GIỚI THIỆU  —  Việc điều trị loãng xương bao gồm các biện pháp về lối sống và liệu pháp dùng thuốc [ 1 ]. Tổng quan về phương pháp điều trị loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh sẽ được trình bày ở đây. Việc chẩn đoán và đánh giá bệnh loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh, phòng ngừa loãng xương và quản lý bệnh loãng xương ở nam giới và phụ nữ tiền mãn kinh sẽ được thảo luận riêng.

●(Xem “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và đánh giá bệnh loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh” .)

●(Xem phần “Phòng ngừa loãng xương” .)

●(Xem phần “Điều trị loãng xương ở nam giới” .)

●(Xem phần “Đánh giá và điều trị loãng xương tiền mãn kinh” .)

 

CÁC BIỆN PHÁP LỐI SỐNG  –  Các biện pháp về lối sống nên được áp dụng phổ biến để giảm tình trạng mất xương ở phụ nữ sau mãn kinh. Các biện pháp về lối sống bao gồm đủ canxi và vitamin D, tập thể dục, cai thuốc lá, tư vấn về phòng ngừa té ngã và tránh sử dụng rượu nặng. Ngoài ra, bệnh nhân bị ảnh hưởng nên tránh, nếu có thể, các loại thuốc làm tăng tình trạng mất xương, chẳng hạn như glucocorticoid. (Xem “Té ngã: Phòng ngừa ở người lớn tuổi sống trong cộng đồng” và “Đặc điểm lâm sàng và đánh giá bệnh loãng xương do glucocorticoid gây ra” và “Phòng ngừa và điều trị chứng loãng xương do glucocorticoid gây ra” và “Các thuốc ảnh hưởng đến chuyển hóa xương” .)

Canxi/vitamin D  –  Một chế độ ăn tối ưu để điều trị (hoặc phòng ngừa) bệnh loãng xương bao gồm cung cấp đủ lượng calo (để tránh suy dinh dưỡng), canxi và vitamin D.

Phụ nữ sau mãn kinh nhận đủ canxi chỉ từ chế độ ăn uống (khoảng 1200 mg mỗi ngày) ( bảng 1 ) không cần phải bổ sung canxi. Phụ nữ có chế độ ăn uống không đủ nên bổ sung canxi nguyên tố (thường là 500 đến 1000 mg/ngày), chia làm nhiều lần trong bữa ăn, sao cho tổng lượng canxi của họ (chế độ ăn uống cộng với chất bổ sung) xấp xỉ 1200 mg/ngày ( bảng 2 ) [ 2 ]. Có nhiều tranh cãi xung quanh tác dụng của việc bổ sung canxi đối với nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Điều này được thảo luận chi tiết một cách riêng biệt. (Xem "Bổ sung canxi và vitamin D trong bệnh loãng xương", phần 'Tác dụng phụ' .)

Phụ nữ cũng nên tiêu thụ tổng cộng 800 đơn vị vitamin D quốc tế mỗi ngày. Cần dùng liều cao hơn nếu họ bị kém hấp thu hoặc chuyển hóa nhanh vitamin D do điều trị đồng thời với thuốc chống co giật. Hầu hết phụ nữ sau mãn kinh bị loãng xương đều cần bổ sung vitamin D vì rất khó đạt được mục tiêu chỉ bằng chế độ ăn kiêng ( bảng 3 ). (Xem "Bổ sung canxi và vitamin D trong bệnh loãng xương", phần 'Vitamin D' .)

Dữ liệu về hiệu quả của việc thay thế canxi và vitamin D đối với bệnh loãng xương sẽ được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem "Bổ sung canxi và vitamin D trong bệnh loãng xương", phần 'Hiệu quả' .)

Chế độ ăn uống  –  Khi bệnh celiac là nguyên nhân chính gây ra chứng loãng xương, chế độ ăn không chứa gluten có thể giúp cải thiện mật độ khoáng xương (BMD) [ 3 ]. (Xem phần “Quản lý bệnh celiac ở người lớn” .)

Dữ liệu về tác động của lượng protein ăn vào đến mật độ xương còn mâu thuẫn nhau. Trong khi một số nghiên cứu cho thấy rằng lượng protein nạp vào cao hơn có thể làm giảm nguy cơ gãy xương hông [ 4 ] và mất xương [ 5-8 ], những nghiên cứu khác cho rằng lượng protein nạp vào cao có thể làm tăng khả năng tái hấp thu xương và bài tiết canxi [ 9 ]. Do đó, với các dữ liệu mâu thuẫn nhau, chúng tôi không khuyến nghị điều chỉnh lượng protein nạp vào như một chiến lược để ngăn ngừa mất xương.

Tập thể dục  –  Phụ nữ bị loãng xương (hoặc đang tìm cách ngăn ngừa bệnh này) nên tập thể dục (thận trọng) ít nhất 30 phút, ba lần mỗi tuần. Trong các nghiên cứu thuần tập tiến cứu, tập thể dục có liên quan đến việc giảm nguy cơ gãy xương hông ở phụ nữ lớn tuổi [ 10,11 ]. Trong một phân tích tổng hợp gồm 10 thử nghiệm, tập thể dục đã làm giảm tỷ lệ gãy xương nói chung ở người lớn tuổi (4,8 so với 10,9% ở nhóm đối chứng; nguy cơ tương đối [RR] 0,49, KTC 95% 0,31-0,76) [ 12 ]. Việc giảm gãy xương đốt sống không có ý nghĩa thống kê (ba thử nghiệm, 18 so với 30%; RR 0,56, KTC 95% 0,30-1,04) [ 12 ]. Điều này có thể liên quan đến số lượng nhỏ bệnh nhân tham gia vào các thử nghiệm gãy xương đốt sống.

Tập thể dục cũng có tác dụng có lợi đối với BMD ở phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh [ 13,14 ]. Một phân tích tổng hợp gồm 43 thử nghiệm ngẫu nhiên (4320 người tham gia) về tập thể dục và BMD ở phụ nữ sau mãn kinh cho thấy tác dụng tích cực đáng kể của việc tập thể dục đối với BMD ở cột sống thắt lưng (LS) (chênh lệch trung bình 0,85, KTC 95% 0,62-1,07) và trochanter ( chênh lệch trung bình 1,03, CI 95% 0,56-1,49) so với đối chứng [ 14 ]. Nhiều loại bài tập khác nhau, bao gồm rèn luyện sức đề kháng, chạy bộ, nhảy và đi bộ, đều có hiệu quả. Loại bài tập hiệu quả nhất đối với BMD ở cổ xương đùi là bài tập không chịu trọng lượng, cường độ cao (ví dụ: rèn luyện sức đề kháng tăng dần), trong khi chương trình kết hợp (kết hợp nhiều loại bài tập) có hiệu quả nhất đối với LS BMD [ 14 ]. Phân tích tổng hợp bị hạn chế do mất khả năng theo dõi và chất lượng che giấu và làm mù phân bổ kém.

Nhìn chung, tác dụng có lợi của việc tập thể dục đối với mật độ xương là rất nhỏ. Tuy nhiên, những thay đổi này phản ánh số đo BMD tại khu vực. Vẫn chưa rõ việc tập thể dục lâu dài ảnh hưởng như thế nào đến các biện pháp khác của cấu trúc xương. Do đó, nếu tập thể dục làm giảm nguy cơ gãy xương, nó có thể liên quan đến những thay đổi trong các thông số khác ngoài khối lượng xương khu vực hoặc tăng sức mạnh cơ bắp và giảm nguy cơ té ngã [ 10,15 ]. (Xem "Té ngã: Phòng ngừa ở người cao tuổi sống trong cộng đồng", phần 'Tập thể dục' .)

Cường độ tập thể dục  –  Không có bằng chứng thuyết phục nào cho thấy tập thể dục cường độ cao, chẳng hạn như chạy, mang lại lợi ích lớn hơn so với tập thể dục cường độ thấp hơn, chẳng hạn như đi bộ. Bởi vì việc tận hưởng chế độ này rất quan trọng (lợi ích của việc tập thể dục sẽ nhanh chóng mất đi sau khi người phụ nữ ngừng tập thể dục [ 16 ]), chúng tôi khuyên phụ nữ nên chọn một chế độ tập thể dục giảm cân đều đặn mà họ thích để tạo điều kiện tuân thủ lâu dài. Tập thể dục quá mức ở phụ nữ tiền mãn kinh có thể dẫn đến giảm cân và vô kinh, từ đó gây ra chứng loãng xương. (Xem phần “Chức năng vô kinh vùng dưới đồi: Sinh lý bệnh và biểu hiện lâm sàng” .)

Ngừng hút thuốc  -  Chúng tôi thực sự khuyên tất cả phụ nữ nên ngừng hút thuốc nếu quan tâm đến sức khỏe xương của họ, vì hút thuốc lá làm tăng tốc độ mất xương. Ví dụ, một nghiên cứu đã đánh giá các cặp song sinh nữ không phù hợp với việc hút thuốc [ 17 ]. Hút một gói mỗi ngày trong suốt cuộc đời trưởng thành có liên quan đến việc giảm mật độ xương từ 5 đến 10%. Hút thuốc cũng có thể phủ nhận tác dụng có lợi của liệu pháp estrogen ở phụ nữ sau mãn kinh [ 18,19 ]. Điều này có thể được giải quyết một phần bằng sự tăng tốc quá trình chuyển hóa estrogen, do đó làm giảm nồng độ estrogen trong huyết thanh.

Khác  –  Có sự quan tâm ngày càng tăng đối với các liệu pháp điều trị loãng xương không dùng thuốc khác. Trong mô hình động vật, kích thích cơ học từ rung động tạo ra hiệu ứng đồng hóa trên xương xốp và vỏ não [ 20,21 ]. Mặc dù các bệ rung toàn thân đã được đề xuất như một liệu pháp không dùng thuốc cho bệnh loãng xương sau mãn kinh, dữ liệu có sẵn từ các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy BMD ở mức tối thiểu hoặc không cải thiện BMD khi sử dụng các bệ rung toàn cơ thể khi so sánh với rung giả, đi bộ hoặc không điều trị [ 22-24 ]. Trong hầu hết các thử nghiệm, dữ liệu được đánh giá theo phác đồ chứ không phải theo ý định điều trị. Không có thử nghiệm nào đánh giá kết quả gãy xương. Ngoài ra, sự an toàn của liệu pháp rung ở bệnh nhân lớn tuổi chưa được kiểm tra cẩn thận. Vì vậy, không có đủ dữ liệu để khuyến cáo liệu pháp này ở phụ nữ sau mãn kinh.

