KHÁM PHỤ KHOA THỰC HIỆN TẦM SOÁT TẾ BÀO CỔ TỬ CUNG

(Tham khảo chính: Tài liệu BM YHGĐ)

MỤC TIÊU

1.Hiểu được mục đích của khám phụ khoa

2.Ghi nhớ qui trình khám phụ khoa

3.Thực hiện khám phụ khoa

4.Biết cách thực hiện phết tế bào cổ tử cung

5.Đánh giá được mức độ trầm trọng của bệnh và thực hiện chuyển tuyến phù hợp

NỘI DUNG

Tình huống minh họa 1

Chị N., 40 tuổi, là một giáo viên tiểu học, hiện sống cùng chồng và 2 con (18 tuổi và 14 tuổi). Mỗi năm chị đều khám sức khỏe 1 lần. Vài ngày qua, chị cho biết ngứa ngoài da âm hộ, nên muốn khám phụ khoa kiểm tra và làm phết tế bào cổ tử cung (PAP smear)

Chị khai kinh cuối khoảng 1 tuần trước, hiện đã sạch kinh được 3 - 4 ngày.

Qua thăm khám bằng mỏ vịt: âm đạo sạch, cổ tử cung tái tạo. Ghi nhận da âm hộ ửng đỏ

Câu hỏi đặt ra:

1. Trường hợp này có cần thăm khám phụ khoa hay không? Tại sao?
2. Trường hợp này có thể thực hiện phết tế bào âm đạo được không?

Tình huống minh họa 2

Chị C. 30 tuổi, đến bệnh viện (BV) chuyên khoa sản tuyến cuối khám vì ra huyết hồng âm đạo 2 tháng nay. Chị khai đã đến khám tại BV tuyến huyện gần nhà và được thông báo kết quả là bình thường. Sau khi khám tại BV tuyến huyện, chị vẫn bị ra máu hồng đỏ đặc biệt là sau quan hệ tình dục, có dùng thuốc đặt không rõ loại nhưng không thấy tiến triển. Vì cuộc sống cũng khó khăn nên từ trước đến nay chị không khám sức khỏe định kỳ

Qua thăm khám tại BV chuyên khoa, ghi nhận:

- Tiền căn sản phụ khoa: PARA: 2022, lập gia đình từ năm 16 tuổi

- Sinh hiệu bình thường

- Khám phụ khoa: đặt mỏ vịt ghi nhận một khối u sùi vị trí từ 3h – 6h, bở và đang chảy máu, cùng đồ mềm mại, lắc thân tử cung còn di động. Chẩn đoán sơ bộ là ung thư cổ tử cung (CTC) giai đoạn IIA

- Hiện tại, chị từ quê lên ở trọ để làm công nhân, sống cùng chồng và 2 con.

Các câu hỏi đặt ra:

• Ung thư CTC là gì? Các loại tổn thương mô bệnh học của ung thư CTC?
• Tại sao ung thư CTC ung thư CTC xuất hiện ở người trẻ tuổi?
• Triệu chứng lâm sàng của ung thư CTC là gì?
• Có thể phát hiện sớm ung thư CTC hay không?
• Mục đích của việc thăm khám phụ khoa

- Nhằm xác định rõ tình trạng bệnh phụ khoa của khách hàng trước khi điều trị.

- Khám phụ khoa định kỳ để tầm soát một số bệnh ác tính (ung thư đường sinh dục, đặc biệt là ung thư cổ tử cung)

- Trong chẩn đoán và điều trị vô sinh.

• Qui trình thăm khám phụ khoa

- Khai thác thông tin và bệnh sử của khách hàng / người bệnh

- Chuẩn bị người bệnh / khách hàng

- Thăm khám vùng bụng và vùng bẹn

- Khám bộ phận sinh dục ngoài

- Khám âm đạo bằng mỏ vịt

- Khám âm đạo phối hợp với nắn bụng (khám bằng 2 tay)

* Nếu KH độc thân, bệnh phối hợp thì khám trực tràng kết hợp với nắn bụng mà không khám âm đạo.

