể khám phá mối quan hệ này đã không thể xác nhận mối liên quan [ 7,18,31-33 ]. Một số dữ liệu cho thấy tăng huyết áp kéo dài có thể góp phần làm tăng nguy cơ chảy máu cam, rất có thể là do tác dụng bệnh lý mạch máu của nó [ 32 ]. Một số chuyên gia cho rằng tăng huyết áp không gây chảy máu cam nhưng lại kéo dài thời gian chảy máu [ 34 ].

 

●Rượu có thể làm tăng nguy cơ chảy máu cam [ 35 ], cũng như các chế phẩm dùng trong mũi cho dị ứng theo mùa [ 36 ]. Steroid mũi được sử dụng với tần suất ngày càng tăng và sự góp phần của chúng vào tỷ lệ chảy máu cam trước có khả năng tăng lên. Một nghiên cứu giả dược về thuốc nhỏ mũi fluticasone cho thấy tình trạng chảy máu cam tăng đáng kể ở nhóm điều trị (19% so với 4% ở nhóm dùng giả dược) [ 37 ].

 

●Một nghiên cứu bệnh chứng lớn đã khám phá các yếu tố liên quan đến chứng chảy máu cam tái phát [ 30 ]. Ngoài những nguy cơ đã biết về chảy máu lần đầu, bệnh nhân bị suy tim sung huyết còn được ghi nhận là có nguy cơ cao hơn đôi chút về các đợt chảy máu cam lặp đi lặp lại.

 

SỰ ĐÁNH GIÁ

Đánh giá ban đầu  —  Đánh giá ban đầu về chảy máu cam nên tập trung vào đánh giá đường thở và độ ổn định của tim mạch. Can thiệp đường thở, hồi sức bằng dịch truyền và tư vấn cấp cứu về tai mũi họng có thể cần thiết trong trường hợp chảy máu cam nặng. Ngoại hình bình thường, các dấu hiệu sinh tồn và chức năng hô hấp là bằng chứng cho thấy người khám có thể an tâm giải quyết khiếu nại hiện tại. (Xem "Xử lý đường thở cơ bản ở người lớn" và "Quyết định đặt nội khí quản" .)

Lịch sử  -  Lịch sử cần giải quyết các vấn đề sau [ 38 ]:

●Các tình trạng dễ dẫn đến chảy máu, có thể bao gồm khối u, rối loạn đông máu (tiền sử cá nhân và gia đình), chấn thương hoặc phẫu thuật gần đây, thuốc (ví dụ: aspirin , warfarin , clopidogrel , glucocorticoids nội sọ) và các tình trạng khác (ví dụ, xơ gan, virus gây suy giảm miễn dịch ở người [ HIV], sử dụng cocaine qua đường mũi).

 

●Cần đánh giá thời gian, tần suất và mức độ nghiêm trọng của chảy máu cam (ví dụ: đây là một đợt riêng lẻ hay một trong nhiều đợt?).

 

●Có thể có các vấn đề sức khỏe mãn tính có thể trở nên trầm trọng hơn do mất máu, chẳng hạn như bệnh động mạch vành và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, và các triệu chứng có thể liên quan (ví dụ như khó chịu ở ngực, khó thở, chóng mặt).

 

Nghiên cứu đông máu và các xét nghiệm khác  –  Thời gian protrombin (PT) với tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR) KHÔNG được chỉ định là xét nghiệm thường quy mà nên được chỉ định cho bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu [ 39,40 ]. Nên xét nghiệm hematocrit, loại và phản ứng chéo trong bối cảnh xuất huyết ồ ạt hoặc kéo dài, và đặt hai đường truyền tĩnh mạch lớn trong những trường hợp như vậy.

Chèn ép ban đầu  —  Bệnh nhân được hướng dẫn đúng cách có thể cầm máu mà không cần trợ giúp trong khi tiến hành đánh giá. Cách tiếp cận sau đây có thể hữu ích:

●Bệnh nhân xì mũi để loại bỏ máu và cục máu đông.

●Bác sĩ lâm sàng xịt mũi bằng oxymetazoline .

●Bệnh nhân kẹp chặt phế nang vào vách ngăn và giữ liên tục trong 10 phút ( hình 1 và hình 2 ).

 

Nhiều bác sĩ tai mũi họng khuyên nên điều trị ban đầu bằng hai lần xịt oxymetazoline (Afrin) để đẩy nhanh quá trình cầm máu, mặc dù có rất ít dữ liệu được công bố để hỗ trợ thực hành này. Một nghiên cứu hồi cứu nhỏ cho thấy thuốc xịt oxymetazoline đã cầm máu ở 65% bệnh nhân đến khoa cấp cứu vì chảy máu cam [ 41 ]. Việc sử dụng oxymetazolin với mục đích giảm chảy máu do co mạch không có khả năng gây tăng huyết áp.

Để đạt được chèn ép tim, bệnh nhân phải tạo áp lực hợp lý bằng cách nắm lấy các phế nang ở xa và kẹp chặt chúng vào vách ngăn sao cho bề mặt niêm mạc được áp chặt ( hình 1 và hình 2 ). Bệnh nhân nên duy trì tư thế này liên tục trong 10 đến 15 phút mà không nhả áp lực để xem máu đã ngừng chảy chưa.

Các thao tác khác bao gồm yêu cầu bệnh nhân cúi người về phía trước ở thắt lưng khi ngồi dậy (để tránh nuốt máu), đặt một miếng bông gòn hoặc một vật cầm cố vào lỗ mũi đang chảy máu (đôi khi được bôi bằng thuốc mỡ kháng sinh), khạc ra máu tích tụ trong họng, và chườm lạnh lên sống mũi. Những thao tác này nên được dạy cho bệnh nhân để sử dụng tại nhà [ 18 ]. Bệnh nhân lo lắng có thể được tiêm một lượng nhỏ thuốc giải lo âu, chẳng hạn như lorazepam .

