viêm phổi trẻ em

(Tham khảo chính: Bài giảng nhi khoa)

MỤC TIÊU HỌC TẬP:

 1/ Nêu đặc điểm giải phẫu sinh lý và bịnh lý bộ máy hô hấp trẻ em.

2/ Định nghĩa và phân loại viêm phổi.

3/ Nêu được đặc điểm dịch tễ bịnh viêm phổi.

4/ Trình bày được triệu chứng lâm sàng của bịnh viêm phổi.

5/ Trình bày các xét nghiệm cận lâm sàng.

6/ Nêu cách chẩn đoán viêm phổi.

7/ Trình bày nguyên tắc điều trị viêm phổi.

 Đặc điểm giải phẫu sinh lý và bịnh lý bộ máy hô hấp trẻ em:

 Từ tuần thứ tư của phôi, bộ máy hô hấp đã bắt đầu hình thành. Đến ngày sinh, phổi mới bắt đầu hoạt động.

          Cấu trúc và chức năng của hệ thống phế quản, phế nang tiếp tục phát triển cho tới tuổi trưởng thành. Vì thế, bịnh hô hấp ở trẻ em ở các lứa tuổi khác nhau đều khác nhau và rất khác biệt so với người lớn.

          Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, đường hô hấp hẹp nên sức cản hô hấp cao ; Mao mạch lớp dưới niêm mạc nhiều nên khi viêm dễ phù nề,nhiều xuất tiết dẫn đến tắc hẹp .

         Đường hô hấp ngắn nên khi viêm dễ lan toả rộng và lan xa nhanh vì thế bệnh diễn tiến nhanh và nặng

          Do phế nang ít về số lượng nên khi thở, hầu hết phế nang đều hoạt động. Trong khi đó,do nhu cầu oxygen/kg của trẻ em cao hơn người lớn nên bình thường nhịp thở của trẻ em đã cao hơn người lớn, và khi bị viêm phế nang, để bù trừ, cơ thể trẻ phải tăng nhịp thở nhiều hơn nữa, có thể lên đến 80-100 lần/phút nhưng không thể kéo dài mãi, cuối cùng trẻ  bị kiệt sức ,suy hô hấp và ngưng thở,nhất là trẻ dưới 1 tuổi.

          Các cơ hô hấp yếu,xương sườn mềm và sắp xếp nằm ngang nên sự giãn thể tích lồng ngực ra phía trước và phía trên không đáng kể, trẻ thở chủ yếu bằng cơ hoành.

          Trung tâm điều hoà hô hấp còn non kém nên trẻ sơ sinh có cơn ngưng thở tự nhiên và trẻ dưới 6 tuổi dễ bị ức chế bởi một số thuốc như thuốc an thần,thuốc ngủ ,thuốc ho,thuốc gây mê,á phiện…

          Ở trẻ nhũ nhi, dù chức năng phổi khá hơn nhưng vẫn dễ dàng viêm phổi lan toả, suy hô hấp kiệt sức và ngưng thở.

          Ở trẻ lớn hơn, bộ máy hô hấp phát triển nhanh, đường kính tiểu phế quản tăng nhanh (0.05mm sơ sơ sinh lên thành 0.2mm ở người lớn), phế quản trẻ sơ sinh phân chia 16 thế hệ nay đã có 30-32 thế hệ làm cho số phế nang tăng nhiều (từ 24 triệu lúc sơ sinh lên 300 triệu lúc 8 tuổi,600 triệu ở người lớn) và trao đổi khí của phế nang cũng tăng nhanh.

          Ở trẻ lớn trên 5 tuổi, khả năng bị nhiễm trùng phổi giảm nhiều, nếu có thì sự lan toả không cao hoặc khu trú ở phân thuỳ hoặc ở thuỳ phổi. Các biến chứng ngưng thở, suy hô hấp cũng ít gặp. Tỉ lệ nhập viện do suy hô hấp ở lứa tuổi này trở đi cũng giảm hẳn.

Định nghĩa và phân loại:

1. Định nghĩa:

Theo Tổ chức y tế thế giới, viêm phổi là viêm nhu mô phổi bao gồm 4 thể lâm sàng: Viêm phế quản phổi, Viêm phổi thuỳ, Viêm phế quản và Áp xe phổi.

1. Phân loại:

• Phân loại theo độ nặng:

• Viêm phổi: 4 thể lâm sàng trên và không kèm theo bất kì một trong 4 dầu hiệu nguy hiểm toàn thân (*) hay một trong 2 dấu hiệu nặng hô hấp (rút lõm lồng ngực, tiếng thở rít lúc hít vào).
• Viêm phổi nặng: 4 thể lâm sàng trên và có kèm ít nhất một trong số 6 dấu hiệu nặng nói trên.Viêm phổi nặng thường có suy hô hấp độ II, III, hội chứng nhiễm trùng nặng, hội chứng nhiễm độc.

