GIỚI THIỆU  —  Rối loạn lo âu xã hội (SAD), còn được gọi là nỗi ám ảnh xã hội, là một tình trạng được đánh dấu bằng nỗi sợ hãi tột độ trước những tình huống có thể bị người khác giám sát. Cá nhân lo ngại rằng sẽ bị xấu hổ hoặc bị sỉ nhục nên họ tránh những tình huống như vậy hoặc chịu đựng chúng với sự lo lắng tột độ.

SAD là một tình trạng phổ biến, ước tính ảnh hưởng đến khoảng 4 đến 10 phần trăm dân số Hoa Kỳ trưởng thành trong khoảng thời gian 12 tháng. SAD thường bắt đầu ở thời thơ ấu hoặc thanh thiếu niên và nếu không được điều trị, có thể liên quan đến sự phát triển sau đó của trầm cảm nặng, lạm dụng chất gây nghiện và các vấn đề sức khỏe tâm thần khác. Rối loạn này có thể liên quan đến suy giảm chức năng trên diện rộng và giảm chất lượng cuộc sống [ 1 ].

Chủ đề này mô tả cách tiếp cận của chúng tôi trong việc lựa chọn phương pháp điều trị cho SAD ( thuật toán 1 ) và SAD chỉ dựa trên hiệu suất ( thuật toán 2 ). Dịch tễ học, sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán SAD được thảo luận riêng, cũng như hiệu quả, tác dụng phụ và việc sử dụng các liệu pháp tâm lý và thuốc điều trị SAD riêng lẻ. (Xem “Rối loạn lo âu xã hội ở người lớn: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” và “Tâm lý trị liệu rối loạn lo âu xã hội ở người lớn” và “Dược liệu pháp điều trị rối loạn lo âu xã hội ở người lớn” .)

BỆNH NHÂN MỚI ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN

Quyết định điều trị  —  Không phải tất cả bệnh nhân mắc chứng rối loạn lo âu xã hội (SAD) đều cần điều trị ngay lập tức. Đặc biệt, những người trẻ tuổi có thể được hưởng lợi từ việc giáo dục về chứng rối loạn của họ và có thể cần thời gian để suy ngẫm về mức độ mà sự lo lắng và né tránh xã hội đã tác động tiêu cực đến cuộc sống của họ. Không có gì lạ khi một bệnh nhân mới được chẩn đoán mắc SAD ngạc nhiên rằng những triệu chứng này có thể giảm bớt hoặc giải quyết bằng cách điều trị chứ không phải là một khía cạnh không thể thay đổi của bản thân họ. Nhu cầu điều trị SAD hiếm khi là trường hợp khẩn cấp. Hầu hết bệnh nhân đã bị SAD trong nhiều năm và quyết định tìm kiếm chẩn đoán có thể phải mất một thời gian dài.

Sau khi chẩn đoán SAD được xác định, nếu bệnh nhân muốn gặp nhau nhiều hơn trước khi quyết định điều trị, bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân có thể thảo luận thêm về nhu cầu điều trị trong bối cảnh đánh giá theo chiều dọc về mức độ mà lo âu xã hội đã ảnh hưởng đến chất lượng của cá nhân. của cuộc sống, cũng như xem xét các mục tiêu cuộc sống trong tương lai và những mục tiêu đó có thể bị ảnh hưởng như thế nào bởi sự lo lắng và né tránh xã hội. Sau khi đạt được quyết định chung rằng việc điều trị sẽ được chỉ định, bước tiếp theo là thảo luận về các lựa chọn điều trị.

SAD so với SAD, chỉ hiệu suất  -  Trong quá trình chuyển đổi từ DSM-IV sang DSM-5, các phân nhóm của rối loạn lo âu xã hội tổng quát và không tổng quát (SAD) lần lượt được thay thế bằng SAD và SAD, chỉ hiệu suất [ 2 ]. Chúng tôi áp dụng cùng một cách tiếp cận đối với hai loại SAD trong tâm lý trị liệu, nhưng lại có những cách tiếp cận khác nhau đối với việc điều trị bằng thuốc. Các thử nghiệm lâm sàng về phương pháp điều trị SAD đã nghiên cứu các mẫu chủ yếu bao gồm các bệnh nhân có dạng rối loạn tổng quát. (Xem 'SAD, chỉ hiệu suất' bên dưới và "Rối loạn lo âu xã hội ở người lớn: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán", phần 'Chẩn đoán' .)

