|
|||||||||
THIẾU MÁU VÀ THAI KỲ(Tham khảo chính: Tài liệu BM YHGĐ) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
MỤC TIÊU 1.Nhắc lại những thay đổi về huyết học trong lúc mang thai 2.Hiểu được những nguyên nhân và yếu tố nguy cơ bệnh thiếu máu và thai kỳ 3.Phân tích được huyết đồ thường quy trong quá trình khám thai 4.Điều trị và theo dõi thiếu máu thai kỳ 5.Hướng dẫn thai phụ dự phòng thiếu sắt
NỘI DUNG Tình huống minh họa Một thai phụ 34 tuổi, sống ở vùng nông thôn, đến trạm y tế xã khám thai. Tại đây, chị khai chị đã sanh 4 người con, có sảy thai 1 lần. Con lớn nhất 8 tuổi, con nhỏ nhất được 18 tháng. Nay chị trễ kinh 3 tuần, thử que biết có thai và đang bị ốm nghén. Chị than mệt mỏi nhiều, hay hồi hộp. Những lần mang thai trước chị cho biết thỉnh thoảng chị thèm ăn đất Khám tổng trạng: da xanh, hơi gầy; mạch 100 lần/phút, cân nặng 44 kg, cao 1m58. Niêm hồng nhạt, móng tay có sọc và rỗ móng. Nghe tiếng tim có âm thổi tâm thu nhẹ Các câu hỏi:
Toàn thế giới có khoảng 1,62 tỷ người (24,8%) thiếu máu. Trong đó khoảng 30 - 40% thiếu máu gặp ở trẻ em chưa đến trường và thai phụ. Nguyên nhân thường gặp nhất là thiếu máu do thiếu sắt.
1.1 Những thay đổi huyết học - Cung lượng tim tăng từ 30 - 50%. - Thể tích huyết tương tăng nhiều hơn thể tích huyết cầu. Do đó, Hematocrit (Hct) thường giảm. Vì thể không nên dựa vào Hct để chẩn đoán thiếu máu. Hemoglobin giảm nhẹ khi có thai, thấp nhất khi thai 30 tuần. 1.2 Vai trò của các chất cần thiết cho sự tạo máu 1.2.1 Sắt: - Một trong những nguyên liệu quan trọng để tạo hồng cầu là sắt. Nhu cầu và chuyển hóa sắt trong thai kỳ có thay đổi và tăng lên. Khi có thai, nhu cầu sắt tăng thêm 1.000 mg trong đó 300 mg cho thai và nhau; 500 mg cho hemoglobin trong máu mẹ, và 200 mg để bù đắp cho sự bài tiết. Nhu cầu sắt có thể tăng lên rất nhiều nếu sản phụ mang đa thai. - Không có hiện tượng hành kinh trong khi mang thai, làm giảm mất sắt. - Hấp thụ sắt trong thời gian có thai tăng 30 - 90%. - Nếu thai phụ không thiếu sắt trước khi mang thai, mang đa thai, xuất huyết trong thai kỳ thì việc huy động nguồn sắt dự trữ từ cơ thể thai phụ có thể đáp ứng được nhu cầu vào cuối thai kỳ. - Mất máu trong lúc sổ nhau, băng huyết sau sanh, cho con bú .... làm tăng nhu cầu sử dụng sắt. - Nếu thai phụ mang thai quá dày, làm mất khả năng tái tạo và dự trữ sắt. 1.2.2 Acid Folic: - Acid folic cần thiết cho sự tổng hợp chất liệu di truyền (DNA), phát triển và phân chia tế bào, tổng hợp nhóm Hem của Hemoglobin. - Acid folic là coenzym của nhiều phản ứng và cần thiết trong chuyển hóa acid amin. - Nếu tổng hợp DNA bất thường sẽ ảnh hưởng lên nguyên hồng cầu, làm hồng cầu to bất thường nhưng hàm lượng huyết cầu tố (hemoglobin) bình thường. - Nhu cầu acid folic trong thai kỳ thường tăng gấp đôi. 1.2.3 Vitamin C: làm tăng khả năng hấp thu sắt.
- Thiếu máu được định nghĩa khi nồng độ Hemoglobin dưới 2 độ lệch chuẩn (< 2 SD) so với nồng độ Hemoglobin bình thường của thai phụ.