DƯỢC LIỆU

Đối tượng điều trị  —  Ngoài các biện pháp về lối sống, bệnh nhân có nguy cơ gãy xương cao nên được điều trị bằng thuốc. Các khuyến nghị của chúng tôi về việc bắt đầu điều trị phần lớn phù hợp với các khuyến nghị của Tổ chức Loãng xương Quốc gia (NOF) ( bảng 4 ) [ 25 ]. (Xem phần 'Đánh giá rủi ro gãy xương' bên dưới.) ((Các) Lộ trình liên quan: Loãng xương và thiếu xương: Xử trí ban đầu ở phụ nữ sau mãn kinh .)

●Chúng tôi khuyến nghị điều trị bằng thuốc cho phụ nữ sau mãn kinh có tiền sử gãy xương dễ gãy hoặc bị loãng xương dựa trên phép đo mật độ khoáng xương (BMD) (T-score ≤-2,5).

 

●Chúng tôi cũng đề xuất liệu pháp dược lý để điều trị cho phụ nữ sau mãn kinh có nguy cơ cao với điểm T trong khoảng -1,0 đến -2,5. Chúng tôi tính toán rủi ro gãy xương bằng Công cụ đánh giá rủi ro gãy xương ( FRAX ). Điểm cắt hợp lý là xác suất gãy xương hông trong 10 năm hoặc gãy xương do loãng xương kết hợp tương ứng ≥3,0 hoặc ≥20%.

 

Mặc dù thuật toán dự đoán gãy xương được điều chỉnh theo Hoa Kỳ và các khuyến nghị của NOF cung cấp hướng dẫn lâm sàng chung, việc điều trị loãng xương vẫn cần được cá nhân hóa thông qua việc ra quyết định chung giữa bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng. Những bệnh nhân có nguy cơ gãy xương cao nhất là những người có nhiều khả năng được hưởng lợi nhất từ ​​việc điều trị bằng thuốc.

Nguy cơ gãy xương được xác định bởi sự kết hợp giữa BMD và các yếu tố nguy cơ lâm sàng. Cần đặc biệt chú ý đến việc điều trị cho những phụ nữ mới bị gãy xương, bao gồm cả gãy xương hông, vì họ có nguy cơ cao bị gãy xương lần thứ hai. (Xem “Tư vấn y tế cho bệnh nhân gãy xương hông” .)

Đánh giá rủi ro gãy xương  -  Năm 2008, lực lượng đặc nhiệm của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã giới thiệu FRAX, ước tính xác suất 10 năm bị gãy xương hông hoặc gãy xương nặng do loãng xương kết hợp (hông, cột sống, vai hoặc cổ tay) đối với một bệnh nhân không được điều trị sử dụng xương đùi. BMD cổ và các yếu tố nguy cơ lâm sàng dễ dàng xác định được đối với gãy xương ( bảng 5 ). Các khía cạnh kỹ thuật của FRAX được xem xét chi tiết một cách riêng biệt. (Xem "Đánh giá rủi ro gãy xương do loãng xương", phần 'Công cụ đánh giá rủi ro gãy xương' .)

NOF đã ban hành các hướng dẫn phòng ngừa và điều trị loãng xương sửa đổi dựa trên FRAX kết hợp với phân tích kinh tế cập nhật cụ thể của Hoa Kỳ ( bảng 4 ) [ 25 ]. Các hướng dẫn sửa đổi tương tự như các khuyến nghị điều trị trước đó.

NOF khuyến nghị điều trị cho phụ nữ sau mãn kinh (và nam giới ≥50 tuổi) có tiền sử gãy xương hông hoặc đốt sống hoặc bị loãng xương dựa trên phép đo BMD (T-score ≤-2,5). Những khuyến nghị này được chấp nhận rộng rãi và dữ liệu thử nghiệm lâm sàng ủng hộ việc sử dụng bisphosphonates để ngăn ngừa gãy xương ở những người như vậy. (Xem "Việc sử dụng bisphosphonates ở phụ nữ mãn kinh bị loãng xương" và "Điều trị loãng xương ở nam giới", phần 'Bisphosphonates' .)

Hướng dẫn này cũng đưa ra các khuyến nghị điều trị cụ thể cho phụ nữ sau mãn kinh bị loãng xương trên BMD (điểm T trong khoảng -1,0 đến -2,5). Ở những cá nhân này, mô hình gợi ý rằng điều trị có hiệu quả về mặt chi phí khi xác suất gãy xương hông trong 10 năm đạt 3% hoặc xác suất gãy xương nặng do loãng xương trong 10 năm kết hợp là ≥20% ( bảng 4 ). Các tiêu chí này được lựa chọn trên cơ sở phân tích kinh tế cụ thể của Hoa Kỳ và chúng chưa được đánh giá trong các thử nghiệm lâm sàng.

Xác suất gãy xương hông và gãy xương nặng trong 10 năm có thể được tính toán cho từng bệnh nhân bằng cách sử dụng trang web FRAX (nhấp vào "Công cụ tính toán" và chọn quốc gia). Thuật toán FRAX sử dụng BMD cổ xương đùi (g/cm ² ) để tính xác suất gãy xương. BMD từ các vị trí không phải vùng hông chưa được xác nhận và do đó không được khuyến khích sử dụng.

Ngưỡng can thiệp đã được ước tính cho các quốc gia khác dựa trên đánh giá nguy cơ gãy xương tuyệt đối và các phân tích cụ thể theo quốc gia. Hướng dẫn về Loãng xương của Canada năm 2010 khuyến cáo điều trị bằng thuốc cho những bệnh nhân có nguy cơ tuyệt đối cao (>20% khả năng bị gãy xương nặng do loãng xương trong 10 năm) và cho những người trên 50 tuổi bị gãy xương do loãng xương [ 26 ]. Đối với những người có nguy cơ vừa phải (10 đến 20%), quyết định điều trị phải dựa trên sự hiện diện của các yếu tố rủi ro bổ sung không được xem xét trong hệ thống đánh giá rủi ro và tùy theo sở thích của từng cá nhân.

Ở Vương quốc Anh, điều trị bằng thuốc có hiệu quả về mặt chi phí ở mọi lứa tuổi khi xác suất gãy xương nặng do loãng xương trong 10 năm vượt quá 7% [ 27 ]. Nhóm Hướng dẫn Loãng xương Quốc gia Vương quốc Anh (NOGG) khuyến nghị ngưỡng can thiệp phụ thuộc vào độ tuổi nằm trong khoảng từ 7,5 đến 30% đối với độ tuổi từ 50 đến 80 [ 28 ]. Đối với các bác sĩ lâm sàng ở Vương quốc Anh, các ngưỡng can thiệp có thể được truy cập trực tiếp từ trang web FRAX (nhấp vào "Công cụ tính toán", chọn "Vương quốc Anh" và sau đó nhấp vào "Xem hướng dẫn NOGG" sau khi nhập thông tin cụ thể cho bệnh nhân).

Hạn chế  -  Chúng tôi phần lớn đồng ý với các khuyến nghị của NOF (bắt đầu điều trị ở phụ nữ sau mãn kinh có tiền sử gãy xương hông hoặc đốt sống, loãng xương dựa trên đo BMD [T-score ≤-2,5] hoặc loãng xương và nguy cơ gãy xương cao). Tuy nhiên, lợi ích của việc điều trị dựa trên nguy cơ gãy xương tuyệt đối, chứ không phải chỉ dựa trên tiêu chí BMD, chưa được đánh giá trong các thử nghiệm lâm sàng.

Việc nhấn mạnh đến nguy cơ gãy xương tuyệt đối sẽ làm tăng tỷ lệ phụ nữ lớn tuổi có thể điều trị. Ví dụ: trong một nghiên cứu sử dụng dữ liệu từ Nghiên cứu về gãy xương loãng xương (SOF), với một nhóm thuần tập tương lai gồm phụ nữ da trắng sống trong cộng đồng ≥65 tuổi, việc áp dụng hướng dẫn điều trị NOF đã sửa đổi đã dẫn đến các khuyến nghị về liệu pháp dược lý cho 72 người. phần trăm phụ nữ trên 65 tuổi và 93 phần trăm phụ nữ trên 75 tuổi [ 29 ]. Chỉ áp dụng tiêu chí về mật độ xương (BMD thấp hơn -2,5 ở cột sống thắt lưng [LS] hoặc cổ xương đùi) đã đưa ra khuyến nghị điều trị cho 50% phụ nữ ở cả hai nhóm tuổi.

Vì vậy, sẽ có thêm nhiều phụ nữ lớn tuổi trở thành đối tượng điều trị bằng thuốc theo hướng dẫn mới. Việc lựa chọn bệnh nhân dựa trên các yếu tố nguy cơ lâm sàng và BMD, thay vì chỉ dựa trên BMD, có cải thiện lợi ích ở bệnh nhân lớn tuổi hay không vẫn chưa được xác định.

Ngoài ra, phân tích kinh tế của NOF ước tính chi phí thuốc dựa trên việc sử dụng bisphosphonates chung. Việc sử dụng các loại thuốc đắt tiền hơn làm tăng xác suất gãy xương sau 10 năm mà tại đó việc can thiệp sẽ mang lại hiệu quả về mặt chi phí. Vì vậy, quyết định điều trị bằng các loại thuốc đắt tiền hơn có thể được chỉ định ở những bệnh nhân được chọn nên tùy thuộc vào từng cá nhân. Hướng dẫn của NOF không nên được áp dụng cho các cá nhân sống ở các quốc gia khác nhau vì hướng dẫn của NOF dựa trên phân tích kinh tế cụ thể của Hoa Kỳ. Ngưỡng can thiệp đã được ước tính cho các quốc gia khác và các hướng dẫn dành riêng cho từng quốc gia đã có sẵn hoặc đang được phát triển. (Xem 'Đánh giá rủi ro gãy xương' ở trên và "Đánh giá rủi ro gãy xương do loãng xương", phần 'Ứng dụng lâm sàng của đánh giá rủi ro gãy xương' .)

Lựa chọn thuốc  —  Trong trường hợp không có các thử nghiệm so sánh thuốc đối đầu chất lượng cao để xác định hiệu quả tương đối của từng loại thuốc, việc lựa chọn liệu pháp phải dựa trên hiệu quả, độ an toàn, chi phí, sự thuận tiện và các yếu tố khác liên quan đến bệnh nhân [ 30,31 ]. Tất cả các bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp dược lý phải có nồng độ canxi huyết thanh và 25-hydroxyvitamin D bình thường trước khi bắt đầu điều trị và họ nên được bổ sung canxi và vitamin D nếu chế độ ăn uống không đủ. (Xem 'Canxi/vitamin D' ở trên và "Việc sử dụng bisphosphonates ở phụ nữ mãn kinh bị loãng xương", phần 'Đánh giá trước điều trị' .)