2.1 Khai thác thông tin / bệnh sử

2.1.1 Tiền căn bản thân

- Nội khoa:

+ Các bệnh đã mắc, từ lúc nào

+ Điều trị ở đâu

+ Điều trị như thế nào

+ Còn theo dõi hay không, tái khám đều theo hẹn hay không

- Ngoại khoa

+ Đã từng mắc bệnh gì, khi nào, phẫu thuật vì lý do gì

+ Điều trị ở đâu, khi xuất viện tình trạng thế nào

+ Hiện tại sức khỏe như thế nào, có phải tái khám lại hay không

- Sản khoa:

+ PARA:

• P: Số lần đã sanh con đủ tháng (bất kể phương pháp sanh là gì)
• A: Số lần đã sanh con thiếu tháng (bất kể phương pháp sanh là gì)
• R: Số lần đã bỏ thai, thai lưu, hút thai, trứng trống, thai ngoài tử cung, thai trứng ...
• A: số con hiện còn sống

Ví dụ: PARA 2032 (2 lần sanh con đủ tháng, không có lần nào sinh non, 3 lần bỏ thai/thai lưu..., hiện 2 con sống)

+ Phương pháp sanh: sanh thường, sanh giúp (sanh hút, sanh kềm), mổ lấy thai

+ Tình trạng thai nhi lúc sinh: tình trạng ngạt, khó sau sanh, cân nặng, giới tính...

- Phụ khoa:

+ Thời điểm có kinh lần đầu, chu kỳ kinh (bao nhiêu ngày có kinh 1 lần, đều / không đều), số ngày hành kinh, lượng máu mất khi có kinh, đau bụng kinh ...

+ Thời điểm lập gia đình, nghề nghiệp của chồng

+ Các bệnh phụ khoa đã từng điều trị: nhiễm khuẩn đường sinh sản, bệnh lây qua đường tình dục, tầm soát tế bào cổ tử cung, các thủ thuật phụ khoa (đốt điện, áp lạnh, laser, xoắn polyp...), phẫu thuật phụ khoa (u buồng trứng, u xơ tử cung ...)

+ Điều trị hiếm muộn, điều trị nội tiết....

+ Các biện pháp tránh thai đã áp dụng và hiện tại áp dụng biện pháp nào

- Chủng ngừa của bản thân: đã chủng ngừa các loại vắc-xin nào, khi nào, có tiêm nhắc lại theo hẹn không

2.1.2 Tiền căn gia đình

- Hỏi về những bệnh nội khoa, ngoại khoa, phụ khoa, bệnh nhiễm.... mà những người trong gia đình đã mắc

- Hỏi về cách thức điều trị, điều trị bao lâu, còn theo dõi hay không

- Hỏi về tình hình sức khỏe hiện tại của họ

2.1.3 Thói quen, nghề nghiệp và môi trường làm việc

- Thói quen có lợi: tập thể dục, đi bộ...

- Thói quen có hại: uống rượu bia, hút thuốc lá...

- Nghề nghiệp của khách hàng và chồng (nếu có), vì có thể liên quan đến một số bệnh phụ khoa lây qua đường tình dục

- Môi trường làm việc

- Áp lực công việc, thu nhập và khả năng trang trải cuộc sống

2.1.4 Lý do đến khám:

- Lý do đến khám: vì triệu chứng cụ thể gây khó chịu phải đến khám hoặc chỉ thăm khám định kỳ

- Ngoài ra còn có các vấn đề sức khỏe khác kèm theo hay không?

2.2 Chuẩn bị khách hàng / người bệnh

- Tư vấn hay giải thích cho khách hàng / người bệnh mục đích và các bước thăm khám phụ khoa.

- Giải thích các xét nghiệm có thể thực hiện trong thăm khám phụ khoa: xét nghiệm huyết trắng, siêu âm, các phương pháp tầm soát tế bào cổ tử cung hiện có để khách hàng hiểu và lựa chọn phù hợp với khả năng của họ.

