GIỚI THIỆU  –  Có sự thống nhất chung về việc thuốc hạ huyết áp nào phù hợp cho điều trị ban đầu ở hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp. Các lựa chọn chính là:

●Thuốc lợi tiểu loại thiazide

●Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) / thuốc ức chế thụ thể angiotensin II (ARB)

●Thuốc chặn canxi

 

Các khuyến nghị liên quan đến việc sử dụng các thuốc cụ thể để điều trị ban đầu bệnh tăng huyết áp sẽ được trình bày ở đây. Việc chẩn đoán và đánh giá tăng huyết áp cũng như thảo luận về huyết áp mục tiêu trong điều trị tăng huyết áp được trình bày riêng. ((Các) Con đường liên quan: Tăng huyết áp: Quản lý ban đầu .) (Xem "Tổng quan về tăng huyết áp ở người lớn" và "Đánh giá ban đầu ở người lớn bị tăng huyết áp" và "Huyết áp mục tiêu trong điều trị tăng huyết áp là gì?" .)

HIỆU QUẢ LIÊN QUAN CỦA THUỐC HẠT HUYẾT ÁP  —  Mỗi nhóm điều trị hạ huyết áp đều có hiệu quả gần như như nhau trong việc hạ huyết áp, tạo ra phản ứng hạ huyết áp tốt ở 30 đến 50% bệnh nhân ( hình 1 và hình 2 ) [ 1-5 ]. Tuy nhiên, có sự khác biệt lớn giữa các bệnh nhân vì nhiều bệnh nhân sẽ đáp ứng tốt với một loại thuốc nhưng lại không đáp ứng tốt với một loại thuốc khác. Ngoài ra, có rất ít thông số lâm sàng có thể dự đoán chính xác phản ứng của từng cá nhân đối với loại thuốc này hay loại thuốc khác. (Xem 'Đơn trị liệu ban đầu' bên dưới.)

Tầm quan trọng của huyết áp đạt được  —  Các phân tích tổng hợp được công bố năm 2008 và 2009, tuyên bố của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ năm 2015 [ 6 ] về điều trị huyết áp trong bệnh tim thiếu máu cục bộ và hướng dẫn của Hiệp hội Tăng huyết áp Châu Âu/ Hiệp hội Tim mạch Châu Âu năm 2013 về quản lý tăng huyết áp đều kết luận rằng lượng huyết áp giảm là yếu tố chính quyết định việc giảm nguy cơ tim mạch ở cả bệnh nhân tăng huyết áp trẻ tuổi và lớn tuổi, chứ không phải lựa chọn thuốc hạ huyết áp (giả sử rằng bệnh nhân không có chỉ định dùng một loại thuốc cụ thể nào). , chẳng hạn như diltiazem , verapamil hoặc thuốc chẹn beta để kiểm soát tần số trong rung tâm nhĩ) [ 1,2,7,8 ].

Kết luận này dựa trên phát hiện trong một số thử nghiệm ngẫu nhiên lớn rằng, ở cùng mức độ kiểm soát huyết áp, hầu hết các loại thuốc hạ huyết áp đều có cùng mức độ bảo vệ tim mạch. Ví dụ, các thử nghiệm CAPPP, STOP-Hypertension-2, NORDIL, UKPDS và INSIGHT cho thấy có rất ít sự khác biệt tổng thể về kết quả giữa các loại thuốc cũ (như thuốc lợi tiểu và thuốc chẹn beta) và các thuốc hạ huyết áp mới hơn (như men chuyển angiotensin [ACE] thuốc ức chế và thuốc chẹn kênh canxi) [ 3,9 ], và thử nghiệm CAMELOT không tìm thấy sự khác biệt đáng kể nào về kết quả với amlodipine và enalapril , hai nhóm thuốc hạ huyết áp mới hơn vào thời điểm đó [ 10 ]. Kết luận tương tự đã đạt được ở những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao.

Khi sự khác biệt về kết quả được ghi nhận trong các thử nghiệm so sánh các loại thuốc hạ huyết áp khác nhau, chiến lược điều trị mang lại kết quả tốt hơn cũng giúp kiểm soát huyết áp tốt hơn. Như ví dụ:

●Thử nghiệm ASCOT cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tim mạch và tử vong thấp hơn khi sử dụng thuốc chẹn kênh canxi ( amlodipine ) so với thuốc chẹn beta ( atenolol ). Tuy nhiên, bệnh nhân ở nhóm amlodipine có huyết áp trung bình thấp hơn đáng kể vào cuối nghiên cứu (3/2 mmHg) [ 11 ].

 

●Ramipril và perindopril mang lại kết quả tốt hơn giả dược trong thử nghiệm HOPE và EUROPA trên bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao, nhưng huyết áp lại thấp hơn đáng kể ở những bệnh nhân được điều trị: 3,3 / 1,4 mmHg (với sự khác biệt lớn hơn qua đêm) trong HOPE và 5/2 mmHg ở EUROPA [ 12,13 ].

 

●Trong thử nghiệm VALUE trên 15.000 bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch xơ vữa động mạch hoặc ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch, amlodipine mang lại kết quả tốt hơn valsartan nhưng cũng giúp giảm huyết áp nhiều hơn [ 14 ]. Khi 5000 cặp được so sánh chính xác về huyết áp tâm thu và các yếu tố nguy cơ khác, hai nhóm có tỷ lệ biến cố tim mạch gần như giống nhau [ 15 ].

 

Những trường hợp ngoại lệ có thể có đối với những phát hiện chung này được cho là đến từ các thử nghiệm ALLHAT và ACCOMPLISH.

Thử nghiệm ALLHAT  -  Thử nghiệm ALLHAT đã phân ngẫu nhiên hơn 41.000 bệnh nhân tăng huyết áp (huyết áp trung bình 146/84 mmHg) có ít nhất một yếu tố nguy cơ mạch vành khác vào một trong bốn chế độ điều trị ban đầu: chlorthalidone (12,5 đến 25 mg/ngày), amlodipine , lisinopril , hoặc doxazosin ; nhánh doxazosin bị chấm dứt sớm do tăng nguy cơ suy tim [ 16 ]. Với thời gian theo dõi trung bình là 4,9 năm, kết quả chính (bệnh tim mạch vành gây tử vong hoặc nhồi máu cơ tim không gây tử vong) là như nhau ở cả ba nhóm ( hình 3 ) [ 16 ]. Tuy nhiên, nhánh chlorthalidone có tỷ lệ suy tim thấp hơn đáng kể so với amlodipine và lisinopril ( hình 4 ) và tỷ lệ kết quả bệnh tim mạch tổng hợp thấp hơn đáng kể so với lisinopril ( hình 5 ).

Có vẻ như những lợi ích được thấy với chlorthalidone ít nhất một phần là nhờ mức độ giảm huyết áp sớm hơn và nhiều hơn, tương tự như những phát hiện với amlodipine trong thử nghiệm VALUE được mô tả trong phần trước [ 15 ]. Chlorthalidone có liên quan đến huyết áp tâm thu nhỏ nhưng thấp hơn đáng kể trong suốt quá trình nghiên cứu so với amlodipine hoặc lisinopril (lần lượt là 133,9 so với 134,7 và 135,9 mmHg) và tỷ lệ bệnh nhân đạt được huyết áp mục tiêu dưới 140/90 mmHg cao hơn (tương ứng là 68,2 so với 66,3 và 61,2%). Sự khác biệt về huyết áp tâm thu trung bình rõ rệt nhất trong hai năm đầu tiên (lần lượt là 136,4 so với 137,8 và 139,2 mmHg).

ALLHAT không theo dõi huyết áp 24 giờ, điều này có thể quan trọng vì chlorthalidone có tác dụng kéo dài, trong khi tác dụng của lisinopril có thể giảm dần về cuối ngày, đặc biệt ở liều 10 mg/ngày . Người ta không thể loại trừ khả năng những lợi ích quan sát được khi sử dụng chlorthalidone trong ALLHAT ít nhất một phần là do huyết áp đạt được thấp hơn, điều này phù hợp với những phát hiện trong các thử nghiệm khác được trích dẫn ở phần trước.

Nhìn vào dữ liệu theo một cách khác, không có sự khác biệt về kết quả chính giữa ba nhóm được điều trị ( hình 3 ), mặc dù huyết áp đạt được khi dùng chlorthalidone thấp hơn . Điều này làm tăng khả năng thuốc lợi tiểu thiazide thực sự có thể liên quan đến kết quả tồi tệ hơn ở cùng mức huyết áp đạt được.

Thuốc lợi tiểu giống thiazide so với loại thiazide  -  Chlorthalidone và indapamide , thuốc lợi tiểu giống thiazide thường được sử dụng, mạnh hơn đáng kể so với hydrochlorothiazide , một loại thuốc lợi tiểu loại thiazide thường được sử dụng, ở mức liều tương tự [ 17-22 ]. Trong một phân tích tổng hợp gồm 14 thử nghiệm so sánh mức giảm huyết áp với một trong ba mức liều hydrochlorothiazide (thấp, trung bình, cao) với mức liều tương tự của một trong các thuốc lợi tiểu giống thiazide, mức giảm huyết áp tâm thu lớn hơn khi dùng chlorthalidone. và indapamide (lần lượt là 3,6 và 5,1 mmHg) [ 17 ].