Liệu pháp ban đầu  –  Đối với hầu hết phụ nữ sau mãn kinh bị loãng xương, chúng tôi khuyên dùng bisphosphonates đường uống như liệu pháp đầu tiên. Chúng tôi thích dùng bisphosphonates đường uống làm liệu pháp ban đầu vì hiệu quả, chi phí hợp lý và có sẵn dữ liệu an toàn lâu dài. (Xem "Việc sử dụng bisphosphonates ở phụ nữ mãn kinh bị loãng xương", phần 'Phác đồ uống' và "Rủi ro của liệu pháp bisphosphonate ở bệnh nhân loãng xương" .)

Chúng tôi đề xuất dùng alendronate hoặc Risedronate làm lựa chọn bisphosphonate do hiệu quả trong việc giảm gãy xương đốt sống và xương hông. Chúng tôi thường sử dụng alendronate nhất. Alendronate chung và Risedronate có sẵn ở nhiều quốc gia, bao gồm cả Hoa Kỳ. Hầu hết bệnh nhân thích sự tiện lợi của chế độ điều trị một lần mỗi tuần. (Xem "Việc sử dụng bisphosphonates ở phụ nữ mãn kinh bị loãng xương", phần 'Lựa chọn bisphosphonate' .)

Đối với bệnh nhân bị loãng xương nặng (điểm T từ -3,5 trở xuống ngay cả khi không bị gãy xương, hoặc điểm T từ -2,5 trở xuống cộng với gãy xương dễ gãy), điều trị ban đầu bằng chất đồng hóa (ví dụ: hormone tuyến cận giáp [PTH] / chất tương tự protein liên quan đến hormone tuyến cận giáp [PTHrP]) là một chất thay thế. Bởi vì việc điều trị bằng thuốc tương tự PTH/PTHrP được giới hạn trong 24 tháng, nên những bệnh nhân bị loãng xương nặng được điều trị ban đầu bằng thuốc đồng hóa thường được điều trị bằng thuốc chống tiêu xương (ví dụ bisphosphonates) sau khi ngừng thuốc. (Xem 'Loãng xương nghiêm trọng' bên dưới và "Các chất tương tự protein liên quan đến hormone tuyến cận giáp/hormone tuyến cận giáp đối với bệnh loãng xương", phần 'Ứng cử viên' và "Các chất tương tự protein liên quan đến hormone tuyến cận giáp/hormone tuyến cận giáp dành cho bệnh loãng xương", phần 'Sau teriparatide' .)

Chống chỉ định/không dung nạp bisphosphonates đường uống  –  Không nên sử dụng bisphosphonates đường uống làm liệu pháp ban đầu ở những bệnh nhân bị rối loạn thực quản, không thể tuân thủ các yêu cầu về liều lượng (ví dụ, đứng thẳng trong ít nhất 30 đến 60 phút) hoặc bệnh thận mãn tính (CKD) (tốc độ lọc cầu thận ước tính [eGFR] <30 mL/phút) . Bisphosphonates đường uống cũng nên tránh sau một số loại phẫu thuật giảm béo trong đó có vết nối phẫu thuật trong đường tiêu hóa (ví dụ, phẫu thuật cắt dạ dày Roux-en-Y).

Các lựa chọn thay thế cho liệu pháp ban đầu ở những bệnh nhân có chống chỉ định hoặc không dung nạp bisphosphonates đường uống bao gồm bisphosphonates tiêm tĩnh mạch (IV) (trừ khi chống chỉ định là CKD), denosumab , teriparatide (trừ CKD) và thuốc điều biến thụ thể estrogen chọn lọc (SERM). Việc lựa chọn thuốc ban đầu phụ thuộc vào bản chất của chống chỉ định/không dung nạp, mức độ nghiêm trọng của bệnh loãng xương và nguy cơ gãy xương sau đó. (Xem "Việc sử dụng bisphosphonates ở phụ nữ mãn kinh bị loãng xương", phần 'Chống chỉ định/không dung nạp' .)

●Bệnh đường tiêu hóa hoặc khó khăn với các yêu cầu về liều lượng – Dành cho bệnh nhân bị rối loạn thực quản, không dung nạp đường tiêu hóa, có tiền sử cắt dạ dày Roux-en-Y hoặc không thể tuân theo các yêu cầu về liều lượng của bisphosphonates đường uống, bao gồm cả việc không thể ngồi thẳng trong 30 đến 60 phút và/hoặc để nuốt một viên thuốc, chúng tôi đề nghị tiêm tĩnh mạch bisphosphonates. Chúng tôi thích dùng axit zoledronic truyền tĩnh mạch hơn , chất này đã được chứng minh là làm giảm gãy xương đốt sống và xương hông. ibandronate tiêm tĩnh mạch cũng có sẵn; tuy nhiên, vẫn chưa có dữ liệu trực tiếp về phòng ngừa gãy xương đối với ibandronate tiêm tĩnh mạch. (Xem "Rủi ro của liệu pháp bisphosphonate ở bệnh nhân loãng xương", phần 'Đường tiêu hóa' và "Việc sử dụng bisphosphonates ở phụ nữ mãn kinh bị loãng xương", phần 'Phác đồ IV' .)

 

Denosumab là một lựa chọn thay thế cho axit zoledronic tiêm tĩnh mạch cho những phụ nữ có nguy cơ gãy xương cao (chẳng hạn như bệnh nhân lớn tuổi), những người gặp khó khăn với yêu cầu về liều lượng của bisphosphonates đường uống, những người muốn tránh bisphosphonates tiêm tĩnh mạch do tác dụng phụ (ví dụ: phản ứng giai đoạn cấp tính), hoặc những người bị suy giảm chức năng thận. Tuy nhiên, dữ liệu mới nổi đã làm dấy lên lo ngại về nguy cơ gãy xương đốt sống tăng lên sau khi ngừng sử dụng denosumab. Nếu ngừng sử dụng denosumab, nên sử dụng một liệu pháp thay thế (thường là bisphosphonate) để ngăn ngừa mất xương nhanh chóng và gãy xương đốt sống. (Xem "Denosumab điều trị loãng xương", phần 'Thời gian điều trị' .)

 

Teriparatide hiếm khi được sử dụng như liệu pháp ban đầu, nhưng nó có thể được kê đơn thay thế cho axit zoledronic tiêm tĩnh mạch cho phụ nữ sau mãn kinh bị loãng xương nặng (điểm T -3,5 hoặc thấp hơn ngay cả khi không bị gãy xương, hoặc điểm T -2,5 hoặc dưới đây cộng với gãy xương dễ gãy) ban đầu được điều trị bằng bisphosphonates đường uống nhưng không thể dung nạp được. (Xem phần 'Loãng xương nghiêm trọng' bên dưới và "Các chất tương tự protein liên quan đến hormone tuyến cận giáp/hormone tuyến cận giáp đối với bệnh loãng xương" .)

 

●Không dung nạp khác – Những bệnh nhân bị dị ứng với bisphosphonates hoặc bị đau xương nghiêm trọng với chúng cần được điều trị thay thế. (Xem 'Chống chỉ định/không dung nạp với bất kỳ bisphosphonates nào' bên dưới.)

 

●CKD – Bisphosphonates đường uống và đường tĩnh mạch không nên được sử dụng thường xuyên ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn và eGFR <30 đến 35 mL/phút . Có rất ít dữ liệu đánh giá hiệu quả phòng ngừa gãy xương và tác dụng phụ lâu dài ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận. Cả bisphosphonates đường uống và denosumab đều đã được nghiên cứu ở đối tượng này. Tuy nhiên, việc sử dụng bất kỳ bisphosphonate nào ở bệnh nhân có eGFR < 30 mL/phút chỉ nên được xem xét bởi các chuyên gia về bệnh chuyển hóa xương và sau khi xét nghiệm sinh hóa và/hoặc sinh thiết xương (đối với bệnh nhân có eGFR <15 mL/phút) sẽ loại trừ chứng loạn dưỡng xương do thận. Việc đánh giá bệnh loãng xương và các vấn đề quản lý đặc biệt ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn được xem xét chi tiết một cách riêng biệt. (Xem “Loãng xương ở bệnh nhân bệnh thận mạn: Chẩn đoán và đánh giá” .)

 

Chống chỉ định/không dung nạp với bất kỳ bisphosphonates nào  –  Đối với những bệnh nhân không thể nhận hoặc không dung nạp bisphosphonates đường uống và đường tĩnh mạch, các lựa chọn bao gồm các chất đồng hóa (ví dụ: teriparatide , abaloparatide ), denosumab hoặc SERM. Đối với phụ nữ sau mãn kinh bị loãng xương nặng (điểm T từ -3,5 trở xuống ngay cả khi không bị gãy xương, hoặc điểm T từ -2,5 trở xuống cộng với tình trạng gãy xương dễ gãy), chúng tôi thích dùng teriparatide hơn. Teriparatide phải được tiêm dưới da hàng ngày, trong khi denosumab được tiêm sáu tháng một lần.

Đối với một số bệnh nhân bị loãng xương nặng, điều trị bằng teriparatide trước tiên (tối đa hai năm), sau đó là denosumab , có thể có lợi để duy trì mức BMD đạt được khi sử dụng teriparatide. Đối với những bệnh nhân không đáp ứng các tiêu chí về loãng xương nặng nhưng bị gãy xương dễ gãy, denosumab thay vì teriparatide là một lựa chọn hợp lý, đặc biệt ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận. Tuy nhiên, do những lo ngại ngày càng tăng về việc tăng nguy cơ gãy xương đốt sống sau khi ngừng denosumab, nên thảo luận về nhu cầu sử dụng denosumab vô thời hạn với bệnh nhân trước khi bắt đầu. (Xem 'Loãng xương nghiêm trọng' bên dưới và "Các chất tương tự protein liên quan đến hormone tuyến cận giáp/hormone tuyến cận giáp đối với bệnh loãng xương", phần 'Sau teriparatide' và "Denosumab cho bệnh loãng xương", phần 'Thời gian điều trị' .)

Vì tác dụng chống tiêu xương của raloxifene ít hơn so với bisphosphonates, chúng tôi dành việc sử dụng thuốc này cho phụ nữ sau mãn kinh bị loãng xương và không có tiền sử gãy xương dễ gãy, những người không thể dung nạp bất kỳ bisphosphonates nào hoặc những người có nguy cơ cao bị ung thư vú xâm lấn. (Xem "Các bộ điều biến thụ thể estrogen chọn lọc để phòng ngừa và điều trị loãng xương" và "Các bộ điều biến thụ thể estrogen chọn lọc và các chất ức chế aromatase để phòng ngừa ung thư vú", phần 'Raloxifene' .)

