GIỚI THIỆU  —  Đau là một triệu chứng phức tạp ảnh hưởng đến hầu hết các khía cạnh của cuộc sống, bao gồm hoạt động thể chất, hoạt động hàng ngày, trạng thái tâm lý và cảm xúc cũng như đời sống xã hội. Trong số những bệnh nhân mắc bệnh ung thư, có sự không đồng nhất đáng kể về mức độ cảm nhận và cách thức cơn đau xuất hiện.

Trong nhiều trường hợp, tập hợp các triệu chứng và dấu hiệu có thể gợi ý một hội chứng đau do ung thư cụ thể [ 1 ]. Việc xác định hội chứng như vậy có thể giúp làm sáng tỏ nguyên nhân của cơn đau, định hướng đánh giá chẩn đoán, làm rõ tiên lượng về cơn đau hoặc bản thân căn bệnh và hướng dẫn can thiệp điều trị.

Hội chứng đau do ung thư có thể được chia thành cấp tính và mãn tính. Hội chứng đau cấp tính thường đi kèm với các can thiệp chẩn đoán hoặc điều trị, trong khi hội chứng đau mãn tính thường liên quan trực tiếp đến khối u hoặc liệu pháp chống ung thư [ 1 ].

Đánh giá chủ đề này sẽ cung cấp một cái nhìn tổng quan về các hội chứng đau do ung thư cấp tính và mãn tính. Đánh giá đau do ung thư được thảo luận ở nơi khác. (Xem phần “Đánh giá mức độ đau do ung thư” .)

HỘI CHỨNG ĐAU CẤP TÍNH  —  Hầu hết các hội chứng đau cấp tính do ung thư đều do thầy thuốc, tức là liên quan đến xét nghiệm chẩn đoán hoặc điều trị ( bảng 1 ). Tuy nhiên, một số có liên quan đến bệnh tật, chẳng hạn như đau do xuất huyết cấp tính trong khối u, đau xương do gãy xương bệnh lý và đau nội tạng do tắc nghẽn cấp tính hoặc thủng cấu trúc rỗng ( bảng 2 ).

Liên quan trực tiếp đến ung thư  –  Hội chứng đau cấp tính liên quan trực tiếp đến khối u có thể cần phải điều trị khẩn cấp tổn thương cơ bản, bên cạnh việc kiểm soát cơn đau tích cực.

●Xuất huyết thành khối u – Nguyên mẫu của loại đau này là chảy máu vào vị trí ung thư biểu mô tế bào gan (HCC). Điều này thường đi kèm với đau dữ dội ở góc phần tư phía trên bên phải và là một biến chứng có thể đe dọa tính mạng nếu khối u vỡ ra. Có thể cần can thiệp khẩn cấp để kiểm soát chảy máu, bên cạnh việc truyền máu và kiểm soát cơn đau. Nếu các biện pháp như thuyên tắc qua đường động mạch không thành công, có thể phải phẫu thuật cấp cứu. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát” .)

 

●Gãy xương bệnh lý – Gãy xương bệnh lý là gãy xương xảy ra trong một tổn thương có sẵn như di căn xương hoặc khối u xương nguyên phát. (Xem phần “Đánh giá và xử trí gãy xương bệnh lý hoàn toàn và sắp xảy ra ở bệnh nhân mắc bệnh xương di căn, đa u tủy và ung thư hạch” .)

 

Bệnh nhân mô tả sự khởi phát đột ngột của đau lưng hoặc đau tứ chi, có hoặc không có chấn thương trước đó. Phẫu thuật ổn định gãy xương dài, nếu khả thi và phù hợp với mục tiêu chăm sóc tổng thể, có thể giảm đau và cần được xem xét. Xẹp đốt sống có thể được điều trị bảo tồn bằng thuốc giảm đau hoặc bằng biện pháp can thiệp, đặc biệt là tạo hình đốt sống hoặc tạo hình gù; phẫu thuật thường hiếm khi được xem xét và thường được xem xét để giải quyết tình trạng suy yếu thần kinh liên quan. Xạ trị thường được xem xét cho tất cả các trường hợp gãy xương bệnh lý và thường giúp tăng khả năng kiểm soát cơn đau trong khoảng thời gian vài tuần hoặc lâu hơn. (Xem "Liệu pháp xạ trị để kiểm soát đau di căn xương" và "Điều trị các biến chứng của bệnh đa u tủy", phần 'Tổn thương xương' .)

 

●Tắc nghẽn/thủng tạng rỗng – Tắc nghẽn ống mật, niệu quản hoặc lòng ruột do ung thư trong ổ bụng hoặc vùng chậu hoặc xơ hóa sau phúc mạc cũng có thể gây đau dữ dội cấp tính. Sự giảm nhẹ có thể được thực hiện khẩn cấp bằng cách giải áp qua da, đặt stent hoặc đôi khi là phẫu thuật. (Xem “Chăm sóc hỗ trợ bệnh nhân ung thư tuyến tụy ngoại tiết di căn hoặc tiến triển tại chỗ” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán tắc nghẽn đường tiết niệu và thận ứ nước” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán xơ hóa sau phúc mạc” và “Tổng quan về điều trị tắc ruột non cơ học”. ở người trưởng thành" .)

 

Liên quan đến các phương pháp điều trị chống ung thư  -  Đau cấp tính có thể liên quan đến tất cả các loại liệu pháp chống ung thư, bao gồm hóa trị, liệu pháp nội tiết tố, liệu pháp miễn dịch và xạ trị (RT) ( bảng 3 ).

Viêm niêm mạc miệng  –  Rối loạn đau cấp tính phổ biến nhất liên quan đến liệu pháp chống ung thư là viêm niêm mạc miệng. Viêm niêm mạc liên quan đến hóa trị có thể ảnh hưởng đến niêm mạc trên toàn bộ đường tiêu hóa. Tuy nhiên, cơn đau thường do viêm niêm mạc miệng (viêm miệng), thường biểu hiện rõ ràng trên lâm sàng trong tuần đầu tiên sau khi dùng hóa trị. (Xem phần “Độc tính qua đường uống liên quan đến hóa trị liệu” .)

Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy theo chế độ dùng thuốc và liều lượng, việc sử dụng các liệu pháp đồng thời (đặc biệt là RT) và các yếu tố vật chủ:

●Hóa trị liệu liều cao là một phần của chế độ điều hòa để ghép tế bào gốc tạo máu gây ra viêm niêm mạc không nhiễm trùng ở khoảng 70% bệnh nhân bằng cách tiêu diệt các tế bào có tỷ lệ phân bào cao. Loét niêm mạc hầu họng bắt đầu vài ngày sau khi bắt đầu chế độ điều trị. Các triệu chứng ban đầu có thể bao gồm cảm giác khó chịu nóng rát ở mức độ nhẹ hoặc trung bình, nhưng tình trạng này thường tiến triển đến mức viêm niêm mạc cản trở việc nói, ăn và nuốt. Cơn đau đáng kể cần sử dụng opioid vẫn tồn tại ở một nửa số bệnh nhân ở thời điểm ba tuần sau khi cấy ghép. (Xem "Quản lý người nhận ghép tế bào tạo máu trong giai đoạn ngay sau ghép", phần 'Viêm niêm mạc và hỗ trợ dinh dưỡng' .)

 

●Liều tiêu chuẩn của nhiều tác nhân hóa trị liệu thông thường cũng có thể gây viêm niêm mạc ( bảng 4 ). Các liệu pháp nhắm mục tiêu mới hơn, chẳng hạn như thuốc ức chế rapamycin (mTOR) mục tiêu của động vật có vú (ví dụ, everolimus ) và thuốc ức chế phân tử nhỏ của thụ thể yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (ví dụ, sorafenib , regorafenib ), cũng có thể gây viêm miệng đau đớn. Tần suất và mức độ nghiêm trọng đều phụ thuộc vào thuốc và liều lượng. Ba chất gây độc tế bào được sử dụng phổ biến nhất có liên quan đến viêm niêm mạc miệng là doxorubicin , fluorouracil (FU) và methotrexate . (Xem "Độc tính qua đường miệng liên quan đến hóa trị liệu", phần 'Viêm niêm mạc' và "Độc tính của các chất chống tạo mạch nhắm mục tiêu phân tử: Tác dụng không liên quan đến tim mạch", phần 'Độc tính qua đường miệng' .)