Lựa chọn giữa liệu pháp tâm lý và thuốc  —  Đối với cả hai loại SAD, chúng tôi khuyên bạn nên điều trị SAD đầu tiên bằng liệu pháp dược lý hoặc liệu pháp nhận thức hành vi (CBT). Cả hai phương pháp điều trị đều làm giảm chứng lo âu xã hội so với giả dược, nhưng các thử nghiệm lâm sàng (được mô tả bên dưới) không tìm thấy phương thức nào vượt trội hơn phương thức kia. Việc lựa chọn giữa điều trị bằng thuốc và CBT nên được thực hiện trên cơ sở sở thích của bệnh nhân và khả năng điều trị sẵn có.

Sự khởi đầu của phản ứng triệu chứng có thể nhanh hơn khi điều trị bằng thuốc, mặc dù CBT dường như mang lại phản ứng lâu dài hơn [ 3 ]. Tốc độ khởi phát hiếm khi là một thuộc tính quan trọng trong điều trị SAD, vì hầu hết bệnh nhân đã mắc chứng rối loạn này trong nhiều năm và sự khác biệt vài tuần về thời gian đáp ứng phần lớn là không liên quan.

Các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh CBT với liệu pháp dùng thuốc điều trị SAD chưa chứng minh được sự ưu việt rõ ràng của phương thức điều trị này so với phương thức điều trị kia [ 4-6 ]. Ví dụ, một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên 128 bệnh nhân mắc SAD đã so sánh thuốc ức chế monoamine oxidase phenelzine với thuốc giả dược, nhóm CBT được thiết kế riêng cho SAD và sự kết hợp giữa phenelzine và nhóm CBT [ 4 ]. Sau 12 tuần, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ đáp ứng (được đo bằng thang đo Cải thiện toàn bộ lâm sàng) giữa nhóm CBT và nhóm phenelzine; cả hai nhóm đều có tỷ lệ đáp ứng cao hơn so với nhóm giả dược (47,1 so với 54,3 so với 33,3%).

Các thử nghiệm lâm sàng chưa cho thấy một cách đáng tin cậy sự kết hợp giữa CBT và thuốc sẽ vượt trội hơn so với từng phương thức riêng lẻ. Như ví dụ:

●CBT và thuốc chống trầm cảm – Các thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy kết quả khác nhau về sự kết hợp giữa CBT và thuốc chống trầm cảm [ 4-6 ]. Như ví dụ:

 

•Một thử nghiệm đã phân ngẫu nhiên 295 bệnh nhân mắc SAD tổng quát DSM-IV vào một trong năm nhóm: fluoxetine , nhóm CBT, nhóm kết hợp CBT và giả dược, nhóm kết hợp CBT và fluoxetine, hoặc giả dược [ 5 ]. Tỷ lệ bệnh nhân phản ứng với fluoxetine (51%), nhóm CBT (52%), nhóm kết hợp CBT và giả dược (51%) và nhóm kết hợp CBT và fluoxetine (54%) cao hơn so với giả dược (32%). Tuy nhiên, nhóm dùng thuốc kết hợp và CBT không có sự khác biệt đáng kể về phản ứng so với nhóm dùng đơn trị liệu.

 

•Trong thử nghiệm ngẫu nhiên trên 128 bệnh nhân mắc SAD được mô tả ở trên, CBT-phenelzine nhóm kết hợp mang lại tỷ lệ đáp ứng cao hơn so với cả hai phương pháp là đơn trị liệu (71,9 so với 47,1 và 54,3%) [ 4 ].

 

●CBT và d-cycloserine – Một thử nghiệm lâm sàng lớn kiểm tra việc tăng cường CBT bằng d-cycloserine, một chất chủ vận thụ thể N-methyl-d-aspartate một phần, cho thấy không có lợi ích gì so với việc tăng cường giả dược ở giai đoạn sau thử nghiệm hoặc theo dõi [ 7 ]. Phát hiện này trái ngược với hai thử nghiệm nhỏ hơn trước đó cho thấy rằng d-cycloserine có thể đẩy nhanh phản ứng lâm sàng khi tiếp xúc với SAD [ 8,9 ].

 

Có một số bằng chứng cho thấy niềm tin của bệnh nhân về nguyên nhân của SAD sẽ là yếu tố trong việc lựa chọn giữa liệu pháp tâm lý và thuốc điều trị rối loạn. Trong số những bệnh nhân dùng SSRI paroxetine để điều trị SAD, những người cho rằng sự khởi phát SAD của họ là do di truyền, sinh học và trải nghiệm đầu đời có phản ứng nhanh nhất với paroxetine [ 10 ].