Loãng xương nặng  –  Teriparatide (hormone tuyến cận giáp tái tổ hợp [PTH]) và abaloparatide (một chất tương tự PTHrP) là những loại thuốc chống loãng xương hiệu quả làm tăng BMD và giảm nguy cơ gãy xương. Do chi phí, đường tiêm dưới da, mối lo ngại về an toàn lâu dài và sự sẵn có của các thuốc khác, các thuốc này thường không được sử dụng như thuốc hàng đầu để điều trị hoặc phòng ngừa loãng xương. Tuy nhiên, đối với một số bệnh nhân bị loãng xương nặng (điểm T từ -3,5 trở xuống ngay cả khi không bị gãy xương hoặc điểm T từ -2,5 trở xuống cộng với gãy xương dễ gãy), điều trị bằng teriparatide trước tiên có thể có lợi (tối đa hai năm), tiếp theo là dùng thuốc chống thoái hóa, tốt nhất là bisphosphonate, để duy trì mức BMD đạt được khi sử dụng teriparatide. Đối với những phụ nữ không thể dung nạp bisphosphonates đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch, denosumab hoặc raloxifene là những lựa chọn thay thế sau teriparatide. Việc giảm liên tục nguy cơ gãy xương khi sử dụng liệu pháp chống tiêu xương sau khi ngừng PTH vẫn chưa được thiết lập chắc chắn. (Xem "Các chất tương tự protein liên quan đến hormone tuyến cận giáp/hormone tuyến cận giáp đối với bệnh loãng xương", phần 'Ứng cử viên' và "Các chất tương tự protein liên quan đến hormone tuyến cận giáp/hormone tuyến cận giáp đối với bệnh loãng xương", phần 'Sau teriparatide' .)

Đáp ứng với liệu pháp

Theo dõi  –  Theo dõi đáp ứng với điều trị là rất quan trọng để xác định những bệnh nhân có thể cần thay đổi liệu pháp (có tới 1/6 số phụ nữ dùng alendronate tiếp tục bị mất xương) [ 32 ]. Mặc dù có một số phương pháp tiếp cận để theo dõi trị liệu nhưng không có sự đồng thuận về phương pháp tối ưu [ 33-36 ]. Các phép đo hấp thụ tia X năng lượng kép (DXA) nối tiếp thường được sử dụng để đánh giá phản ứng BMD, mặc dù phần lớn hiệu quả của bisphosphonates trong việc giảm gãy xương không được DXA nắm bắt. Dấu hiệu chu chuyển xương ít được sử dụng nhưng có thể hữu ích trong một số trường hợp.

Cách tiếp cận của chúng tôi  -  Cách tiếp cận theo dõi của chúng tôi tương tự như hướng dẫn của Hiệp hội Đo mật độ Lâm sàng Quốc tế (ISCD). (Xem 'Hướng dẫn theo dõi đáp ứng với trị liệu' bên dưới.)

●DXA – Đối với những bệnh nhân bắt đầu điều trị, chúng tôi đề nghị theo dõi DXA ở hông và cột sống sau hai năm, và nếu BMD ổn định hoặc được cải thiện thì việc theo dõi ít ​​thường xuyên hơn sau đó. (Xem 'Mật độ khoáng xương ổn định hoặc tăng' bên dưới.)

 

●Dấu hiệu chu chuyển xương – Việc theo dõi thường xuyên bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc chống tiêu xương bằng dấu hiệu chu chuyển xương là không cần thiết. Tuy nhiên, theo dõi bằng các dấu hiệu chu chuyển xương là một lựa chọn bổ sung cho những bệnh nhân có các tình trạng có thể cản trở sự hấp thu hoặc hiệu quả của thuốc, chẳng hạn như cắt bỏ ruột non hoặc các dạng kém hấp thu khác hoặc cho những bệnh nhân không muốn dùng thuốc chống loãng xương thường xuyên. . Ở những bệnh nhân như vậy, chúng tôi thường đo liên kết chéo N-telopeptide trong nước tiểu lúc đói (NTX) hoặc liên kết ngang collagen đầu cuối carboxy trong huyết thanh (CTX) trước và ba đến sáu tháng sau khi bắt đầu dùng bisphosphonate hoặc liệu pháp chống tiêu xương khác. Sự giảm bài tiết NTX qua nước tiểu hoặc CTX huyết thanh tương ứng hơn 50 hoặc 30%, cung cấp bằng chứng về sự tuân thủ và hiệu quả của thuốc. Bệnh nhân có thể yên tâm rằng lần đo BMD tiếp theo có thể sẽ ổn định hoặc được cải thiện. Ngược lại, việc giảm các dấu hiệu dưới 30% có thể không nhất thiết là dấu hiệu của thất bại điều trị. Tuy nhiên, khi điều này xảy ra, chúng tôi sẽ hỏi bệnh nhân về khả năng không tuân thủ hoặc hấp thu kém (thường liên quan đến khoảng thời gian không đủ giữa dùng thuốc và ăn). (Xem "Sử dụng các dấu hiệu sinh hóa của quá trình luân chuyển xương trong bệnh loãng xương", phần 'Liệu pháp điều trị loãng xương' .)

 

Cách tiếp cận này (với các dấu hiệu tiêu xương) chỉ hữu ích với liệu pháp chống tiêu xương, không hữu ích với PTH tái tổ hợp (các dấu hiệu sẽ tăng lên). Phương pháp theo dõi bệnh nhân sử dụng liệu pháp đồng hóa sẽ được thảo luận riêng. (Xem "Các chất tương tự protein liên quan đến hormone tuyến cận giáp/hormone tuyến cận giáp đối với bệnh loãng xương", phần 'Theo dõi' .)

 

Hướng dẫn theo dõi đáp ứng với điều trị  —  Có một số hướng dẫn đã được công bố để theo dõi đáp ứng với điều trị loãng xương; tất cả đều khuyến nghị xét nghiệm BMD (DXA) tiếp theo. Tuy nhiên, không có sự đồng thuận về tần suất giám sát tối ưu và địa điểm giám sát ưa thích. Việc sử dụng các dấu hiệu sinh hóa về chu chuyển xương để theo dõi đáp ứng với điều trị chưa được đề cập trong các hướng dẫn hiện hành và không có thử nghiệm tiến cứu nào để xác định phương pháp tối ưu nhất để kết hợp các dấu hiệu vào chiến lược theo dõi [ 37 ]. (Xem “Sinh lý xương và các dấu hiệu sinh hóa của quá trình luân chuyển xương” và “Sử dụng các dấu hiệu sinh hóa của sự luân chuyển xương trong bệnh loãng xương” .)

●ISCD - ISCD khuyến nghị xét nghiệm BMD tiếp theo (cột sống và hông DXA) khi sự thay đổi dự kiến ​​về BMD bằng hoặc vượt quá thay đổi ít đáng kể nhất (LSC), thường là một đến hai năm sau khi bắt đầu hoặc thay đổi liệu pháp, với khoảng thời gian dài hơn khi hiệu quả điều trị được thiết lập. Trong các tình trạng liên quan đến tình trạng mất xương nhanh chóng, chẳng hạn như liệu pháp glucocorticoid, xét nghiệm thường xuyên hơn là phù hợp [ 38 ].

 

●NOF – NOF khuyến nghị đánh giá BMD lặp lại (cột sống hoặc hông DXA) từ một đến hai năm sau khi bắt đầu điều trị và sau đó hai năm một lần, với xét nghiệm thường xuyên hơn trong một số tình huống lâm sàng nhất định [ 25 ].

 

●AACE – Hiệp hội các bác sĩ nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ (AACE) khuyến nghị lặp lại DXA của LS và toàn bộ khớp háng mỗi một đến hai năm cho đến khi đạt được sự ổn định và cứ hai năm một lần hoặc trong khoảng thời gian ít thường xuyên hơn sau đó [ 39 ].

 

●NAMS – Hiệp hội mãn kinh Bắc Mỹ (NAMS) khuyến nghị lặp lại DXA từ một đến hai năm sau khi bắt đầu điều trị và ít thường xuyên hơn sau đó nếu BMD ổn định [ 40 ].

 

●ACP – Trường Cao đẳng Bác sĩ Hoa Kỳ (ACP) khuyến cáo không nên theo dõi trong quá trình điều trị, vì nhiều phụ nữ được điều trị bằng liệu pháp chống tiêu xương đã giảm tỷ lệ gãy xương ngay cả khi BMD không tăng [ 41 ].

 

Mật độ khoáng xương ổn định hoặc tăng  -  BMD ổn định hoặc cải thiện là bằng chứng cho thấy đáp ứng điều trị. Để sự thay đổi về BMD được coi là đáng kể, nó phải lớn hơn LSC đối với máy đo mật độ được đề cập. (Xem "Tổng quan về phép đo hấp thụ tia X năng lượng kép", phần 'Đánh giá độ chính xác' .)

Một số nghiên cứu [ 42-46 ], nhưng không phải tất cả [ 47 ], cho thấy những thay đổi về BMD trong quá trình điều trị có tương quan với việc giảm nguy cơ gãy xương. Trong một nghiên cứu, tỷ lệ gãy xương giảm nhiều nhất xảy ra ở những người có BMD, mặc dù những người có BMD ổn định vẫn bị gãy xương ít hơn những người mất BMD [ 42 ]. Một phân tích tổng hợp gồm 12 thử nghiệm lâm sàng đã kết luận rằng sự cải thiện BMD cột sống góp phần dự đoán nhưng chỉ là một phần nhỏ trong việc giảm nguy cơ gãy xương [ 48 ].

Mật độ khoáng xương giảm hoặc gãy xương trong khi điều trị  –  Việc phát hiện BMD giảm lớn hơn LSC hoặc gãy xương mới ở bệnh nhân được điều trị sẽ kích hoạt đánh giá bổ sung về các yếu tố góp phần, có thể bao gồm tuân thủ điều trị kém, hấp thu qua đường tiêu hóa không đủ, uống không đủ canxi và vitamin D, hoặc sự phát triển của một bệnh hoặc rối loạn có ảnh hưởng xấu đến xương [ 49,50 ]. Việc bổ sung canxi và vitamin D cần được xác minh và thực hiện một số đánh giá về nguyên nhân thứ phát gây mất xương. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và đánh giá bệnh loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh”, phần ‘Đánh giá khối lượng xương thấp’ .)

Nếu bệnh nhân khỏe mạnh và dùng thuốc và chất bổ sung đúng cách thì hành động đúng còn gây tranh cãi. Một số bác sĩ lâm sàng tin rằng sự giảm BMD thực sự phản ánh sự thất bại trong điều trị và sẽ xem xét điều chỉnh phương pháp điều trị ban đầu cho bệnh loãng xương. Những người khác tin rằng sự suy giảm BMD không nhất thiết có nghĩa là điều trị không đầy đủ mà có thể được cho là do sai sót trong đo lường [ 51 ]. Họ sẽ lặp lại BMD một năm sau đó, chỉ hành động nếu sự suy giảm được xác nhận lại. Có rất ít dữ liệu thử nghiệm lâm sàng để hỗ trợ một trong hai hành động. Trong tình huống này, chúng tôi khuyên bạn nên làm như sau:

●BMD suy giảm

 

•Khi sự thay đổi về BMD < 5% và bệnh nhân dùng thuốc đúng cách cũng như không có yếu tố góp phần rõ rệt nào, chúng tôi khuyên bạn nên tiếp tục điều trị tương tự và lặp lại BMD hai năm sau đó.

