|
|||||||||
Sự biển đổi bình thường trên ECG ở vận động viên (tiếp theo)(Tham khảo chính: Tuần 12 -Tổng hợp chung về nhịp) |
|
|
Tái cực sớm Tái cực sớm trên ECG bao gồm ST chênh lên và / hoặc sóng J hoặc có sự thay đổi kéo dài trên đoạn xuống của sóng R (hình 11).
Hình 11. ECG của một vận động viên 29 tuổi không ghi nhận bất kỳ triệu chứng lâm sàng nào thể hiện tình tràng khử cực sớm (Sóng J và ST chênh lên) ở DI, DII, aVF, V2-V6 (mũi tên), sóng T cao nhọn (khoanh tròn). Những thay đổi trên ECG này là bình thường đối với một vận động viên tập cường độ cao và không cần phải làm thêm xét nghiệm kiểm tra khác.Những ví dụ cũ về tái cực sớm chỉ có ST chênh lên, nhưng các định nghĩa mới hơn bao gồm cả sóng J hoặc sự thay đổi kéo dài của đoạn xuống QRS (hình 12). [23]
Hình 12. Panels A-B: Định nghĩa cũ về tái cực sớm dựa trên đoạn ST chênh lên và sóng J (cuối QRS). Ví dụ sóng J ở (B). Panels C-D: Định nghĩa mới về tái cực sớm là sự thay đổi kéo dài ở đoạn xuống QRS (C) và sóng J (D) mà không cần có tiêu chuẩn ST chênh lên.
Tái cực sớm thì phổ biến ở các vận động viên được đào tạo cường độ cao và được coi là sự thay đổi trên ECG lành tính ở những người khỏe mạnh, không có triệu chứng. [24] [25] Dựa trên các định nghĩa về tái cực sớm, nó có thể được ghi nhận lên tới 35-91% ở vận động viên và phổ biến hơn ở nam thanh niên và người da đen / người Caribbean gốc Phi. [12] [13] [25] [26] Tái cực sớm có thể quan sát dễ dàng ở các đạo trình trước ngực nhưng cũng có thể có mặt ở bất kỳ đạo trình nào. [27] [28] [29] Các phần mềm chẩn đoán ECG cái đặt trên máy tính dễ nhầm lẫn ECG tái cực sớm ở các vận động viên thành các bệnh lý như thiếu máu cơ tim / nhồi máu cơ tim hoặc viêm màng ngoài tim. Tái cực sớm ở các vận động viên thường liên quan đến thay đổi đoạn ST chênh lõm và chênh lên. [24] [28] QRS thay đổi kéo dài ở đoạn xuống với đọan ST chênh lên trong các đạo trình chi có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong do rối loạn nhịp tim trong một nghiên cứu ở người trung niên ở Phần Lan, không tập thể thao. [30] Tuy nhiên, một tỷ lệ đáng kể ECG các vận động viên thể thao trẻ (25-30%) có sự tái cực sớm với các đặc điểm hình thái tương tự ở các chuyển đạo thành dưới và bên. [27] [28] [29] Những phát hiện này đa số phổ biến ở các vận động viên trong lúc tập thể dục cường độ cao, do đó tái cực sớm được xem là một kết quả trực tiếp của việc thay đổi khi tập luyện thể dục. [29] Cho đến nay, không có chứng cớ chỉ ra mối liên hệ giữa tái cực sớm và đột tử do tim ở các vận động viên. Mặc dù đang có các nghiên cứu sâu hơn để hiểu rõ về tái cực sớm có ảnh hưởng trên các vận động viên thi đấu, tất cả các mô hình tái cực sớm nên được coi là biến thể bình thường ở các vận động viên. [24]
Tiêu chuẩn điện thế QRS cho phì đại thất trái Tiêu chí điện thế được sử dụng phổ biến nhất cho phì đại thất trái là chỉ số Sokolow - Lyon. Tuy nhiên, điện thế QRS không phải là tiêu chuẩn duy nhất để chẩn đoán phì đại thất trái. Hạn chế của ECG trong việc xác định phì đại thất trái phụ thuộc vào việc đo hoạt động điện tim bằng các điện cực trên bề mặt cơ thể. Do đó, bất cứ điều gì giữa cơ tim thất trái và các điện cực bề mặt đều sẽ ảnh hưởng đến điện thế. Do đó, điện thế QRS có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác bên cạnh việc tăng kích thước hoặc khối lượng thất trái thật sự. Nam giới, vận động viên và người da đen / người Caribbean gốc Phi có điện thế QRS cao hơn, trong khi béo phì, tuổi già và bệnh phổi có thể gây ra điện thế thấp hơn. [31] Mục tiêu xác định phì đại thất trái trên lâm sàng chỉ bằng tiêu chí điện thế còn nhiều hạn chế, đặc biệt ở trẻ em. Các tiêu chuẩn cho điện thế QRS đã được bắt nguồn từ các nghiên cứu ở trẻ em bình thường trên lâm sàng. Hơn nữa, hạn chế của các nghiên cứu là các khoảng tham chiếu không thống nhất bao gồm kích thước cơ thể, giới tính hoặc sắc tộc. Bên cạnh đó, mối tương quan giữa ECG và siêu âm tim còn hạn chế, và các tiêu chuẩn tham khảo từ khám nghiệm tử thi hoặc chụp cộng hưởng từ không sẵn có. [31] Ở các vận động viên, hoạt động tích cực cũng liên quan đến sự thay đổi hình thái tim như kích thước khoang tăng và độ dày thành cũng được phản ánh trên ECG. Những thay đổi sinh lý này ở các vận động viên được đào tạo cường độ cao và thường biểu hiện như một sự gia tăng độc lập về biên độ QRS (Hình 13).
