HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

(Trở về mục nội dung gốc: Phác đồ BV Bình Dân )

1. 1. 1. Tiêu chí chẩn đoán bệnh đái tháo đường (ĐTĐ)

                 Theo Hiệp Hội Đái Tháo Đường Mỹ (ADA) năm 2013: (chỉ cần 1 tiêu chí)

      1. Đường huyết lúc đó ≥ 126 mg/dL x 2 lần (Phải nhịn đói ít nhất 8 giờ, chỉ uống nước lọc)
      2. Đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dL + Triệu chứng tăng đường huyết (Tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân)
      3. Đường huyết 2 giờ sau uống 75g glucose ≥ 200 mg/dL
      4. HbA1c ≥ 6.5 % (Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng XN được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế)
      5. Phân loại ĐTĐ
      6. Đái tháo đường type 1
      7. Đái tháo đường type 2
      8. Đái tháo đường type đặc biệt:
         • Do bệnh lý tuyến tụy: viêm tụy, cắt tụy, sỏi tụy…
         • Do bệnh lý nội tiết: cường giáp, u tủy thượng thận…
         • Do thuốc: Corticoid, α-Interferon, Thiazide, Hormon giáp…
         • Do gen duy truyền
      9. Đái tháo đường thai kỳ
      10. Sàng lọc ĐTĐ

                 Sàng lọc bệnh ĐTĐ khi:

      1. Người lớn có BMI ≥ 23 kg/m2vàcó ≥ 1 trong 10 yếu tố nguy cơ sau:
      • Ít vận động thể lực
      • Gia đình trực hệ có người bị ĐTĐ
      • Sinh con ≥ 4kg hoặc bị ĐTĐ thai kỳ
      • Tăng huyết áp (huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg)
      • HDL-cholesterol < 35 và/hoặc Triglyceride > 250mg%
      • Có vòng eo ≥ 90 cm (nam) hoặc ≥ 80 cm (nữ).
      • Nữ bị buồng trứng đa nang.
      • HbA1c ≥ 5.7%, rối loạn đường huyết đói hay rối loạn dung nạp glucose ở lần xét nghiệm trước đó.
      • Có dấu hiệu đề kháng Insulin trên lâm sàng (béo phì, gai đen)
      • Tiền sử bệnh mạch vành.
        1. Nếu không có các dấu hiệu trên thì bắt đầu sàng lọc bệnh ĐTĐ ở người trên 45 tuổi
        2. Lập lại xét nghiệm 1-3 năm nếu kết quả trước bình thường.
        3. Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ

                 Một trong các tiêu chí sau:

      • Đường huyết đói ≥ 92 mg% (5.1 mmol/L)
      • Đường huyết sau 1 giờ làm NP 75g glucose ≥ 180 mg% (10 mmol/L)
      • Đường huyết sau 1 giờ làm NP 75g glucose ≥ 153 mg% (8.5 mmol/L)

      Điều kiện đề làm NP 75g Glucose :

                  _  Thai kỳ ở tuần lễ thứ 24 đến 28.

                  _ Làm vào buổi sáng, nhịn đói hơn 8 giờ.

      5. Điều trị ĐTĐ
      6. Mục tiêu điều trị

      	ADA 2013	AACE	Hội Nội Tiết VN 2013
      HbA1c	< 7%	< 6.5%	< 7%
      ĐH trước ăn	70 – 130mg%	< 110mg%	70-130mg%
      ĐH sau ăn 2 giờ	< 180mg%	< 140 mg%	< 180mg%
      Huyết áp	< 130/80 mmHg		<140/80 mmHg
      LDL – cholesterol	< 100 mg/dL		< 100mg/dL <70 nếu có bc tim mạch
      Triglyceride	< 150mg/dL
      HDL – cholesterol             _ Nam _ Nữ	> 40mg/dL > 50 mg/dL

      Chú ý: mục tiêu điều trị cần cá thể hóa trên từng cá nhân khác nhau.