- Chuẩn bị khách hàng: hướng dẫn khách hàng đi tiểu và vệ sinh bộ phận sinh dục, hướng dẫn khách hàng cởi quần áo và lên bàn khám.

- Chuẩn bị dụng cụ: Bàn khám hoặc giường khám, đèn chiếu sáng, mỏ vịt, kìm kẹp bông gòn, bông vô khuẩn, que lấy bệnh phẩm, ống nghiệm, lam kính, NaCl 0,9%, Acid Acetic 3%, Lugol, dầu bôi trơn

- Nhân viên y tế khám bệnh: mặc áo chuyên môn, đội mũ, đeo khẩu trang

- Rửa tay thường qui

2.3 Khám vùng bụng dưới và vùng bẹn

- Khách hàng nằm tư thế sản phụ khoa

- Bộc lộ toàn bộ vùng bụng

- Nhìn: phát hiện sẹo mổ cũ, cổ chướng …

- Ấn nhẹ các vùng trên bụng (bằng mặt trong bàn tay) xác định xem có khối u không và xác định kích thước, vị trí, di động. … của u

- Nếu có đau bụng: cần xác định điểm đau, phản ứng thành bụng.

- Nếu có vết loét vùng bẹn: khám bằng gant vô trùng, xác định hạch bẹn, khối u, chỗ sưng …

2.4 Khám bộ phận sinh dục ngoài

- Điều chỉnh ánh sáng vào vùng cần khám, mang gant sạch / vô trùng.

- Đặt tay vào mặt trong đùi trước khi chạm vào bất kỳ chỗ nào của bộ phận sinh dục.

- Kiểm tra vùng mu, âm vật, tầng sinh môn.

- Khám môi lớn, môi nhỏ, âm vật, lỗ niệu đạo, lỗ âm đạo, các tuyến tiết dịch làm xét nghiệm nếu cần.

- Cho khách hàng rặn mạnh (nếu nghi ngờ sa sinh dục).

- Khám kỹ tầng sinh môn: sẹo cũ, tổn thương, viêm nhiễm…

2.5 Khám bằng mỏ vịt

- Giải thích cho khách hàng biết việc dùng mỏ vịt

- Đưa mỏ vịt vào sâu trong âm đạo, mở mỏ vịt, cố định.

- Quan sát các thành âm đạo, cổ tử cung, lỗ cổ tử cung

- Lấy bệnh phẩm tế bào cổ tử cung để tầm soát ung thư cổ tử cung (người có gia đình).

- Nếu cổ tử cung chảy máu, có nhiều vết trầy: lấy 1 mẫu để nhuộm Gram, 1 mẫu tìm lậu cầu và Chlamydia.

- Tháo mỏ vịt và ngâm vào Clorin 0,5% để khử nhiễm.

2.6 Khám âm đạo phối hợp nắn bụng

- Khám cổ tử cung, tử cung, 2 phần phụ bằng 2 tay để xác định vị trí, mật độ, kích thước, tư thế, hình dạng, các túi cùng

- Nếu có khối u, cần phải xác định: vị trí, hình dạng, kích thước, mật độ, đau, liên quan với tử cung.

2.7 Khám trực tràng phối hợp nắn bụng

- Khi khách hàng chưa lập gia đình hoặc bệnh cảnh cần phải khám trực tràng phối hợp khám bụng.

- Khám độ dài, kích thước, hình dạng vị trí, mật độ cổ tử cung.

- Khám túi cùng Douglas.

- Xác định, đánh giá mật độ dây chằng ngang cổ tử cung.

2.8 Các xét nghiệm có thể áp dụng trong quá trình thăm khám phụ khoa

- Xét nghiệm huyết trắng:

+ Có thể điều trị viêm âm đạo bằng kinh nghiệm khi đánh giá tính chất huyết trắng mà không cần soi tươi

+ Có thể thực hiện soi tươi trong những trường hợp nghi ngờ về tác nhân gây bệnh

- Siêu âm phụ khoa:

+ Đánh giá tử cung và 2 phần phụ

+ Xác định khối u lành tính: nhân xơ tử cung, u nang buồng trứng

+ Phát hiện khối u nghi ngờ ác tính: ung thư buồng trứng...