 

●Viêm niêm mạc phát triển ở hầu hết các bệnh nhân được xạ trị ở vùng đầu và cổ. Viêm niêm mạc do RT gây ra có chất lượng tương tự như viêm niêm mạc do hóa trị. Nó thường phát triển hai đến ba tuần sau khi bắt đầu điều trị. Tỷ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng của viêm niêm mạc do RT gây ra phụ thuộc vào vùng điều trị, tổng liều và thời gian điều trị RT cũng như việc sử dụng hóa trị liệu đồng thời.

 

Mặc dù các phương pháp xạ trị mới hơn như RT phù hợp 3-D (3D-CRT) và RT điều chỉnh cường độ (IMRT) có thể làm giảm tỷ lệ mắc bệnh, viêm niêm mạc vẫn là một vấn đề phổ biến ở bệnh nhân điều trị ung thư đầu và cổ. (Xem "Quản lý các biến chứng muộn của ung thư đầu và cổ và cách điều trị nó" và "Quản lý và phòng ngừa các biến chứng trong quá trình điều trị ban đầu ung thư đầu và cổ", phần 'Viêm niêm mạc' .)

 

●Cơn đau do viêm niêm mạc có thể trầm trọng hơn hoặc kéo dài hơn khi vết loét bị nhiễm vi khuẩn hoặc nấm và trong bối cảnh bệnh mảnh ghép chống lại vật chủ. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và phân loại bệnh ghép chống vật chủ cấp tính” .)

 

Nhiều chiến lược điều trị viêm niêm mạc đã được nghiên cứu cũng như một số chiến lược phòng ngừa.  

Một đánh giá dựa trên bằng chứng năm 2014 của Hiệp hội Chăm sóc Hỗ trợ Ung thư Đa quốc gia và Hiệp hội Ung thư Răng miệng Quốc tế [ 2 ] đưa ra các hướng dẫn cụ thể . (Xem phần “Độc tính qua đường uống liên quan đến hóa trị liệu” .)

Bệnh lý thần kinh do hóa trị liệu  –  Nhiều tác nhân hóa trị liệu gây độc thần kinh. Đau thần kinh cấp tính ở bệnh nhân được điều trị bằng hóa trị liệu có thể biểu hiện dưới dạng bệnh đa dây thần kinh, hoặc ít phổ biến hơn là bệnh đơn dây thần kinh.

Bệnh đa dây thần kinh liên quan đến hóa trị được mô tả lần đầu tiên ở những bệnh nhân được điều trị bằng vincristine vinca alkaloid . Các thuốc khác có tỷ lệ mắc bệnh đa dây thần kinh cao bao gồm cisplatin , paclitaxel , oxaliplatin , thalidomide và bortezomib . Tất cả những loại thuốc này có thể gây dị cảm cấp tính và rối loạn cảm giác. Mặc dù chúng có thể biểu hiện cấp tính (ví dụ, co thắt họng thanh quản do oxaliplatin gây ra), khởi phát cơn đau liên quan đến bệnh lý thần kinh ở những bệnh nhân được điều trị bằng các thuốc này thường âm ỉ hơn. (Xem “Tổng quan về các biến chứng thần kinh của hóa trị liệu ung thư không phải bạch kim” và “Tổng quan về các biến chứng thần kinh của hóa trị liệu dựa trên bạch kim”, phần ‘Nhiễm độc thần kinh cấp tính’ .)

Đau thần kinh do hóa trị liệu thường cải thiện dần dần sau khi ngừng điều trị hoặc giảm liều; đôi khi, cơn đau thần kinh trở thành mãn tính. (Xem 'Bệnh thần kinh liên quan đến hóa trị' bên dưới.)

Nhìn chung, bệnh đơn dây thần kinh cấp tính liên quan đến hóa trị hiếm gặp được mô tả rõ nhất với vincristine . Đau vùng miệng (đặc biệt là đau hàm) là biểu hiện phổ biến nhất, với nhiều vị trí bị ảnh hưởng trong sự phân bố của dây thần kinh sinh ba và dây thần kinh thiệt hầu [ 3 ]. Các dây thần kinh khác, bao gồm dây thần kinh thanh quản quặt ngược, dây thần kinh thị giác và thính giác, cũng có thể bị ảnh hưởng.

Các hội chứng đau cấp tính liên quan đến hóa trị liệu khác  –  Các tác nhân hóa trị liệu cụ thể và các tác nhân hormone có liên quan đến nhiều hội chứng đau cấp tính khác, ví dụ được cung cấp trong bảng ( bảng 5 ). Giáo dục và trấn an bệnh nhân có thể là biện pháp can thiệp duy nhất cần thiết trong nhiều trường hợp.

Bệnh đám rối do phóng xạ  —  Bệnh đám rối thần kinh cánh tay cấp tính, thoáng qua có thể xảy ra sau xạ trị liên quan đến đám rối thần kinh ( bảng 3 ) [ 4 ]. Bắt chước hội chứng được gọi là viêm đám rối cánh tay cấp tính (viêm dây thần kinh cánh tay), rối loạn này được đặc trưng bởi đau, dị cảm và yếu ở vai, cánh tay và bàn tay. Hội chứng thường tự giới hạn nhưng có thể gây đau dai dẳng hoặc rối loạn chức năng. Các phương pháp RT mới hơn dường như đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh này. (Xem “Hội chứng đám rối cánh tay” và “Hội chứng đám rối thắt lưng cùng” .)

Viêm ruột và viêm trực tràng do chiếu xạ  –  Bệnh nhân được chiếu xạ ở vùng bụng có thể bị chuột rút, buồn nôn và nôn (viêm ruột do chiếu xạ). Hội chứng tương ứng ở những người được chiếu xạ vùng chậu (viêm trực tràng do chiếu xạ) bao gồm mót rặn đau đớn kèm theo tiêu chảy, tiết dịch nhầy và chảy máu. Các phương pháp RT mới hơn như 3D-CRT đã làm giảm tỷ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng của các hội chứng đau đớn này, nhưng chúng chưa loại bỏ được nguy cơ nhiễm độc đường ruột khi trường RT bao gồm nội tạng đường ruột. (Xem "Tổng quan về độc tính đường tiêu hóa của xạ trị", phần 'Viêm ruột' và "Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị viêm trực tràng do phóng xạ" .)

Các triệu chứng có thể xảy ra trong vòng vài giờ sau khi bắt đầu điều trị RT, nhưng chúng thường phát triển sau vài tuần điều trị. Các yếu tố cụ thể làm tăng nguy cơ nhiễm độc đường ruột liên quan đến RT bao gồm tuổi già, hóa trị đồng thời và ít nhất là trong bối cảnh ung thư trực tràng, việc sử dụng RT sau phẫu thuật thay vì RT trước phẫu thuật. (Xem "Hóa xạ trị tân bổ trợ và xạ trị đối với ung thư biểu mô tuyến trực tràng", phần 'Hóa trị liệu bổ trợ so với hóa trị liệu bổ trợ' .)

HỘI CHỨNG ĐAU MÃN TÍNH  -  Khoảng 3/4 số bệnh nhân ung thư bị đau mãn tính có hội chứng cảm thụ đau (cơ thể và nội tạng) hoặc bệnh lý thần kinh đại diện cho tác động trực tiếp của khối u ( bảng 6 ) [ 5 ]. (Xem "Đánh giá cơn đau do ung thư", phần 'Sinh lý bệnh được suy ra (các loại đau do ung thư)' .)

Các nguyên nhân khác gây đau mãn tính ở bệnh nhân ung thư là phương pháp điều trị chống ung thư ( bảng 7 ) [ 6 ] và các rối loạn không liên quan đến bệnh hoặc việc điều trị bệnh.