Điều này có thể không quá quan trọng đối với hiệu quả, vì đường cong đáp ứng liều của thuốc lợi tiểu thiazide trong điều trị tăng huyết áp nguyên phát (trước đây gọi là tăng huyết áp “vô căn”) tương đối bằng phẳng ( hình 6 ) [ 2,23,24 ]. Tuy nhiên, các biến chứng chuyển hóa, chẳng hạn như hạ kali máu, không dung nạp glucose và tăng axit uric máu tăng theo liều lượng ( hình 7 ) [ 2,23,24 ]. Trong hai thử nghiệm lớn về chlorthalidone liều thấp (12,5 đến 25 mg/ngày), điều trị hạ kali máu được yêu cầu ở 7 đến 8% bệnh nhân [ 16,25 ]. (Xem "Sử dụng thuốc lợi tiểu thiazide ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát (vô căn)" và "Nguyên nhân gây hạ kali máu ở người lớn", phần 'Thuốc lợi tiểu' .)

Một sự khác biệt có thể quan trọng hơn so với hiệu lực là thời gian tác dụng dài hơn của chlorthalidone và indapamide (24 giờ trở lên so với 6 đến 12 giờ với hydrochlorothiazide ) ( bảng 1 ) [ 18-20 ]. Điều này có thể không ảnh hưởng đến huyết áp tại phòng khám nếu dùng thuốc vào buổi sáng nhưng có thể dẫn đến huyết áp vào ban đêm giảm nhiều hơn khi dùng chlorthalidone so với mức cơ bản (ví dụ: -13,5 mmHg với 12,5 mg/ngày [lực điều chỉnh lên 25 mg/ngày) ] so với -6,4 mmHg với 25 mg/ngày [lực chuẩn độ đến 50 mg/ngày] hydrochlorothiazide trong một thử nghiệm chéo, ngẫu nhiên nhỏ) [ 19 ].

Hiệu quả kém hơn của hydrochlorothiazide suốt cả ngày cũng được chứng minh trong một nghiên cứu trong đó cả theo dõi lưu động 24 giờ và huyết áp tại phòng khám đều được thực hiện ở 228 bệnh nhân tăng huyết áp lúc ban đầu và sau 4 tuần điều trị bằng hydrochlorothiazide (25 mg/ngày) [ 26 ]. Mức giảm huyết áp trung bình trong 4 tuần lớn hơn đáng kể khi đo tại phòng khám so với theo dõi lưu động 24 giờ (14/8 so với 10/6 mmHg).

Hiệu quả trong việc ngăn ngừa biến cố tim mạch  –  Không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào so sánh trực tiếp kết quả tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp được điều trị bằng hydrochlorothiazide (hoặc thuốc lợi tiểu loại thiazide khác như chlorothiazide ) với chlorthalidone (hoặc thuốc lợi tiểu giống thiazide khác như indapamide ). Trong trường hợp không có các thử nghiệm đối đầu như vậy, một phân tích tổng hợp đa điều trị (mạng lưới) gồm 21 thử nghiệm bao gồm khoảng 120.000 bệnh nhân đã được tiến hành trong đó thuốc lợi tiểu loại thiazide (như hydrochlorothiazide) và thuốc lợi tiểu giống thiazide (như chlorthalidone) được so sánh gián tiếp bằng cách đánh giá hiệu quả của chúng với giả dược hoặc các thuốc so sánh thông thường (ví dụ, thuốc ức chế ACE được so sánh với hydrochlorothiazide trong ANBP2 và với chlorthalidone trong ALLHAT) [ 27 ]. Sau khi kiểm soát huyết áp đạt được, thuốc lợi tiểu giống thiazide nhưng không phải loại thiazide làm giảm nguy cơ biến cố tim mạch so với giả dược (nguy cơ tương đối 0,88, KTC 95% 0,79 đến 0,98) và suy tim (nguy cơ tương đối 0,71, KTC 95% 0,57 đến 0,89). So với thuốc lợi tiểu loại thiazide, thuốc lợi tiểu giống thiazide làm giảm đáng kể nguy cơ tương đối mắc các biến cố tim mạch 12% và suy tim 21%.

Kết quả của phân tích tổng hợp này phù hợp với phân tích tổng hợp mạng trước đó [ 28 ] và với dữ liệu quan sát từ Thử nghiệm can thiệp đa yếu tố rủi ro (MRFIT) [ 29 ]. Trong số nam giới bị tăng huyết áp trong nghiên cứu MRFIT, 2392 người được điều trị bằng chlorthalidone và 4049 người được điều trị bằng hydrochlorothiazide . Trong sáu năm theo dõi, các biến cố tim mạch (được xác định là nhồi máu cơ tim, đột quỵ, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, suy tim, phì đại thất trái, bệnh động mạch ngoại biên hoặc đau thắt ngực) ít gặp hơn đáng kể khi sử dụng chlorthalidone so với hydrochlorothiazide (tỷ lệ nguy cơ 0,79). , KTC 95% 0,68 đến 0,92). Trong suốt quá trình nghiên cứu, huyết áp tâm thu và mức cholesterol LDL cũng thấp hơn ở nhóm dùng chlorthalidone so với hydrochlorothiazide.

Ngược lại, một nghiên cứu quan sát khác được thực hiện trên 29.873 người lớn tuổi (66 tuổi trở lên) cho thấy chlorthalidone không liên quan đến việc giảm nguy cơ tử vong hoặc nhập viện do tim mạch (tỷ lệ rủi ro 0,93, KTC 95% 0,81 đến 1,06) so với hydrochlorothiazide , nhưng lại có tác dụng liên quan đến việc tăng nguy cơ nhập viện vì hạ kali máu (tỷ lệ rủi ro 3,06, KTC 95% 2,04 đến 4,58) và hạ natri máu (tỷ lệ rủi ro 1,68, KTC 95% 1,24 đến 2,28) [ 30 ]. Tuy nhiên, bằng chứng thử nghiệm ủng hộ hiệu quả của thuốc lợi tiểu thiazide liều thấp trong điều trị tăng huyết áp chủ yếu đến từ những người sử dụng chlorthalidone, chẳng hạn như ALLHAT [ 16 ]. Có rất ít bằng chứng thử nghiệm cho thấy hydrochlorothiazide đơn thuần với liều 12,5 đến 25 mg/ngày làm giảm các biến cố tim mạch [ 31-33 ] và huyết áp có thể không được kiểm soát tốt qua đêm [ 19,34 ].

Lựa chọn giữa thuốc lợi tiểu giống thiazide và loại thiazide  –  Dựa trên những quan sát trên, chúng tôi và các chuyên gia khác cho rằng thuốc lợi tiểu giống thiazide (chẳng hạn như chlorthalidone , 12,5 đến 25 mg/ngày) được ưu tiên hơn thuốc lợi tiểu loại thiazide [ 20,31 -33,35,36 ]. Tuy nhiên, sự lựa chọn có thể khác nhau tùy theo bối cảnh lâm sàng:

●Ở hầu hết các bệnh nhân trước đây chưa được điều trị bằng thuốc lợi tiểu thiazide, chúng tôi khuyên dùng chlorthalidone 12,5 đến 25 mg/ngày (hoặc 1,25 đến 5 mg/ngày indapamide ), thay vì hydrochlorothiazide . Tuy nhiên, ở những bệnh nhân lớn tuổi có huyết áp mục tiêu thấp hơn 10 mmHg, hydrochlorothiazide liều thấp là một lựa chọn thay thế hợp lý.

 

●Trong số những bệnh nhân đã được điều trị bằng hydrochlorothiazide liều thấp , phương pháp tối ưu vẫn chưa được xác định. Một số chuyên gia sẽ chuyển tất cả bệnh nhân sang dùng chlorthalidone hoặc indapamide trong lần khám tiếp theo, ngoại trừ những người theo dõi huyết áp tại nhà và có giá trị dưới mức mục tiêu khi kết thúc thời gian dùng thuốc.

 

Theo dõi hạ kali máu  –  Chlorthalidone gây hạ kali máu cần điều trị ở 7 đến 8% bệnh nhân trong các thử nghiệm lâm sàng lớn bao gồm ALLHAT và SHEP [ 16,25 ]. Có thể hạ kali máu xảy ra phổ biến hơn với chlorthalidone so với hydrochlorothiazide [ 21 ], do thời gian tác dụng dài hơn. Việc sử dụng đồng thời chế độ ăn ít muối sẽ vừa góp phần hạ huyết áp, vừa giảm nguy cơ hạ kali máu [ 37,38 ]. (Xem “Nguyên nhân gây hạ kali máu ở người lớn”, phần “Thuốc lợi tiểu” .)