       

      1. Điều trị không dùng thuốc
      • Giáo dục kiến thức về bệnh, biết cách tự theo dõi đường huyết và biến chứng.
      • Luyện tập thể dục
      • Dinh dưỡng
      1. Điều trị dùng thuốc

      Thuốc viên

      Bảng 1. Tóm tắt ưu nhược điểm các thuốc viên hạ đường huyết uống

       

      Nhóm thuốc	Cơ chế tác dụng	Ưu điểm	Nhược điểm
      Biguanides (Metformin)	- Giảm sản xuất glucose ở gan - Giảm HbA1c từ 1-1.5%	_ Được sử dụng lâu năm _ Dùng đơn độc không gây hạ đường huyết _ Giảm LDL- cholesterol và Triglyceride _ Giảm nguy cơ tim mạch và giảm tử vong	_ CCĐ ở bn suy thận GFR < 50 ml/phút _ Rối loạn tiêu hóa: đau bụng, tiêu chảy. _ Nhiểm acid lactic
      Sulfonylureas	- Kích thích tế bào β tiết insulin - Giảm HbA1c từ 1-1.5%	_ Được sử dụng lâu năm _ Giảm nguy cơ mạch máu nhỏ _ Giảm nguy cơ tim mạch và giảm tử vong	_ Tăng cân _ Hạ đường huyết
      Glinides	- Kích thích tế bào β tiết insulin - Giảm HbA1c từ 1-1.5%	_ Giảm đường huyết sau ăn	_ Tăng cân _ Hạ đường huyết _ Dùng nhiều lần
      TZD3 (Glitazone)	- Hoạt hóa thụ thể PPARγ - Tăng nhạy cảm Insulin -  Giảm HbA1c từ 0.5-1.4%	_ Dùng đơn độc không gây hạ đường huyết _ Giảm Triglyceride, tăng HDL- cholesterol	_ Tăng cân _ Phù – Suy tim (Rosiglitazon) _ Gãy xương _ K bàng quang (?)    (Piohlitazone)
      Ức chế α-glucosidase	- Làm chậm hấp thu carbonhydrate ở ruột - Giảm HbA1c từ 0.5-0.8%	_ Tác dụng tại ruột _ Giảm đường huyết sau ăn _ Dùng đơn độc không gây hạ đường huyết	_ Rối loạn tiêu hóa: sình bụng, đầy hơi, tiêu chảy
      Ức chế DPP-4	- Ức chế men DPP-4 - Tăng GLP-1 - Giảm HbA1c từ 0.5-1%	_ Dung nạp tốt _ Dùng đơn độc không gây hạ đường huyết	_ Có thể gây ngứa, nổi mề đay. _ Chưa biết tính an toàn lâu dài

       

       

      Bảng 2. Tóm tắt liều dùng thuốc viên hạ ĐH uống (Theo khuyến cáo Hội nội tiết Việt Nam)

       

      	Liều khởi trị	Liều tối đa	Số lần uống / ngày	Tên thuốc
      BIGUANIDES
      Metformin	500mg	2550mg	1-3 lần	Glucophage
      SULFONULUREAS
      Glidazide	30mg	120mg	1 lần	Diamicron
      Glibenclamide	1,25mg	20mg	1-2 lần	Diamet
      Glimepiride	1mg	6mg	1 lần	Amaryl
      GLINIDES
      Repaglinide	0,5mg	2mg	1-4 lần	Novonorm
      ỨC CHẾ α- GLUCOSIDASE
      Acarbose	50mg	300mg	1-3 lần	Gluccobay, Voglibose
      THIAZOLIDINEDIONES
      Pioglitazone	15-30mg	45mg	1 lần	Dopili, Pioz
      ỨC CHẾ MEN DPP-4
      Sitagliptin	100mg	100mg	1 lần	Januvia