Một rào cản đáng kể để hiểu rõ hơn về các hội chứng đau ung thư mãn tính, mức độ phổ biến và hậu quả của chúng là việc thiếu các tiêu chuẩn chẩn đoán nhất quán cho các hội chứng cụ thể. Hiện tại, chúng được phân loại theo cơ chế giả định (nghĩa là liên quan đến khối u, liên quan đến điều trị) và sinh lý bệnh cơ bản (nghĩa là cảm thụ đau [cơ thể, nội tạng] hoặc bệnh lý thần kinh). Những nỗ lực đang được tiến hành nhờ sự hợp tác giữa Đổi mới, Cơ hội và Mạng lưới Thử nghiệm Lâm sàng về Thuốc giảm đau, Gây mê và Nghiện (ACTTION), quan hệ đối tác công-tư với Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) và Hiệp hội Đau Hoa Kỳ (APS) ) để phát triển Phân loại cơn đau ACTTION-APS, cho phép chẩn đoán chính xác hơn với các khuyến nghị điều trị. Cho đến nay, nhóm này đã công bố các tiêu chuẩn chẩn đoán cốt lõi dựa trên sự đồng thuận về đau xương do ung thư, bệnh lý thần kinh ngoại biên do hóa trị liệu và đau liên quan đến ung thư tuyến tụy [ 7 ].

Hội chứng đau cơ thể liên quan đến khối u  –  Khối u liên quan đến xương, khớp, cơ hoặc mô liên kết có thể gây đau cơ thể dai dẳng ( bảng 6 ).

Đau xương đa ổ  –  Di căn xương là nguyên nhân phổ biến nhất gây đau mãn tính ở bệnh nhân ung thư. Di căn xương là biểu hiện thường gặp của bệnh di căn xa từ nhiều loại ung thư thể rắn, đặc biệt là các ung thư phát sinh ở phổi, vú, tuyến tiền liệt. (Xem “Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh nhân trưởng thành bị di căn xương” .)

Cơn đau liên quan đến di căn xương có thể do xâm lấn trực tiếp, gãy xương bệnh lý thứ phát hoặc tổn thương các cấu trúc lân cận. Mặc dù các yếu tố chuyển từ di căn xương không đau sang di căn đau đớn chưa được biết đến, một số sự kết hợp của kích hoạt thụ thể đau trực tiếp bởi khối u, biến dạng cơ học liên quan đến gãy xương vi mô hoặc giải phóng cục bộ các yếu tố tăng trưởng và/hoặc chất trung gian hóa học, có thể liên quan [ 8,9 ]. Tiêu chuẩn chẩn đoán đau xương do ung thư có sẵn từ sự hợp tác ACTTION-APS ( bảng 8 ) [ 7 ].

Chùm tia ngoài trường địa phương RT là một phương thức giảm nhẹ hiệu quả và được công nhận rộng rãi đối với các di căn xương gây đau đớn; giảm đau được thấy trong 80 đến 90 phần trăm trường hợp. (Xem phần “Xạ trị để điều trị đau đớn di căn xương” .)

Mặc dù phần lớn bệnh nhân bị đau xương đa ổ có di căn xương lan rộng, các khối u ác tính về huyết học hiếm khi có thể gây ra sự giãn nở tủy xương gây đau đớn [ 10 ]. Điều này có lẽ là do các tổ tế bào phát triển nhanh chóng trong tủy gây ra.

Ngoài ra, một dạng cận ung thư hiếm gặp của lãng phí phosphat qua thận được gọi là nhuyễn xương gây ung thư có thể gây ra nhuyễn xương, đau xương đa ổ và gãy xương [ 11 ]. Hội chứng hiếm gặp này thường liên quan đến các khối u trung mô và việc cắt bỏ hoàn toàn khối u có thể giúp điều chỉnh nhanh chóng các rối loạn sinh hóa, tái khoáng hóa xương và cải thiện triệu chứng. (Xem "Bệnh còi xương do giảm phospho máu di truyền và chứng nhuyễn xương do khối u gây ra", phần 'Mềm xương do khối u' .)

●Hội chứng đau đốt sống – Vị trí di căn xương phổ biến nhất là đốt sống. Các hội chứng cụ thể có thể tiến triển từ các tổn thương liên quan đến các mức độ cột sống khác nhau ( bảng 9 ). Đau lưng phát triển ở bất kỳ mức độ nào do di căn đốt sống có thể báo hiệu sự lan rộng ngoài màng cứng, có liên quan đến các biến chứng nghiêm trọng do chèn ép tủy sống hoặc đuôi ngựa. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán u chèn ép tủy sống ngoài màng cứng, bao gồm hội chứng đuôi ngựa” .)

 

Nén tủy sống ngoài màng cứng tân sinh (ESCC) là một biến chứng phổ biến của bệnh ung thư có thể gây đau và mất khả năng phục hồi chức năng thần kinh. Thông thường, ESCC là do sự di căn ra phía sau của thân đốt sống vào khoang ngoài màng cứng ( hình 1 ). ESCC hầu như luôn biểu hiện ban đầu là đau lưng hoặc cổ. Bởi vì cơn đau thường xảy ra trước tình trạng suy giảm thần kinh hàng tuần hoặc hàng tháng, điều quan trọng là phải chẩn đoán bệnh lan rộng ngoài màng cứng ở bệnh nhân khi cơn đau là lời phàn nàn duy nhất để có thể bắt đầu điều trị hiệu quả nhằm ngăn ngừa hoặc làm chậm sự tiến triển của tình trạng suy giảm thần kinh. Đối với hầu hết bệnh nhân, chụp cộng hưởng từ (MRI) là phương pháp được ưu tiên để đánh giá khoang ngoài màng cứng. (Xem "Các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán chèn ép tủy sống ngoài màng cứng tân sinh, bao gồm hội chứng đuôi ngựa", phần 'Xác nhận X quang' .)

 

Đối với hầu hết bệnh nhân, RT là phương pháp điều trị dứt điểm đầu tiên cho ESCC. Điều trị bằng Glucocorticoid rất hữu ích để tạm thời cải thiện cơn đau và chức năng thần kinh, thường cung cấp một khoảng thời gian để có thể cung cấp RT. Phẫu thuật giải nén được xem xét nếu loại khối u thường kháng tia xạ và tổn thương ở mức độ cao, nếu tình trạng thần kinh xấu đi trong quá trình xạ trị, nếu ESCC xuất hiện trong vùng đã được chiếu xạ trước đó, nếu tổn thương ở phía sau và có thể dễ dàng loại bỏ, hoặc nếu một chẩn đoán mô là cần thiết. (Xem “Điều trị và tiên lượng bệnh chèn ép tủy sống ngoài màng cứng tân sinh, bao gồm hội chứng đuôi ngựa” .)

 

●Di căn vùng chậu và hông – Di căn vùng chậu có thể liên quan đến vùng chậu, xương chậu, xương mu hoặc vùng sacroiliac. Ngoài đau cục bộ, khối u xâm lấn khớp hông có thể biểu hiện dưới dạng đau hông hoặc đau bẹn khi đi lại hoặc đau ở đầu gối hoặc đùi. Tổn thương các cấu trúc ngay bên trong vòng chậu có thể dẫn đến các hội chứng liên quan, chẳng hạn như hội chứng piriformis ác tính (đau ở mông và/hoặc phân bố đau thần kinh tọa, thường trầm trọng hơn khi xoay hông vào trong) hoặc bệnh lý đám rối đau ( bảng 6 ). (Xem "Tổng quan về hội chứng thần kinh ngoại biên chi dưới", phần 'Chấn thương/chấn thương ở vùng hông/vùng mông' .)

 

Hội chứng xương cùng có liên quan đến sự phá hủy xương cùng do thâm nhiễm tân sinh. Nó được đặc trưng bởi cơn đau khu trú nghiêm trọng lan xuống mông, đáy chậu và đùi sau [ 12 ]. Sự tham gia của cơ xoay hông bên làm cho cử động ở hông bị đau.

 

Những tổn thương này thường được điều trị bằng RT, nhưng các chiến lược giảm đau can thiệp hoặc phẫu thuật có thể được xem xét trong một số trường hợp [ 13 ].

 

●Di căn nền sọ – Chấn thương tân sinh ở nền sọ có thể xảy ra do sự lan rộng cục bộ của ung thư vòm họng hoặc do di căn xương liên quan đến khu vực này, thường là do ung thư vú, phổi hoặc tuyến tiền liệt [ 14,15 ]. Tùy thuộc vào vị trí của chúng, di căn nền sọ có thể gây ra các hội chứng đau cụ thể ( bảng 10 ). Trong hầu hết các trường hợp, tổn thương có liên quan có thể dễ dàng được xác định trên hình ảnh CT trục với cửa sổ xương hoặc MRI.