Cần theo dõi sự phát triển hạ kali máu với tất cả các thuốc lợi tiểu thiazide. Ở những bệnh nhân ổn định dùng liều cố định chlorthalidone hoặc hydrochlorothiazide , mất kali, giống như các biến chứng về dịch và điện giải do thuốc lợi tiểu gây ra, chỉ xảy ra trong hai tuần đầu điều trị trước khi thiết lập trạng thái ổn định mới ( hình 8 ). Do đó, một bệnh nhân ổn định với nồng độ kali huyết thanh bình thường sau 3 tuần sẽ không có nguy cơ hạ kali máu muộn trừ khi tăng liều lợi tiểu, tăng mất kali ngoài thận hoặc giảm lượng kali ăn vào. (Xem "Các nguyên tắc chung về rối loạn cân bằng nước (hạ natri máu và tăng natri máu) và cân bằng natri (giảm thể tích máu và phù nề)", phần 'Trạng thái ổn định' và "Thời gian diễn ra các biến chứng điện giải do thuốc lợi tiểu quai và thiazide gây ra" .)

Các vấn đề với thuốc lợi tiểu giống thiazide  –  Chúng tôi nhận thấy rằng một số bác sĩ lâm sàng, đặc biệt là ở Hoa Kỳ, có kinh nghiệm hạn chế, nếu có, với chlorthalidone hoặc indapamide . Các nguyên tắc cơ bản của việc theo dõi tình trạng hạ kali máu bằng chlorthalidone và indapamide giống với nguyên tắc của hydrochlorothiazide , như đã mô tả ở phần trước.

Có hai hạn chế tiềm ẩn khác liên quan đến chlorthalidone :

●Không có viên chlorthalidone 12,5 mg . Vì vậy, viên chlorthalidone 25 mg cần phải được cắt làm đôi.

 

●Ở những bệnh nhân cần điều trị phối hợp, không có sẵn thuốc phối hợp liều cố định chlorthalidone với thuốc ức chế ACE và thuốc chẹn kênh canxi tác dụng kéo dài (ngược lại với hydrochlorothiazide ). Tuy nhiên, chlorthalidone (với liều 12,5 hoặc 25 mg) có sẵn ở dạng kết hợp với azilsartan medoxomil, một thuốc ARB. (Xem 'Liệu pháp kết hợp' bên dưới.)

 

Thử nghiệm ACCOMPLISH  —  Chỉ có một thử nghiệm lớn, ACCOMPLISH, so sánh trực tiếp các chế độ phối hợp khác nhau ở bệnh nhân tăng huyết áp cần hai loại thuốc [ 39 ].

Thử nghiệm ACCOMPLISH bao gồm 11.506 bệnh nhân tăng huyết áp có nguy cơ cao mắc biến cố tim mạch và mặc dù đã điều trị hạ huyết áp trước đó nhưng 97% (hầu hết cần hai loại thuốc trở lên) vẫn có huyết áp ban đầu trung bình là 145/80 mmHg [ 40 ]. Các bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào liệu pháp phối hợp ban đầu với benazepril (20 mg/ngày) cộng với amlodipine (5 mg/ngày) hoặc hydrochlorothiazide (12,5 mg/ngày) . Benazepril được tăng lên 40 mg/ngày ở cả hai nhóm sau một tháng. Nếu không đạt được huyết áp mục tiêu, liều amlodipine sẽ tăng lên 10 mg/ngày và liều hydrochlorothiazide lên 25 mg/ngày .

Tiêu chí chính được đo bằng thời gian đến biến cố đầu tiên, là sự kết hợp của tử vong do nguyên nhân tim mạch, nhồi máu cơ tim không tử vong, đột quỵ không tử vong, nhập viện vì đau thắt ngực, hồi sức sau đột tử do tim hoặc tái thông mạch vành. Thử nghiệm đã bị chấm dứt sớm theo khuyến nghị của Ban Giám sát An toàn Dữ liệu với thời gian theo dõi trung bình là 36 tháng khi nhận thấy nhược điểm đáng kể liên quan đến nhánh hydrochlorothiazide và đã vượt quá quy tắc dừng quy định trước.

Tiêu chí chính đạt được ít thường xuyên hơn ở nhóm benazepril-amlodipine (9,6 so với 11,8%, tỷ lệ nguy cơ 0,80, KTC 95% 0,72-0,90). Tuy nhiên, trong một phân tích hậu kiểm được xác định trước, tính ưu việt của liệu pháp dựa trên amlodipine được thể hiện rõ nhất ở những người không béo phì; cả hai sự kết hợp đều tạo ra kết quả tương tự ở những bệnh nhân béo phì [ 41 ].

Điều trị bằng Benazepril-amlodipine dẫn đến giảm tương tự tiêu chí phụ thứ phát về tử vong do tim mạch hoặc nhồi máu cơ tim không gây tử vong hoặc đột quỵ (5 so với 6,3%, tỷ lệ nguy cơ 0,79). Những lợi ích này tăng dần theo thời gian thử nghiệm. Sự phát triển của bệnh thận mãn tính (chủ yếu được định nghĩa là tăng gấp đôi creatinine huyết thanh) cũng ít gặp hơn với benazepril-amlodipine (2 so với 3,7%) [ 42 ].

Huyết áp phòng khám trung bình hơi cao (khoảng 1 mmHg) nhưng thấp hơn đáng kể ở nhóm benazepril-amlodipine (131,6 / 73,3 so với 132,5 /74,4 mmHg). Tuy nhiên, trái ngược với tất cả các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn khác so sánh kết quả với các thuốc hạ huyết áp khác nhau, ACCOMPLISH bao gồm theo dõi huyết áp 24 giờ ở một nhóm nhỏ gồm 573 bệnh nhân [ 43 ]. Huyết áp trung bình trong 24 giờ cao hơn (1,6 / 0,3 mmHg) ở nhóm benazepril-amlodipine, mặc dù điều này không có ý nghĩa thống kê. Xu hướng tương tự cũng được ghi nhận với huyết áp trung bình ban ngày và ban đêm.

Vì vậy, lợi ích lâm sàng của phối hợp benazepril-amlodipine không thể được giải thích bằng việc kiểm soát huyết áp tốt hơn. Sự khác biệt về kết quả có thể được giải thích theo một hoặc cả hai cách: benazepril-amlodipine có tác dụng có lợi hoặc có tác dụng phụ của benazepril-hydrochlorothiazide . Không có cách nào để phân biệt giữa những khả năng này. Ngoài ra, người ta chưa biết liệu amlodipine cộng với benazepril có mang lại kết quả tốt hơn so với các phối hợp khác hay không.

Ý nghĩa đối với thực hành  —  Thử nghiệm ACCOMPLISH có quy mô lớn, được thiết kế tốt và không có sai sót rõ ràng. Ngoài ra, nó còn so sánh các phác đồ phối hợp sử dụng ba nhóm thuốc hạ huyết áp được ưa thích hơn cho đơn trị liệu ban đầu khi không có chỉ định cụ thể cho một nhóm thuốc cụ thể. (Xem 'Đơn trị liệu ban đầu' bên dưới và 'Lý do lâm sàng đối với các loại thuốc cụ thể' bên dưới.)

Một số người cho rằng cần phải có các thử nghiệm khẳng định trước khi thay đổi khuyến nghị thực hành. Tuy nhiên, những thông tin như vậy khó có thể có được trong nhiều năm.

Chúng tôi và những người đánh giá ngang hàng của chúng tôi cảm thấy rằng không nên bỏ qua kết quả của ACCOMPLISH và họ đặt ra các câu hỏi sau đây về việc sử dụng thuốc ức chế ACE/ARB tác dụng kéo dài và thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine tác dụng kéo dài (A/dC):

●Liệu phối hợp A/dC có phải là phác đồ ưu tiên ở những bệnh nhân trước đây chưa được điều trị cần dùng hai loại thuốc vì chúng cao hơn mục tiêu 20/10 mmHg?

 

●Những bệnh nhân đang được điều trị kết hợp thuốc ức chế ACE/ARB và thuốc lợi tiểu thiazide đang đạt mục tiêu và hoạt động tốt có nên chuyển sang A/dC không? Khoảng 75% bệnh nhân ACCOMPLISH trước đây đã được điều trị bằng hai hoặc nhiều loại thuốc hạ huyết áp [ 40 ].

 

●Ở những bệnh nhân đang được điều trị và đáp ứng với thuốc lợi tiểu thiazide cần dùng thuốc hạ huyết áp thứ hai, có nên ngừng dùng thiazide và bệnh nhân bắt đầu dùng A/dC không?

 

●ACCOMPLISH có ảnh hưởng đến việc lựa chọn đơn trị liệu hay không, với thuốc ức chế ACE/ARB tác dụng kéo dài hoặc thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine tác dụng kéo dài được ưu tiên hơn để có thể thêm nhóm thứ hai nếu bệnh nhân đáp ứng nhưng không đạt được mục tiêu với thuốc ban đầu?

 

Những vấn đề này sẽ được thảo luận dưới đây. (Xem 'Liệu pháp phối hợp' bên dưới và 'Tóm tắt và khuyến nghị' bên dưới.)

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU  —  Đơn trị liệu ban đầu thành công ở nhiều bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát nhẹ. Tuy nhiên, điều trị bằng thuốc đơn lẻ khó có thể đạt được huyết áp mục tiêu ở những bệnh nhân có huyết áp cao hơn mục tiêu 20/10 mmHg. Ở những bệnh nhân như vậy, nên điều trị kết hợp ban đầu bằng hai loại thuốc [ 44 ]. (Xem phần 'Liệu pháp phối hợp đầu tiên' bên dưới.) ((Các) Con đường liên quan: Tăng huyết áp: Quản lý ban đầu .)