Một biện pháp ban đầu khác thường được các bác sĩ tai mũi họng thực hiện là giảm huyết áp cấp tính trong trường hợp chảy máu cam, với ý tưởng rằng chảy máu sẽ không được kiểm soát trong khi áp lực hệ thống vẫn ở mức cao [ 42 ]. Cách thực hành này chưa được nghiên cứu trong các thử nghiệm tiến cứu và giá trị của nó vẫn chưa rõ ràng. Hơn nữa, một số bệnh nhân không chịu được tình trạng giảm huyết áp cấp tính. Vì những lý do này, chúng tôi tin rằng, trong trường hợp không có trường hợp tăng huyết áp cấp cứu, thuốc hạ huyết áp KHÔNG nên là một phần trong liệu pháp điều trị ban đầu cho chứng chảy máu cam [ 43 ]. (Xem phần “Xử trí tăng huyết áp không triệu chứng nặng (tăng huyết áp khẩn cấp) ở người lớn” .)

Kiểm tra thể chất

Khám tổng quát  –  Điều quan trọng là đánh giá các dấu hiệu sinh tồn, tình trạng tâm thần và đường thở của bất kỳ bệnh nhân nào bị chảy máu nhiều, tìm kiếm các dấu hiệu tổn thương đường thở hoặc sốc giảm thể tích. Đánh giá này đặc biệt quan trọng ở người già và những người mắc bệnh toàn thân nặng. Ở những bệnh nhân bị chảy máu cam tái phát, bệnh nhân cần được đánh giá các dấu hiệu rối loạn đông máu (ví dụ vết bầm máu, chấm xuất huyết, tổn thương giãn mao mạch).

Tiền xử lý  –  Khoang mũi phải được gây mê trước khi thực hiện kiểm tra chi tiết, điều này sẽ gây khó chịu. Gây mê đầy đủ thường có thể đạt được bằng cách dùng tăm bông ngâm trong chất gây mê và thuốc co mạch. Các loại thuốc thường được sử dụng cho mục đích này bao gồm lidocain 2% , lidocain với epinephrine và 4% cocain. Các tác nhân này chưa được nghiên cứu trong bệnh chảy máu cam nguyên phát, nhưng một tài liệu nhỏ về phòng ngừa chảy máu cam khi đặt nội khí quản qua mũi cho thấy rằng chúng gần như tương đương nhau [ 44 ].

Loại thuốc đã chọn có thể được áp dụng bằng cách sử dụng hai miếng bông gòn bão hòa, một miếng đặt trực tiếp ở phía sau và một miếng bông khác ở phía sau trên, hoặc bằng những miếng bông gòn bão hòa được cuộn từ bông gòn và đặt vào mũi bằng kẹp lưỡi lê.

Thuốc xịt mũi oxymetazoline , mặc dù không có đặc tính gây mê nhưng có thể gây co mạch. Nó được dùng dưới dạng hai lần phun. Oxymetazolin có sẵn, tiện lợi và không tốn kém. Phenylephrine tại chỗ KHÔNG được khuyến cáo sau khi có báo cáo về một số trường hợp tử vong liên quan đến việc sử dụng thuốc này trong khi phẫu thuật [ 45 ].

Kiểm tra mũi  –  Điều quan trọng là phải có được hình ảnh rõ ràng và đầy đủ về mũi nhất có thể. Tốt nhất, bệnh nhân nên được khám trên ghế nha khoa hoặc thiết bị tương đương. Nếu không có điều kiện này, hãy dựng đầu bàn khám thẳng lên để bệnh nhân có thể ngồi thoải mái trong khi hạn chế cử động đầu. Ánh sáng tốt là điều cần thiết, tốt nhất là với đèn pha hoặc gương. Dùng chậu nôn để hứng máu và cục máu đông được khạc ra. Khuyến khích bệnh nhân nhổ máu họng sau vào chậu vì điều này sẽ làm giảm nguy cơ nôn và sặc.

Để kiểm tra đầy đủ nguồn chảy máu cần sử dụng mỏ vịt mũi; mỏ vịt soi tai kém hiệu quả hơn đáng kể [ 38,46 ]. Khi đưa vào, mỏ vịt mũi được định hướng sao cho một lưỡi di chuyển lên trên và lưỡi kia di chuyển xuống dưới.

Các kỹ thuật khác để tối ưu hóa việc sử dụng mỏ vịt mũi đều dựa trên giai thoại. Bác sĩ lâm sàng có thể ổn định vị trí của mỏ vịt bằng cách đặt ngón trỏ lên sống mũi của bệnh nhân. Ngoài ra, bác sĩ lâm sàng có thể sử dụng ngón trỏ để ấn cánh mũi vào lưỡi trên của mỏ vịt sau khi nó được đưa vào. Điều này chỉ cho phép lưỡi dao phía dưới di chuyển và có thể làm giảm sự khó chịu của bệnh nhân.

Yêu cầu bệnh nhân nhìn thẳng về phía trước và thử tư thế đánh hơi. Bệnh nhân thường cố gắng ngửa đầu ra sau để dễ khám mũi, nhưng vòm họng nằm ở mặt phẳng trước sau và việc kéo dài cổ sẽ che khuất phần lớn khoang khỏi tầm nhìn [ 38 ].

Các cục máu đông có thể được làm sạch bằng cách hút hoặc bằng cách yêu cầu bệnh nhân xì mũi nhẹ nhàng. Thiết lập ống hút phổ biến nhất, đầu Yankauer, không phù hợp với lỗ mũi và ống hút Zoellner của bác sĩ phẫu thuật thường quá nhỏ. Một số bác sĩ lâm sàng nhận thấy đầu nối ống dùng một lần hoặc ống hút Frazier rất hữu ích [ 47 ].

Trước tiên hãy kiểm tra khu vực đám rối Kiesselbach vì phần lớn máu chảy đều bắt nguồn từ đây ( hình 1 ). Nhìn kỹ xem có chảy máu, loét hoặc xói mòn không. Đôi khi sẽ rất hữu ích khi loại bỏ khối đông máu một cách nhẹ nhàng bằng tăm bông để xác định nguồn chảy máu. Đồng thời kiểm tra tiền đình mũi, vách ngăn và cuốn mũi để tìm nguồn chảy máu.

Không hiếm trường hợp không thể xác định được vị trí chảy máu nguyên phát. Trong những trường hợp như vậy, chảy máu có thể xuất phát từ nguồn phía sau, bao gồm một khối khó xác định hoặc một vết thương nhỏ ở niêm mạc mũi đã tự khỏi hoặc sau khi điều trị không xâm lấn.