 

•Khi mức BMD giảm ≥5%, chúng ta thường chuyển từ bisphosphonate đường uống sang bisphosphonate tiêm tĩnh mạch, điển hình là axit zoledronic . Nếu việc thiếu phản ứng liên quan đến sự hấp thu kém, việc chuyển sang chế phẩm IV sẽ mang lại phản ứng thuận lợi hơn. Các lựa chọn thay thế khác bao gồm chuyển sang denosumab hoặc teriparatide .

 

●Gãy xương khi dùng bisphosphonates – Chuyển sang dùng thuốc đồng hóa là một lựa chọn tốt cho những bệnh nhân bị loãng xương nặng (điểm T <-2,5 và ít nhất một lần gãy xương dễ gãy) tiếp tục gãy xương sau một năm dùng bisphosphonates. Teriparatide có hiệu quả trong việc tăng BMD ở những phụ nữ trước đây đã điều trị bằng bisphosphonates, mặc dù sự cải thiện có thể ít hơn ở những phụ nữ trước đây không dùng bisphosphonates. (Xem "Các chất tương tự protein liên quan đến hormone tuyến cận giáp/hormone tuyến cận giáp đối với bệnh loãng xương", phần 'PTH sau bisphosphonates' .).

 

Denosumab là lựa chọn thay thế cho những bệnh nhân không đáp ứng với các liệu pháp khác và ở những người bị suy giảm chức năng thận. Tuy nhiên, nếu không có chống chỉ định, có thể điều trị bằng teriparatide trước tiên (tối đa hai năm), sau đó là denosumab, để duy trì mức BMD đạt được với teriparatide. Do những lo ngại ngày càng tăng về nguy cơ gãy xương đốt sống tăng lên sau khi ngừng sử dụng denosumab, nên thảo luận về nhu cầu sử dụng denosumab vô thời hạn với bệnh nhân trước khi bắt đầu sử dụng. (Xem "Denosumab điều trị loãng xương", phần 'Thời gian điều trị' và "Các chất tương tự protein liên quan đến hormone tuyến cận giáp/hormone tuyến cận giáp đối với bệnh loãng xương", phần 'Sau teriparatide' .)

 

Thời gian điều trị  –  Thời gian lý tưởng của các liệu pháp điều trị loãng xương được xem xét riêng. (Xem "Việc sử dụng bisphosphonates ở phụ nữ mãn kinh bị loãng xương", phần 'Thời gian điều trị' và "Denosumab cho bệnh loãng xương", phần 'Thời gian điều trị' và "Các chất tương tự protein liên quan đến hormone tuyến cận giáp/hormone tuyến cận giáp đối với bệnh loãng xương", phần 'Thời gian điều trị' và "Bộ điều biến thụ thể estrogen chọn lọc để phòng ngừa và điều trị chứng loãng xương", phần 'Thời gian điều trị' .)

Quần thể đặc biệt

Sau gãy xương  –  Tiền sử gãy xương dễ gãy (chấn thương nhẹ) là một yếu tố nguy cơ quan trọng dẫn đến gãy xương sau đó ở cả nam và nữ. Tại Hoa Kỳ và Châu Âu, phần lớn bệnh nhân từng bị gãy xương do loãng xương (hoặc có nguy cơ gãy xương) sau đó không được điều trị loãng xương [ 52-54 ], mặc dù dữ liệu đã chứng minh tác dụng có lợi trong việc giảm nguy cơ gãy xương lần thứ hai. .

Tỷ lệ xét nghiệm và điều trị loãng xương ở bệnh nhân gãy xương dễ gãy có thể được cải thiện bằng các biện pháp can thiệp tương đối đơn giản [ 55-58 ]. Ví dụ: trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng trên 272 bệnh nhân trên 50 tuổi bị gãy xương cẳng tay, việc gửi fax nhắc nhở cho bác sĩ lâm sàng (bao gồm cả hướng dẫn điều trị) và giáo dục bệnh nhân đã dẫn đến tỷ lệ xét nghiệm và điều trị loãng xương tăng gấp ba lần khi so sánh. với nhóm đối chứng nhận được sự chăm sóc tiêu chuẩn [ 55 ]. Tuy nhiên, trong một thử nghiệm ngẫu nhiên khác, can thiệp để cải thiện điều trị loãng xương sau gãy xương đã không thành công [ 59 ]. Ngoài ra, ngay cả khi các biện pháp can thiệp được báo cáo là có hiệu quả, tỷ lệ điều trị lâu dài cho bệnh loãng xương vẫn ở mức thấp.

Có rất ít thử nghiệm đánh giá việc bắt đầu sử dụng bisphosphonates trong giai đoạn ngay sau gãy xương. Ở hầu hết các bệnh nhân, vết gãy xương gần đây không ngăn cản việc sử dụng bisphosphonates, có thể bắt đầu trong vòng 4 đến 6 tuần sau khi gãy xương miễn là bệnh nhân có thể ngồi thẳng trong ít nhất 30 phút (bisphosphonates đường uống). Chủ đề này được xem xét ở nơi khác. (Xem "Việc sử dụng bisphosphonates ở phụ nữ mãn kinh bị loãng xương", phần 'Sử dụng ngay sau khi gãy xương' .)

Bệnh thận mãn tính  –  Bệnh nhân loãng xương và bệnh thận mạn đặt ra những thách thức quản lý đặc biệt. Với sự tiến triển của suy thận, nồng độ PTH trong huyết thanh tăng lên và các đặc điểm hình thái xương của chứng loạn dưỡng xương do thận (viêm xương xơ hóa nang [do cường tuyến cận giáp thứ phát], nhuyễn xương, bệnh xương bất động và/hoặc loạn dưỡng xương hỗn hợp), thay vì loãng xương, trở nên chiếm ưu thế. Mục tiêu chính liên quan đến bệnh xương ở bệnh nhân rối loạn chức năng thận nặng là ngăn ngừa hoặc kiểm soát chứng loạn dưỡng xương do thận, chủ yếu bằng cách kiểm soát cường tuyến cận giáp thứ phát; ngăn ngừa sự ức chế quá mức PTH, có thể dẫn đến bệnh xương mất động lực; và điều trị nhiễm toan và thiếu vitamin D. Trong trường hợp này, chẩn đoán loãng xương chỉ nên được thực hiện sau khi loại trừ chứng loạn dưỡng xương do thận. Việc chẩn đoán, đánh giá và quản lý bệnh loãng xương ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn được xem xét riêng. (Xem “Loãng xương ở bệnh nhân bệnh thận mạn: Chẩn đoán và đánh giá” .)

Tổng quan về các liệu pháp hiện có  –  Đánh giá có hệ thống các thử nghiệm được công bố từ năm 2005 đến năm 2016 đã xác nhận hiệu quả ngăn ngừa gãy xương của nhiều thuốc so với giả dược [ 31,41 ]. Bisphosphonates ( alendronate , Risedronate , axit zoledronic , ibandronate ), denosumab , raloxifene và teriparatide làm giảm nguy cơ gãy xương đốt sống. Alendronate, Risedronate, axit zoledronic, teriparatide và denosumab làm giảm nguy cơ gãy xương ngoài đốt sống. Alendronate, Risedronate, axit zoledronic và denosumab làm giảm nguy cơ gãy xương hông [ 41 ]. Những loại thuốc này được xem xét ngắn gọn dưới đây và chi tiết hơn ở nơi khác.

Bisphosphonates  –  Alendronate , Risedronate , ibandronate và axit zoledronic có hiệu quả trong việc phòng ngừa và điều trị loãng xương. Những loại thuốc này làm tăng khối lượng xương và giảm tỷ lệ gãy xương. Các nguyên tắc chung về sử dụng bisphosphonate, tác dụng phụ, thời gian sử dụng và thời gian ngừng dùng thuốc sẽ được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Việc sử dụng bisphosphonates ở phụ nữ mãn kinh bị loãng xương” và “Rủi ro của liệu pháp bisphosphonate ở bệnh nhân loãng xương” .)

Hormon tuyến cận giáp/chất tương tự protein liên quan đến hormone tuyến cận giáp  –  Các chất đồng hóa, teriparatide và abaloparatide , không được coi là liệu pháp ban đầu cho hầu hết bệnh nhân. Các đối tượng có thể sử dụng chất đồng hóa bao gồm nam giới hoặc phụ nữ sau mãn kinh bị loãng xương nặng (điểm T -3,5 trở xuống ngay cả khi không bị gãy xương, hoặc điểm T từ -2,5 trở xuống cộng với gãy xương dễ gãy), bệnh nhân loãng xương không thể sử dụng chất đồng hóa. dung nạp bisphosphonates hoặc những người có chống chỉ định với bisphosphonates đường uống (chứng đau tâm vị, xơ cứng bì liên quan đến thực quản, hẹp thực quản) và những bệnh nhân thất bại trong các liệu pháp điều trị loãng xương khác (gãy xương do mất BMD mặc dù tuân thủ điều trị).

Ngược lại với các chất chống tiêu xương, các chất đồng hóa kích thích sự hình thành xương và kích hoạt quá trình tái tạo xương. Việc sử dụng các chất đồng hóa như một liệu pháp điều trị loãng xương được xem xét chi tiết ở phần khác. (Xem "Các chất tương tự protein liên quan đến hormone tuyến cận giáp/hormone tuyến cận giáp đối với bệnh loãng xương" .)

Denosumab  –  Denosumab không được coi là liệu pháp ban đầu cho hầu hết bệnh nhân bị loãng xương. Tuy nhiên, denosumab có thể được sử dụng làm liệu pháp ban đầu ở một số bệnh nhân có nguy cơ gãy xương cao, chẳng hạn như bệnh nhân lớn tuổi gặp khó khăn với yêu cầu về liều lượng của bisphosphonates đường uống hoặc những người bị suy giảm chức năng thận rõ rệt. Ngoài ra, denosumab là một lựa chọn cho những bệnh nhân không dung nạp hoặc không đáp ứng với các liệu pháp khác (bao gồm cả bisphosphonates tiêm tĩnh mạch) và ở những người bị suy giảm chức năng thận.

Trong một số thử nghiệm, denosumab đã được chứng minh là cải thiện BMD và giảm tỷ lệ gãy xương đốt sống, xương hông và xương không đốt sống mới ở phụ nữ sau mãn kinh. Tuy nhiên, dữ liệu mới nổi đã làm dấy lên lo ngại về nguy cơ gãy xương đốt sống tăng lên sau khi ngừng sử dụng denosumab. Nếu ngừng sử dụng denosumab, nên sử dụng một liệu pháp thay thế (thường là bisphosphonate) để ngăn ngừa mất xương nhanh chóng và gãy xương đốt sống. (Xem "Denosumab điều trị loãng xương", phần 'Nguy cơ gãy xương sau khi ngừng sử dụng denosumab' và "Denosumab điều trị loãng xương", phần 'Điều trị loãng xương tuần tự' .)