Huyết áp mục tiêu sẽ được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Huyết áp mục tiêu trong điều trị tăng huyết áp là gì?” .)

Nguyên tắc chung  —  Mỗi loại thuốc hạ huyết áp đều có hiệu quả gần như nhau trong việc hạ huyết áp, tạo ra phản ứng hạ huyết áp tốt ở 30 đến 50% bệnh nhân ( hình 1 và hình 2 ) [ 1-5 ]. Tuy nhiên, có sự khác biệt lớn giữa các bệnh nhân vì nhiều bệnh nhân sẽ đáp ứng tốt với một loại thuốc nhưng lại không đáp ứng tốt với một loại thuốc khác. Có một số khác biệt có thể dự đoán được, chẳng hạn như bệnh nhân da đen và bệnh nhân lớn tuổi thường đáp ứng tốt hơn với đơn trị liệu bằng thuốc lợi tiểu thiazide hoặc thuốc chẹn kênh canxi và tương đối kém với thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) hoặc thuốc chẹn beta ( hình 2 ). (Xem 'Đơn trị liệu dựa trên độ tuổi và chủng tộc' bên dưới.) ((Các) Con đường liên quan: Tăng huyết áp: Quản lý ban đầu .)

Ngoài những quan sát chung này, những phát hiện sau đây đã được ghi nhận trong một phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên năm 2009 [ 2 ]:

●Xác định liều tiêu chuẩn của một nhóm thuốc là liều duy trì thông thường trong dược điển tham khảo, mức giảm huyết áp lớn nhất được thấy ở liều nửa liều tiêu chuẩn và chỉ giảm huyết áp tâm thu và tâm trương nhiều hơn một chút ở liều tiêu chuẩn hoặc gấp đôi liều tiêu chuẩn. . Ví dụ, mức giảm huyết áp tâm thu trung bình trong 24 giờ với liều nửa tiêu chuẩn, tiêu chuẩn và hai lần tiêu chuẩn là 7,1, 9,1 và 10,9 mmHg với dữ liệu từ tất cả các phân loại cộng lại và 7,4, 8,8 và 10,3 mmHg với thiazide. lợi tiểu. (Xem 'Liều dùng thuốc và tần suất dùng thuốc' bên dưới.)

 

●Với thuốc lợi tiểu thiazide, thuốc chẹn kênh canxi và thuốc chẹn beta, tỷ lệ tác dụng phụ về triệu chứng và chuyển hóa tăng đáng kể ở liều chuẩn hoặc liều gấp đôi so với liều nửa chuẩn. Những phát hiện tương tự đã được ghi nhận trong các nghiên cứu khác ( hình 7 ). Ngược lại, thuốc ức chế ACE và thuốc ức chế thụ thể angiotensin II (ARB) có tỷ lệ tác dụng phụ rất thấp mà không phụ thuộc vào liều lượng.

 

Vì vậy, sau liều ban đầu, việc chuyển sang dùng liều cao hơn trung bình sẽ làm giảm huyết áp tương đối nhỏ với mức giá là tỷ lệ tác dụng phụ ngày càng tăng. Do đó, chúng tôi thường giới hạn việc chuẩn độ liều ở một bước với một loại thuốc hạ huyết áp nhất định (ví dụ: 12,5 đến 25 mg chlorthalidone và 5 đến 10 mg amlodipine ).

Những quan sát này gợi ý rằng hai hoặc thậm chí ba loại thuốc ở liều nửa tiêu chuẩn có thể có hiệu quả hạ huyết áp cao hơn và ít độc tính hơn một loại thuốc ở liều tiêu chuẩn hoặc gấp đôi và có thể mang lại kết quả tốt hơn cho bệnh nhân [ 2 ]. Các thử nghiệm ngẫu nhiên để xác nhận giả thuyết này chưa được thực hiện.

Lựa chọn thuốc  —  Một số bệnh nhân có lý do lâm sàng để dùng một loại thuốc cụ thể hoặc các loại thuốc không liên quan đến tăng huyết áp nguyên phát (ví dụ, thuốc chẹn kênh canxi nondihydropyridine hoặc thuốc chẹn beta để kiểm soát tần số ở bệnh nhân rung nhĩ). (Xem 'Lý do lâm sàng đối với các loại thuốc cụ thể' bên dưới.) ((Các) Con đường liên quan: Tăng huyết áp: Xử trí ban đầu .)

Trong trường hợp không có lý do lâm sàng cụ thể, có ba nhóm thuốc chính được sử dụng trong đơn trị liệu ban đầu: thuốc lợi tiểu thiazide, thuốc chẹn kênh canxi tác dụng kéo dài (thường là dihydropyridine) và thuốc ức chế ACE hoặc ARB. Mỗi nhóm thuốc này đều có hiệu quả như nhau trong các thử nghiệm đơn trị liệu nếu huyết áp đạt được là tương tự nhau. Thuốc chẹn beta không được sử dụng phổ biến trong đơn trị liệu ban đầu khi không có chỉ định cụ thể vì chúng có thể có tác dụng phụ đối với một số kết cục tim mạch, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi. (Xem 'Lý do lâm sàng đối với các loại thuốc cụ thể' bên dưới và 'Tầm quan trọng của huyết áp đạt được' ở trên và 'Thuốc chẹn Beta' bên dưới.)

Trong số những bệnh nhân có khả năng hợp lý cần dùng thuốc thứ hai (ví dụ: cao hơn mục tiêu 10/5 mmHg), một số bác sĩ lâm sàng thích điều trị ban đầu bằng thuốc ức chế ACE /ARB tác dụng kéo dài hoặc thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine tác dụng kéo dài. vì lớp thứ hai có thể được thêm vào nếu cần điều trị bổ sung để đạt được chế độ phối hợp mong muốn. Như được mô tả trong phần tiếp theo, việc lựa chọn giữa các nhóm thuốc này có thể bị ảnh hưởng bởi độ tuổi và chủng tộc. (Xem phần 'Thử THÀNH CÔNG' ở trên.)

Điều này khác với thực tế hiện nay của nhiều bác sĩ lâm sàng. Hydrochlorothiazide liều thấp (12,5 đến tối đa 25 mg/ngày) được sử dụng rộng rãi và sau khi công bố thử nghiệm ALLHAT, được khuyến cáo là đơn trị liệu ban đầu ở hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát nhẹ [ 45,46 ]. Tuy nhiên, hydrochlorothiazide dường như kém hiệu quả hơn và có thời gian tác dụng ngắn hơn chlorthalidone , và có rất ít bằng chứng cho thấy chỉ dùng hydrochlorothiazide liều thấp làm giảm các biến cố tim mạch so với bằng chứng với chlorthalidone. (Xem 'Thuốc lợi tiểu giống thiazide so với loại thiazide' ở trên.)

Do đó, khi thuốc lợi tiểu được sử dụng làm liệu pháp ban đầu hoặc kết hợp với các liệu pháp hạ huyết áp khác, chúng tôi và những người khác đề xuất dùng chlorthalidone (12,5 đến tối đa 25 mg/ngày) [ 31,32 ], mang lại kết quả tốt nhất trong ALLHAT, thay vì hơn hydrochlorothiazide ở cùng liều lượng. Các bác sĩ lâm sàng nên biết rằng chlorthalidone có liên quan đến nguy cơ hạ kali máu, không dung nạp glucose và đái tháo đường mới khởi phát cao hơn hydrochlorothiazide [ 47 ].

Đơn trị liệu dựa trên tuổi tác và chủng tộc  –  Khả năng đáp ứng huyết áp lâm sàng tốt sẽ tăng lên khi hai đặc điểm lâm sàng đơn giản, tuổi và chủng tộc, được sử dụng để xác định điều trị bằng thuốc. Những bệnh nhân sau đây đáp ứng tốt nhất với các loại thuốc hạ huyết áp khác nhau được sử dụng dưới dạng đơn trị liệu [ 48,49 ]:

●Bệnh nhân trẻ hơn (ví dụ <50 tuổi) đáp ứng tốt nhất với thuốc ức chế ACE hoặc ARB và thuốc chẹn beta. Tuy nhiên, thuốc chẹn beta không được sử dụng phổ biến trong đơn trị liệu ban đầu khi không có chỉ định cụ thể vì chúng dường như có tác dụng bảo vệ kém hơn trước nguy cơ đột quỵ. (Xem 'Trình chặn Beta' bên dưới.)

 

Hỗ trợ cho đáp ứng hạ huyết áp khác biệt này ở những bệnh nhân trẻ tuổi được hỗ trợ bởi một nghiên cứu trên 56 bệnh nhân tăng huyết áp da trắng trẻ (22 đến 51 tuổi) được điều trị luân phiên chéo với bốn nhóm thuốc hạ huyết áp chính: thuốc ức chế ACE, thuốc lợi tiểu thiazide, thuốc kéo dài tác dụng CCB dihydropyridine và thuốc chẹn beta [ 48 ]. Các phản ứng lớn hơn đáng kể ở cả mức huyết áp tâm thu và tâm trương được ghi nhận ở nhóm dùng thuốc ức chế ACE và thuốc chẹn beta so với CCB hoặc thuốc lợi tiểu.