Phân biệt chảy máu trước và sau  –  Đôi khi có thể khó xác định nguồn gốc của chảy máu cam. Lượng máu cũng như tốc độ chảy máu đều không hữu ích; chảy máu trước có thể nhanh. Tuy nhiên, chảy máu nhỏ khó có thể bắt nguồn từ phía sau. Trong khi véo vào các cánh mũi sẽ cầm được nhiều nhưng không phải tất cả chảy máu phía trước, nhiều chảy máu phía sau sẽ tự ngừng chảy khiến việc giải thích trở nên khó khăn. Có lẽ cách tốt nhất để xác định nguồn chảy máu trong những trường hợp khó khăn là đặt miếng đệm mũi trước hai bên và khám bệnh nhân. Chảy máu nhanh mặc dù đã được băng bó đúng cách gợi ý rõ ràng nguồn gốc từ phía sau.

ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU TRƯỚC  —  Việc điều trị chảy máu cam trước tiến hành theo từng bước cho đến khi đạt được cầm máu. Sơ đồ đính kèm trình bày cách tiếp cận chung đối với bệnh nhân trưởng thành bị chảy máu cam ( thuật toán 1 ). Danh sách các thiết bị có thể cần thiết cho việc quản lý chảy máu cam được cung cấp ( bảng 1 ).

Chảy máu dừng lại bằng các biện pháp bảo tồn  —  Đôi khi chảy máu cam trước nhẹ sẽ tự khỏi mà không cần can thiệp trước khi đánh giá lâm sàng hoặc bằng nỗ lực chèn ép tim ban đầu được mô tả ở trên. Nếu không tìm thấy nguồn trước và máu đã ngừng chảy, chỉ nên băng mũi nếu máu tái phát nhanh [ 38 ]. (Xem phần 'Chèn ép ban đầu' ở trên.)

Điều hợp lý là quan sát bệnh nhân trong khoảng 30 phút nếu chảy máu tái phát. Những bệnh nhân như vậy nên được xuất viện bằng thuốc mỡ kháng sinh để phủ lên niêm mạc, bôi bằng đầu ngón tay hoặc tăm bông ba lần mỗi ngày trong ba ngày.

Lịch sử tự nhiên của chảy máu cam tự khỏi không được mô tả rõ ràng. Ở những bệnh nhân trẻ tuổi, có vẻ như tỷ lệ tái xuất huyết tương đối thấp (khoảng một phần ba hoặc bốn trường hợp) [ 48 ]. Do sự khó chịu của việc đóng gói và tính hiệu quả của các biện pháp bảo thủ trong hầu hết các trường hợp, việc bệnh nhân không tái phát việc đóng gói là điều hợp lý.

Đốt điện  –  Nếu nhìn thấy nguồn chảy máu phía trước, điều trị đầu tiên bao gồm đốt điện hoặc hóa chất. Đốt bằng hóa chất thường được thực hiện bằng que bạc nitrat , được sử dụng theo cách sau. Sau khi xác định rằng thuốc gây tê tại chỗ đã đủ, áp dụng đầu bôi vào một vùng nhỏ xung quanh vị trí chảy máu. Bắt đầu ở ngoại vi của khu vực nhỏ này và di chuyển về phía trung tâm, bắt đầu từ gần. Tránh làm bỏng diện rộng và loại bỏ lượng bạc nitrat dư thừa bằng tăm bông [ 38,46 ].

Đốt điện trong vài giây (không quá 10 giây), cho đến khi hình thành kết tủa màu trắng. Cả hai loại đốt đều có thể gây chảy nước mũi và đóng vảy. Tránh đốt quá mạnh vách ngăn vì có thể dẫn đến loét và thủng. Hiếm khi, nếu có, cả hai bên của vách ngăn đều được đốt điện trong cùng một lần để tránh hoại tử mô [ 1 ].

Mặc dù bạc nitrat cần có độ ẩm để hoạt động nhưng nó sẽ chỉ hoạt động trên bề mặt tương đối không có máu; Bản thân điểm chảy máu không thể được đốt cho đến khi đạt được cầm máu bằng cách đốt gần, dùng thuốc co mạch như thuốc nhỏ oxymetazoline hoặc chèn ép do áp lực bằng tay. (Xem phần 'Chèn ép ban đầu' ở trên.)

Có thể sử dụng phương pháp hút để làm khô những vùng bị chảy máu nhẹ. Đốt điện có tác dụng tốt như nhau [ 49 ] nhưng cũng không hiệu quả trên các bề mặt dính máu. Việc đốt điện có thể cực kỳ đau đớn nếu bệnh nhân được gây mê không đầy đủ. Giả sử cầm máu được bằng đốt điện, những bệnh nhân này nên bôi thuốc mỡ kháng sinh bằng đầu ngón tay hoặc tăm bông ba lần mỗi ngày trong ba ngày.

Bịt mũi  —  Nếu đốt điện không thành công, bước tiếp theo trong xử trí nghi ngờ chảy máu mũi trước là bịt mũi để chèn ép chảy máu cục bộ. Có sẵn một số tùy chọn đóng gói ( hình 3 ). Trước khi bịt mũi, bệnh nhân lo lắng có thể được tiêm một liều nhỏ thuốc giải lo âu, chẳng hạn như lorazepam .

Băng vệ sinh mũi  –  Việc nhét mũi được thực hiện dễ dàng nhất bằng băng vệ sinh mũi. Chúng thường được làm bằng Merocel, một loại polyme xốp tổng hợp có tế bào mở dường như cung cấp môi trường ít thân thiện hơn cho Staphylococcus Aureus ( S. Aureus ) so với gạc truyền thống [ 50 ]. (Xem 'Kháng sinh và hội chứng sốc độc' bên dưới.)

Băng vệ sinh Merocel rất dễ sử dụng và hiệu quả. Nó được chèn như sau:

●Đặt bệnh nhân đúng cách và điều trị trước bằng thuốc gây tê tại chỗ (ví dụ, lidocain 2% ) và thuốc co mạch tại chỗ (ví dụ, oxymetazoline ). Định vị bệnh nhân và điều trị trước thích hợp đã được thảo luận ở trên. (Xem 'Khám sức khỏe' ở trên.)

 

●Phủ một lớp thuốc mỡ bacitracin lên tampon để tạo điều kiện cho việc đặt băng vệ sinh và có thể làm giảm nguy cơ mắc hội chứng sốc nhiễm độc.

 

●Chèn tampon bằng cách trượt trực tiếp dọc theo sàn khoang mũi cho đến khi gần như toàn bộ tampon nằm trong khoang mũi.