Các chất điều biến thụ thể estrogen chọn lọc  –  Có những cân nhắc về vấn đề ngoài xương với SERM có thể đóng một vai trò quan trọng trong việc lựa chọn phụ nữ sau mãn kinh để điều trị, bao gồm các tác dụng có lợi tiềm tàng trong việc giảm nguy cơ ung thư vú, nhưng lại làm tăng các biến cố tắc mạch do huyết khối và có thể là các cơn bốc hỏa, và không có biểu hiện rõ ràng. ảnh hưởng đến bệnh tim hoặc nội mạc tử cung. Raloxifene ức chế sự tái hấp thu xương và giảm nguy cơ gãy xương đốt sống, đồng thời đây là lựa chọn SERM của chúng tôi vì nó có dữ liệu về tính an toàn và hiệu quả trong 8 năm và cũng làm giảm nguy cơ ung thư vú. Raloxifene thường được chọn để điều trị loãng xương khi có nhu cầu điều trị dự phòng ung thư vú độc lập.

Tamoxifen là một SERM khác được sử dụng chủ yếu để phòng ngừa và kiểm soát ung thư vú. Nó thường không được sử dụng cho bệnh loãng xương, nhưng những phụ nữ sau mãn kinh đang được điều trị bằng tamoxifen để điều trị ung thư vú có thể được bảo vệ xương hiệu quả.

Bazedoxifene, một SERM khác, có sẵn ở Châu Âu và Nhật Bản để điều trị chứng loãng xương sau mãn kinh ở phụ nữ có nguy cơ gãy xương cao. Mặc dù nó có hiệu quả tương tự như raloxifene trong việc ngăn ngừa và điều trị chứng loãng xương sau mãn kinh, nhưng có rất ít dữ liệu về tính an toàn lâu dài và nó chưa được nghiên cứu đầy đủ về phòng ngừa ung thư vú. Nó không có sẵn dưới dạng thuốc độc lập ở Hoa Kỳ; tuy nhiên, nó có sẵn ở dạng kết hợp với estrogen liên hợp để ngăn ngừa loãng xương [ 60 ]. SERM sẽ được thảo luận chi tiết hơn ở phần khác. (Xem "Các bộ điều biến thụ thể estrogen chọn lọc để phòng ngừa và điều trị loãng xương" và "Các bộ điều biến thụ thể estrogen chọn lọc và các chất ức chế aromatase để phòng ngừa ung thư vú" .)

Liệu pháp estrogen/progestin  –  Liệu pháp estrogen-progestin không còn là phương pháp tiếp cận hàng đầu trong điều trị loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh do tăng nguy cơ ung thư vú, đột quỵ, huyết khối tĩnh mạch (VTE) và có lẽ cả bệnh mạch vành (mặc dù nguy cơ - Hồ sơ lợi ích trong thử nghiệm estrogen không bị phản đối là khác) [ 61 ]. (Xem “Liệu pháp hormone mãn kinh: Lợi ích và rủi ro” .)

Các chỉ định có thể có đối với liệu pháp estrogen-progestin ở phụ nữ sau mãn kinh bao gồm các triệu chứng mãn kinh kéo dài và những phụ nữ có chỉ định điều trị bằng thuốc chống thoái hóa không thể dung nạp các loại thuốc khác. Trong Sáng kiến ​​Sức khỏe Phụ nữ (WHI), cả điều trị kết hợp estrogen-progestin và điều trị bằng estrogen không đối kháng đều làm giảm nguy cơ gãy xương hông và đốt sống ( hình 1 ). Việc sử dụng estrogen cho bệnh loãng xương được xem xét chi tiết ở phần khác. (Xem “Liệu pháp hormone sau mãn kinh trong phòng ngừa và điều trị loãng xương” .)

Các liệu pháp không được khuyến khích  –  Một số liệu pháp đã được đánh giá để điều trị chứng loãng xương với kết quả đáng thất vọng hoặc trái ngược nhau. Chúng tôi thường không khuyến nghị các liệu pháp sau:

Liệu pháp kết hợp  —  Chúng tôi khuyên bạn không nên sử dụng liệu pháp kết hợp vì lợi ích bổ sung về BMD là nhỏ và không có lợi ích bổ sung nào được chứng minh về gãy xương. Các liệu pháp điều trị loãng xương kết hợp sẽ được thảo luận riêng. (Xem “Việc sử dụng bisphosphonates ở phụ nữ mãn kinh bị loãng xương”, phần “Liệu pháp phối hợp” và “Các chất tương tự protein liên quan đến hormone tuyến cận giáp/hormone tuyến cận giáp trong điều trị loãng xương”, phần “Liệu pháp kết hợp” và “Liệu pháp hormone sau mãn kinh trong phòng ngừa và điều trị loãng xương”. điều trị loãng xương", phần 'Liệu pháp Estrogen so với bisphosphonate' .)

Calcitonin  –  Chúng tôi thích các loại thuốc khác hơn calcitonin vì tác dụng tương đối khiêm tốn của nó đối với BMD và hiệu quả chống gãy xương yếu so với bisphosphonates và PTH [ 62 ]. Có lo ngại về việc sử dụng lâu dài calcitonin để điều trị bệnh loãng xương và tăng tỷ lệ ung thư. Điều này được xem xét riêng. (Xem "Calcitonin trong phòng ngừa và điều trị loãng xương", phần 'Những lo ngại về việc sử dụng calcitonin' .)

Khác  –  Các liệu pháp bổ sung cho chứng loãng xương sau mãn kinh đang được nghiên cứu hoặc được sử dụng ở một số quốc gia. Chúng tôi không thường xuyên sử dụng bất kỳ liệu pháp nào trong số này.

●Calcitriol – Kết quả của các thử nghiệm lâm sàng về calcitriol trong điều trị loãng xương sau mãn kinh còn chưa thống nhất. (Xem phần “Bổ sung canxi và vitamin D trong bệnh loãng xương” .)

 

Tuy nhiên, calcitriol đã được báo cáo là có hiệu quả trong việc ngăn ngừa mất xương do glucocorticoid gây ra và sau ghép tạng. (Xem "Phòng ngừa và điều trị chứng loãng xương do glucocorticoid gây ra", phần 'Canxi và vitamin D' và "Loãng xương sau khi ghép tạng hoặc tế bào gốc", phần 'Chống chỉ định/không dung nạp bisphosphonates' .)

 

Bệnh nhân điều trị bằng calcitriol nên được áp dụng chế độ ăn ít canxi và theo dõi tình trạng tăng canxi huyết, tăng canxi niệu và suy thận. Những vấn đề tiềm ẩn này cộng với việc thiếu những lợi ích nhất quán đã được chứng minh đã hạn chế việc sử dụng calcitriol một cách thích hợp.

 

●Strontium ranelate – Bởi vì strontium ranelate là một chất chống thoái hóa yếu [ 63 ] và có nhiều chất chống loãng xương hiệu quả hơn ở Hoa Kỳ và hầu hết các quốc gia, nên chúng tôi không sử dụng strontium ranelate ở phụ nữ sau mãn kinh bị loãng xương.

 

Strontium ranelate, một loại thuốc hoạt động bằng đường uống bao gồm hai nguyên tử strontium ổn định và một phần hữu cơ (axit ranelic), đã được sử dụng ở Châu Âu để điều trị chứng loãng xương. Tuy nhiên, nhà sản xuất đã ngừng tiếp thị và phân phối vào năm 2017 [ 64-66 ].

 

Vào năm 2014, Cơ quan Dược phẩm Châu Âu đã khuyến nghị hạn chế sử dụng strontium dựa trên phân tích dữ liệu tổng hợp cho thấy nguy cơ nhồi máu cơ tim tăng lên khi sử dụng strontium ranelate và các nguy cơ nghiêm trọng khác (phản ứng da nghiêm trọng, bệnh huyết khối) đã được xác định trước đó [ 63 ,67-72 ]. Tuy nhiên, trong các nghiên cứu quan sát tiếp theo (Datalink Nghiên cứu Thực hành Lâm sàng Vương quốc Anh và một nghiên cứu trên toàn quốc của Đan Mạch), nguy cơ nhồi máu cơ tim khi sử dụng strontium ranelate không tăng [ 73,74 ].

 

●Vitamin K – Chúng tôi không khuyến nghị bổ sung vitamin K thường xuyên để duy trì sức khỏe của xương hoặc ngăn ngừa gãy xương ở những người có nguy cơ cao.

 

Vitamin K ngoại sinh cần thiết cho quá trình carboxyl hóa Osteocalcin, từ đó cho phép Osteocalcin liên kết với khoáng chất hydroxyapatite. Chế phẩm vitamin K2 (menatetrenone) được sử dụng rộng rãi để điều trị chứng loãng xương ở Nhật Bản, dựa trên dữ liệu thử nghiệm lâm sàng cho thấy sự cải thiện BMD và giảm nguy cơ gãy xương ở phụ nữ Nhật Bản sau mãn kinh [ 75,76 ]. Tuy nhiên, dữ liệu còn mâu thuẫn và không có lợi ích nào được chứng minh ở các nhóm dân số khác [ 77-79 ].

 

●Tibolone – Tibolone, một steroid tổng hợp có chất chuyển hóa có đặc tính estrogen, androgen và progestogen [ 80 ], được sử dụng để quản lý bệnh loãng xương ở một số quốc gia (nhưng không có sẵn ở Hoa Kỳ). Tibolone cải thiện BMD ở phụ nữ mãn kinh lớn tuổi bị loãng xương và ngăn ngừa mất xương ở phụ nữ mãn kinh sớm không bị loãng xương [ 81-84 ].

 

Tibolone cũng làm giảm nguy cơ gãy xương đốt sống. Thử nghiệm Can thiệp dài hạn đối với gãy xương bằng Tibolone (LIFT), một thử nghiệm được thiết kế để kiểm tra tác động của tibolone đối với gãy xương đốt sống ở phụ nữ sau mãn kinh, đã báo cáo giảm nguy cơ tuyệt đối về gãy xương đốt sống và không đốt sống (8,6 và 6,9 trên 1000 người- năm tương ứng; mối nguy tương đối lần lượt là 0,55, KTC 95% 0,41-0,74 và 0,74, KTC 95% 0,58-0,93) [ 85 ]. Tuy nhiên, thử nghiệm này đã bị ngừng sớm do nguy cơ đột quỵ tăng cao.

 

Các tác dụng khác của tibolone được thảo luận riêng. (Xem "Các chế phẩm cho liệu pháp hormone mãn kinh", phần 'Tibolone' .)