 

●Bệnh nhân da đen ( hình 2 ) và người lớn tuổi (tức là ≥60 tuổi) thường đáp ứng tốt nhất với thuốc lợi tiểu thiazide hoặc thuốc chẹn kênh canxi tác dụng kéo dài [ 5,8,50,51 ]. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân tăng huyết áp lớn tuổi có chỉ định cụ thể đối với thuốc ức chế men chuyển hoặc ARB, bao gồm suy tim, nhồi máu cơ tim trước đó và bệnh thận mạn tính có protein. (Xem phần "Điều trị tăng huyết áp ở người da đen" và "Điều trị tăng huyết áp ở người lớn tuổi, đặc biệt là tăng huyết áp tâm thu đơn độc" và 'Lý do lâm sàng đối với các loại thuốc cụ thể' bên dưới.) (Các con đường liên quan: Tăng huyết áp: Quản lý ban đầu .)

 

Đơn trị liệu tuần tự  –  Ở những bệnh nhân ban đầu có thể được điều trị bằng đơn trị liệu (tức là những người có huyết áp cao hơn mục tiêu dưới 20/10 mmHg) và những bệnh nhân không đáp ứng tốt với liều điều trị hạ huyết áp vừa phải, chúng tôi khuyến nghị chiến lược đơn trị liệu tuần tự. Khuyến nghị này khác với cách tiếp cận được Ủy ban hỗn hợp quốc gia lần thứ tám (JNC-8) nêu ra; hội thảo JNC-8 đề nghị đẩy thuốc ban đầu ở những bệnh nhân này đến liều khuyến cáo tối đa hoặc thêm thuốc thứ hai, thay vì xác định hiệu quả tiềm tàng của đơn trị liệu tuần tự [ 51 ].

Mỗi thuốc hàng đầu được khuyến nghị sẽ bình thường hóa huyết áp ở 30 đến 50% bệnh nhân tăng huyết áp nhẹ ( hình 1 và hình 2 ) [ 1-5 ]. Một bệnh nhân tương đối không đáp ứng với một loại thuốc có gần 50% khả năng trở lại huyết áp bình thường khi dùng loại thuốc thứ hai [ 52 ]. Do đó, ở một bệnh nhân bị tụt huyết áp ít hoặc không bị tụt huyết áp sau khi dùng đủ liều thuốc 1, hãy chuyển sang (thay vì thêm) thuốc 2 và nếu điều này không hiệu quả, việc chuyển sang thuốc 3 có thể cho phép hạ huyết áp lên tới 60 đến 80. phần trăm bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn 1 ban đầu được kiểm soát bằng một thuốc duy nhất [ 48,52 ].

Không có hướng dẫn nghiêm ngặt về cách thực hiện đơn trị liệu tuần tự, mặc dù cách tiếp cận sau đây là hợp lý:

●Đáp ứng huyết áp với đơn trị liệu ban đầu nên được đánh giá sau 4 đến 6 tuần.

 

●Nếu đáp ứng không đầy đủ, có thể tăng liều và đánh giá đáp ứng huyết áp sau khoảng thời gian 4 đến 6 tuần nữa. Khi tăng liều với hầu hết các loại thuốc hạ huyết áp, đáp ứng hạ huyết áp sẽ giảm đi và tác dụng phụ trở nên nổi bật hơn, ngoại trừ tương đối thuốc ức chế ACE và ARB ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường ( hình 9 ) [ 53 ]. Do đó, chúng tôi thường giới hạn việc chuẩn độ liều ở một bước với một loại thuốc nhất định (ví dụ: 12,5 đến 25 mg chlorthalidone và 5 đến 10 mg amlodipine ). Sử dụng liều cao hơn có thể tạo ra phản ứng huyết áp thấp hơn và độc tính cao hơn so với việc chuyển sang liều ban đầu của loại thuốc thứ hai. (Xem 'Nguyên tắc chung' ở trên.)

 

●Do đó, nếu sau khi tăng một liều duy nhất không tạo ra đáp ứng huyết áp phù hợp, chúng ta sẽ chuyển sang một thuốc khác.

 

Quá trình cố gắng tìm ra loại thuốc mà bệnh nhân phản ứng tốt nhất có thể giảm thiểu tác dụng phụ, tối đa hóa sự tuân thủ của bệnh nhân và có hiệu quả như một số hình thức trị liệu phối hợp. Tuy nhiên, theo thời gian, sẽ cần nhiều hơn một loại thuốc ở nhiều bệnh nhân được kiểm soát ban đầu. Ví dụ, trong ALLHAT, tỷ lệ bệnh nhân được điều trị bằng nhiều loại thuốc đã tăng từ 26 lên 33% sau một năm lên 40 đến 43% sau 5 năm [ 16 ]. (Xem 'Bổ sung loại thuốc thứ hai' bên dưới.)

Liều lượng thuốc và tần suất dùng thuốc  —  Mặc dù liệu pháp chăm sóc từng bước nhấn mạnh đến việc thúc đẩy liệu pháp ban đầu, nếu cần, đến liều tối đa được khuyến nghị, phần dốc nhất của đường cong phản ứng liều lượng thường thấy ở liều thấp hơn: những người đáp ứng tốt thường đáp ứng với liều thấp với ít liều lượng hơn. tác dụng phụ, trong khi liều cao hơn gây ra nhiều tác dụng phụ hơn và thường khiến huyết áp giảm thêm chút ít ( hình 9 ) [ 2,54 ]. (Xem 'Nguyên tắc chung' ở trên.)

Ví dụ, những bệnh nhân là "người đáp ứng" điều trị có thể gặp phản ứng huyết áp tương tự với liều 12,5 hoặc 25 mg /ngày hydrochlorothiazide (hoặc loại tương đương) giống như khi dùng 50 mg thuốc ( hình 6 ); kết quả tương tự có thể thấy ở liều 50 mg atenolol so với 100 mg, 10 so với 20 mg enalapril và 50 so với 100 mg losartan [ 23,55-59 ]. Ngoài hiệu quả của nó, thuốc lợi tiểu liều thấp ít có khả năng gây ra các bất thường về chuyển hóa thường thấy ở liều cao hơn ( hình 7 ) [ 23 ]. (Xem phần “Sử dụng thuốc lợi tiểu thiazide ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát (vô căn) .)

Vấn đề về tần suất liều liên quan đến khả năng không có hiệu quả trong 24 giờ của các thuốc tác dụng ngắn [ 60-62 ]. Liều dùng một lần mỗi ngày với các loại thuốc này mang lại phản ứng đỉnh cao hơn, nhưng huyết áp có xu hướng trở về mức cơ bản vào ban đêm hoặc trong những giờ sáng sớm, trước liều tiếp theo. Đây là mối lo ngại tiềm tàng vì lượng huyết áp hàng ngày cao hơn, tăng huyết áp về đêm và tăng huyết áp vào sáng sớm có thể làm tăng nguy cơ tim mạch. Vì vậy, những loại thuốc có tác dụng lâu hơn sẽ được ưa chuộng hơn [ 63 ]. Cho một nửa liều hai lần một ngày là một giải pháp thay thế mang lại hiệu quả tối đa thấp hơn nhưng đáp ứng bền vững hơn; tuy nhiên, sự tuân thủ của bệnh nhân có thể bị giảm [ 62,64 ]. (Xem "Theo dõi huyết áp tại nhà và tại nhà và tăng huyết áp áo choàng trắng ở người lớn", phần 'Ảnh hưởng đến điều trị tăng huyết áp' .)

Lý do lâm sàng đối với các loại thuốc cụ thể  —  Nên sửa đổi các khuyến nghị chung về liệu pháp ban đầu ở những bệnh nhân có các tình trạng tiềm ẩn cụ thể mà các thuốc cụ thể có thể mang lại lợi ích đặc biệt mà không phụ thuộc vào việc kiểm soát huyết áp ( bảng 2 ) [ 7,45,65 ]. Những chỉ định này bao gồm việc chứng minh rằng thuốc ức chế ACE cải thiện kết quả ở một số cơ sở có nguy cơ cao và thuốc chẹn beta cải thiện khả năng sống sót ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm (HFrEF) hoặc nhồi máu cơ tim trước đó [ 7 ]. Thông tin thêm về các rối loạn cụ thể có sẵn trong các bài đánh giá chủ đề riêng biệt.

Thuốc ức chế ACE  –  Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) là liệu pháp đầu tay ở tất cả các bệnh nhân có suy tim hoặc rối loạn chức năng thất trái không có triệu chứng, ở tất cả các bệnh nhân có nhồi máu cơ tim ST chênh lên, ở những bệnh nhân có nhồi máu cơ tim không ST chênh lên đã từng bị bệnh. nhồi máu vùng thành trước, tiểu đường hoặc rối loạn chức năng tâm thu và ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính có protein. (Xem “Sử dụng thuốc ức chế men chuyển angiotensin trong suy tim có phân suất tống máu giảm” và “Sử dụng thuốc ức chế thụ thể angiotensin II trong suy tim có phân suất tống máu giảm” và “Thuốc ức chế men chuyển và thuốc ức chế thụ thể angiotensin trong nhồi máu cơ tim cấp: Khuyến nghị sử dụng " và "Điều trị hạ huyết áp và sự tiến triển của bệnh thận mãn tính không đái tháo đường ở người lớn" .)