 

Đau mô mềm  –  Sarcomas có thể phát sinh trong cơ, cũng như di căn [ 16-18 ]. Trong cả hai trường hợp, đau ở vị trí tổn thương cục bộ là phổ biến.

Đau cơ cũng có thể là do chuột rút, ở bệnh nhân ung thư có thể liên quan đến chấn thương thần kinh (ví dụ, bệnh rễ thần kinh hoặc bệnh đám rối) hoặc do bất thường sinh hóa [ 19 ]. Những bất thường về sinh hóa như tăng canxi máu hoặc hạ natri máu có thể là kết quả của hội chứng cận ung thư. (Xem “Nguyên nhân hạ natri máu ở người lớn” .)

Đau thành ngực thực thể thường gặp ở bệnh nhân ung thư phổi hoặc ung thư trung biểu mô, và có thể do thâm nhiễm khối u trực tiếp vào xương sườn, khoang liên sườn hoặc màng phổi thành ( bảng 6 ). Cơn đau thường trở nên trầm trọng hơn khi hít thở sâu. Bệnh lý đơn dây thần kinh liên sườn ác tính có thể đi kèm với tổn thương này và gây ra hội chứng có các đặc điểm cảm thụ đau và bệnh lý thần kinh hỗn hợp.

Đau mô mềm cũng có thể do rối loạn cận ung thư (ví dụ, bệnh thoái hóa khớp phì đại). (Xem 'Hội chứng cận ung thư' bên dưới.)

Hội chứng đau nội tạng liên quan đến khối u  -  Đau nội tạng có thể do tắc nghẽn bất kỳ nội tạng rỗng nào hoặc tổn thương cấu trúc nội tạng nhạy cảm với cơn đau khác như màng phổi nội tạng, bao gan hoặc phúc mạc ( bảng 6 ) [ 1 ]. Những hội chứng này đặc biệt phổ biến ở những bệnh nhân có khối u ác tính về đường tiêu hóa và phụ khoa.

●Hội chứng chướng gan – Các cấu trúc nhạy cảm với cơn đau ở vùng gan bao gồm bao gan, mạch máu và đường mật [ 20 ]. Sự căng bao gan do u gan nguyên phát hoặc di căn trong gan có thể gây đau mãn tính do ung thư, thường được mô tả là đau âm ỉ ở vùng dưới sườn bên phải. Nếu liên quan đến mặt trên của bao, kích ứng cơ hoành có thể dẫn đến đau lan lên đỉnh vai cùng bên.

 

Đau cũng có thể do chấn thương hoặc xâm lấn cửa gan, có hoặc không có tắc nghẽn ống mật. Cơn đau này có thể lan đến vùng xương bả vai cùng bên.

 

●Hội chứng sau phúc mạc đường giữa – Khối u xâm lấn tuyến tụy hoặc các cấu trúc đường giữa dưới cơ hoành khác (ví dụ, với bệnh hạch bạch huyết sau phúc mạc) có thể gây đau do làm tổn thương các mô thân sâu của thành bụng sau hoặc do xâm lấn đám rối thân tạng [ 21-23 ]. Đau xảy ra ở vùng thượng vị, vùng ngực dưới của lưng hoặc cả hai. Nó thường được mô tả là cơn đau âm ỉ hoặc cơn đau “nhàm chán”, tệ hơn khi nằm xuống và giảm bớt khi ngồi dậy.

 

●Tắc ruột mãn tính – Đau bụng lan tỏa có thể liên quan đến tắc ruột mạn tính do u bụng hoặc sẹo [ 24 ]. Các bệnh ung thư phổ biến gây tắc ruột là buồng trứng (lên tới 42% trường hợp) và đại trực tràng (lên tới 24% trường hợp) [ 25 ]. Trong những trường hợp như vậy, cơn đau có thể liên quan đến sự căng thẳng ở phần gần đoạn ruột bị tắc nghẽn, thiếu máu cục bộ ở thành ruột hoặc căng thẳng ở mạc treo.

 

Cơn đau có thể liên tục hoặc đau bụng và có thể lan đến các lớp da đại diện bởi các đoạn cột sống cung cấp máu cho nội tạng bị ảnh hưởng. Buồn nôn, nôn và táo bón là những triệu chứng liên quan quan trọng. Chụp X quang bụng ở cả tư thế nằm ngửa và thẳng đứng có thể cho thấy sự hiện diện của mức hơi nước và chướng bụng. CT hoặc MRI thường cho thấy mức độ lan rộng của khối u trong ổ bụng. (Xem “Tổng quan về điều trị tắc ruột non cơ học ở người lớn” .)

 

●Ung thư biểu mô phúc mạc – Việc gieo mầm ung thư vào phúc mạc dẫn đến viêm phúc mạc, thắt chặt mạc treo, dính ác tính và cổ trướng, tất cả đều có thể gây đau. Ung thư buồng trứng, đại trực tràng và dạ dày là nguyên nhân thường gặp của hội chứng này. Đau có thể lan tỏa hoặc khu trú, đau nhói hoặc đau quặn, và tệ hơn sau bữa ăn. Chướng bụng, buồn nôn và táo bón là phổ biến. CT có thể tiết lộ bằng chứng về cổ trướng, thâm nhiễm mạc nối và/hoặc các nốt phúc mạc [ 26 ]. (Xem phần “Cổ bụng liên quan đến bệnh ác tính” .)

 

●Đau tầng sinh môn ác tính – Đau tầng sinh môn liên quan đến ác tính thường liên quan đến các khối u ở đại tràng hoặc trực tràng, đường sinh sản nữ và hệ thống sinh dục xa. Cơn đau có thể trầm trọng hơn khi ngồi hoặc đứng, và có thể có một phần của chứng đau nhức hoặc đau nhức, hoặc đau dữ dội từng cơn kèm theo co thắt bàng quang [ 27 ]. Một số bệnh nhân mô tả một hội chứng riêng biệt được đặc trưng bởi sự khó chịu hoặc đau xảy ra nhanh chóng sau khi đứng và biến mất ở các tư thế khác; phức hợp triệu chứng này giống với hội chứng đau cơ do căng thẳng vô căn. (Xem “Nguyên nhân gây đau vùng chậu mãn tính ở phụ nữ” .)

 

●Hội chứng đau tuyến thượng thận – Di căn tuyến thượng thận (thường gặp nhất ở ung thư phổi không phải tế bào nhỏ) có thể gây đau một bên sườn và có thể lan vào các góc phần tư trên và dưới cùng bên của bụng [ 28 ]. Đau cấp tính nghiêm trọng có thể do xuất huyết tuyến thượng thận [ 29 ]. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và đánh giá khối u vỏ thượng thận” và “Hình ảnh ung thư phổi” .)

 

●Tắc nghẽn niệu quản – Ung thư đường tiêu hóa, đường sinh dục và phụ khoa là những nguyên nhân phổ biến nhất gây tắc nghẽn niệu quản [ 30 ]. Mặc dù những bệnh nhân này có thể biểu hiện cấp tính, những bệnh nhân khác biểu hiện bán cấp với đau sườn lan xuống vùng bẹn. Cơn đau thường đau bụng, tức là từng cơn và giống như sóng. Khi nghiêm trọng, cơn đau do tắc nghẽn niệu quản có thể kèm theo buồn nôn và nôn. Các nghiên cứu hình ảnh có thể xác nhận bản chất của hội chứng bằng cách chứng minh thận ứ nước cùng bên. (Xem phần 'Liên quan trực tiếp đến ung thư' ở trên và "Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán tắc nghẽn đường tiết niệu và thận ứ nước" .)

 

Đau thần kinh liên quan đến khối u  –  Hội chứng đau thần kinh trực tiếp gây ra bởi sự xâm lấn của khối u có thể liên quan đến tủy sống, rễ thần kinh, đám rối hoặc dây thần kinh ngoại biên ( bảng 6 ). Khoảng 40% bệnh nhân bị đau mãn tính liên quan đến ung thư có hội chứng đau thần kinh.