 

●Folate/ vitamin B12 – Chúng tôi không khuyến nghị bổ sung axit folic hoặc vitamin B12 để điều trị chứng loãng xương hoặc phòng ngừa gãy xương ban đầu. Việc bổ sung folate và B12 không làm giảm tỷ lệ gãy xương đốt sống hoặc ngoài đốt sống ở người lớn có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch, những người có nồng độ homocysteine ​​cơ bản bình thường [ 86 ].

 

●Androgen – Chúng tôi không khuyên dùng liệu pháp androgen để kiểm soát bệnh loãng xương ở phụ nữ. Hiệu quả của việc điều trị bằng androgen cộng với estrogen đối với BMD không có vẻ vượt trội so với tác dụng của estrogen đơn thuần và androgen có tác dụng nam hóa không mong muốn [ 87 ]. Hơn nữa, tác dụng có lợi được cho là của testosterone đối với xương ở nam giới có thể được điều hòa bằng sự chuyển đổi thành estrogen, bằng chứng là sự cải thiện rõ rệt về khối lượng xương thấp sau khi điều trị bằng estrogen ở nam giới bị thiếu hụt aromatase, làm suy yếu quá trình chuyển đổi androgen thành estrogen [ 88 ,89 ]. (Xem "Dịch tễ học và nguyên nhân gây loãng xương ở nam giới", phần 'Estrogen' và "Tổng quan về tình trạng thiếu hụt androgen và liệu pháp điều trị ở phụ nữ" .)

 

●Isoflavone – Chúng tôi không khuyến nghị bổ sung isoflavone như một chiến lược để ngăn ngừa hoặc điều trị chứng loãng xương.

 

Isoflavone (một loại phytoestrogen) là các chất vi chất dinh dưỡng có đặc tính tương tự estrogen. Hai loại isoflavone, genistein và daidzein, được tìm thấy trong đậu nành, đậu xanh và đậu lăng và được cho là những phytoestrogen mạnh nhất (xem "Các chế phẩm cho liệu pháp hormone mãn kinh", phần 'Phytoestrogen' ). Ipriflavone là một dẫn xuất isoflavone tổng hợp và được bán rộng rãi dưới dạng sản phẩm không kê đơn ở nhiều quốc gia.

 

Một số nghiên cứu đã báo cáo rằng phytoestrogen có tác dụng có lợi đối với các dấu hiệu tiêu xương, BMD và nguy cơ gãy xương ở mô hình động vật [ 90 ] và ở phụ nữ sau mãn kinh [ 91-93 ], trong khi những nghiên cứu khác thì không [ 94-97 ]. Sự khác biệt một phần có thể là do thành phần của isoflavone được nghiên cứu. Không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào đánh giá tác động của isoflavone đối với gãy xương là kết quả chính.

 

●Fluoride – Do có sẵn các liệu pháp khác, bao gồm teriparatide (chất đồng hóa), chúng tôi không khuyên dùng fluoride để điều trị bệnh nhân loãng xương.

 

Có mối quan tâm lịch sử về fluoride như một chất đồng hóa để điều trị chứng loãng xương sau mãn kinh. Mặc dù florua làm tăng BMD đáng kể, nhưng các thử nghiệm lâm sàng về florua không chứng minh được sự giảm gãy xương một cách nhất quán [ 98-102 ]. Trong khi một số nghiên cứu chứng minh tỷ lệ gãy xương đốt sống mới giảm [ 99.100.102 ], những nghiên cứu khác lại báo cáo không có thay đổi [ 101 ] hoặc thậm chí tăng tỷ lệ gãy xương ngoài đốt sống [ 98.103 ]. Fluoride làm suy yếu quá trình khoáng hóa xương, ngay cả khi dùng liều thấp tới 20 mg mỗi ngày [ 103 ].

 

Các liệu pháp mới nổi  –  Có một số liệu pháp mới đang được nghiên cứu để điều trị bệnh loãng xương. Họ đang ở trong các giai đoạn phát triển khác nhau. Như ví dụ:

●Thuốc ức chế Sclerostin – Sclerostin được sản xuất bởi các tế bào xương và ức chế sự hình thành xương. Những con chuột bị loại bỏ Sclerostin đã tăng cường hình thành xương và khối lượng xương cao [ 104 ]. Theo đó, sự ức chế sclerostin sẽ tăng cường chức năng nguyên bào xương và cải thiện khối lượng xương. Trong mô hình động vật và trong thử nghiệm giai đoạn I ở người trưởng thành khỏe mạnh, việc sử dụng kháng thể đơn dòng sclerostin làm tăng khối lượng xương [ 105-107 ].

 

Tương tự, trong một thử nghiệm giai đoạn II ở phụ nữ sau mãn kinh, tất cả các liều kháng thể đơn dòng kháng sclerostin (romosozumab) đều làm tăng mật độ xương ở LS, toàn bộ xương hông và cổ xương đùi [ 108,109 ]. Trong thử nghiệm kéo dài một năm này, 419 phụ nữ sau mãn kinh có khối lượng xương thấp (điểm T trong khoảng từ -2,0 đến -3,5 ở LS, toàn bộ hông hoặc cổ xương đùi) được chỉ định ngẫu nhiên vào romosozumab dưới da (liều thay đổi mỗi tháng một lần hoặc ba lần một lần). tháng), một chất so sánh có hoạt tính ( alendronat uống , 70 mg mỗi tuần, hoặc teriparatide tiêm dưới da , 20 mcg mỗi ngày), hoặc tiêm giả dược (hàng tháng hoặc ba tháng một lần). Sự gia tăng lớn nhất về mật độ xương LS được thấy ở nhóm dùng romosozumab 210 mg hàng tháng (lần lượt là 11,3% so với 4,1 và 7,1% ở nhóm alendronate và teriparatide). Có sự gia tăng tạm thời các dấu hiệu hình thành xương và sự giảm kéo dài hơn về các dấu hiệu tiêu xương, một mô hình chưa từng thấy trong số các liệu pháp điều trị loãng xương hiện có.

 

Trong hai thử nghiệm tiếp theo được thiết kế đặc biệt để đánh giá kết quả gãy xương, điều trị bằng romosozumab làm giảm tỷ lệ gãy xương đốt sống trên X quang [ 110,111 ] và gãy xương không phải đốt sống [ 111 ].

 

•Trong một thử nghiệm, 7180 phụ nữ sau mãn kinh bị loãng xương (điểm T trung bình ở LS, tổng số hông và cổ xương đùi lần lượt là -2,72, -2,47 và -2,75) được chỉ định ngẫu nhiên vào romosozumab (210 mg tiêm dưới da mỗi tháng một lần) hoặc giả dược trong 12 tháng [ 110 ]. Sau đó, tất cả phụ nữ đều nhận được denosumab (60 mg tiêm dưới da mỗi sáu tháng) trong 12 tháng nữa. Sau 12 tháng (0,5 so với 1,8%) và 24 tháng (0,6 so với 2,5%), tỷ lệ gãy xương đốt sống trên X quang ở nhóm romosozumab thấp hơn so với nhóm giả dược (tỷ lệ rủi ro sau 12 tháng là 0,27, KTC 95% 0,16-0,47) . Tỷ lệ giảm tỷ lệ gãy xương ngoài đốt sống, tiêu chí phụ, không đáng kể (1,6 so với 2,1%, tỷ lệ nguy cơ [HR] 0,75, KTC 95% 0,53-1,05).

 

•Trong một thử nghiệm khác, 4093 phụ nữ sau mãn kinh bị loãng xương và có nguy cơ gãy xương trước đó (điểm T trung bình ở LS, tổng số hông và cổ xương đùi lần lượt là -2,96, -2,80 và 2,90) được chỉ định ngẫu nhiên cho romosozumab tiêm dưới da hàng tháng (210 mg). ) hoặc alendronate đường uống hàng tuần (70 mg) trong 12 tháng [ 111 ]. Tất cả các bệnh nhân sau đó đều được uống alendronate hàng tuần. Sau 24 tháng, tỷ lệ gãy xương đốt sống trên X quang ở nhóm dùng romosozumab-to-alendronate ít hơn so với nhóm dùng alendronate-to-alendronate (6,2 so với 11,9%, RR 0,52, KTC 95% 0,40-0,66). Tại thời điểm phân tích ban đầu, nguy cơ gãy xương lâm sàng (9,7 so với 13%), gãy xương ngoài cột sống (8,7 so với 10,6%) và gãy xương hông (2,0 so với 3,2%) cũng thấp hơn ở nhóm romosozumab. Romosozumab, sau đó là alendronate dường như hiệu quả hơn alendronate đơn thuần ở phụ nữ sau mãn kinh bị loãng xương.

 

Romosozumab cũng đã được đánh giá ở những bệnh nhân trước đây đã điều trị bằng alendronate . Trong một thử nghiệm nhãn mở giai đoạn III, 436 phụ nữ sau mãn kinh bị loãng xương đã dùng bisphosphonate đường uống trong ít nhất ba năm (trung bình 6,2 năm), có BMD thấp (≤-2,5 ở hông hoặc cột sống) và có tiền sử gãy xương được phân ngẫu nhiên vào nhóm romosozumab (210 mg tiêm dưới da mỗi tháng một lần) hoặc teriparatide (20 mcg tiêm dưới da mỗi ngày một lần) [ 112 ]. Sau 12 tháng, sự thay đổi trung bình so với ban đầu về BMD toàn phần ở hông (+2,6 so với -0,6%) và LS (+9,8 so với +5,4%) tốt hơn với romosozumab. Dữ liệu về gãy xương được thu thập dưới dạng tác dụng phụ và xảy ra ở một tỷ lệ bệnh nhân tương tự (3 đến 4%).

 

Trong cả ba thử nghiệm, tần suất phản ứng tại chỗ tiêm ở nhóm romosozumab đều tăng lên [ 110-112 ]. Không có trường hợp gãy xương đùi không điển hình hoặc hoại tử xương hàm trong hai thử nghiệm [ 111,112 ], trong khi có hai trường hợp hoại tử xương hàm và một trường hợp gãy xương đùi không điển hình ở trường hợp còn lại (tất cả đều thuộc nhóm romosozumab) [ 110 ].

 

Trong một thử nghiệm, nhiều bệnh nhân trong nhóm romosozumab bị biến cố tim mạch nghiêm trọng (thiếu máu cục bộ cơ tim và tai biến mạch máu não [0,8 so với 0,3%)] [ 111 ]. Cần đánh giá thêm để xác định nguyên nhân của các biến cố tim mạch.

 

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI  —  Các liên kết tới các hướng dẫn của xã hội và chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng. (Xem “Liên kết hướng dẫn của xã hội: Loãng xương” .)

THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN  -  UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, "Cơ bản" và "Ngoài cơ bản". Các phần giáo dục bệnh nhân Cơ bản được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, dành cho trình độ đọc từ lớp 5 ^đến lớp 6 ^và trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài viết này phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quát và thích những tài liệu ngắn gọn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài viết này được viết ở cấp độ đọc từ lớp 10 ^đến lớp 12 ^và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và cảm thấy thoải mái với một số thuật ngữ y khoa.

Dưới đây là các bài viết giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail những chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài viết giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm "thông tin bệnh nhân" và (các) từ khóa quan tâm.)

●Các chủ đề cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Loãng xương (Những điều cơ bản)" và "Giáo dục bệnh nhân: Canxi và vitamin D cho sức khỏe của xương (Những điều cơ bản)" và "Giáo dục bệnh nhân: Thuốc điều trị loãng xương (Những điều cơ bản)" )

 

●Ngoài các chủ đề Cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Phòng ngừa và điều trị loãng xương (Ngoài những điều cơ bản)" và "Giáo dục bệnh nhân: Canxi và vitamin D cho sức khỏe xương (Ngoài những điều cơ bản)" )

 

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

●Các biện pháp về lối sống nên được áp dụng phổ biến để giảm tình trạng mất xương ở phụ nữ sau mãn kinh. Các biện pháp về lối sống bao gồm đủ canxi và vitamin D, tập thể dục, cai thuốc lá, tư vấn về phòng ngừa té ngã và tránh sử dụng rượu nặng. Nói chung, nên bổ sung 1200 mg canxi nguyên tố mỗi ngày, tổng chế độ ăn uống cộng với chất bổ sung và 800 đơn vị quốc tế vitamin D mỗi ngày. Phụ nữ sau mãn kinh nhận đủ canxi chỉ từ chế độ ăn uống thì không cần phải bổ sung canxi ( bảng 1 ). Nếu chế độ ăn uống không đủ, chúng tôi đề nghị bổ sung canxi ( Loại 2B ). (Xem 'Các biện pháp về lối sống' ở trên.)

 

Nhiều bệnh nhân cần bổ sung vitamin D vì khó đạt được mục tiêu chỉ bằng chế độ ăn kiêng ( bảng 3 ). (Xem phần “Bổ sung canxi và vitamin D trong bệnh loãng xương” .)

 

●Ngoài liệu pháp không dùng thuốc, chúng tôi khuyến cáo phụ nữ sau mãn kinh bị loãng xương (điểm T ≤-2,5) hoặc dễ gãy xương nên điều trị bằng thuốc ( Cấp độ 1A ). (Xem 'Ứng viên trị liệu' ở trên.)

 

●Để điều trị cho phụ nữ sau mãn kinh có nguy cơ cao có điểm T trong khoảng từ -1,0 đến -2,5, chúng tôi cũng đề xuất liệu pháp dùng thuốc ( Cấp độ 2B ). Điểm giới hạn hợp lý có thể có hiệu quả về mặt chi phí ở một số cơ sở là xác suất gãy xương hông trong 10 năm hoặc gãy xương do loãng xương kết hợp tương ứng ≥3,0 hoặc ≥20%. (Xem 'Ứng viên trị liệu' ở trên.)

 

●Để điều trị loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh, chúng tôi khuyên dùng bisphosphonates đường uống như liệu pháp đầu tiên ( Cấp độ 2B ). Chúng tôi thích dùng bisphosphonates đường uống làm liệu pháp ban đầu vì hiệu quả, chi phí hợp lý và có sẵn dữ liệu an toàn lâu dài. (Xem 'Liệu pháp ban đầu' ở trên và "Việc sử dụng bisphosphonates ở phụ nữ mãn kinh bị loãng xương" .)

 

●Đối với hầu hết phụ nữ sau mãn kinh bị loãng xương, chúng tôi khuyên dùng alendronate hoặc Risedronate là lựa chọn ban đầu của bisphosphonate ( Cấp độ 2B ). Ibandronate đường uống có thể thuận tiện hơn cho bệnh nhân, nhưng việc giảm nguy cơ gãy xương hông chưa được chứng minh trong các thử nghiệm ngẫu nhiên. (Xem phần 'Lựa chọn thuốc' ở trên và "Việc sử dụng bisphosphonates ở phụ nữ mãn kinh bị loãng xương" .)

 

●Bệnh nhân có rối loạn thực quản (achalasia, xơ cứng bì liên quan đến thực quản, hẹp thực quản, giãn tĩnh mạch), không dung nạp đường tiêu hóa với bisphosphonates đường uống, tiền sử cắt dạ dày Roux-en-Y hoặc không thể tuân thủ các yêu cầu về liều lượng của bisphosphonates đường uống, bao gồm cả việc không thể thực hiện được. ngồi thẳng trong 30 đến 60 phút và/hoặc nuốt một viên thuốc, không nên điều trị bằng bisphosphonates đường uống và có thể điều trị thay thế bằng liệu pháp bisphosphonate tiêm tĩnh mạch (IV). Axit zoledronic là bisphosphonate tiêm tĩnh mạch duy nhất đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc ngăn ngừa gãy xương và do đó là thuốc được chúng tôi lựa chọn. (Xem 'Chống chỉ định/không dung nạp bisphosphonates đường uống' ở trên.)

 

●Những bệnh nhân bị dị ứng với bisphosphonates hoặc bị đau xương nghiêm trọng khi sử dụng chúng cần được điều trị thay thế. Ở những bệnh nhân bị loãng xương nặng (điểm T -3,5 trở xuống ngay cả khi không bị gãy xương, hoặc điểm T từ -2,5 trở xuống cộng với gãy xương dễ gãy), chúng tôi khuyên bạn nên điều trị bằng teriparatide thay vì denosumab ( Cấp độ 2B ) . Ở những bệnh nhân cần điều trị nhưng không đáp ứng các tiêu chí về loãng xương nặng nhưng bị gãy xương dễ gãy, chúng tôi khuyên bạn nên điều trị bằng denosumab thay vì teriparatide ( Cấp độ 2B ). Đối với những bệnh nhân không có tiền sử gãy xương dễ gãy, raloxifene là lựa chọn thay thế hợp lý, đặc biệt ở những phụ nữ có nguy cơ cao mắc bệnh ung thư vú. (Xem 'Chống chỉ định/không dung nạp với bất kỳ bisphosphonates nào' ở trên.)

 

Denosumab là một lựa chọn cho bệnh nhân loãng xương có nguy cơ gãy xương cao và ở những người bị suy giảm chức năng thận. Tuy nhiên, đối với một số bệnh nhân bị loãng xương nặng, điều trị bằng teriparatide trước tiên (tối đa hai năm), sau đó là denosumab, có thể có lợi để duy trì mức tăng về mật độ khoáng xương (BMD) đạt được với teriparatide. Do những lo ngại ngày càng tăng về nguy cơ gãy xương đốt sống tăng lên sau khi ngừng sử dụng denosumab, nên thảo luận về nhu cầu sử dụng denosumab vô thời hạn với bệnh nhân trước khi bắt đầu sử dụng. (Xem "Denosumab điều trị loãng xương", phần 'Thời gian điều trị' và "Các chất tương tự protein liên quan đến hormone tuyến cận giáp/hormone tuyến cận giáp đối với bệnh loãng xương", phần 'Sau teriparatide' .)

 

●Đối với những bệnh nhân bắt đầu điều trị, chúng tôi sẽ thực hiện phép đo hấp thụ tia X năng lượng kép (DXA) tiếp theo của hông và cột sống sau hai năm, và nếu BMD ổn định hoặc được cải thiện thì sau đó sẽ ít theo dõi thường xuyên hơn. (Xem 'Phương pháp tiếp cận của chúng tôi' ở trên.)

 

●Việc phát hiện giảm BMD có ý nghĩa lâm sàng hoặc gãy xương mới ở bệnh nhân được điều trị cần phải đánh giá bổ sung các yếu tố góp phần, có thể bao gồm tuân thủ điều trị kém, hấp thu qua đường tiêu hóa không đầy đủ, cung cấp không đủ canxi và vitamin D hoặc sự phát triển của bệnh. hoặc rối loạn có ảnh hưởng xấu đến xương. (Xem 'Mật độ khoáng xương giảm hoặc gãy xương trong quá trình trị liệu' ở trên.)

 

●Đối với những bệnh nhân giảm BMD (<5%) trong khi dùng bisphosphonates đường uống đúng cách và không có yếu tố góp phần rõ ràng, chúng tôi khuyên bạn nên tiếp tục điều trị tương tự ( Cấp độ 2C ). Chúng tôi lặp lại BMD hai năm sau. Một lựa chọn thay thế là chuyển đổi liệu pháp tại thời điểm BMD giảm ban đầu. (Xem 'Mật độ khoáng xương giảm hoặc gãy xương trong quá trình trị liệu' ở trên.)

 

●Đối với những bệnh nhân bị giảm BMD (>5%) trong khi dùng bisphosphonates đường uống đúng cách, chúng tôi khuyên bạn nên chuyển từ đường uống sang bisphosphonate đường tĩnh mạch ( Cấp độ 2C ). Nếu việc thiếu phản ứng liên quan đến sự hấp thu kém, việc chuyển sang chế phẩm IV sẽ mang lại phản ứng thuận lợi hơn. Các lựa chọn thay thế khác bao gồm chuyển sang dùng bisphosphonate đường uống khác, PTH tái tổ hợp ở người ( teriparatide ) hoặc denosumab . (Xem 'Mật độ khoáng xương giảm hoặc gãy xương trong quá trình trị liệu' ở trên.)

 

●Đối với phụ nữ sau mãn kinh bị loãng xương nặng (điểm T từ -2,5 trở xuống cộng với gãy xương dễ gãy) tiếp tục bị gãy xương sau một năm điều trị bằng bisphosphonate, chúng tôi khuyên bạn nên ngừng dùng bisphosphonate và chuyển sang dùng teriparatide ( Cấp độ 2B ). (Xem 'Mật độ khoáng xương giảm hoặc gãy xương trong khi điều trị' ở trên và "Các chất tương tự protein liên quan đến hormone tuyến cận giáp/hormone tuyến cận giáp đối với bệnh loãng xương", phần 'Sau teriparatide' .)

 

Denosumab là một lựa chọn thay thế cho những bệnh nhân không đáp ứng với các liệu pháp khác và ở những người bị suy giảm chức năng thận. Tuy nhiên, trong trường hợp không có chống chỉ định, điều trị bằng teriparatide trước tiên (tối đa hai năm), sau đó là denosumab, có thể có lợi để duy trì mức BMD đạt được khi sử dụng teriparatide. Do những lo ngại ngày càng tăng về nguy cơ gãy xương đốt sống tăng lên sau khi ngừng sử dụng denosumab, nên thảo luận về nhu cầu sử dụng denosumab vô thời hạn với bệnh nhân trước khi bắt đầu sử dụng. (Xem "Denosumab điều trị loãng xương", phần 'Thời gian điều trị' .)