Có ý kiến ​​​​cho rằng thuốc ức chế ACE và ARB có tác dụng bảo vệ tim độc lập với việc hạ huyết áp ở những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc biến cố tim mạch. Tuy nhiên, như đã đề cập ở trên và được mô tả chi tiết ở phần khác, bằng chứng sẵn có cho thấy rằng huyết áp đạt được, chứ không phải loại thuốc được sử dụng, có tầm quan trọng hàng đầu ở những bệnh nhân này. (Xem 'Tầm quan trọng của huyết áp đạt được' ở trên.)

Thuốc ức chế thụ thể angiotensin II  –  Các chỉ định cụ thể và hiệu quả của thuốc ức chế thụ thể angiotensin II (ARB) tương tự như thuốc ức chế ACE. (Xem “Sử dụng thuốc ức chế thụ thể angiotensin II trong bệnh suy tim có phân suất tống máu giảm” và “Thuốc ức chế men chuyển và thuốc ức chế thụ thể angiotensin trong nhồi máu cơ tim cấp tính: Khuyến cáo sử dụng” và “Liệu pháp hạ huyết áp và sự tiến triển của bệnh thận mãn tính không đái tháo đường ở người lớn” . )

Có ít nhất một trường hợp trong đó ARB có lợi ích cụ thể và thử nghiệm tương tự chưa được thực hiện với thuốc ức chế ACE: tăng huyết áp nặng với bằng chứng ECG về phì đại thất trái trong thử nghiệm LIFE [ 55 ]. ARB có thể được sử dụng thay cho thuốc ức chế ACE ở những bệnh nhân này, mặc dù rất có thể thuốc ức chế ACE cũng có hiệu quả tương đương. Chúng tôi sẽ không chuyển một bệnh nhân đang dùng và dung nạp thuốc ức chế ACE sang ARB.

ARB được chỉ định đặc biệt ở những bệnh nhân không dung nạp thuốc ức chế ACE (chủ yếu do ho). (Xem “Sự khác biệt giữa thuốc ức chế men chuyển angiotensin và thuốc ức chế thụ thể” .)

Thuốc lợi tiểu thiazide  –  Thuốc lợi tiểu thiazide được ưu tiên ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát là chlorthalidone vì các thử nghiệm lớn như ALLHAT đã cho thấy lợi ích của chế độ này. Indapamide , một loại thuốc lợi tiểu giống thiazide khác, có thể được sử dụng thay cho chlorthalidone. Có rất ít bằng chứng cho thấy hydrochlorothiazide cải thiện kết quả tim mạch. Hydrochlorothiazide có tác dụng kém hơn và tác dụng ngắn hơn chlorthalidone và indapamide. (Xem phần 'Thuốc lợi tiểu giống thiazide so với loại thiazide' ở trên và 'Đơn trị liệu ban đầu' ở trên.)

Một vấn đề với chlorthalidone liều thấp là không có viên 12,5 mg. Vì vậy, viên chlorthalidone 25 mg cần phải được cắt làm đôi; tuy nhiên, những viên thuốc này không được tính điểm và việc cố gắng giảm một nửa chúng có thể dẫn đến liều lượng không đồng đều. Ngoài ra, ở những bệnh nhân cần điều trị phối hợp, không có sẵn thuốc phối hợp liều cố định chlorthalidone với thuốc ức chế ACE và thuốc chẹn kênh canxi tác dụng kéo dài (ngược lại với hydrochlorothiazide ). Tuy nhiên, chlorthalidone (với liều 12,5 hoặc 25 mg) có sẵn ở dạng kết hợp với azilsartan medoxomil, một thuốc ARB. Indapamide , một thuốc thay thế cho chlorthalidone, có cả lựa chọn liều thấp (1,25 mg) và phối hợp liều cố định với thuốc ức chế ACE ( perindopril ).

Nếu đơn trị liệu phù hợp ở bệnh nhân tăng huyết áp và loãng xương, thuốc lợi tiểu giống thiazide có thể có lợi thế hơn thuốc ức chế ACE, ARB và thuốc chẹn kênh canxi. Những thuốc này kích thích tái hấp thu canxi ở ống lượn xa, dẫn đến giảm bài tiết canxi qua nước tiểu. Do đó, thuốc lợi tiểu thiazide có thể có tác dụng có lợi đối với mật độ khoáng của xương. (Xem “Các thuốc ảnh hưởng đến chuyển hóa xương”, phần “Thuốc lợi tiểu thiazide” .)

Tỷ lệ gãy xương hông hoặc xương chậu ở những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc lợi tiểu giống thiazide, thuốc ức chế ACE và thuốc chẹn kênh canxi được so sánh trong một phân tích hậu kiểm của thử nghiệm ALLHAT (đã thảo luận ở trên) [ 66 ]. Sau khoảng 5 năm, những người được chỉ định ngẫu nhiên chlorthalidone có tỷ lệ gãy xương hông hoặc xương chậu ít hơn đáng kể so với những người được chỉ định dùng lisinopril hoặc amlodipine (1,3 so với 1,7%). (Xem phần 'Bản dùng thử ALLHAT' ở trên.)

Thuốc lợi tiểu cũng nên được dùng để kiểm soát thể tích ở bệnh nhân suy tim hoặc bệnh thận mãn tính, có hoặc không có hội chứng thận hư; những cài đặt này thường yêu cầu thuốc lợi tiểu quai. Ngoài ra, thuốc đối kháng thụ thể khoángocorticoid ( spironolactone hoặc eplerenone ) được chỉ định ở những bệnh nhân suy tim có chức năng thận tương đối bảo tồn và để phòng ngừa hoặc điều trị hạ kali máu. (Xem phần “Sử dụng thuốc đối kháng thụ thể Mineralocorticoid trong suy tim giảm phân suất tống máu” .)

Thuốc chẹn kênh canxi  –  Không có chỉ định tuyệt đối về thuốc chẹn kênh canxi ở bệnh nhân tăng huyết áp. Dihydropyridin tác dụng kéo dài được sử dụng phổ biến nhất. Giống như thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh canxi nondihydropyridine ( verapamil , diltiazem ) có thể được dùng để kiểm soát tần số ở bệnh nhân rung nhĩ hoặc để kiểm soát cơn đau thắt ngực ở bệnh nhân mắc bệnh mạch vành và chức năng tâm thu thất trái bình thường [ 67 ]. Thuốc chẹn kênh canxi cũng có thể được ưu tiên sử dụng ở những bệnh nhân mắc bệnh tắc nghẽn đường hô hấp. (Xem “Điều trị tăng huyết áp trong bệnh hen suyễn và COPD” .)

Thuốc chẹn beta  –  Nên dùng thuốc chẹn beta không có hoạt tính giao cảm nội tại sau nhồi máu cơ tim cấp tính và cho bệnh nhân suy tim ổn định hoặc rối loạn chức năng thất trái không có triệu chứng (bắt đầu với liều rất thấp để giảm thiểu nguy cơ và mức độ xấu đi ban đầu của chức năng cơ tim). Việc sử dụng thuốc chẹn beta trong những trường hợp này là để bổ sung cho các khuyến nghị về thuốc ức chế ACE trong những rối loạn này. (Xem “Nhồi máu cơ tim cấp tính: Vai trò của liệu pháp chẹn beta” và “Sử dụng thuốc chẹn beta trong suy tim phân suất tống máu giảm” .)

Thuốc chẹn beta cũng được dùng để kiểm soát tần số ở bệnh nhân rung nhĩ, kiểm soát cơn đau thắt ngực và kiểm soát triệu chứng ở một số rối loạn khác ( bảng 2 ).

Trong trường hợp không có những chỉ định như vậy, chúng tôi và những người khác (bao gồm tuyên bố năm 2014 của Hiệp hội Tăng huyết áp Hoa Kỳ và Hiệp hội Tăng huyết áp Quốc tế) khuyến cáo rằng không nên sử dụng thuốc chẹn beta làm liệu pháp đầu tay, đặc biệt ở những bệnh nhân trên 60 tuổi [ 44 ,47,68-70 ]. So với các thuốc hạ huyết áp khác trong điều trị ban đầu bệnh tăng huyết áp, thuốc chẹn beta (không phải tất cả các thử nghiệm sử dụng atenolol ) có thể liên quan đến khả năng bảo vệ kém hơn trước nguy cơ đột quỵ (đặc biệt ở những người hút thuốc) [ 70-72 ], và có lẽ, với atenolol, một sự gia tăng nhỏ. về tỷ lệ tử vong [ 73 ]. Những tác dụng này chủ yếu được thấy ở những bệnh nhân trên 60 tuổi [ 72,74,75 ]. Thuốc chẹn beta cũng có liên quan đến tình trạng suy giảm khả năng dung nạp glucose và tăng nguy cơ mắc bệnh tiểu đường mới khởi phát [ 47 ], ngoại trừ các thuốc chẹn beta gây giãn mạch như carvedilol và nebivolol [ 76,77 ]. (Xem "Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường", phần 'Thuốc chẹn Beta' .)