Bảng 1: Tóm tắt định nghĩa thiếu máu
Bảng 2: Phân độ thiếu máu
3.1 Nguyên nhân Có nhiều nguyên nhân gây thiếu máu 3.1.1 Thiếu máu do mắc phải: - Thiếu máu do thiếu sắt thường gặp nhất - Thiếu máu do thiếu acid folic - Thiếu máu do thiếu vitamin B12 - Thiếu máu do mất máu cấp - Thiếu máu tán huyết mắc phải (tán huyết do dùng thuốc ...) 3.1.2 Thiếu máu do di truyền: - Thiếu máu hồng cầu hình liềm - Bệnh Thalassemie - Bệnh về Hemoglobin - Thiếu máu tán huyết do di truyền 3.2 Yếu tố nguy cơ - Sanh nhiều lần (đa sản), sanh dày, đa thai - Bệnh lý sản phụ khoa trước khi có thai như sảy thai, thai ngoài tử cung vỡ, thai trứng, băng huyết sau sanh. - Bệnh lý kèm theo khi có thai như nhau tiền đạo, nhiễm giun móc ... - Chế độ dinh dưỡng kém, thành phần thức ăn không hợp lý, quan niệm sai lầm về dinh dưỡng, đời sống kinh tế khó khăn... - Bệnh lý đường tiêu hóa như bệnh Crohn, cắt ruột non một phần hay hoàn toàn làm giảm hấp thu sắt, viêm loét dạ dày - tá tràng kèm theo làm tăng mất máu.
4.1 Ảnh hưởng của thiếu máu lên thai phụ - Nếu chỉ thiếu máu nhẹ thì ít ảnh hưởng đến thai phụ. - Thiếu máu mức độ trung bình (thiếu máu còn bù) sẽ làm giảm bạch cầu Lympho B và lympho T làm gia tăng tử suất do nhiễm trùng. - Thiếu máu nặng có thể dẫn đến tình trạng thiếu máu mất bù gây suy tuần hoàn, suy tim. - Trong chuyển dạ sanh, nếu lại có băng huyết xảy ra làm tình trạng thiếu máu của sản phụ nặng hơn. - Trong thời gian hậu sản, thiếu máu làm tăng nguy cơ nhiễm trùng hậu sản. 4.2 Ảnh hưởng của thiếu máu lên thai nhi - Thiếu máu càng nặng, bánh nhau càng to (bánh nhau tăng trọng lượng để bù trừ sự thiếu hụt Oxy do thiếu máu) - Hemoglobin của thai nhi bình thường ngay cả khi sản phụ thiếu máu. - Nếu Hemoglobin thai phụ dưới 8g/dL thì nguy cơ tử vong chu sinh tăng 2 - 3 lần, nếu Hemoglobin thai phụ dưới 5g/dL nguy cơ tử vong tăng lên 8 - 10 lần. - Thai nhẹ cân lúc sanh, thai chậm tăng trưởng, sanh non, sảy thai cao hơn hẳn ở các thai phụ thiếu máu. - Khiếm khuyết hệ thần kinh (dị tật ống thần kinh); các khiếm khuyết khác (hở hàm ếch, bệnh tim bẩm sinh, khuyết tật chi ...); giảm phát triển tâm thần, vận động. 4.3 Hậu quả Thiếu máu trong thai kỳ thường dẫn đến - Tiền sản giật - Sanh non - Suy giảm chức năng miễn dịch như nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng hậu sản
5.1 Triệu chứng lâm sàng - Thiếu máu trong thai kỳ thường gặp nhất là thiếu máu thiếu sắt. - Thai phụ rất hay mệt mỏi, hay buồn ngủ, giảm trí nhớ, khó tập trung, nhức đầu, chóng mặt, khó thở, hay hồi hộp, đánh trống ngực, bứt rứt, ăn không ngon miệng, giảm khả năng điều hòa thân nhiệt làm thai phụ thường cảm thấy lạnh. - Nhìn thai phụ thấy da xanh, niêm nhạt, viêm - teo - loét lưỡi. - Niêm mạc (đặc biệt là niêm mạc mắt nhạt) - Da khô, rụng tóc, móng tay sần, mất độ bóng và dễ gãy. - Nghe tim có thể có âm thổi 5.2 Cận lâm sàng - Công thức máu, nồng độ Hemoglobin, Hematocrit. Chú ý các chỉ số MCV (thể tích hồng cầu trung bình), MCH (hemoglobin hồng cầu trung bình), MCHC (nồng độ hemoglobin hồng cầu trung bình). - Ferritin huyết thanh phản ánh tình trạng dự trữ sắt khi không có thay đổi do viêm. Khi ferritin huyết thanh dưới 15ng/ml thì chắc chắn có thiếu sắt (độ nhạy 98%, độ chuyên 75%). Ferritin huyết thanh không bị