Di căn màng não mềm  –  Bất kỳ khối u rắn hoặc huyết học nào cũng có khả năng xâm nhập vào màng não mềm, nhưng các khối u phổ biến là ung thư phổi và ung thư vú, ung thư hạch và bệnh bạch cầu [ 31,32 ]. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán di căn màng não mềm từ khối u rắn” .)

Biểu hiện lâm sàng rất đa dạng:

●Một số bệnh nhân bị đau đầu, có thể có hoặc không có các đặc điểm điển hình của tăng áp lực nội sọ (đau toàn thân hoặc đau nhói, nặng hơn vào buổi sáng và khi thực hiện nghiệm pháp Valsalva, đôi khi kèm theo buồn nôn và nôn). (Xem “Đánh giá và xử trí tăng áp lực nội sọ ở người lớn” .)

 

●Những người khác bị đau lưng không đặc hiệu hoặc đau lan tỏa theo rễ có thể ảnh hưởng đến bất kỳ cấp độ nào của trục thần kinh.

 

●Những cơn đau khác nhau này có thể đi kèm với một loạt các biến chứng thần kinh đa dạng như nhau, bao gồm co giật, suy giảm nhận thức, hội chứng liệt nửa người hoặc bán thân, hội chứng tủy sống hoặc bất kỳ sự kết hợp nào giữa rối loạn vận động hoặc cảm giác phù hợp với bệnh lý thần kinh sọ não hoặc bệnh rễ thần kinh.

 

Với biểu hiện khác nhau, di căn màng não mềm có thể giống bất kỳ loại hội chứng đau hoặc rối loạn thần kinh nào và nên nghi ngờ bất cứ khi nào cơn đau hoặc suy giảm thần kinh tiến triển và trốn tránh chẩn đoán ban đầu.

Chẩn đoán khối u màng não tủy được thực hiện bằng cách tìm thấy các tế bào ác tính khi chọc dò tủy sống. MRI sọ não và tủy sống có tiêm thuốc tăng cường gadolinium T1 có thể xác định hoặc làm tăng nghi ngờ về sự lây lan của màng não mềm và có thể dương tính ngay cả khi dịch não tủy ban đầu âm tính. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán di căn màng não mềm từ khối u rắn”, phần ‘Đánh giá chẩn đoán’ .)

Đau dây thần kinh sọ  –  Đau dây thần kinh sọ ác tính liên quan đến bệnh ác tính có thể phát triển từ di căn liên quan đến nền sọ hoặc màng não mềm, hoặc do ung thư phát sinh trong mô mềm của đầu, cổ hoặc xoang [ 33 ].

●Đau dây thần kinh thiệt hầu – Đau dây thần kinh thiệt hầu được đặc trưng bởi cơn đau kịch phát một bên, dữ dội hoặc đau như dao đâm ở cổ họng hoặc cổ, có thể lan đến tai và vùng xương chũm. Các tác nhân kích thích điển hình bao gồm nhai, nuốt, ho, nói, ngáp, một số vị giác hoặc chạm vào cổ hoặc ống thính giác bên ngoài. Hội chứng có thể xảy ra theo kiểu các đợt kéo dài hàng tuần đến hàng tháng, xen kẽ với thời gian thuyên giảm lâu hơn.

 

Tổn thương dây thần kinh sọ thứ chín thường do di căn màng não mềm, hoặc do khối u nguyên phát hoặc di căn liên quan đến lỗ tĩnh mạch cảnh. (Xem “Tổng quan về đau sọ mặt”, phần “Đau dây thần kinh thiệt hầu” .)

 

●Đau dây thần kinh sinh ba – Một hội chứng giống đau dây thần kinh sinh ba vô căn có thể do các khối u ở hố sọ giữa hoặc sau gây ra. Cơn đau này có thể được coi là bệnh đau dây thần kinh sinh ba. Tuy nhiên, vì nó thường biểu hiện bằng các cơn kịch phát “giống như điện giật” hoặc như dao đâm tương tự như các triệu chứng gặp trong hội chứng vô căn nên nó có thể được gọi là đau dây thần kinh sinh ba ác tính hoặc liên quan đến khối u. Nếu một tổn thương liên quan đến dây thần kinh sinh ba tạo ra các mức độ đau khác nhau, chẳng hạn như đau nhức liên tục hoặc nóng rát ở mặt, thì hội chứng này sẽ thích hợp hơn để mô tả là một bệnh lý đau dây thần kinh sinh ba hơn là đau dây thần kinh sinh ba ác tính. (Xem phần “Đau dây thần kinh sinh ba”, phần ‘Đặc điểm lâm sàng’ .)

 

Nhiều bệnh nhân bị đau dây thần kinh sinh ba liên quan đến khối u được điều trị, ít nhất là ở giai đoạn đầu, cho một quá trình vô căn. Tuy nhiên, theo thời gian, sự phát triển của khối u dẫn đến các triệu chứng và dấu hiệu làm tăng sự nghi ngờ về bản chất của rối loạn (ví dụ, thay đổi mức độ đau hoặc phát triển các khiếm khuyết về thần kinh khi khám) [ 34 ]. Hình ảnh của cả não và nền sọ có thể cần thiết để mô tả hoặc loại trừ tổn thương khối là nguyên nhân gây đau và các đặc điểm liên quan. (Xem "Đau dây thần kinh sinh ba", phần 'Nguyên nhân và sinh bệnh học' .)

 

Bệnh rễ thần kinh  –  Bất kỳ quá trình ác tính nào gây chèn ép, biến dạng hoặc làm viêm các rễ thần kinh đều có thể gây ra bệnh rễ thần kinh đau đớn. Nếu nhiều rễ thần kinh bị ảnh hưởng, nó được gọi là bệnh đa rễ thần kinh. Bệnh rễ thần kinh gây đau có thể do di căn màng não mềm, khối u trong màng cứng (đặc biệt là u màng não, u xơ thần kinh và u màng não thất) hoặc khối u trong khoang ngoài màng cứng. Tình huống thứ hai là phổ biến nhất và có thể phát sinh do khối u lan ra phía sau do di căn thân đốt sống hoặc phát triển vào lỗ gian đốt sống từ vị trí bệnh lý cạnh cột sống ( hình 1 ). (Xem "Bệnh rễ thần kinh cấp tính: Sinh lý bệnh, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán" .)

Đau rễ thần kinh có thể liên tục hoặc ngắt quãng, đau nhức hoặc đau nhói, hoặc có tính chất khó chịu (ví dụ như bỏng rát hoặc giống như điện); nó có thể có hoặc không liên quan đến các dấu hiệu thần kinh. Khi nằm ở vùng ngực và phân bố hai bên, cơn đau có thể được cảm nhận như một dải thắt chặt ngang ngực hoặc bụng, một biểu hiện báo hiệu khả năng tương đối cao của bệnh ngoài màng cứng liên quan. (Xem "Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán chèn ép tủy sống ngoài màng cứng tân sinh, bao gồm hội chứng đuôi ngựa", phần 'Đau' .)

Nếu nghi ngờ cao về nguyên nhân ác tính của bệnh lý rễ thần kinh hoặc bệnh lý đa rễ thần kinh thì nên chụp MRI cột sống. Nếu bệnh nhân đã biết di căn đốt sống hoặc bệnh cạnh cột sống, xét nghiệm này có thể được thực hiện mà không cần tăng cường độ tương phản; nếu nghi ngờ có sự xâm nhập của rễ thần kinh thì nghiên cứu có hoặc không tiêm thuốc cản quang sẽ có nhiều thông tin hơn.

Bệnh đám rối thần kinh  —  Bệnh đám rối thần kinh liên quan đến khối u có thể liên quan đến đám rối cổ, cánh tay hoặc thắt lưng cùng ( bảng 11 ). Đau là triệu chứng xuất hiện thông thường.

●Bệnh lý đám rối cổ tử cung – Bệnh lý đám rối cổ tử cung ác tính có thể do khối u ở đầu và cổ hoặc do di căn bắt nguồn từ các hạch bạch huyết cổ tử cung. Cơn đau, thường được mô tả là đau nhức hoặc nóng rát, có thể xảy ra ở các vùng quanh tai, sau tai hoặc phía trước của cổ hoặc lan sang mặt bên của mặt, đầu hoặc vai.