Thuốc chẹn alpha  -  Thử nghiệm ALLHAT được trích dẫn ở trên bao gồm một nhánh doxazosin đã bị chấm dứt sớm do nguy cơ suy tim tăng đáng kể so với chlorthalidone (nguy cơ tương đối 2 sau khi điều chỉnh huyết áp tâm thu trong thử nghiệm cao hơn 3 mmHg bằng doxazosin) được ghi nhận trong một nghiên cứu. phân tích tạm thời [ 78 ] và tỷ lệ biến cố tim mạch cao hơn [ 79 ]. Vì vậy, thuốc chẹn alpha không được khuyến cáo cho đơn trị liệu ban đầu, ngoại trừ những người đàn ông lớn tuổi có triệu chứng phì đại tuyến tiền liệt và nếu họ không có nguy cơ tim mạch cao. (Xem “Điều trị nội khoa bệnh phì đại lành tính tuyến tiền liệt” .)

ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP  —  Hai vấn đề chính liên quan đến liệu pháp phối hợp bao gồm việc sử dụng liệu pháp phối hợp như liệu pháp đầu tiên và bổ sung thuốc thứ hai khi không đạt được huyết áp mục tiêu bằng liệu pháp đơn trị liệu. Cuộc thảo luận sau đây giả định rằng bệnh nhân không có lý do lâm sàng để sử dụng một loại thuốc cụ thể. (Xem 'Lý do lâm sàng đối với các loại thuốc cụ thể' ở trên.) ((Các) Con đường liên quan: Tăng huyết áp: Xử trí ban đầu .)

Khuyến cáo về liệu pháp phối hợp được đưa ra bởi Hiệp hội Tăng huyết áp Châu Âu/ Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESH/ESC), bởi Ủy ban hỗn hợp Quốc gia 8 (JNC-8) và bởi Hiệp hội Tăng huyết áp Hoa Kỳ và Quốc tế (ASH/ISH) [ 8,44,51 ].

Liệu pháp phối hợp đầu tiên  –  Nên cân nhắc sử dụng hai loại thuốc làm liệu pháp ban đầu khi huyết áp cao hơn mục tiêu 20/10 mmHg, theo khuyến nghị của ESH/ESC, ASH /ISH và một số thành viên của JNC- 8 bảng [ 8,44,51 ]. Chiến lược này có thể làm tăng khả năng đạt được huyết áp mục tiêu trong khoảng thời gian hợp lý. Hiện có sẵn các chế phẩm kết hợp liều cố định có thể cải thiện sự tuân thủ của bệnh nhân, kiểm soát huyết áp và nếu cả hai loại thuốc này được dùng với liều thấp hơn thì sẽ giảm tác dụng phụ [ 2,53,80-84 ].

Nên đo áp lực ở tư thế nằm và đứng trước khi bắt đầu liệu pháp phối hợp ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị hạ huyết áp thế đứng (tư thế), chẳng hạn như bệnh nhân lớn tuổi và những người mắc bệnh tiểu đường. Hạ huyết áp thế đứng được chẩn đoán khi, trong vòng hai phút đứng yên, có một hoặc nhiều dấu hiệu sau đây (xem “Cơ chế, nguyên nhân và đánh giá hạ huyết áp thế đứng” ):

●Huyết áp tâm thu giảm ít nhất 20 mmHg

●Huyết áp tâm trương giảm ít nhất 10 mmHg

●Các triệu chứng giảm tưới máu não, chẳng hạn như chóng mặt

 

Dựa trên kết quả của thử nghiệm ACCOMPLISH [ 39 ], chúng tôi khuyến nghị sử dụng thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine tác dụng kéo dài cộng với thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) /ARB tác dụng kéo dài (chẳng hạn như amlodipine cộng với benazepril như được sử dụng trong ACCOMPLISH ). Ngoài ra, ở những bệnh nhân không béo phì đã được điều trị và cảm thấy tốt khi kết hợp thuốc lợi tiểu thiazide và thuốc ức chế angiotensin tác dụng kéo dài, chúng tôi khuyên bạn nên thay thế thuốc lợi tiểu thiazide bằng thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine tác dụng kéo dài. Ở những bệnh nhân béo phì, có thể tiếp tục kết hợp thuốc lợi tiểu thiazide và thuốc ức chế angiotensin tác dụng kéo dài [ 41 ]. (Xem phần 'Thử THÀNH CÔNG' ở trên.)

Liệu pháp phối hợp với nhiều hơn hai thuốc  —  Một số nghiên cứu đã so sánh liệu pháp phối hợp ba thuốc với liệu pháp phối hợp kép ở người lớn bị tăng huyết áp [ 85-88 ]. Hầu hết đều so sánh liều tiêu chuẩn của thuốc ức chế ACE (hoặc ARB), amlodipine , cộng với hydrochlorothiazide với liệu pháp phối hợp kép được chọn từ ba lựa chọn này. Nhìn chung, bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp phối hợp ba thuốc có huyết áp thấp hơn và có nhiều khả năng đạt được mục tiêu huyết áp sau 12 tuần; ngược lại, những người được điều trị bằng liệu pháp ba thuốc có nhiều khả năng ngừng nghiên cứu hơn do các tác dụng phụ liên quan đến điều trị. Một thử nghiệm nhỏ đã xem xét tác động của liệu pháp dùng viên đơn gồm bốn viên (chứ không phải ba viên), với mỗi viên được dùng bằng 1/4 liều khởi đầu bình thường nhằm hạn chế tác dụng phụ (ví dụ, irbesartan ở mức 37,5 mg, amlodipine ở mức 1,25 mg, hydrochlorothiazide ở mức 6,25 mg và atenolol ở mức 12,5 mg) [ 88 ]. So với giả dược, liệu pháp 4 thuốc làm giảm huyết áp tâm thu 24 giờ xuống 19 mmHg và tăng tỷ lệ đạt được huyết áp mục tiêu (100 so với 33%). Cỡ mẫu nhỏ và việc thiếu một bộ so sánh tích cực đã hạn chế tính liên quan của nghiên cứu này [ 89 ].

Bổ sung thuốc thứ hai  -  Như đã lưu ý ở trên, mỗi thuốc hàng đầu được khuyến nghị sẽ bình thường hóa huyết áp ở 30 đến 50% bệnh nhân bị tăng huyết áp nhẹ [ 5 ]. Ở những bệnh nhân tương đối không đáp ứng với một loại thuốc, việc thử tuần tự các thuốc khác nhau có thể cho phép 60 đến 80% bệnh nhân bị tăng huyết áp nhẹ được kiểm soát ban đầu bằng một thuốc duy nhất [ 48,52 ]. Những vấn đề này đã được thảo luận chi tiết ở trên. (Xem 'Đơn trị liệu ban đầu' ở trên.)

Chúng tôi thường giới hạn việc chuẩn độ liều ở một bước với một loại thuốc nhất định (ví dụ: 12,5 đến 25 mg chlorthalidone hoặc 5 đến 10 mg amlodipine ). Sử dụng liều cao hơn thường tạo ra phản ứng huyết áp ít hơn và độc tính cao hơn so với việc chuyển sang liều ban đầu của loại thuốc thứ hai ( hình 9 ) [ 5,53,90 ].

Theo thời gian, sẽ cần nhiều hơn một loại thuốc ở nhiều bệnh nhân được kiểm soát ban đầu. Ví dụ, trong ALLHAT, tỷ lệ bệnh nhân được điều trị bằng nhiều loại thuốc đã tăng từ 26 lên 33% sau một năm lên 40 đến 43% sau 5 năm [ 16 ].

Như đã lưu ý ở trên, chúng tôi đề xuất rằng liệu pháp phối hợp bao gồm thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine tác dụng kéo dài cộng với thuốc ức chế ACE/ARB tác dụng kéo dài (chẳng hạn như amlodipine cộng với benazepril ). Vì vậy, nếu bệnh nhân đang được điều trị bằng một trong các loại thuốc, hãy thêm thuốc kia. Ở những bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc lợi tiểu thiazide, chúng tôi khuyên bạn nên ngừng sử dụng thiazide và bắt đầu điều trị phối hợp. Khoảng 75% bệnh nhân ACCOMPLISH trước đây đã được điều trị bằng hai loại thuốc hạ huyết áp trở lên. (Xem phần 'Thử THÀNH CÔNG' ở trên.)

Thuốc chẹn beta hiện nay hiếm khi được sử dụng làm liệu pháp ban đầu ngoại trừ những bệnh nhân có chỉ định sử dụng khác. Thuốc thứ hai được ưu tiên ở những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chẹn beta là thuốc lợi tiểu thiazide hoặc thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine [ 65 ]. Thuốc chẹn alpha sẽ chỉ được chọn nếu có lý do khác cho việc sử dụng nó, chẳng hạn như tăng sản tuyến tiền liệt lành tính có triệu chứng.

Thuốc ức chế men chuyển hoặc ARB có thể kém hiệu quả hơn ở những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chẹn beta vì thuốc chẹn beta làm giảm bài tiết renin và do đó hình thành angiotensin II [ 91 ], và thuốc chẹn beta nên được sử dụng thận trọng kết hợp với verapamil và với liều lượng thấp hơn. độ diltiazem . Những loại thuốc này có thể làm tăng tác dụng ức chế tim của thuốc chẹn beta, có thể dẫn đến hoặc làm trầm trọng thêm nhịp tim chậm hoặc block tim.