ảnh hưởng bởi việc bổ sung sắt nhất thời. Đề nghị điều trị khi ferritin huyết thanh dưới 30ng/ml. Định lượng đồng thời CRP (C-Reactive Protein) khi nồng độ Ferritin huyết thanh cao nếu có chỉ định. - Định lượng sắt huyết thanh (bình thường từ 13 - 150mg/dL), khả năng gắn kết sắt toàn phần (bình thường 100 - 270μg/dL). Đây là các chỉ điểm không đáng tin cậy do có sự dao động lớn và bị ảnh hưởng bởi việc bổ sung sắt tức thời, nhịp ngày đêm và các yếu tố khác như nhiễm trùng. - Điện di Hemoglobin - Ngoài ra, còn một số xét nghiệm chuyên sâu khác nhưng ít khi dùng trong thăm khám thai thường qui * Nên lưu ý bệnh thiếu máu do Thalassemie và bệnh lý hemoglobin cho thai phụ
6.1 Lời khuyên về chế độ ăn - Khi có thai, nhu cầu chất sắt có thể tăng 3 lần hơn so với phụ nữ hành kinh. Tuy nhiên, cơ thể chỉ hấp thu được khoảng 10 - 15% lượng sắt đưa vào. - Lượng sắt đưa vào cơ thể mỗi ngày trong nửa cuối thai kỳ là 30mg. - Khả năng hấp thụ sắt trong tam cá nguyệt III tăng 3 lần, nhu cầu sắt tăng từ 1-2mg lên đến 6mg mỗi ngày. - Khuyên thai phụ có chế độ ăn phù hợp với giai đoạn mang thai để có lượng dự trữ sắt thích hợp. Chất sắt có nhiều trong thịt, rau xanh, ngũ cốc lên men hay nảy mầm. Vitamin C làm tăng khả năng hấp thu sắt. Chất Tannin trong trà và cafe làm ức chế sự hấp thu sắt. Chiến dịch truyền thông hướng dẫn chế độ ăn bằng cách in và phát tờ rơi. - Acid folic có nhiều trong rau, đậu, trái cây có màu vàng và xanh và có trong gan. Với phụ nữ không mang thai, nhu cầu acid folic là 240μg mỗi ngày và cần bổ sung 200μg mỗi ngày. 6.2 Uống bổ sung viên sắt - Uống bổ sung viên sắt khi chế độ ăn không cung cấp đủ sắt. - Nên uống viên sắt khi đói, 1 giờ trước khi ăn, kèm theo bổ sung Vitamin C; không nên uống kháng acid cùng lúc với uống viên sắt. - Cần đánh giá tổng phân tích tế bào máu lúc mới khám thai và lúc thai kỳ 28 tuần. Lý tưởng là nên định lượng Ferritin huyết thanh trước khi điều trị. - Thai phụ bị nôn ói, triệu chứng bất lợi về dạ dày ruột, nên thử dùng các chế phẩm chứa sắt liều thấp. Không nên dùng dạng phóng thích chậm hay các dạng tráng ruột non. - Làm lại xét nghiệm Hemoglobin 2 tuần sau khi bắt đầu điều trị thiếu máu. Vẫn điều trị tiếp tục thêm 3 tháng nữa dù nồng độ Hemoglobin bình thường, và ít nhất 6 tuần sau hậu sản. - Cần thử lại nồng độ Hemoglobin và Ferritin huyết thanh 8 tuần sau khi điều trị để xem đáp ứng. - Nếu điều trị sắt qua đường uống đáp ứng kém, có thể có tồn tại đồng thời các nguyên nhân gây thiếu máu, ví dụ như thiếu Folate hoặc thiếu máu mạn tính cần được loại trừ và giới thiệu bệnh nhân đến khám chuyên khoa. Thiếu máu sau khi sinh: - Sản phụ sau khi sanh mất trên 500ml máu, phát hiện thiếu máu chưa được điều trị trong giai đoạn tiền sản hoặc các triệu chứng gợi ý thiếu máu trong thời gian hậu sản nên kiểm tra Hemoglobin trong vòng 48 giờ. - Nếu tình trạng huyết động ổn định, không có triệu chứng hay có triệu chứng thiếu máu nhẹ, nên đề cập việc dùng nguyên tố sắt 100 - 200mg mỗi ngày trong 3 tháng khi nồng độ Hemoglobin dưới 10,0g/dL. Thử lại công thức máu toàn phần và Ferritin huyết thanh khi kết thúc đợt điều trị để đảm bảo nồng độ Hemoglobin và dự trữ sắt đầy đủ. 6.3 Điều trị sắt đường tiêm - Chỉ định điều trị sắt đường tiêm cho những thai