- Tầm soát tế bào cổ tử cung: xem chi tiết bên dưới

2.9 Hoàn thành khám phụ khoa

- Thông báo kết quả khám và thảo luận kết quả khám với khách hàng.

- Ghi chép hồ sơ.

- Dặn dò, hẹn tái khám.

3. Tầm soát ung thư cổ tử cung

3.1 Tổng quan về ung thư cổ tử cung

Ung thư bắt đầu khi tế bào trong cơ thể bắt đầu phát triển ngoài sự kiểm soát. Ung thư CTC bắt đầu từ các tế bào tại cổ tử cung, và bắt đầu từ các tổn thương tiền ung thư (CIN: Cervical Intraepithelial Neoplasia)

Hầu hết (> 90%) trường hợp ung thư CTC là ung thư tế bào vảy thường xuất phát từ vùng chuyển tiếp; ung thư biểu mô tuyến bắt nguồn từ các tế bào tuyến chế tiết nhầy.

Tần suất mắc bệnh:

* Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ, ước tính (2016):

- Khoảng 12.990 trường hợp ung thư CTC xâm lấn mới được chẩn đoán

- Khoảng 4.120 trường hợp tử vong vì ung thư CTC

- Trong 40 năm qua, tỷ lệ ung thư CTC đã giảm xuống khoảng 50% nhờ tầm soát tế bào CTC (Pap test)

* Tại Việt Nam

- Năm 2010, ước tính có 5.664 ca mới mắc và hơn 3.000 ca tử vong do ung thư CTC

- Tại Thành Phố Hồ Chí Minh, tần suất mắc bệnh là 15,3/100.000

- Tuổi thường gặp là 40-60, trung bình là 48 - 52 tuổi

Có 93% ung thư CTC có thể phòng ngừa bằng cách tiêm ngừa dự phòng nhiễm HPV và tầm soát ung thư CTC định kỳ.

3.2 Yếu tố nguy cơ của ung thư cổ tử cung

- Nhiễm HPV là nguyên nhân hàng đầu

- Có nhiều bạn tình

- Sanh con ≥ 4 lần, mang thai đủ tháng lần đầu < 17 tuổi

- Ngoài ra còn có các nguyên nhân khác: hút thuốc lá; suy giảm miễn dịch; nhiễm Chlamydia; dư cân; chế độ ăn ít trái cây và rau xanh; tránh thai (dùng thuốc tránh thai đường uống trong thời gian dài > 5 năm); đặt dụng cụ tử cung; mang đa thai đủ tháng; dùng DES (diethyl estradiol) để ngăn sảy thai (giai đoạn 1940 - 1971); tình trạng xã hội nghèo khó; tính di truyền (chủ yếu bệnh cảnh làm cơ thể giảm khả năng chống HPV)

3.3 Triệu chứng lâm sàng

3.3.1 Giai đoạn tiền ung thư, ung thư tại chỗ:

- Không có triệu chứng đặc hiệu

- Phát hiện nhờ làm tầm soát tế bào CTC định kỳ

- Khi phát hiện có tế bào bất thường, bước tiếp theo nên soi cổ tử cung để đưa ra hướng điều trị phù hợp

3.3.2 Giai đoạn diễn tiến, xâm lấn:

- Xuất huyết âm đạo bất thường (ra huyết hậu mãn kinh, xuất huyết nhỏ giọt giữa chu kỳ, ra máu sau khi giao hợp; kinh nguyệt kéo dài hay nhiều hơn bình thường...)

- Tiết dịch âm đạo bất thường (giữa chu kỳ, sau mãn kinh)

- Đau khi quan hệ tình dục

- Khám lâm sàng giúp đánh giá được tổn thương

- Có thể kết hợp với siêu âm, siêu âm doppler, chụp CT-Scan để phát hiện mức độ di căn ...