 

Nếu có sự liên quan đến hạch cổ trên (hình sao) của chuỗi giao cảm hoặc của các dây thần kinh giao cảm gần động mạch cảnh, có thể xuất hiện hội chứng Horner (co đồng tử cùng bên, sa mi mắt và giảm tiết mồ hôi). (Xem "Hội chứng Horner" .)

 

●Bệnh đám rối thần kinh cánh tay – Bệnh đám rối thần kinh cánh tay có thể biểu hiện bằng đau vai, cánh tay hoặc bàn tay, có hoặc không có dấu hiệu thần kinh hoặc hội chứng Horner.

 

Nguyên nhân thông thường của bệnh đám rối thần kinh cánh tay ác tính là sự lan rộng tại chỗ của khối u nguyên phát hoặc di căn; ung thư phổi hoặc vú và u lympho là nguyên nhân phổ biến nhất [ 35 ]. Các khối u đám rối cánh tay nguyên phát, chẳng hạn như u bao sợi thần kinh hoặc u xơ thần kinh, không phổ biến và hầu hết xảy ra dưới dạng khối u đơn độc. Những điều này hiếm khi gây ra bệnh đám rối có triệu chứng. Tuy nhiên, nhiều khối u xảy ra ở những bệnh nhân mắc bệnh u xơ thần kinh loại 1, và những khối u này có nhiều khả năng gây đau hoặc biểu hiện lâm sàng hơn so với các khối u đơn độc.

 

Các dấu hiệu và triệu chứng ban đầu khác nhau tùy theo vị trí giải phẫu (xem “Hội chứng đám rối cánh tay” ):

 

•Khi đám rối dưới bị ảnh hưởng đầu tiên, như xảy ra với các khối u phổi phát sinh ở vùng rãnh trên (khối u Pancoast), cơn đau thường bắt đầu ở khuỷu tay và dần dần lan rộng đến cánh tay và bàn tay trong. (Xem phần “Khối u rãnh phổi trên (Pancoast)” .)

 

•Khi phần trên của đám rối bị tổn thương trước tiên, xảy ra khi khối u phát sinh từ các hạch bạch huyết cổ và phát triển ở phía dưới, cơn đau thường bắt đầu ở vai.

 

Cơn đau thường được theo sau bởi dị cảm trong sự phân bố được chi phối bởi các dây thần kinh liên quan ( hình 2 ). Điểm yếu và mất cảm giác theo sau. Cuối cùng, bệnh lý toàn thể có thể phát triển, gây đau và rối loạn chức năng ảnh hưởng đến toàn bộ chi.

 

Trong số những bệnh nhân trước đây đã được điều trị bệnh ác tính, chẩn đoán phân biệt bệnh đám rối thần kinh cánh tay mới bao gồm khối u tái phát và tổn thương phóng xạ. Trong bối cảnh một khối u đã biết và liệu pháp xạ trị, việc phân biệt giữa tái phát ung thư và bệnh lý đám rối thần kinh do bức xạ có thể là một thách thức. (Xem "Hội chứng đám rối cánh tay", phần 'Hội chứng đau do bức xạ' và 'Hội chứng đau sau bức xạ' bên dưới.)

 

Việc chẩn đoán bệnh lý đám rối cánh tay do ung thư so với do bức xạ được gợi ý bởi các triệu chứng và dấu hiệu cũng như kết quả chẩn đoán điện và được xác nhận bằng hình ảnh, hoặc trong một số trường hợp, bằng sinh thiết. Nhìn chung, bệnh lý đám rối do phóng xạ ít gây đau đớn hơn bệnh lý đám rối thần kinh cánh tay; đám rối trên thường bị ảnh hưởng nhiều hơn, thường có dị cảm tương đối dữ dội, và những thay đổi về bức xạ ở da và các mô mềm khác là rõ ràng (ví dụ như poikiloderma, telangiectasias, teo, tăng sắc tố và phù bạch huyết). Bức xạ ít có khả năng liên quan đến hội chứng Horner hơn bệnh lý đám rối liên quan đến tái phát khối u.

 

Việc chẩn đoán bệnh lý đám rối thần kinh do bức xạ chứ không phải do u tân sinh được hỗ trợ bởi sự hiện diện của cái gọi là phóng điện cơ cơ trên điện cơ. Đây là những đặc điểm tương đối đặc hiệu đối với tổn thương do bức xạ, nhưng không phải là đặc điểm chung và sự vắng mặt của chúng không loại trừ chẩn đoán.

 

Chụp MRI hoặc CT đám rối thường có thể xác định chẩn đoán. Thỉnh thoảng, cần phải sinh thiết. Bởi vì các khối u gần cột sống có thể là nguyên nhân gây ra bệnh đám rối cánh tay, nên có thể cần chụp MRI khoang ngoài màng cứng. Hình ảnh ngực bằng CT hoặc MRI là hữu ích nhất để phát hiện khối u phổi.

 

●Đám rối tạng – Ung thư tuyến tụy thường liên quan đến cơn đau dữ dội và thường dai dẳng ở vùng giữa thượng vị, thường được mô tả là đau nhức và lan ra hai bên dưới xương sườn và vào giữa lưng. Cơn đau này được cho là do sự phát triển của khối u cục bộ và sự gần gũi của khối u tuyến tụy với đám rối thân tạng. (Xem "Chăm sóc hỗ trợ cho bệnh nhân ung thư tuyến tụy ngoại tiết tiến triển tại chỗ hoặc di căn", phần 'Đau' .)

 

Tiêu chuẩn chẩn đoán cơn đau do ung thư tuyến tụy có sẵn từ sự hợp tác ACTTION-APS ( bảng 12 ) [ 7 ].

 

●Bệnh đám rối vùng thắt lưng cùng – Bệnh đám rối thắt lưng cùng ác tính chủ yếu liên quan đến ung thư đại trực tràng, cổ tử cung và vú, sarcomas, u lympho và u dây thần kinh cùng. Sự xâm lấn của khối u thường biểu hiện bằng cơn đau dữ dội và tiến triển. Sự phân bố của cơn đau và các dấu hiệu, triệu chứng liên quan phụ thuộc vào vị trí giải phẫu liên quan ( bảng 11 ).

 

Việc đánh giá chẩn đoán một bệnh nhân mắc bệnh đám rối vùng thắt lưng cùng được mô tả chi tiết ở phần khác. (Xem phần “Hội chứng rối loạn thắt lưng cùng” .)

 

Bệnh đơn dây thần kinh ngoại biên  –  Bệnh đơn dây thần kinh ngoại biên gây đau đớn có thể là kết quả của sự xâm lấn trực tiếp của khối u vào dây thần kinh ngoại biên. Một ví dụ kinh điển là bệnh lý thần kinh liên sườn ác tính làm biến chứng khối u thành ngực.

Hội chứng cận ung thư  –  Hội chứng cận ung thư là một nhóm rối loạn không đồng nhất ở bệnh nhân ung thư, gây ra bởi các chất do khối u giải phóng hoặc tạo ra để phản ứng với nó. Những chất này có thể là hormone hoặc các hợp chất khác, bao gồm kháng thể hoặc các hợp chất khác được tạo ra thông qua phản ứng miễn dịch. Rối loạn cận ung thư không phải do khối u xâm lấn trực tiếp, thiếu hụt chuyển hóa và dinh dưỡng, nhiễm trùng, rối loạn đông máu hoặc tác dụng phụ của điều trị ung thư.

Hội chứng cận u thường ảnh hưởng nhất đến hệ thần kinh, nhưng có thể ảnh hưởng đến nhiều mô. Một số ví dụ về hội chứng cận ung thư gây đau đớn được nêu trong bảng ( bảng 13 ), và hai ví dụ được mô tả chi tiết hơn dưới đây.

●Bệnh lý thần kinh cảm giác bán cấp – Một trong những hội chứng cận ung thư thần kinh đau đớn đặc trưng nhất là bệnh lý thần kinh cảm giác bán cấp (bệnh hạch thần kinh cảm giác), một tình trạng hiếm gặp có liên quan đến viêm hạch rễ lưng. Giống như nhiều hội chứng cận ung thư thần kinh khác, nó phổ biến nhất ở những bệnh nhân ung thư phổi tế bào nhỏ.