Ưu tiên bệnh nhân đối với liệu pháp tâm lý  —  Đối với những bệnh nhân mắc SAD hoặc SAD, chỉ thiên về hiệu suất, thích trị liệu tâm lý hơn là dùng thuốc, chúng tôi đề xuất phương pháp điều trị đầu tay bằng CBT cá nhân hoặc nhóm được tùy chỉnh cho SAD thay vì các liệu pháp tâm lý khác.

Hiệu quả so sánh  –  Có một số ít thử nghiệm lâm sàng trực tiếp so sánh CBT với các liệu pháp tâm lý khác điều trị SAD, cung cấp một số bằng chứng ủng hộ CBT. Các thử nghiệm cá nhân cho thấy CBT vượt trội hơn liệu pháp tâm lý giữa các cá nhân [ 11 ] và áp dụng thư giãn cộng với tiếp xúc [ 12 ]. So sánh trực tiếp CBT với liệu pháp tâm lý động học không ủng hộ một cách thuyết phục cả hai phương pháp điều trị [ 13-15 ]. Ví dụ, một thử nghiệm lâm sàng năm 2013 đã so sánh CBT với liệu pháp tâm động học được tùy chỉnh để điều trị SAD với danh sách chờ ở 495 bệnh nhân mắc SAD [ 14 ]. Bệnh nhân ở cả nhóm CBT và nhóm trị liệu tâm lý động học đều giảm các triệu chứng SAD so với ban đầu và so với danh sách chờ khi đánh giá sau. CBT đã chứng minh phản ứng vượt trội so với liệu pháp tâm lý động học đối với một số biện pháp lo âu xã hội sau khi đánh giá; tuy nhiên, sự khác biệt rất nhỏ và không được tìm thấy trong các đánh giá tiếp theo được thực hiện cho đến 24 tháng sau khi điều trị [ 13 ].

Một phân tích tổng hợp mạng bao gồm 101 thử nghiệm lâm sàng cho thấy CBT vượt trội hơn so với không điều trị, giả dược bằng thuốc, các điều kiện kiểm soát tâm lý và một số liệu pháp tâm lý bao gồm liệu pháp tâm lý động lực học, liệu pháp tâm lý giữa các cá nhân, chánh niệm và liệu pháp hỗ trợ [ 16 ]. Phân tích tổng hợp mạng lưới sử dụng tất cả dữ liệu có sẵn từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên để ước tính hiệu quả của từng biện pháp can thiệp so với các biện pháp can thiệp khác (ngay cả những biện pháp chưa bao giờ được so sánh trực tiếp).

So sánh các thử nghiệm đối chứng giả dược về liệu pháp tâm lý đối với chứng rối loạn lo âu xã hội cho thấy CBT là liệu pháp tâm lý được nghiên cứu tốt nhất và hiệu quả nhất đối với SAD.

Một phân tích tổng hợp gồm 5 thử nghiệm ngẫu nhiên với tổng số 318 bệnh nhân cho thấy CBT truyền thống có hiệu quả đối với SAD so với đối chứng giả dược (tỷ lệ chênh lệch = 4,21; KTC 95% 2,07-8,98). Tác động tích cực từ trung bình đến lớn (Hedges g = 0,84, 95% CI 0,72; 0,97) đối với các triệu chứng lo âu xã hội đã được thấy đối với nhóm CBT được thiết kế riêng cho SAD so với danh sách chờ [ 17,18 ]. Nhiều bằng chứng hạn chế hơn ủng hộ hiệu quả của việc rèn luyện lại sự chú ý đối với SAD [ 19-21 ], trong khi các thử nghiệm kiểm tra hiệu quả của liệu pháp cá nhân [ 11,22 ] và liệu pháp tâm động học [ 14 ] đối với SAD là không thuyết phục. (Xem “Tâm lý trị liệu rối loạn lo âu xã hội ở người lớn” .)

Quản lý  -  Trong CBT được thiết kế riêng cho SAD, nhà trị liệu làm việc với bệnh nhân để xác định và thách thức những nhận thức không thích ứng liên quan đến các tình huống xã hội. Các giao thức CBT được thiết kế riêng, gần đây hơn, nhắm vào các yếu tố duy trì cụ thể, đã được chứng minh là có hiệu quả hơn đối với SAD, so với các phương pháp tiếp cận CBT tiêu chuẩn đối với chứng rối loạn [ 12,23 ].