• Phân loại theo giải phẫu:

• Viêm phế quản phổi: theo các thống kê các bệnh viện trẻ em của nước ta, đây là thể lâm sàng phổ biến nhất của viêm phổi, hay gặp nhất ở trẻ dưới 3 tuổi (trên 80%), trong đó dưới 12 tháng đã là 65%.
• Viêm phổi thuỳ hoặc tiểu thuỳ: thường gặp ở trẻ trên 3 tuổi.
• Viêm phổi kẽ: mọi tuổi.
• Viêm phế quản đơn thuần: ít gặp ở trẻ nhỏ.

• Dịch tễ học:

Theo Tổ chức y tế thế giới, hằng năm có đến 15 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử vong, trong đó nguyên nhân hàng đầu là viêm phổi – 35%, kế đến là tiêu chảy 22%. Ở nước ta, theo Bộ Y Tế, tử vong trẻ em hàng đầu cũng là viêm phổi, chiếm 33% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân.

Vì lây truyền bằng đường hô hấp nên tác nhân gây viêm phổi  phát tán từ người sang này người khác rất nhanh ,dễ biến thành dịch hoặc đại dịch.

1. Điều kiện thuận lợi:

• Tuổi: càng nhỏ càng dễ bịnh và bệnh càng nặng.
• Thời tiết: thời tiết lạnh, giao mùa.
• Cơ địa: đẻ non, đẻ yếu, suy dinh dưỡng.
• Dị tật (chẻ vòm hầu, tim bẩm sinh, hội chứng Down…)
• Điều kiện vệ sinh, điều kiện môi trường xấu (khói, khói thuốc lá, bụi, khí độc, nhà ở tối tăm chật hẹp…)
• Điều kiện lây nhiễm (nhà trẻ, trường học, gia đình…)

Nguyên nhân:

• Do virus:

     Đây là nguyên nhân chính gây viêm phổi trẻ em (80-85%), lây bằng các hạt chất tiết từ đường hô hấp của người bệnh hoặc lây do tiếp xúc trực tiếp (hôn hít). Đứng hàng đầu là virus đường hô hấp như virus hô hấp hợp bào (RSV), á cúm, cúm…với đặc điểm lây lan nhanh theo đường hô hấp có thể thành dịch,xảy ra theo mùa.

• Do vi trùng:

      Sơ sinh:

Streptococci nhóm B

Chlamydia

Trực khuẩn đường ruột

      Từ 1 tới 6 tuổi:

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae nhóm B:( giảm nhờ vaccine)

Staphylococcus

Streptococcus nhóm A

Ho gà

Lao

      Trêm 6 tuổi:

Mycoplasma pneumoniae

Streptococcus pneumoniae

Clanmydia pneumoniae

      Trẻ nằm viện kéo dài hoặc suy giảm miễn dịch:

Klebsiella

Pseudomonas

1. coli

Candida albicans

Pneumocystic carinii

       Nhìn chung, vi khuẩn gây viêm phổi trẻ dưới 6 tuổi theo thứ tự thường gặp là: S. pneumoniae, Hemophilus influenzae, S. aureus.

                 -Do hít sặc :thức ăn,chất ói,hóa chất, dầu hôi ...

Lâm sàng:

1. Giai đoạn khởi phát:

• Triệu chứng nhiễm trùng hô hấp: sổ mũi, nghẹt mũi, ho khan, sốt, đau mình, bỏ chơi, giảm bú, mệt mỏi, quấy khóc.
• Trẻ có thể rối loạn tiêu hoá như: ọc sữa, ói, chướng bụng tiêu chảy.
• Tại phổi có thể chưa phát hiện triệu chứng.

1. Giai đoạn toàn phát:

  Triệu chứng hô hấp: có giá trị chẩn đoán nhưng nhiều khi không rõ ràng ở trẻ nhỏ :

-   Ho: ban đầu ho khan, sau có đàm, trẻ nhỏ hoặc trẻ yếu có khi không ho hoặc ho ít.