 

Sự suy giảm cảm giác thường bắt đầu bằng việc mất cảm giác rung và cảm giác vị trí khớp, sau đó là suy giảm cảm giác đau và nhiệt độ. Bệnh nhân thường phàn nàn về cảm giác như bị “kim châm” hoặc “điện giật”. Các triệu chứng ban đầu có thể ảnh hưởng đến một chi, nhưng trong vài tuần hoặc vài tháng, chúng thường tiến triển sang các chi khác, mặt, bụng hoặc thân. Chứng mất điều hòa cảm giác nghiêm trọng có thể cản trở việc đi lại hoặc thậm chí là tự chăm sóc. Ở một nhóm nhỏ bệnh nhân, tăng cảm giác đau và đau tự phát vẫn là triệu chứng nổi bật và mất điều hòa cảm giác ở mức độ nhẹ hoặc thậm chí không có. (Xem "Hội chứng cận ung thư ảnh hưởng đến tủy sống và hạch rễ lưng", phần 'Bệnh thần kinh cảm giác bán cấp' .)

 

Các bệnh đa dây thần kinh cận ung thư khác phổ biến hơn bao gồm các bệnh lý sợi trục có thể đi kèm với bất kỳ loại khối u nào nhưng thường liên quan đến chứng loạn tạo tế bào plasma. Cơn đau liên quan đến các loại bệnh lý thần kinh này bắt đầu ở bàn chân một cách đối xứng và tăng dần khi tổn thương tiến triển. Tất cả các bệnh lý thần kinh cận ung thư này có thể là biểu hiện ban đầu của một khối u ác tính tiềm ẩn và sự xuất hiện của chúng sẽ thúc đẩy việc tìm kiếm một bệnh ung thư tiềm ẩn. (Xem “Hội chứng cận ung thư ảnh hưởng đến dây thần kinh và cơ ngoại biên”, phần “Bệnh thần kinh cảm giác vận động mãn tính” .)

 

●Bệnh xương khớp phì đại – Bệnh xương khớp phì đại là một hội chứng được đặc trưng bởi sự tăng sinh bất thường của da và mô xương ở các phần xa của tứ chi. Dạng thứ phát thường liên quan đến ung thư phổi. Các đặc điểm lâm sàng bao gồm ngón tay dùi trống ( hình 3 ), màng xương của xương ống ( hình 1 và hình 2 ), và tràn dịch màng hoạt dịch, nổi bật nhất ở các khớp lớn. Periostosis thường đi kèm với cảm giác đau khi sờ vào vùng liên quan. Một số bệnh nhân có biểu hiện đau khớp trước khi đánh dùi cui. (Xem "Các bệnh ác tính và rối loạn thấp khớp", phần 'Bệnh xương khớp phì đại' .)

 

Đau đầu  –  Một cơn đau đầu mới, thay đổi hoặc tiến triển ở bệnh nhân có tiền sử ung thư nên được đánh giá trước tiên bằng khám thần kinh kỹ lưỡng, sau đó bằng nghiên cứu hình ảnh nếu nghi ngờ chẩn đoán tổn thương khối nội sọ. (Xem “Đánh giá chứng đau đầu ở người lớn” .)

Đau liên quan đến phương pháp điều trị chống ung thư  -  Hóa trị (bao gồm liệu pháp glucocorticoid, liệu pháp hormone, liệu pháp gây độc tế bào và tác nhân sinh học), xạ trị và phẫu thuật, mỗi phương pháp có thể liên quan đến một nhóm hội chứng đau mãn tính ( bảng 7 ).

Bệnh lý thần kinh liên quan đến hóa trị  –  Mặc dù bệnh lý thần kinh ngoại biên gây đau đớn do liệu pháp gây độc tế bào thường giảm dần theo thời gian, một số bệnh nhân vẫn bị đau mãn tính dai dẳng. (Xem “Phòng ngừa và điều trị bệnh lý thần kinh ngoại biên do hóa trị liệu”, phần “Nhiễm độc thần kinh mãn tính” .)

Cơn đau tương tự như các bệnh lý sợi trục khác, ban đầu xuất hiện ở bàn chân và phần xa của cẳng chân, sau đó là bàn tay và cánh tay. Mức độ nghiêm trọng của cơn đau, sự hiện diện và mức độ suy giảm thần kinh rất khác nhau tùy thuộc vào tác nhân mà bệnh nhân tiếp xúc và liều lượng. (Xem “Tổng quan về các biến chứng thần kinh của hóa trị liệu dựa trên bạch kim” và “Tổng quan về các biến chứng thần kinh của hóa trị liệu ung thư không phải bạch kim” .)

Đôi khi, bệnh nhân xuất hiện hiện tượng Raynaud dai dẳng; điều này đã được quan sát thấy ở khoảng một phần ba số bệnh nhân ung thư có khối u tinh hoàn được điều trị bằng phác đồ có chứa cisplatin , vincristine và bleomycin . (Xem "Độc tính liên quan đến điều trị ở nam giới có khối u tế bào mầm tinh hoàn", phần 'Hiện tượng Raynaud' .)

Tiêu chuẩn chẩn đoán đau thần kinh ngoại biên do hóa trị liệu có sẵn từ sự hợp tác ACTTION-APS ( bảng 14 ).

Biến chứng xương và glucocorticoid  –  Sử dụng glucocorticoid mãn tính có thể gây hoại tử vô mạch ở chỏm xương đùi hoặc xương cánh tay, thường được báo trước bởi bệnh khớp đau đớn. Những thay đổi X quang trên các nghiên cứu MRI hoặc CT có thể không xuất hiện trong vài tháng sau báo cáo ban đầu về cơn đau.

Steroid cũng làm tăng tốc độ loãng xương, có thể dẫn đến gãy xương đốt sống liên quan đến đau lưng cấp tính hoặc mãn tính. (Xem "Tác dụng phụ chính của glucocorticoid toàn thân", phần 'Tác dụng lên xương và cơ' .)

Thuốc kháng androgen và chứng vú to ở nam giới  –  Chứng vú to ở nam giới gây đau đớn phát triển ở phần lớn nam giới được điều trị bằng thuốc kháng androgen đơn thuần đối với bệnh ung thư tuyến tiền liệt tiến triển trừ khi thực hiện xạ trị dự phòng. (Xem "Tác dụng phụ của liệu pháp điều trị thiếu hụt androgen", phần 'Gynecomastia' .)

Hội chứng đau sau phẫu thuật  –  Hội chứng đau được xác định rõ có thể xảy ra sau khi phẫu thuật cắt bỏ ung thư. Các đặc điểm đặc trưng nhất bao gồm hội chứng đau sau phẫu thuật cắt bỏ vú, hội chứng đau sau phẫu thuật cổ, hội chứng đau sau phẫu thuật lồng ngực, cứng vai sau phẫu thuật, đau sàn chậu sau phẫu thuật, đau cụt và chi ma sau cắt cụt và đau vú ảo ( bảng 15 ). Những hội chứng này chủ yếu là bệnh lý thần kinh và có lẽ liên quan đến tổn thương thần kinh tại thời điểm phẫu thuật. (Xem phần “Xử trí các biến chứng muộn của ung thư đầu cổ và cách điều trị” và “Cắt bỏ vú: Chỉ định, loại và quản lý hạch nách đồng thời”, phần ‘Đau’ và “Cắt bỏ vú: Chỉ định, loại và hạch nách đồng thời”. quản lý", phần về 'Hội chứng vú ma' .)

Đau và cảm giác ảo sau khi cắt cụt chi  –  Đau mãn tính sau khi cắt cụt chi có thể liên quan đến đau cụt chi, đau ảo hoặc cả hai. Đau gốc cây có thể là do sự hình thành u thần kinh vài tháng sau khi cắt cụt chi, nhưng bộ phận giả không phù hợp, khối u tái phát, nhiễm trùng hoặc thiếu máu cục bộ cũng có thể góp phần [ 36 ].