3.4 Tầm soát ung thư cổ tử cung

3.4.1 Thời điểm thực hiện:

- Tốt nhất là sau khi sạch kinh 3 ngày và trước thời điểm rụng trứng

- Sau khi điều trị dứt điểm các bệnh lý viêm nhiễm âm đạo - cổ tử cung

- Không có quan hệ tình dục, thụt rửa trong 48h trước khi lấy bệnh phẩm

3.4.2 Chuẩn bị khách hàng / người bệnh:

- Ghi tên khách hàng, tuổi, mã số lên lam mờ bằng bút chì

- Ghi đầy đủ các thông tin khách hàng vào phiếu làm Pap smear:

+ Tên, tuổi (năm sinh)

+ PARA

+ Ngày đầu chu kỳ kinh cuối

+ Điện thoại liên lạc

+ Có đang điều trị nội tiết, đặt vòng tránh thai ... không

+ Kết quả khám lâm sàng...

+ Bác sĩ ký tên..

3.4.3 Cách thực hiện:

- Nhân viên y tế rửa tay, mặc đồ chuyên môn, đội nón, mang khẩu trang

- Khách hàng nằm tư thế sản phụ khoa

- Đặt mỏ vịt, bộc lộ cổ tử cung

- Dùng đầu tù của que gỗ, lấy bệnh phẩm ở cổ ngoài, phết mỏng lên lam kính mờ.

- Dùng đầu nhọn của que gỗ, lấy bệnh phẩm ở cổ trong, phết mỏng lên lam kính trong.

- Trải mỏng bệnh phẩm theo 1 chiều, tránh kéo qua kéo lại vì có thể làm hỏng tế bào, ảnh hưởng đến độ chính xác của kết quả.

- Tháo mỏ vịt, ngâm vào dung dịch sát khuẩn

- Cố định 2 lam bệnh phẩm trong dung dịch cồn 95^o.

- Gửi phòng giải phẫu bệnh đọc kết quả

Hình 1: Cách lấy bệnh phẩm (cổ ngoài) theo chiều kim đồng hồ

Hình 2: Các bước lấy bệnh phẩm để làm xét nghiệm sàng lọc tế bào cổ tử cung

Lưu đồ 1: Phác đồ tầm soát tế bào cổ tử cung thường quy

Diễn giải:

- Không tầm soát tế bào CTC cho phụ nữ < 21 tuổi, dù đã có quan hệ tình dục

- Nên tầm soát tế bào cổ tử cung vào thời điểm 01 năm sau khi đã có quan hệ tình dục

- AS-CUS: các tế bào vảy không điển hình hay có ý nghĩa không xác định

- AGUS: các tế bào tuyến không điển hình

- Có thể xem CIN 1 (= LSIL: tổn thương tế bào biểu mô mức độ thấp); CIN 2,3 (= HSIL: tổn thương tế bào biểu mô mức độ cao)

- Nên tái khám phụ khoa theo hẹn

- Có thể làm lại xét nghiệm tầm soát tế bào ngay khi có dấu hiệu nghi ngờ trên lâm sàng, dù xét nghiệm tầm soát trước đó vẫn còn giá trị về mặt giời gian

- CIS: Ung thư tại chỗ cổ tử cung

Lưu đồ 2: Tầm soát ung thư cổ tử cung bằng phương pháp tế bào học

Lưu đồ 3: Co-test (tầm soát tế bào cổ tử cung và tìm HPV)

Diễn giải:

CO-TEST: tầm soát tế bào cổ tử cung + tầm soát yếu tố nguy cơ (tìm HPV)

3.4.4 Hẹn xem kết quả, tái khám

- Hẹn 2 tuần sau đến xem kết quả

- Nếu kết quả PAP bình thường, hẹn 6 tháng sau tái khám phụ khoa

- Kết quả PAP có giá trị trong 1 năm

- Nếu có kết quả xấu (nghịch sản, tiền ung thư, ung thư...) mà khách hàng chưa đến nhận theo hẹn, liên lạc mời khách hàng đến nghe giải thích hướng điều trị.