• Dấu hiệu thở nhanh: dưới 2 tháng thở ≥ 60 lần/phút, từ 2 tháng đến 1 tuổi ≥ 50 lần/phút, từ 1 tuổi đến 5 tuổi ≥ 40 lần/phút. Đây là phản ứng bù trừ ,cơ thể tăng nhịp thở và không thể tăng mãi ; Nếu không điều trị kip thời và đúng mức , bệnh không cải thiện,trẻ sẽ suy hô hấp ,kiệt sức , nhịp thở chậm lại và ngưng thở.
• Dấu hiệu khác : tím tái da niêm, rút lõm lồng ngực, co kéo cơ liên sườn, rút lõm hõm trên ức. phập phồng cánh mũi, thở rên…
• Gõ đục khi có tràn dịch hoặc đông đặc.
• Nghe: phế âm thô, tiếng vang thanh khí quản, phế âm giảm, ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ của viêm phế nang, ran rít, ran ngáy…

      3.Triệu chứng khác đi kèm:

   Viêm cơ, nhọt da, viêm xương, viêm tai giữa, viêm Amidan, viêm thanh thiệt, viêm màng ngoài tim…

   Viêm phổi trẻ em , không nhất thiết chờ kết quả cận lâm sàng, nếu được chẩn đoán và điều trị sớm thì diễn tiến thường tốt và khỏi bịnh sau 7-10 ngày. Nếu trẻ đến muộn hoặc điều trị không đúng mức, nhất là trẻ dưới 12 tháng, thì tử vong rất cao.

Cận lâm sàng:

1. X-quang phổi:

  Một mình X-quang phổi không thể xác định chẩn đoán hoặc xác định tác nhân bệnh được; X-quang thường không tương xứng với biểu hiện lâm sàng, nhất là trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ.Hình ảnh tổn thương trên X-quang  vẫn còn tồn tại vài tuần sau khi mất hêt các triệu chứng lâm sàng. Ngược lại, bệnh cảnh lâm sàng rất nặng nề nhưng trên x-quang không phản ảnh tương xứng.

• pneumoniae: hình ảnh mờ đồng nhất phân thuỳ hoặc thuỳ phổi,hoăc hình các khối tròn trên phim.
• aureus: hình ảnh thâm nhiễm lan toả 2 bên, nhiều áp xe nhỏ.
• Virus, pneumoniae: hình ảnh tổn thương mô kẽ.

1. Công thức máu:

- Bạch cầu tăng trên 15.000/mm3 với ưu thế đa nhân trung tính gợi ý viêm phổi do vi trùng.

1. CRP tăng trên 20mg/l trong viêm phổi cấp do vi trùng.

1. Xét nghiệm đàm (soi, cấy): ở trẻ lớn ho khạc được, ở trẻ nhỏ thì hút dịch phế quản hoặc dịch dạ dày,xét nghiệm này rất dễ bị ngoại nhiễm

1. Cấy máu: đặc hiệu xác định được tác nhân gây bệnh nhưng không phải lúc nào cũng dương tính.

1. Xác định kháng nguyên vi khuẩn bằng điện di miễn dịch đối lưu hoặc ngưng kết hạt latex.

1. Các xét nghiệm khác:

- CT-scan: xác định các bất thường, các tổn thương trong phổi.

- Nội soi phế quản.

- Sinh thiết, chọc hút qua da: hay gây biến chứng xuất huyết, tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi nên ít dùng.

Chẩn đoán :

• Trẻ dưới 2 tháng :

           Chỉ cần thở nhanh hoặc rút lõm lồng ngực sâu , hoặc nếu trẻ có một trong các dấu hiệu sau : thở rên, cánh mũi phập phồng, bỏ bú, nôn tất cả mọi thứ, co giật, ngủ li bì khó đánh thức, sốt , hạ thân nhiệt …,là trẻ có khả năng nhiễm khuẩn nặng, trong đó có viêm phổi nặng.

 Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi:

          .Trẻ  ho hoặc khó thở nhưng không có dấu hiệu nguy hiem toàn thân , cũng không có dấu hiệu nặng hô hấp mà có nhịp thở nhanh là trẻ bị viêm phổi; còn không có dấu hiệu thở nhanh là trẻ không viêm phổi.

           .Trẻ  ho hoặc khó thở mà có thêm bất kì một trong 6 dấu hiệu nặng nói trên : trẻ viêm phổi nặng hoặc bịnh rất nặng, cần được điều trị nội trú tại bệnh viện

• Chẩn đoán viêm phổi cần dựa vào các triệu chứng lâm sàng (mục VI) và cận lâm sàng (thường dùng là công thức máu, X-quang phổi ).

• Chẩn đoán tác nhân gây viêm phổi : Không đươc chủ quan xác định tác nhân gây bệnh nếu chỉ dựa vào biểu hiện lâm sàng hoặc X-quang .
• Đa số trẻ em viêm phổi không xác định được tác nhân gây bệnh, vì vậy trong thực tế không cần chờ kết quả cận lâm sàng mới bắt đầu điều trị mà kết quả điều trị vẫn tốt.

1. Chẩn đoán phân biệt:

 Lao phổi: trẻ có ho kéo dài trên 3 tuần, có tiếp xúc nguồn lây, IDR ≥ 10mm, VS tăng, BK đàm hoặc dịch dạ dày dương tính.