       

      Insulin

      Bảng 3. Các loại Insulin

       

      Loại Insulin	Màu sắc	Bắt đầu tác dụng	Đỉnh tác dụng	Thời gian tác dụng
      Insulin phóng
      _ Tác dụng rất nhanh: Lispro, Aspart, Glulisine	Trong	15-30 phút	0.5 -1.5 giờ	3-5 giờ
      _ Tác dụng nhanh: Humulin R,   Actrapid	Trong	30 phút	2-4 giờ	6-8 giờ
      Insulin nền
      _ Tác dụng trung bình(NPH) : Insulatard, Humulin N	Đục	1-2 giờ	6-12 giờ	18-24 giờ
      _ Tác dụng dài: Ultralente	Đục	3-8 giờ	14-20 giờ	24-40 giờ
      Glargine (Lantus)	Trong	4-6 giờ	Không	24 giờ
      Insulin detemir	Trong	3-4 giờ	Không	24 giờ
      Insulin trộn sẵn: Humulin R : Humulin N
      Mixtard 30/70, Novomix	Đục	Lọ hoặc bút có chứa 2 loại Insulin

       

       

       

       

       

       

      PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

      ( Theo Khuyến cáo của Hội Nội tiết – Đái tháo đường Việt Nam năm 2013)

      Bước 1

                                         

                                             

                                          Nếu không đạt mục tiêu HbA1c sau 12 tuần

      Bước 2                                                                       

                                                                                  HAY

       

       

      (Đặc biệt ở bệnh nhân                            (Không dung nạp

                                          THỪA CÂN – BÉO PHÌ)                      Metformin hoặc

                                                                                                              Không thừa cân)

                                          Nếu không đạt mục tiêu HbA1c                                           Nếu không đạt

                                                                                                             mục tiêu HbA1c

       

      Bước 3    

       

                                                                       

                                                                       Không đạt mục tiêu HbA1c

       

       

                         

                      Không đạt mục tiêu HbA1c

       

      Bước 4                                                   HAY

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

      • Nên chuyển bước mỗi 3 tháng
      • Cần cẩn trọng tránh nguy cơ hạ đường huyết nếu khởi đầu bằng S.U (đặc biệt trong trường hợp đường huyết ban đầu không cao và bệnh nhân lớn tuổi)
      • Thay đổi lối sống đơn thuần chỉ thực hiện ở bệnh nhan mới chẩn đoán chưa có biến chứng mạn VÀ mức đường huyết gần giới hạn bình thường.

       

       

       

       

      SƠ ĐỒ ĐIỀU TRỊ INSULIN

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       
      • Khởi trị Insulin nền khi : Không đạt mục tiêu đường huyết vơi thuốc uống.
      • Nếu bệnh nhân có HbA1c cao ≥ 9% có thể khởi trị với Insulin trộn sẵn 2 lần/ ngày hay phối hợp Insulin nền + Insulin phóng (đường đứt quãng).
      • Liều khởi đầu Insulin: 0,1 – 0,1 UI/kg phụ thuộc: mức độ tăng đường huyết, 1 hay 2 thuốc uống đi kèm.
      • Luôn phải giáo dục: Kỹ thuật tiêm chích Insulin
      1. Triệu chứng hạ đường huyết

       

      1. Phòng ngừa và kiểm soát bệnh tim mạch:

      _ Huyết áp

      _ Kiểm soát rối loạn lipid máu

      _ Thuốc chống kết tập tiểu cầu.

      _ Ngưng thuốc lá

      1. Các thông số cần đánh giá cho bệnh nhân ĐTĐ type 2:

      _ Huyết áp, cân nặng, vòng eo

      _ HbA1c

      _ Bilan lipid

      _ Chức năng thận

      _ Khám chân

      _ Khám mắt

      _ ECG

Trở về mục nội dung gốc: Phác đồ BV Bình Dân