Theo truyền thống, CBT thường được cung cấp cho các nhóm từ 4 đến 6 bệnh nhân mắc SAD bởi hai nhà trị liệu trong 12 buổi trị liệu kéo dài 2 tiếng rưỡi hàng tuần. Những sửa đổi gần đây hơn của định dạng này bao gồm các buổi điều trị riêng lẻ kéo dài 60 phút được lên lịch hàng tuần trong tối đa 15 tuần. (Xem “Liệu pháp tâm lý điều trị chứng rối loạn lo âu xã hội ở người lớn”, phần “Liệu pháp nhận thức-hành vi” .)

Ưu tiên dùng thuốc của bệnh nhân  –  Các loại thuốc có hiệu quả trong SAD (dạng tổng quát) bao gồm thuốc ức chế tái hấp thu serotonergic chọn lọc (SSRI), thuốc ức chế tái hấp thu serotonergic noradrenergic (SNRI), thuốc ức chế monoamine oxidase (MAOIS) và các thuốc benzodiazepin. Thông tin về liều lượng và tác dụng phụ của SSRI và SNRI được mô tả trong bảng ( bảng 1 và bảng 2 ).

Điều trị bằng thuốc cho SAD, loại phụ chỉ mang lại hiệu quả, được mô tả riêng dưới đây. (Xem 'SAD, chỉ hiệu suất' bên dưới.)

SSRI/SNRI  —  Đối với những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc, chúng tôi khuyên bạn nên điều trị đầu tay bằng SSRI hoặc SNRI thay vì các loại thuốc khác. Nhiều thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy SSRI và SNRI có hiệu quả trong điều trị SAD [ 16,24-27 ]. Các loại thuốc khác có hiệu quả trong điều trị SAD được hỗ trợ bởi ít thử nghiệm hơn, có nhiều tác dụng phụ có vấn đề hơn (MAOIs [ 4,24 ] và các thuốc benzodiazepin [ 28,29 ]), hoặc cho thấy tác dụng điều trị kém mạnh mẽ hơn ( gabapentin [ 30 ] và pregabalin [ 31- 33 ]) so với giả dược. Chưa có thử nghiệm lâm sàng nào so sánh các loại thuốc thuộc các nhóm khác nhau trong điều trị SAD. Các thử nghiệm lâm sàng so sánh các loại thuốc này với giả dược trong SAD được xem xét riêng biệt. (Xem "Dược lý trị liệu chứng rối loạn lo âu xã hội ở người lớn", phần 'Đơn trị liệu' .)

Ví dụ, SSRI và SNRI có thể được sử dụng ở bệnh nhân SAD như sau ( bảng 1 và bảng 2 ):

●Paroxetine , một SSRI, có thể bắt đầu ở liều 20 mg/ngày qua đường uống và nếu bệnh nhân không đáp ứng sau sáu tuần, có thể tăng từ 10 đến 20 mg/ngày cứ sau 2 đến 4 tuần lên đến tối đa 60 mg/ngày. . (Xem "Dược lý trị liệu chứng rối loạn lo âu xã hội ở người lớn", phần 'Các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI)' .)

 

●Venlafaxine phóng thích kéo dài, SNRI, có thể bắt đầu ở liều 37,5 mg/ngày qua đường uống và tăng đến liều trong phạm vi điều trị trong vài tuần (từ 75 đến 225 mg/ngày) . (Xem "Dược lý trị liệu rối loạn lo âu xã hội ở người lớn", phần 'Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin norepinephrine (SNRI)' .)

 

Tác dụng phụ thường gặp của SSRI và SNRI bao gồm buồn nôn, mất ngủ và rối loạn chức năng tình dục. SSRI cũng có thể gây bồn chồn, kích động, nhức đầu và tiêu chảy. Venlafaxine cũng có thể gây chóng mặt, an thần, táo bón và ở liều lượng nhỏ có thể gây tăng huyết áp. Mặc dù thường nhỏ nhưng mức tăng có thể đáng kể ở một số bệnh nhân. Nên tránh dùng thuốc ở bệnh nhân tăng huyết áp và cần theo dõi huyết áp trong quá trình sử dụng. (Xem “Các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc: Dược lý, cách dùng và tác dụng phụ” và “Rối loạn chức năng tình dục do các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI): Quản lý” và “Các chất ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine (SNRI): Dược lý, cách dùng và tác dụng phụ " .)

PHẢN ỨNG ĐIỀU TRỊ  —  Việc điều trị thêm chứng rối loạn lo âu xã hội (SAD) dựa trên phản ứng của bệnh nhân đối với biện pháp can thiệp đầu tay.