Cảm giác ảo giác, cảm giác rằng chi bị cắt cụt vẫn còn tồn tại, xảy ra ở hầu hết những người bị cụt chi. Cơn đau ảo, thường kịch phát và không điển hình, và được một số người mô tả là cảm giác xoắn hoặc nghiền nát dữ dội, cũng rất phổ biến [ 37 ].

Nhiều lời giải thích sinh lý thần kinh về cơn đau ảo đã được đưa ra, từ những thay đổi ở gốc cây đến những thay đổi chức năng của vỏ não. Sự điếc cảm giác ở loài linh trưởng và việc cắt cụt cánh tay ở người gây ra sự tái tổ chức cảm giác thân thể ở vỏ não; hiện tượng này có thể giải thích việc gây ra cơn đau ảo bằng cách kích thích cảm giác ở các vị trí khác [ 38 ].

Mặc dù một số phương pháp trị liệu có thể giúp ích [ 39-45 ] nhưng việc kiểm soát cơn đau ảo vẫn còn khó khăn.

Hội chứng đau sau xạ trị  –  Đau mãn tính sau xạ trị là một biến chứng muộn và thường phải được phân biệt với khối u tái phát.

Bệnh đám rối thần kinh  —  Bệnh đám rối cổ tử cung, cánh tay hoặc vùng thắt lưng cùng do bức xạ có thể xảy ra từ nhiều tháng đến nhiều năm sau xạ trị [ 46 ]. Các dấu hiệu thường gặp là yếu cơ và thay đổi cảm giác. Mặc dù chúng gây đau nhưng hiếm khi nghiêm trọng. Đau tầng sinh môn mãn tính sau xạ trị vùng chậu thường liên quan đến lâm sàng với bệnh lý đám rối thần kinh cùng. Bản chất cơn đau là nóng rát và có thể kéo dài về phía trước đến âm đạo hoặc bìu [ 47 ].

Tỷ lệ mắc các hội chứng này đã giảm trong những năm qua do chế độ điều trị liều thấp hơn và kỹ thuật RT tốt hơn. (Xem "Hội chứng đám rối cánh tay", phần 'Bệnh đám rối cánh tay do tân sinh và do bức xạ' và "Hội chứng đám rối thắt lưng cùng", phần 'Bệnh đám rối do bức xạ' .)

Sự khác biệt chính là bệnh lý đám rối do khối u tái phát. Như đã lưu ý ở trên, trong bối cảnh một khối u đã biết và RT, việc phân biệt giữa tái phát ung thư và bệnh đám rối thần kinh cánh tay do bức xạ có thể là một thách thức. Những vấn đề này đã được thảo luận ở trên (xem phần 'Bệnh rối loạn thần kinh' ở trên).

Bệnh lý tủy  –  Bệnh lý tủy do bức xạ mãn tính là một biến chứng muộn khác có thể phát triển nhiều năm sau khi hoàn thành xạ trị. Các triệu chứng cảm giác, bao gồm đau, thường xuất hiện trước sự phát triển của rối loạn chức năng vận động và tự chủ tiến triển. Cơn đau thường có đặc điểm là cảm giác nóng rát và khu trú ở vùng tổn thương tủy sống hoặc bên dưới vùng này. Các dấu hiệu thần kinh có thể phù hợp với bệnh lý tủy ngang, đôi khi theo mô hình Brown-Sequard. (Xem "Biến chứng của chiếu xạ tủy sống", phần 'Bệnh cơ do bức xạ muộn' và "Giải phẫu và xác định vị trí các rối loạn tủy sống", phần 'Hội chứng Brown-Sequard (dây rốn)' .)

Đường tiêu hóa  –  Viêm ruột và viêm trực tràng mãn tính có thể do chiếu xạ vào vùng bụng và xương chậu. Tắc ruột non, hẹp, liệt dạ dày và giả tắc nghẽn đường ruột (ví dụ, suy giảm nhu động dạ dày ruột mà không có bất kỳ tắc nghẽn giải phẫu nào), hình thành lỗ rò, thủng đường tiêu hóa và chảy máu đều là những biểu hiện muộn của nhiễm độc phóng xạ đối với đường tiêu hóa và đau bụng dai dẳng thường biến chứng những tổn thương này. (Xem "Chẩn đoán và quản lý viêm ruột mãn tính do bức xạ" và "Tổng quan về độc tính đường tiêu hóa của xạ trị" và "Giả tắc nghẽn đường ruột mãn tính" và "Liệt dạ dày liên quan đến ác tính: Sinh lý bệnh và quản lý" .)

Phù bạch huyết  –  Phù bạch huyết có thể do RT gây ra ở vú, vai hoặc đến xương chậu. Khoảng một phần ba số bệnh nhân ung thư bị phù bạch huyết bị đau và căng tức [ 48 ]. Sinh lý bệnh cơ bản của cơn đau thường là cơ xương nhưng một số bệnh nhân bị tổn thương căng ở đám rối hoặc hội chứng chèn ép dây thần kinh và kết quả là bị đau thần kinh [ 49 ]. Sự khởi phát mới của cơn đau dữ dội hoặc tiến triển ở chi bị phù bạch huyết gợi ý nhiễm trùng tái phát khối u hoặc khối u ác tính thứ phát (ví dụ hội chứng Stewart-Treves) và cần phải đánh giá lại. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán phù bạch huyết ngoại biên” và “sarcoma vú: Dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn” .)

Hoại tử xương  –  Bức xạ cũng có thể gây hoại tử xương do phóng xạ do viêm nội mạc tử cung trong xương. Hoại tử xương hàm có thể xảy ra sau xạ trị đối với bệnh ung thư đầu và cổ và có liên quan đến đau đớn và rối loạn chức năng cơ học. Hoại tử xương ở các xương khác xảy ra ít thường xuyên hơn nhưng có thể làm phức tạp việc xạ trị ở hầu hết mọi vị trí. (Xem "Xử trí các biến chứng muộn của ung thư đầu cổ và cách điều trị", phần 'Hoại tử xương và hoại tử mô mềm' .)

THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN  -  UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Cơ bản” và “Ngoài cơ bản”. Các phần giáo dục bệnh nhân Cơ bản được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, dành cho trình độ đọc từ lớp 5 ^đến lớp 6 ^và trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài viết này phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quát và thích những tài liệu ngắn gọn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài viết này được viết ở cấp độ đọc từ lớp 10 ^đến lớp 12 ^và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và cảm thấy thoải mái với một số thuật ngữ y khoa.

Dưới đây là các bài viết giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail những chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài viết giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

●Các chủ đề cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Kiểm soát cơn đau khi bạn mắc bệnh ung thư (Những điều cơ bản)" và "Giáo dục bệnh nhân: Loét miệng do điều trị ung thư (Những điều cơ bản)" )

 

BẢN TÓM TẮT

●Hội chứng đau do ung thư được định nghĩa là một tập hợp các triệu chứng và dấu hiệu có ý nghĩa lâm sàng ở bệnh nhân ung thư. Việc xác định một hội chứng đau cụ thể ở bệnh nhân ung thư có thể giúp làm sáng tỏ nguyên nhân, giúp định hướng đánh giá chẩn đoán, làm rõ tiên lượng về cơn đau hoặc bản thân bệnh và hướng dẫn các can thiệp điều trị tiếp theo. (Xem phần 'Giới thiệu' ở trên.)

 

●Hội chứng đau do ung thư có thể được chia thành các loại cấp tính và mãn tính. Hội chứng đau cấp tính thường đi kèm với các can thiệp chẩn đoán hoặc điều trị, mặc dù một số có liên quan trực tiếp đến bệnh ác tính (ví dụ, xuất huyết trong ung thư tế bào gan, gãy xương bệnh lý, tắc nghẽn hoặc thủng ống mật, niệu quản hoặc lòng ruột). (Xem 'Hội chứng đau cấp tính' ở trên.)

 

●Các hội chứng đau mãn tính thường liên quan trực tiếp đến khối u ( bảng 6 ) hoặc đến liệu pháp chống ung thư (bao gồm hóa trị, phẫu thuật hoặc xạ trị ( bảng 7 )). (Xem 'Hội chứng đau mãn tính' ở trên.)