Hình 13. ECG của một vận động viên thể thao 19 tuổi không ghi nhận bất cứ triệu chứng lâm sàng nào đáp ứng tiêu chuẩn điện thế của lớn thất trái (S-V1 + R-V5 > 35 mm). Lưu ý ECG không ghi nhận bất kỳ tình trạng lớn nhĩ trái, trục lệch trái, ST chênh xuống, sóng T đảo hay Q hoại tử. Sự tăng biên độ QRS mà không có các bất thường ECG khác là một thay đổi phổ biến ở các vận động viên được đào tạo cường độ cao và không cần làm các nghiệm bổ sung khác.
[32] ECG với biên độ QRS tăng đáp ứng tiêu chí điện thế trong lớn thất trái là phổ biến và có ở 45% vận động viên và 25% thanh niên ít vận động. [11] [14] Do đó, chỉ dùng tiêu chuẩn điện thế QRS tăng để kết luận lớn thất trái là không chính xác. Một số nghiên cứu đánh giá thêm ở các vận động viên và thanh niên có điện thế QRS tăng riêng biệt bằng siêu âm tim hoặc chụp cộng hưởng từ tim (MRI) thì không ghi nhận bệnh nhân có bệnh cơ tim phì đại (HCM). [11] [14] [33] [34] [35] Hơn nữa, ở những bệnh nhân có bệnh cơ tim phì đại nhưng trên ECG chỉ ghi nhận tình trạng tăng một mình điện thế QRS mà không đi kèm bất thường nào khác là rất hiếm (<2%). [36] Tuy nhiên, khi có các bất thường ECG khác đi kèm như ST chênh xuống, đảo ngược sóng T, sóng Q bệnh lý, trục lệch trái hoặc dày nhĩ trái, khả năng bệnh cơ tim phì đại cần được xét nghiệm bổ sung chuyên sâu (Hình 14).
Figure 14. ECG bất thường từ một bệnh nhân mắc bệnh cơ tim phì đại. Ngoài các tiêu chí điện thế của phì đại thất trái, lưu ý đảo ngược sóng T ở các đạo trình bên (I và aVL, V5-V6). Những phát hiện này là bất thường, không liên quan đến việc tập thể dục, cần được đánh giá bổ sung.
Sự tăng độc lập của QRS ở một vận động viên không có triệu chứng lâm sàng, tiền sử gia đình không ghi nhận bất thường cũng không cần đánh giá thêm. Tóm tắt
Tái cực ở vận động viên da đen / Caribbean Sự khác biệt liên quan đến sắc tộc dẫn đến khác biệt về đặc điểm hình thái tim và ECG của vận động viên cũng có thay đổi. Đáng chú ý, tái cực ở vận động viên da đen / Caribbean là các biến thể bình thường và nên được phân biệt với các phát hiện bất thường gợi ý về bệnh lý tim mạch khác. Như đã đề cập trước đây, quá trình tái cực sớm là phổ biến ở các vận động viên và thường được đặc trưng bởi một đoạn ST chênh lên, kết thúc bằng sóng T dương (Hình 6). Ngoài ra còn có một dạng tái cực sớm biến thể bình thường được tìm thấy ở một số vận động viên da đen / Caribbean ở vùng Caribbean, được đặc trưng bởi một đoạn ST nâng cao với độ lồi lên (hình "vòm"), theo sau là sóng T âm ở V1-V4 (Hình 7 ).