 

●Lỗ mũi lớn có thể được gói bằng hai băng vệ sinh (đảm bảo để lộ đầu của cả hai để loại bỏ); Những chiếc lỗ mũi nhỏ có thể được đóng gói bằng băng vệ sinh dành cho trẻ em hoặc băng vệ sinh dành cho người lớn được cắt tỉa bằng kéo mống mắt.

 

●Mở rộng băng vệ sinh bằng cách truyền khoảng 10 mL nước muối hoặc dung dịch bacitracin nếu có. Có thể sử dụng ống thông mạch 22 gauge trên ống tiêm chứa đầy nước muối để mở rộng phần sâu của băng vệ sinh trước và tăng tốc độ khuếch tán.

 

Băng gạc  —  Có thể thực hiện việc bịt mũi bằng cách sử dụng băng gạc có chiều dài 180 cm (72 inch), mặc dù phương pháp này đòi hỏi kỹ năng cao hơn. Gạc được tẩm xăng dầu (ví dụ Xeroform) hoặc bismuth subnitrate và dán iodoform (BIPP). Quy trình này bao gồm việc xếp chồng các lớp gạc theo kiểu đàn accordion, bắt đầu từ sàn khoang mũi.

Để nhét miếng đệm vào, hãy kẹp miếng gạc bằng kẹp lưỡi lê, để lại một đoạn đuôi dài khoảng 10 cm (4 inch) [ 16 ]. Tiếp theo, cẩn thận đưa miếng gạc vào sâu nhất có thể trong khoang mũi mà không chạm vào thành vòm họng. Sau đó, lấy một miếng gạc khác dài 8 đến 10 cm và đặt lên trên lớp trước. Lặp lại quá trình này cho đến khi mũi được nén chặt.

Một thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ không tìm thấy sự khác biệt giữa băng vệ sinh Merocel và băng gạc tẩm BIPP (tương tự Xeroform) trong việc kiểm soát chảy máu cam [ 51 ].

Ống thông bóng mũi  –  Nhìn chung, ống thông bóng dễ sử dụng hơn so với băng gạc, đặc biệt đối với các bác sĩ lâm sàng có ít kinh nghiệm thực hiện việc băng bó. Tuy nhiên, các kỹ thuật này có lẽ đều hiệu quả như nhau. Cả hai thủ tục đều không thoải mái và có thể yêu cầu sử dụng opioid tiêm hoặc thuốc giải lo âu.

Một số sản phẩm dạng bong bóng có sẵn để chèn ép chảy máu mũi trước và sau. Bóng bay Epistat và Storz T-3100 có lumen cho phép cung cấp oxy và cả bóng bay phía trước và phía sau. (Xem 'Điều trị chảy máu sau' bên dưới.)

Rapid Rhino là một ống thông bóng với một quả bóng khí lớn, áp suất thấp được bọc trong lưới cellulose carboxymethylated (CMC), có chiều dài 5 cm cho chảy máu trước và 7,5 cm cho chảy máu cam sau. Rapid Rhino trở nên trơn bóng khi được ngâm trong nước trong 30 giây, giúp việc đặt vào dễ dàng hơn. Khi tiếp xúc với máu, các sợi CMC có tác dụng thúc đẩy quá trình hình thành huyết khối.

Rapid Rhino được chèn như sau [ 52 ]:

●Đặt bệnh nhân đúng cách và điều trị trước bằng thuốc gây tê tại chỗ (ví dụ, lidocain 2% ) và thuốc co mạch tại chỗ (ví dụ, oxymetazoline ). Định vị bệnh nhân và điều trị trước thích hợp đã được thảo luận ở trên. (Xem 'Khám sức khỏe' ở trên.)

 

●Ngâm ống thông trong nước vô trùng trong 30 giây. KHÔNG sử dụng nước muối và KHÔNG bôi chất bôi trơn hoặc thuốc kháng sinh tại chỗ vì chúng làm suy yếu các sợi CMC.

 

●Đưa ống thông vào bằng cách trượt dọc theo sàn khoang mũi cho đến khi vòng vải ở đầu gần bằng nhựa nằm trong lỗ mũi.

 

●Chỉ bơm khí vào ống thông bằng ống tiêm 20 mL; ngừng bơm hơi khi vòng bít tròn và chắc chắn. Lượng không khí thích hợp thay đổi tùy theo kích thước của khoang mũi.

 

●Sau 10 đến 15 phút, đánh giá lại vòng bít thí điểm. Thêm không khí nếu nó không còn tròn và cứng. Dán vòng bít thí điểm vào má bệnh nhân.

 

Kết quả của hai thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ và dữ liệu quan sát cho thấy không có sự khác biệt giữa băng vệ sinh mũi và ống thông bóng Rapid Rhino trong việc kiểm soát chảy máu cam, nhưng lưu ý rằng Rapid Rhino dường như ít gây khó chịu hơn và dễ đưa vào hơn [ 53-55 ]. Không có sự khác biệt đáng kể về tình trạng tái chảy máu sau khi tháo thiết bị được báo cáo.

Bọt và gel tạo huyết khối  –  Các sản phẩm gel và bọt thúc đẩy quá trình hình thành huyết khối đang được phát triển và thử nghiệm để điều trị chứng chảy máu cam. Quixil, một loại keo fibrin, an toàn và có thể hiệu quả như đốt điện và băng bó [ 56 ]. Floseal, một loại gel rombin có nguồn gốc từ bò, có liên quan đến tỷ lệ tái chảy máu thấp hơn 26% so với đệm mũi và dễ nhét hơn và được cả nhà cung cấp cũng như bệnh nhân đánh giá là hài lòng hơn trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 70 bệnh nhân chảy máu cam trước cấp tính [ 57 ]. Trong một nghiên cứu tiền cứu khác, FloSeal kiểm soát hiệu quả tình trạng chảy máu phần sau ở 8 trong số 10 bệnh nhân không thể cầm máu ban đầu [ 58 ].

Surgicel, Gelfoam và Avitene, tất cả các vật liệu cầm máu phù hợp phổ biến, từng được mô tả trong các bài đánh giá hoặc loạt trường hợp nhỏ là hữu ích trong việc cầm máu mũi sau khi đốt [ 14,34 ]. Những vật liệu này có thể được cắt thành kích thước phù hợp bằng cách sử dụng kéo cắt mống mắt và sau đó áp trực tiếp vào nguồn chảy máu bằng kẹp lưỡi lê. Sau khi áp dụng, vật liệu phải được giữ cố định với áp lực chắc chắn trong khoảng một phút để đảm bảo độ bám dính.