phụ hoàn toàn không tuân thủ, không dung nạp với điều trị viên sắt đường uống hoặc kém hấp thu rõ (RCOG, 2007). - Theo kinh nghiệm của một số tác giả, việc điều trị sắt bằng đường tiêm truyền trong thiếu máu thai kỳ, làm gia tăng nồng độ Hemoglobin nhanh hơn và bổ sung nguồn dự trữ sắt tốt hơn so với điều trị viên sắt đường uống. - Nên xác định tình trạng thiếu máu bằng nồng độ Ferritin huyết thanh trước khi điều trị sắt bằng đường tiêm truyền vì sắt tự do có thể tạo ra các gốc Hydroxyl có khả năng gây độc cho mô. - Các chống chỉ định bao gồm tiền sử bị sốc phản vệ hay các phản ứng với điều trị sắt bằng đường tiêm truyền, tam cá nguyệt thứ nhất của thai kỳ, nhiễm trùng cấp hay mạn tính thể hoạt động, bệnh gan mạn tính. Các cơ sở y tế và các nhân viên y tế phải tập huấn xử trí sốc phản vệ. 6.4 Truyền máu - Sử dụng máu và các chế phẩm của máu trong trường hợp mất máu sản khoa lượng nhiều nên được chỉ định theo hướng dẫn của nhiều chuyên khoa theo tiêu chuẩn cụ thể. - Nên đánh giá cẩn thận trước khi quyết định truyền máu cho sản phụ trong thời gian hậu sản, bao gồm có hay không nguy cơ xuất huyết, nguy cơ tim mạch, các triệu chứng cần quan tâm khẩn trương, cân nhắc điều trị sắt đường uống hay tiêm truyền như là biện pháp thay thế. - Nên cung cấp đầy đủ thông tin liên quan đến truyền máu, các phương pháp thay thế sẵn có cho cho các sản phụ được truyền máu. Nên ghi nhận sự đồng thuận của sản phụ trong các ghi chú lâm sàng. - Ghi nhận tình trạng thiếu sắt trong giai đoạn trước sanh và điều trị sắt có lẽ làm giảm nhu cầu điều trị truyền máu sau đó.
7.1 Cung cấp viên sắt chung - Sử dụng bổ sung viên sắt làm cải thiện nồng độ Hemoglobin và Ferritin. - Cần tư vấn thích hợp vai trò của chất sắt liên quan đến thiếu máu cho những sản phụ tuân thủ điều trị kém do trình độ thấp. Cần tư vấn kỹ về các lợi ích và tác các dụng phụ khi dùng viên sắt. - Cần có sự hướng dẫn và giám sát việc dùng viên sắt để ngăn ngừa việc không tuân thủ điều trị. - Gia tăng Hemoglobin có liên quan đến suy chức năng bánh nhau và gây ra tình trạng thặng dư sắt trong mô. - Nồng độ Hemoglobin lúc bắt đầu khám thai > 14,5g/dL liên quan đến 42% nguy cơ tăng huyết áp ở người sanh con so. Nồng độ Hemoglobin > 13,2g/dL trong giai đoạn thai 13 - 19 tuần làm tăng nguy cơ cân nặng lúc sanh thấp và sanh non. - Dùng sắt quá liều có thể gây ngộ độc cho thai nhi và có khả năng gây tử vong. 7.2 Phác đồ thay thế - Để tránh tác dụng phụ do dùng sắt quá nhiều làm tăng nồng độ Hemoglobin, nên bổ sung sắt từng đợt (mỗi tuần hay cách ngày hoặc bổ sung sắt liều thấp mỗi ngày). - Không khuyến cáo cung cấp sắt thường qui cho tất cả các thai phụ, tùy theo từng trường hợp và dựa vào kết quả tầm soát công thức máu cũng như xác định gia tăng yếu tố nguy cơ. 7.3 Khi vào chuyển dạ sanh Sản phụ vẫn còn thiếu máu tại thời điểm chuyển dạ sanh cần lưu ý các biện pháp phòng ngừa lúc sanh bao gồm: sanh tại bệnh viện, có sẵn đường truyền tĩnh mạch, xét nghiệm nhóm máu, dự trù máu, xử trí tích cực giai đoạn III chuyển dạ và có kế hoạch giải quyết tình trạng mất máu nhiều. - Nên sanh tại bệnh viện khi ngưỡng Hemoglobin dưới 10,0g/dL và dưới 9,5g/dL nên sanh tại các cơ sở y tế có bác sĩ sản khoa. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|