Hình 7. ECG của vận động viên đá banh người da đen /Afro-Caribbean 17 tưởi không ghi nhận triệu chứng lâm sàng nào ghi nhận ST chênh dạng “vòm”, T đảo chiều ở V1-V4 (khoanh tròn). Đây là tái cực sớm thường gặp ở các vận động viên da đen/Afro-Caribbean.
Sự hiện diện của một trong hai dạng tái cực sớm ở một vận động viên da đen / Caribbean không có triệu chứng không cần phải làm thêm xét nghiệm khác.
Phân biệt các biến thể tái cực sớm thông thường và ECG bệnh lý Sự hiện diện của quá trình tái cực sớm và đảo ngược sóng T ở các chuyển đạo thành trước ở các vận động viên da đen / châu Phi có thể đại diện cho sự thích nghi cụ thể, phụ thuộc về mặt sắc tộc đối và tập thể dục thường xuyên. Hơn hai phần ba ECG của vận động viên da đen có đoạn ST chênh lên và có tới 25% cho thấy sóng T đảo. [12] [13] Tuy nhiên, sự thay đổi tái cực được cho là bình thường ở các vận động viên da đen / Afro-Caribbean sẽ không vượt quá V4. Do đó, đảo ngược sóng T trong các đạo trình bên (V5-V6) được coi là bất thường và cần làm thêm các xét nghiệm bổ sung để loại trừ cơ tim phì đại hoặc các bệnh cơ tim khác. Các biến thể tái cực ở các vận động viên da đen / Caribbean ở Caribbean cũng cần được phân biệt với các thay đổi tái cực bệnh lý ở các đạo trình trước ngực và đạo trình chi được tìm thấy trong bệnh loạn sản thất phải sinh loạn nhịp (AVRC) và Brugada. Trong loạn sản thất phải sinh loạn nhịp, đoạn ST thường là đẳng điện và đi kèm với sóng T đảo, trái ngược với ST chênh dạng “vòm”, là đặc điểm nổi bật của biến thể tái cực thông thường ở các vận động viên da đen / Caribbean (Hình 17).
Hình 17. Panel A cho thấy những thay đổi tái cực biến thể bình thường ở một vận động viên da đen / người Caribbean ở vùng Caribbean, đặc trưng bởi đoạn ST “chênh vòm” và đảo ngược sóng T trong V1 - V4. Panel B hiển thị đảo ngược sóng T bệnh lý trong V1-V3. Đoạn ST đẳng điện. Việc đoạn ST đẳng điện đi trước sóng T đảo ngược làm cho ECG này bất thường. Kiểm tra bổ sung là cần thiết để loại trừ Loạn sản thất phải sinh loạn nhịp.
Đối với Brugada, đoạn ST chênh lên cao và xuống dốc trước khi đảo ngược sóng T giúp phân biệt đoạn ST “chênh vòm” trước sóng T âm tính ở các vận động viên da đen / Caribbean (Hình 18).
Hình18. Panel A cho thấy những thay đổi tái cực biến thể bình thường ở một vận động viên da đen / người Caribbean ở vùng Caribbean, đặc trưng bởi đoạn ST “hình vòm” và đảo ngược sóng T ở V1 - V4. Panel B cho thấy đoạn ST chênh cao sau đó dốc xuống, và đảo ngược sóng T trong V1-V2 gợi ý Brugada. Lưu ý chênh cao rồi dốc xuống khác với hình dạng "vòm" ở đoạn ST giúp phân biệt Brugada với biến thể tái cực ở các vận động viên da đen / Caribbean. Những thay đổi tái cực bệnh lý trong các đạo trình trước cho gợi ý Loạn sản thất phải hoặc Brugada yêu cầu thêm các xét nghiệm bổ sung.
Tóm tắt
Thông tin lâm sàng hữu ích Các vận động viên da đen / Caribbean ở vùng Caribbean có sóng đảo ngược theo sau ST chênh vòm ở V1-V4 và không ghi nhận bất cứ triệu chứng lâm sàng hay tiền căn gia đình thì không cần làm thêm các xét nghiệm đánh giá khác.
Tóm lại Việc khám sức khõe tim mạch của các vận động viên trọng tâm là sự hiểu biết về sự thích nghi sinh lý của tim ở các vận động viên được thể hiện trên ECG. ECG có thể cung cấp thông tin có giá trị khi người đọc biết các thay đổi về điện và cấu trúc là kết quả bình thường của việc rèn luyện thể lực thường xuyên. Phân biệt các phát hiện bình thường trên ECG của vận động viên và gợi ý về một bệnh lý tim mạch là rất quan trọng để xác định các vận động viên có nguy cơ mắc nguy cơ đột tử do tim. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|