Hai báo cáo đã đánh giá việc sử dụng axit tranexamic (TXA) để điều trị chảy máu cam. Một thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ liên quan đến gel TXA không thấy có tác dụng gì [ 59 ]. Một thử nghiệm ngẫu nhiên tiếp theo trên 216 bệnh nhân đã báo cáo rằng TXA tại chỗ giúp ngừng chảy máu ở 71% bệnh nhân trong vòng 10 phút [ 60 ]. Tuy nhiên, thử nghiệm bị hạn chế bởi một chất so sánh không đạt tiêu chuẩn (vải bông ngâm trong tetracycline ). Theo giai thoại, chúng tôi đã sử dụng băng vệ sinh Merocel bão hòa với 500 mg công thức TXA tiêm tĩnh mạch trong các trường hợp khó chữa để đạt hiệu quả tốt. Những biện pháp can thiệp như vậy nên được thực hiện một cách thận trọng ở những bệnh nhân có nguy cơ tiềm ẩn cao về huyết khối hệ thống (ví dụ như bệnh mạch vành hoặc mạch máu não), vì sự hấp thu toàn thân của TXA qua mũi không được đặc trưng rõ ràng.

Chảy máu dai dẳng  —  Nếu chảy máu vẫn tiếp tục mặc dù đã được băng bó ban đầu, lỗ mũi đối diện có thể bị bó cứng, do đó tạo ra lực đối kháng để thúc đẩy chèn ép tim. Một số bác sĩ lâm sàng được tư vấn về tai mũi họng khi cần phải băng bó hai bên, mặc dù nguy cơ hít sặc, biến chứng thiếu oxy và thất bại điều trị là nhỏ trong trường hợp này [ 51,61 ]. Trong hầu hết các trường hợp, thời gian theo dõi từ 24 đến 48 giờ với chuyên gia tư vấn là đủ.

Bịt kín mũi trong chảy máu trước có tỷ lệ thành công khoảng 90 đến 95% [ 51,61 ]. Nếu việc bó kín hai bên phía trước không tạo ra sự cầm máu thì khả năng nguồn phía sau sẽ tăng lên rất nhiều. Bệnh nhân bị chảy máu phía sau cần được băng bó phía sau và có thể phải nhập viện. (Xem 'Điều trị chảy máu sau' bên dưới.)

Như đã đề cập ở trên, những bệnh nhân mắc chứng giãn mao mạch xuất huyết di truyền có thể bị chảy máu cam tái phát nghiêm trọng và khó có thể áp dụng các biện pháp quản lý thông thường. Một báo cáo về một trường hợp như vậy cho thấy rằng việc nhỏ 5 giọt (khoảng 0,25 mL) axit tranexamic 100 mg/mL (một chất chống tiêu sợi huyết) khi bắt đầu chảy máu sẽ làm giảm nhu cầu truyền máu và bổ sung sắt [ 62 ]. (Xem "Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán giãn mao mạch xuất huyết di truyền (hội chứng Osler-Weber-Rendu)", phần 'Epistaxis' .)

Thuốc kháng sinh và hội chứng sốc độc  –  Tỷ lệ mắc hội chứng sốc độc (TSS) sau khi bịt mũi sau phẫu thuật được ước tính là khoảng 16 trên 100.000 chiếc. Mặc dù tỷ lệ mắc bệnh viêm mũi nguyên phát chưa được xác định, nhưng các bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân nên cảnh giác với các dấu hiệu của hội chứng sốc nhiễm độc (sốt, hạ huyết áp, bong vảy và sung huyết niêm mạc). (Xem “Hội chứng sốc nhiễm độc tụ cầu” .)

Thuốc kháng sinh toàn thân dường như ít được sử dụng trong việc làm giảm sự lây lan của Staphylococcus aureus ( S. aureus ) qua mũi [ 50,63,64 ]. Không có nghiên cứu nào kiểm tra trực tiếp tác dụng của kháng sinh toàn thân lên tỷ lệ TSS vì đây là một trường hợp hiếm gặp. Ngoài việc thiếu hiệu quả đã được chứng minh của kháng sinh, các kết quả bất lợi đáng kể có thể xảy ra phổ biến hơn TSS nếu dùng kháng sinh thường xuyên. Những kết quả như vậy bao gồm phản ứng dị ứng và sự phát triển của các chủng vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh.

Việc sử dụng kháng sinh cũng được đề xuất để ngăn ngừa nhiễm trùng xoang thứ phát do vi khuẩn, nhưng một lần nữa, không có nghiên cứu nào ủng hộ phương pháp này. Một nghiên cứu tiến cứu nhỏ trên những bệnh nhân được điều trị bằng băng mũi trước để điều trị chảy máu cam không tìm thấy bằng chứng nhiễm trùng [ 65 ].

Tuy nhiên, mặc dù thiếu hiệu quả đã được chứng minh, nhiều chuyên gia tai mũi họng (ENT) thích cung cấp điều trị dự phòng TSS và thuốc kháng sinh thường được kê đơn cho những bệnh nhân bịt mũi trong suốt thời gian bịt [ 51,54,57,61 ,66-68 ]. Chúng tôi tránh cho dùng kháng sinh và tin rằng không nên dùng thuốc kháng sinh thường xuyên để dự phòng nhiễm trùng ở bệnh nhân bịt mũi trước. Quyết định kê đơn thuốc kháng sinh được cá nhân hóa phù hợp với từng bệnh nhân. Có thể hợp lý khi điều trị cho những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng cao hơn, chẳng hạn như những người mắc bệnh tiểu đường, người cao tuổi hoặc bị ức chế miễn dịch.

Nếu được kê đơn, nên chọn loại kháng sinh có tác dụng diệt tụ cầu, chẳng hạn như amoxicillin-clavulanate hoặc cephalosporin thế hệ thứ hai; mupirocin bôi tại chỗ cũng có thể được sử dụng [ 66 ].