• Dị vật đường thở: trẻ có hội chứng xâm nhập, dị vật gây viêm phổi kéo dài hoặc lặp đi lặp lại.
• Suy tim.
• Toan máu: trẻ thở nhanh không tương xứng với tổn thương của phổi trên X-quang.

Điều trị:

1. Điều trị viêm phổi:

Nếu trẻ chưa được điều trị kháng sinh thì kháng sinh ban đầu được chọn là 1 trong 2 loại:

• Amoxicillin 50mg/kg/ngày, chia làm 3-4 lần uống, dùng trong 5 ngày, hoặc
• Trimethroprim-Sulfamethoxazol 48 mg/kg/ngày, chia làm 2 lần uống, dùng trong 5 ngày.
• Dặn khám lại ngay bất cứ lúc nào khi trẻ có dấu hiệu nguy hiểm toàn thân hoặc thở nhanh hơn mệt hơn hoặc bệnh nặng hơn.
• Dặn khám lại sau 2 ngày.

         Sau hai ngày :

   Nếu tình trạng không thay đổi, dùng loại kháng sinh thứ 2, dặn 2 ngày tái khám hoặc chuyển viện.

   Nếu tình trạng trẻ tốt hơn thì tiếp tục điều trị đủ 5 ngày.

   Nếu chuyển thành viêm phổi nặng thì điều trị như viêm phổi nặng.

1. Điều trị viêm phổi nặng :

• Ở tuyến cơ sở:

Cho 1 liều kháng sinh thích hợp, chích hoặc uống nếu còn uống được và chuyển gấp.

• Ở cơ sở điều trị nội trú:

              Theo 4 nguyên tắc điều trị viêm phổi nặng:

• Hỗ trợ hô hấp.
• Kháng sinh.
• Điều trị hỗ trợ khác
• Điều trị biến chứng.

• Hỗ trợ hô hấp: Thở oxy khi trẻ tím tái hoặc SaO2 < 90% hoặc thở nhanh trên 70 lần/ phút hoặc rút lõm lồng ngực nặng.

             Thở NCPAP (thở áp lực dương liên tục qua mũi) khi thất bại với thở oxy

.

• Kháng sinh:

    Đối với phế cầu, thuốc được lựa chọn là Penicillin G 100.000 đơn vị/kg/ngày, nếu kháng Penicillin, thay bằng Ceftriaxon 75mg/kg/ngày hoặc Cefotaxim 150mg/kg/ngày hoặc Vancomycin 40mg/kg/ngày nếu phế cầu kháng Cefalosporin.

     Đối với H. influenzae: dùng Cefotaxim 150mg/kg/ngày hoặc Ceftriaxon 75 mg/kg/ngày hoặc Ampicillin 100mg/kg/ngày nếu còn nhạy cảm (TM 7 ngày sau đó uống đủ 14 ngày).

     Đối với tụ cầu: dùng Methicillin hoặc Nafcilin 200 mg/kg/ngày TM hoặc Cefazolin hoặc Clindamycin hoặc Vancomycin nếu kháng Methicilin; điều trị trong 4 tuần.

    Trên thực tế không  dễ dàng  xác định được tác nhân gây bệnh là vi khuẩn hay virút,cho dù đa số trường hợp (80-85%) viêm phổi ở trẻ em là virút,nhưng vì tỉ lệ trẻ bị bội nhiễm rất cao  nên kháng sinh là thuốc đươc sử dụng rộng rãi trong điều trị viêm phổi và viêm phổi nặng.

• Điều trị hỗ trợ khác:

     Dinh dưỡng, hạ sốt, dãn phế quản, giảm ho, xoay trở, vật lí điều trị…

• Điều trị biến chứng:

Tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, áp xe phổi, xẹp phổi…

1. Phòng bịnh:
   • Chăm sóc sức khoẻ sản phụ, hạn chế các trường hợp sinh non, thiếu cân.
   • Bảo đảm vệ sinh vô trùng khi sinh và chăm sóc sơ sinh.
   • Trẻ được bú mẹ sớm, ăn dặm, tránh suy dinh dưỡng.
   • Tiêm chủng đầy đủ, trẻ được sống ở môi trường trong lành, không bụi khói độc hại, nhang trù muỗi, thuốc lá, tránh khí độc, ô nhiễm,nơi ở tối tăm chật chội ẩm thấp…
   • Tránh tối đa nguồn lây
   • Chủng ngừa (cúm, á cúm, thuỷ đậu, HiB, phế cầu…).

 Kết luận:

     Viêm phổi trẻ em là bệnh rất thường gặp,là bệnh chữa được nếu đến sớm và chẩn đoán điều trị đúng; Trái lại,dễ dẫn tới tử vong nếu trẻ đến muộn hoặc không được điều trị đúng mức.