GIỜ ĐI GIỜ ĐI SÁNG SÁNG  –  Huyết áp trung bình về đêm thấp hơn khoảng 15% so với giá trị ban ngày. Việc huyết áp không giảm ít nhất 10% trong khi ngủ được gọi là "không ngâm" và là một yếu tố dự báo mạnh hơn về kết quả tim mạch bất lợi so với huyết áp ban ngày. (Xem "Theo dõi huyết áp tại nhà và tại nhà và tăng huyết áp áo choàng trắng ở người lớn", phần 'Huyết áp ban đêm và các trường hợp không bị sốt' .)

Trong một số nghiên cứu, việc chuyển ít nhất một loại thuốc hạ huyết áp từ sáng sang tối có thể vừa phục hồi mức huyết áp bình thường về đêm [ 92-95 ] vừa giảm huyết áp trung bình 24 giờ [ 96,97 ]. Tuy nhiên, một số thử nghiệm mù không tìm thấy sự khác biệt về huyết áp trung bình 24 giờ hoặc huyết áp ban đêm khi dùng thuốc hạ huyết áp vào buổi tối so với buổi sáng và không ảnh hưởng đến tỷ lệ hạ huyết áp [ 95,98-100 ].

Các thử nghiệm khác cũng sử dụng liệu pháp điều trị vào ban đêm, mặc dù chúng không được thiết kế đặc biệt để so sánh liều điều trị hạ huyết áp trước khi đi ngủ và buổi sáng:

●Trong các thử nghiệm HOPE và EUROPA, liệu pháp ức chế men chuyển angiotensin (ACE) được dùng trước khi đi ngủ làm giảm tỷ lệ mắc các biến cố tim mạch so với giả dược.

 

●Trong thử nghiệm CONVINCE, verapamil giải phóng kéo dài (dùng trước khi đi ngủ) không làm giảm các biến cố tim mạch so với hydrochlorothiazide hoặc atenolol (dùng vào buổi sáng) [ 101 ].

 

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI  —  Các liên kết tới các hướng dẫn của xã hội và chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng. (Xem “Liên kết hướng dẫn của xã hội: Tăng huyết áp ở người lớn” .)

THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN  -  UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, "Cơ bản" và "Ngoài cơ bản". Các phần giáo dục bệnh nhân Cơ bản được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, dành cho trình độ đọc từ lớp 5 ^đến lớp 6 ^và trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài viết này phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quát và thích những tài liệu ngắn gọn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài viết này được viết ở cấp độ đọc từ lớp 10 ^đến lớp 12 ^và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và cảm thấy thoải mái với một số thuật ngữ y khoa.

Dưới đây là các bài viết giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail những chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài viết giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm "thông tin bệnh nhân" và (các) từ khóa quan tâm.)

●Các chủ đề cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Thuốc điều trị huyết áp cao (Cơ bản)" )

 

●Ngoài các chủ đề Cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Huyết áp cao ở người lớn (Ngoài những điều cơ bản)" và "Giáo dục bệnh nhân: Điều trị huyết áp cao ở người lớn (Ngoài những điều cơ bản)" và "Giáo dục bệnh nhân: Huyết áp cao, chế độ ăn uống và trọng lượng (Vượt quá những điều cơ bản)" )

 

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ  —  Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Tăng huyết áp Châu Âu/ Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESH/ESC), cũng như các phân tích tổng hợp khác nhau, đều kết luận rằng mức độ giảm huyết áp là yếu tố chính quyết định việc giảm tỷ lệ mắc bệnh tim mạch. nguy cơ ở cả bệnh nhân trẻ tuổi và người già bị tăng huyết áp, không phải lựa chọn thuốc hạ huyết áp. Kết luận này cũng áp dụng cho những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao hơn như được chỉ ra trong các thử nghiệm ALLHAT, VALUE và CAMELOT. (Xem 'Tầm quan trọng của huyết áp đạt được' ở trên và 'thử nghiệm ALLHAT' ở trên.)

Tuy nhiên, có thể có ngoại lệ khi sử dụng liệu pháp phối hợp. Trong thử nghiệm ACCOMPLISH, amlodipine cộng với benazepril có liên quan đến tỷ lệ biến cố tim mạch thấp hơn 20% so với hydrochlorothiazide cộng với benazepril, mặc dù huyết áp 24 giờ ở nhóm amlodipine cao hơn một chút. (Xem phần 'Thử THÀNH CÔNG' ở trên.)

Một số bệnh nhân tăng huyết áp có các tình trạng tiềm ẩn mà các thuốc hạ huyết áp cụ thể có thể mang lại lợi ích đặc biệt độc lập với việc kiểm soát huyết áp, chẳng hạn như diltiazem , verapamil hoặc thuốc chẹn beta để kiểm soát tần số trong rung nhĩ. Các khuyến nghị sau đây không áp dụng cho những bệnh nhân như vậy. (Xem 'Lý do lâm sàng đối với các loại thuốc cụ thể' ở trên.)

Đơn trị liệu  –  Bệnh nhân tăng huyết áp có mức huyết áp cao hơn mục tiêu dưới 20/10 mmHg ban đầu có thể được điều trị bằng đơn trị liệu. Trong số những bệnh nhân không có chỉ định dùng thuốc cụ thể, các nhóm thuốc chính được sử dụng đơn trị liệu là thuốc lợi tiểu thiazide liều thấp, thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) tác dụng kéo dài / thuốc ức chế thụ thể angiotensin II ( ARB), hoặc thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine tác dụng kéo dài.

●Do ưu tiên sử dụng thuốc ức chế ACE/ARB cộng với thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine ở những bệnh nhân cần điều trị phối hợp, chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng một trong các nhóm thuốc này làm liệu pháp ban đầu để có thể bổ sung thêm nhóm thuốc kia nếu cần thiết ( Cấp độ 2C ). Nếu phương pháp này được chọn, thuốc ức chế men chuyển/ARB có thể hiệu quả hơn ở bệnh nhân trẻ tuổi và thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine có thể hiệu quả hơn ở bệnh nhân lớn tuổi và người da đen. (Xem 'Đơn trị liệu ban đầu' ở trên và 'Đơn trị liệu dựa trên độ tuổi và chủng tộc' ở trên.)

 

●Nếu chọn thuốc lợi tiểu, chúng tôi khuyên dùng chlorthalidone hoặc indapamide thay vì hydrochlorothiazide  ( Cấp độ 2B ). Một số bác sĩ lâm sàng, đặc biệt là ở Hoa Kỳ, có rất ít kinh nghiệm về chlorthalidone và indapamide. Các nguyên tắc cơ bản của việc theo dõi tình trạng hạ kali máu bằng các thuốc này cũng giống như nguyên tắc của hydrochlorothiazide. (Xem phần 'Lựa chọn giữa thuốc lợi tiểu giống thiazide và loại thiazide' ở trên và 'Các vấn đề với thuốc lợi tiểu giống thiazide' ở trên và 'Theo dõi tình trạng hạ kali máu' ở trên.)

 

●Chúng tôi khuyến cáo những bệnh nhân có đáp ứng tối thiểu hoặc không có đáp ứng với thuốc hạ huyết áp ban đầu nên điều trị bằng đơn trị liệu tuần tự ( Cấp độ 1B ). (Xem 'Đơn trị liệu tuần tự' ở trên.)

 

Liệu pháp kết hợp

●Trong số những bệnh nhân có huyết áp tại phòng khám (hoặc phòng khám) không được điều trị cao hơn 20/10 mmHg so với mục tiêu, chúng tôi khuyên bạn nên điều trị bằng sự kết hợp giữa thuốc ức chế ACE/ARB tác dụng kéo dài cộng với thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine tác dụng kéo dài ( Cấp 1B ) . (Xem 'Thử nghiệm THÀNH CÔNG' ở trên và 'Liệu pháp phối hợp bậc một' ở trên.)

 

●Trong số những bệnh nhân không béo phì đang được điều trị bằng thuốc ức chế ACE/ARB cộng với thuốc lợi tiểu thiazide và đã đạt được huyết áp mục tiêu, chúng tôi khuyên bạn nên dừng thiazide và chuyển sang thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine tác dụng kéo dài ( Cấp độ 2B ). Ở những bệnh nhân béo phì, có thể tiếp tục kết hợp thuốc ức chế men chuyển/ARB với thuốc lợi tiểu thiazide. Chúng tôi đề nghị tiếp tục điều trị ở những bệnh nhân được kiểm soát tốt bằng các phối hợp khác ngoài thuốc ức chế ACE/ARB cộng với thiazide ( Cấp độ 2C ).

 

●Trong số những bệnh nhân đang được điều trị bằng thuốc lợi tiểu thiazide đơn trị liệu đã đáp ứng nhưng chưa đạt được huyết áp mục tiêu, chúng tôi khuyên bạn nên ngừng thiazide và chuyển sang thuốc ức chế ACE/ARB tác dụng kéo dài cộng với thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine tác dụng kéo dài ( Cấp độ 2B ) .