Theo dõi  -  Nếu các dấu hiệu sinh tồn và chức năng hô hấp vẫn bình thường sau khi đóng gói, bệnh nhân có thể được giới thiệu một cách an toàn để theo dõi chuyên khoa sau 24 đến 48 giờ, kèm theo lời khuyên nên đến khoa cấp cứu sớm hơn nếu chảy máu tái phát.

Một số bác sĩ lâm sàng lựa chọn tư vấn khẩn cấp về tai mũi họng khi chứng chảy máu mũi trước cấp tính đã tiến triển đến mức cần phải băng bó hai bên, mặc dù nguy cơ hít sặc, biến chứng thiếu oxy và thất bại điều trị là rất nhỏ trong trường hợp này [ 51,61 ]. Trong hầu hết các trường hợp, thời gian theo dõi từ 24 đến 48 giờ là đủ.

Sau 24 đến 48 giờ, có thể tiến hành kiểm tra kỹ lưỡng hơn, mặc dù khối u hoặc các bất thường khác có thể bị bỏ sót trong giai đoạn cấp tính hiếm khi được tìm thấy. Miếng đệm mũi, đặc biệt là Merocel, nên được bù nước bằng nước muối sinh lý trước khi tháo ra để bệnh nhân cảm thấy thoải mái.

Chuyển tuyến chuyên khoa có thể không cần thiết đối với những bệnh nhân khỏe mạnh có dấu hiệu sinh tồn ổn định và chảy máu không biến chứng từ nguồn được xác định rõ ràng và có thể giải quyết bằng đốt điện đơn giản hoặc băng bó một lần. Những bệnh nhân này nên được đánh giá lại khi tháo băng sau 48 giờ. Việc giới thiệu đến bác sĩ tai mũi họng được đảm bảo ở những bệnh nhân không đáp ứng TẤT CẢ các tiêu chí này hoặc những người mà bác sĩ lâm sàng có thắc mắc hoặc quan ngại.

Phòng ngừa  –  Bệnh nhân bị chảy máu trước không biến chứng nên được khuyên ngủ trong môi trường ẩm ướt. Mặc dù không có bằng chứng về hiệu quả [ 69 ], nhưng thuốc mỡ kháng khuẩn tại chỗ (ví dụ mupirocin ) hoặc kìm khuẩn (ví dụ bacitracin ) có thể được bôi nhẹ nhàng lên niêm mạc mũi bằng tăm bông có đầu bông nhằm ngăn ngừa tái phát. Hướng thuốc xịt mũi ra khỏi vách ngăn có thể làm giảm nguy cơ chảy máu cam.

ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU SAU  —  Việc xử lý cấp tính chảy máu mũi sau khác với chảy máu mũi trước, mặc dù nó cũng dựa trên nguyên tắc chèn ép. Trong số các phương pháp bó dây sau được mô tả, chúng tôi thích sử dụng ống thông bóng hơn. Nếu không có ống thông bóng, các lựa chọn thay thế bao gồm ống thông Foley và bông gòn.

Danh sách các thiết bị có thể cần thiết cho việc quản lý chảy máu cam được cung cấp ( bảng 1 ). Cần phải tư vấn ngay lập tức với bác sĩ tai mũi họng nếu chảy máu nhiều và không thể kiểm soát được bằng cách băng bó sau.

Ống thông bóng  –  Ống thông bóng được phát triển để đơn giản hóa việc nhét mũi sau. Ví dụ bao gồm Epistat và Storz T-3100. Một mô hình ống thông bóng kết hợp một quả bóng nhỏ phía sau và một quả bóng lớn phía trước. Ống thông bóng đôi như vậy được chèn như sau:

●Đặt bệnh nhân đúng cách và điều trị trước bằng thuốc gây tê tại chỗ (ví dụ, lidocain 2% ) và thuốc co mạch tại chỗ (ví dụ, oxymetazoline ). Định vị bệnh nhân và điều trị trước thích hợp đã được thảo luận ở trên. (Xem 'Khám sức khỏe' ở trên.)

 

●Đưa ống thông dọc theo sàn khoang mũi cho đến khi vòng giữ chạm tới lối vào của lỗ mũi.

 

●Thổi phồng quả bóng sau với 10 mL nước vô trùng.

 

●Rút ống thông nhẹ nhàng cho đến khi nó chạm vào vòm họng sau ở vòm họng.

 

●Sau khi bóng phía sau đã được đặt vào vị trí, hãy bơm bóng phía trước với 30 mL nước vô trùng. Nếu bệnh nhân cảm thấy đau dữ dội hoặc lệch vách ngăn mũi hoặc vòm miệng mềm, hãy xì hơi dần dần quả bóng phía trước cho đến khi hết đau hoặc lệch.

 

●Đệm và bảo vệ lối vào alae và naris khi cần thiết để ngăn chặn áp lực quá mức.

 

Một số ống thông bóng được thiết kế để sử dụng với không khí. Epistat II có bóng phía sau và băng vệ sinh mũi Merocel phía trước. Một số thiết bị được chế tạo xung quanh một đường dẫn khí trung tâm để tạo điều kiện cho việc thở bằng mũi. Tất cả các ống thông bóng được thiết kế để kiểm soát tình trạng chảy máu tạm thời và KHÔNG nên để nguyên tại chỗ quá ba ngày.

Ống thông Foley  -  Nếu không có ống thông bóng, có thể đạt được chèn ép tim sau bằng cách đặt ống thông Foley 10 đến 14 Pháp bằng cách sử dụng phương pháp sau:

●Đặt bệnh nhân đúng cách và điều trị trước bằng thuốc gây tê tại chỗ (ví dụ, lidocain 2% ) và thuốc co mạch tại chỗ (ví dụ, oxymetazoline ). Định vị bệnh nhân và điều trị trước thích hợp đã được thảo luận ở trên. (Xem 'Khám sức khỏe' ở trên.)

 

●Trước khi chèn, phủ ống thông bằng chất bôi trơn thích hợp, không chứa dầu mỏ và cắt đầu ống thông để giảm thiểu kích ứng các cấu trúc phía sau.

 

●Đưa ống thông dọc theo sàn mũi cho đến khi nhìn thấy được ở phần sau hầu họng.

 

●Đổ đầy một phần quả bóng với 5 đến 7 mL nước vô trùng.

 

●Rút ống thông nhẹ nhàng cho đến khi nó chạm vào vòm họng sau ở vòm họng.

 

●Hoàn thành việc đổ đầy bóng bằng cách thêm 5 mL nước vô trùng nữa. Đau hoặc căng chướng ở vòm miệng mềm gợi ý cảm giác no quá mức.

 

●Kẹp ống thông tại chỗ bằng kẹp rốn hoặc kẹp chữ C nhỏ, giống như từ ống thông mũi dạ dày. Đặt miếng đệm giữa kẹp và cánh mũi để tránh áp lực quá mức, nếu không có thể dẫn đến hoại tử.

 

Một số bác sĩ lâm sàng thích bơm khí vào bóng để giảm thiểu nguy cơ hít phải trong trường hợp bóng bị hỏng (điều này chưa được báo cáo trong bối cảnh này). Tuy nhiên, việc sử dụng không khí trong một quả bóng được thiết kế dành cho chất lỏng có liên quan đến tình trạng xì hơi sớm [ 67,70 ].

Nhiều học viên vẫn khâu mũi trước vào thời điểm này vì nếu không đặt đúng vị trí, một ít máu sẽ đọng lại phía trước và thoát ra khỏi lỗ mũi. Hơn nữa, một số đợt chảy máu cam liên quan đến cả nguyên nhân phía trước và phía sau, đặc biệt là trong bối cảnh rối loạn đông máu hoặc giãn mao mạch xuất huyết di truyền. Đảm bảo duy trì lực kéo nhẹ nhàng trên ống thông Foley trong khi đặt miếng đệm phía trước để tránh bong ra miếng đệm trước [ 38 ].

Cần lưu ý rằng các sản phẩm làm từ dầu mỏ dùng để đóng gói (chẳng hạn như thuốc mỡ BIPP hoặc bacitracin ) có thể làm giảm chất lượng cao su của quả bóng, có thể dẫn đến vỡ [ 67 ].

Đệm bông  -  Trước khi có bóng và ống thông Foley, việc chèn ép đã được thực hiện bằng cách bọc bông. Quá trình này bao gồm việc đưa một ống cao su cỡ nhỏ màu đỏ qua mũi và lấy nó ra khỏi hầu họng bằng một chiếc kẹp vòng ( hình 2 ). Sau đó, một gói bông được buộc vào đầu miệng của ống, buộc dây dài. Sau đó, ống được rút qua mũi, đồng thời dẫn hướng kỹ thuật số cho gói về phía sau, cho đến khi nó chạm vào vòm họng sau ở vòm họng. Các dây buộc bây giờ sẽ nhô ra qua mũi. Một gói bông hoặc cuộn gạc thứ hai được cố định vào đầu mũi của dây buộc vào lỗ mũi để cố định gói. Khi đặt lớp bông gòn phía sau như vậy thì nhìn chung cũng cần phải có lớp đệm bông phía trước.

Mặc dù việc chèn ép trực tiếp phía sau đã được thay thế ở nhiều cơ sở ở Hoa Kỳ, một thử nghiệm nhỏ ở châu Âu so sánh kỹ thuật này với thiết bị bóng hai camera đã chứng minh rằng nó vẫn là một giải pháp thay thế hiệu quả và an toàn [ 71 ].

Loại băng bó phía sau này thường cần phải nhập viện vì lo ngại các biến chứng thiếu oxy, cũng như nguy cơ ngạt thở nếu băng bó bị bong ra.

BỆNH VIỆN  —  Hầu hết các bệnh nhân nghi ngờ có nguồn chảy máu phía sau đều cần nhập viện trên giường có theo dõi tim. Việc nhập viện cũng có thể cần thiết đối với những bệnh nhân bị chèn ép phía trước không thể quay lại để theo dõi kịp thời hoặc những người có bệnh đi kèm nghiêm trọng hoặc các triệu chứng liên quan.

Việc giữ miếng đệm mũi trong thời gian dài (hơn 72 giờ) làm tăng nguy cơ biến chứng, bao gồm hoại tử, hội chứng sốc nhiễm độc, nhiễm trùng xoang hoặc mũi lệ, và trật khớp. Sau 24 đến 48 giờ, đơn vị tư vấn sẽ dỡ bỏ bao bì để kiểm tra hiện trường; chăm sóc thêm có thể bao gồm quan sát, đóng gói lại và quan sát, can thiệp phẫu thuật hoặc thuyên tắc động mạch trong phòng chụp X quang can thiệp.

Biến chứng  -  Một đánh giá hồi cứu trên 250 bệnh nhân nhập viện vì chảy máu cam (bao gồm cả chảy máu trước và sau) cho thấy tỷ lệ biến chứng là 3% [ 14 ]. Các biến chứng bao gồm dính mũi (dính trong mũi), sặc, đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim và giảm thể tích máu.

Rủi ro của việc bó màng sau KHÔNG bao gồm "phản xạ mũi phổi" giả định, vốn từng được cho là nguyên nhân gây ra tình trạng giảm thông khí và giảm căng thẳng oxy động mạch ở những bệnh nhân bị bó màng sau mũi, dẫn đến khuyến nghị phẫu thuật sớm [ 72 ]. Các nghiên cứu đã thất bại trong việc xác định những thay đổi sinh lý do việc bó chặt phía sau. Ví dụ, một báo cáo trên 10 tình nguyện viên khỏe mạnh đã trải qua quá trình đệm mũi sau không tìm thấy thay đổi nào về chức năng phổi hoặc tim [ 73 ], và một nghiên cứu tiền cứu trên 19 bệnh nhân nhập viện với đệm mũi sau được quan sát bằng phương pháp đo độ bão hòa oxy trong mạch liên tục trong tổng số 1200 bệnh nhân. -hours chỉ tìm thấy hai đợt giảm độ bão hòa thoáng qua, cả hai đều do các nguyên nhân khác [ 42 ].

THẤT ​​BẠI ĐIỀU TRỊ  —  Việc quản lý thất bại điều trị bảo tồn thay đổi tùy theo nguồn lực sẵn có và tình hình lâm sàng. Điều trị bằng phẫu thuật thường được thực hiện qua nội soi và có thể bao gồm thắt động mạch bướm khẩu cái hoặc động mạch sàng trước ( hình 1 ) [ 28,66,74 ]. Thuyên tắc mạch bằng chụp mạch ngày càng phổ biến, với kết quả gần giống với kết quả điều trị bằng phẫu thuật (khoảng 90%) [ 75-77 ]. Tỷ lệ biến chứng nặng (ví dụ như đột quỵ, mù) do tắc mạch là khoảng 4% [ 15 ].

Một số nghiên cứu đã cố gắng xác định khả năng thành công và chi phí tương đối của việc đóng gói và theo dõi, phẫu thuật và tắc mạch [ 27,28,36,66,78 ]. Việc giải thích kết quả gặp khó khăn do số lượng bệnh nhân ít (từ 9 đến 106), không có khả năng thực hiện các thử nghiệm mù và những thay đổi liên tục trong quản lý phẫu thuật và không phẫu thuật. Ví dụ, những so sánh trước đây về quản lý nội khoa và phẫu thuật thường liên quan đến dữ liệu thu được trước khi sử dụng rộng rãi các kỹ thuật nội soi [ 68 ].

Mặc dù dữ liệu còn hạn chế, chuyên gia tư vấn tai mũi họng có thể sẽ đưa ra khuyến nghị về phương pháp điều trị dứt điểm dựa trên các yếu tố của từng bệnh nhân, chuyên môn cá nhân và nguồn lực sẵn có. Bịt mũi và nhập viện để theo dõi vẫn là một giải pháp thay thế khả thi cho các phương pháp tiếp cận chuyên sâu về công nghệ hơn đối với chứng chảy máu cam khó chữa.

THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN  -  UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Cơ bản” và “Ngoài cơ bản”. Các phần giáo dục bệnh nhân Cơ bản được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, dành cho trình độ đọc từ lớp 5 ^đến lớp 6 ^và trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài viết này phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quát và thích những tài liệu ngắn gọn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài viết này được viết ở cấp độ đọc từ lớp 10 ^đến lớp 12 ^và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và cảm thấy thoải mái với một số thuật ngữ y khoa.

Dưới đây là các bài viết giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail những chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài viết giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

●Chủ đề cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Chảy máu cam (Cơ bản)" )

 

●Chủ đề Ngoài những điều cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Chảy máu cam (chảy máu cam) (Ngoài những điều cơ bản)" )

 

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

●Hầu hết chảy máu cam xảy ra ở phía trước, xảy ra ở đám rối Kiesselbach; chảy máu sau có thể gây xuất huyết đáng kể. Chảy máu trước xảy ra phổ biến nhất do chấn thương; các nguyên nhân khác gây chảy máu trước và sau bao gồm rối loạn đông máu hoặc tiểu cầu, tổn thương mạch máu, khối u mũi và giãn mao mạch di truyền. Tăng huyết áp không gây ra nhưng có thể kéo dài tình trạng chảy máu cam. (Xem 'Giải phẫu' ở trên và 'Căn nguyên' ở trên.)

 

●Chúng tôi đề nghị không yêu cầu nghiên cứu đông máu thường xuyên; chúng được chỉ định cho bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu. Lấy công thức máu toàn bộ, nhóm máu và xét nghiệm chéo cho tất cả các bệnh nhân bị chảy máu nhiều. (Xem 'Nghiên cứu đông máu và các xét nghiệm khác' ở trên.)

 

●Các biện pháp ban đầu đối với bệnh nhân bị chảy máu cam nên bao gồm đánh giá độ ổn định đường thở và huyết động ( thuật toán 1 ), sau đó yêu cầu bệnh nhân thực hiện các thao tác chèn ép cơ bản ( hình 1 và hình 2 ). (Xem 'Đánh giá ban đầu' ở trên và 'Chấn thương chèn ép ban đầu' ở trên.)

 

●Mũi nên được kiểm tra bằng mỏ vịt mũi. Nếu thấy nguồn chảy máu phía trước, chúng tôi đề nghị đốt điện bằng bạc nitrat hoặc đốt điện ( Cấp độ 2B ). Không nên đốt cả hai bên vách ngăn cùng lúc để tránh hoại tử vách ngăn. Nếu không xác định được nguồn chảy máu, bệnh nhân nên được dạy kỹ thuật chèn ép cơ bản và hướng dẫn quay trở lại nếu chảy máu tái phát. (Xem phần 'Khám sức khỏe' ở trên và 'Thủ thuật' ở trên.)

 

●Nếu vẫn tiếp tục chảy máu mặc dù đã đốt điện, nên nhét miếng đệm mũi vào lỗ mũi trước. Đốt nội soi là một phương pháp thay thế nếu có. Chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng băng vệ sinh mũi hoặc ống thông bóng mũi thay vì băng gạc mũi ( Cấp 2B ). Các miếng chèn dễ sử dụng hơn và dung nạp tốt hơn so với băng gạc, mặc dù các phương pháp điều trị có vẻ hiệu quả như nhau trong việc kiểm soát chảy máu. (Xem 'Ghép mũi' ở trên.)

 

●Việc sử dụng kháng sinh dự phòng thích hợp ở bệnh nhân bịt mũi vẫn còn gây tranh cãi. Chúng tôi đề nghị không nên dùng kháng sinh thường xuyên để dự phòng nhiễm trùng ở bệnh nhân bịt mũi trước ( Cấp độ 2C ). Quyết định kê đơn thuốc kháng sinh được cá nhân hóa phù hợp với từng bệnh nhân. Có thể hợp lý khi điều trị cho những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng cao hơn. Bệnh nhân nên được bác sĩ chuyên khoa tai mũi họng (ENT) đánh giá trong vòng 24 đến 48 giờ sau khi đặt túi chườm và nên được cảnh báo về các triệu chứng gợi ý hội chứng sốc nhiễm độc. (Xem 'Kháng sinh và hội chứng sốc độc' ở trên và 'Theo dõi' ở trên.)

 

●Những bệnh nhân tiếp tục chảy máu sau khi bịt kín phía trước rất có thể bị chảy máu phía sau và cần phải bịt kín phía sau bằng ống thông bóng mũi được phát triển đặc biệt hoặc ống thông Foley. Các sản phẩm gốc dầu mỏ (ví dụ, thuốc mỡ bacitracin ) có thể làm hỏng quả bóng và nên tránh dùng băng bó phía sau. (Xem 'Điều trị chảy máu sau' ở trên.)

 

●Hầu hết các bệnh nhân cần băng bó phía sau nên nhập viện để theo dõi và đánh giá nhu cầu can thiệp thêm bằng phẫu thuật hoặc gây tắc mạch bằng chụp mạch. (Xem 'Nhập viện' ở trên.)