Phản hồi với CBT

Đáp ứng mạnh mẽ  —  Những bệnh nhân có phản ứng mạnh mẽ với điều trị nên được khuyến khích tiếp tục thực hành các kỹ năng của mình trên cơ sở duy trì. Một số nhà trị liệu khuyên bạn nên đưa vào các buổi duy trì (ví dụ: hai hoặc ba lần khám hàng năm) như một phần của kế hoạch phòng ngừa tái phát.

Phản ứng kém hoặc một phần  –  Những bệnh nhân không đáp ứng với thử nghiệm đầy đủ về liệu pháp nhận thức-hành vi (CBT) nên được đánh giá lại về các lỗi nhận thức còn lại hoặc các chiến lược né tránh góp phần duy trì chứng lo âu xã hội; những vấn đề này sẽ được giải quyết trong các phiên CBT bổ sung. Bệnh nhân cũng sẽ được đánh giá lại các vấn đề liên quan như trầm cảm, đau buồn phức tạp, chấn thương giữa các cá nhân hoặc rối loạn sử dụng chất gây nghiện, những vấn đề này cần được điều trị nếu có. (Xem "Trị liệu tâm lý cho chứng rối loạn lo âu xã hội ở người lớn", phần 'Chiến lược không phản ứng' .)

Đối với những bệnh nhân tiếp tục ít đáp ứng với CBT sau 8 đến 12 tuần điều trị thay đổi, chúng tôi khuyên bạn nên thay thế CBT bằng thuốc ức chế tái hấp thu serotonergic chọn lọc (SSRI) hoặc thuốc ức chế tái hấp thu serotonergic noradrenergic (SNRI). Những bệnh nhân có đáp ứng một phần với CBT nên tiếp tục điều trị và nhận SSRI hoặc SNRI bổ sung. (Xem 'SSRI/SNRI' ở trên.)

Đáp ứng với SSRI/SNRI  —  Đối với những bệnh nhân có phản ứng tối thiểu với thử nghiệm ban đầu (8 đến 12 tuần) đối với SSRI hoặc SNRI, nên thử thử nghiệm thứ hai với SSRI hoặc SNRI khác. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên những bệnh nhân không có hoặc đáp ứng một phần sau 10 tuần điều trị bằng sertraline so sánh việc tiếp tục sử dụng sertraline ở cùng liều với việc chuyển sang dùng venlafaxine [ 34 ]. Cả hai nhóm đều cải thiện phần nào theo thời gian, nhưng không thấy sự khác biệt về phản ứng giữa hai nhóm. Mặc dù một số bệnh nhân có thể tích lũy thêm lợi ích bằng cách duy trì SSRI hoặc SNRI ban đầu sau 10 tuần điều trị, nhưng rất khó để biện minh cho việc để bệnh nhân có phản ứng tối thiểu hoặc không có phản ứng với cùng một loại thuốc trong thời gian dài.

Nếu phản hồi cho thử nghiệm SSRI/SNRI thứ hai không đầy đủ:

Không có tiền sử SUD  -  Đối với những bệnh nhân có phản ứng tối thiểu với SSRI hoặc SNRI và không có tiền sử rối loạn sử dụng chất gây nghiện (SUD), phương pháp của chúng tôi là thay thế clonazepam bằng thuốc serotonergic hoặc chuyển sang CBT. Clonazepam là một loại thuốc benzodiazepine tác dụng kéo dài với tốc độ khởi phát tương đối chậm. Các thuốc benzodiazepin đã được chứng minh trong các thử nghiệm lâm sàng là có hiệu quả trong điều trị SAD [ 28,29 ]. Điều trị SAD bằng thuốc benzodiazepin được xem xét chi tiết một cách riêng biệt. (Xem "Dược lý trị liệu rối loạn lo âu xã hội ở người lớn", phần 'Benzodiazepin' .)

Một số lượng đáng kể bệnh nhân mắc SAD có đáp ứng một phần với đơn trị liệu bằng SSRI hoặc SNRI [ 35 ]. Sau thử nghiệm kéo dài 8 đến 12 tuần với liều dung nạp tối đa, đáp ứng một phần thường được điều trị bằng việc bổ sung CBT hoặc thuốc tăng cường.

Đối với những bệnh nhân SAD không có tiền sử SUD nhưng có phản ứng một phần với SSRI hoặc SNRI và thích dùng thuốc hơn là trị liệu tâm lý, phương pháp của chúng tôi là tăng cường SSRI/SNRI bằng clonazepam . An thần, tác dụng phụ chủ yếu giới hạn liều của clonazepam, có thể được giảm thiểu bằng cách bắt đầu với liều thấp và tăng dần dần cho đến khi đạt được đáp ứng thỏa đáng. Clonazepam có thể được bắt đầu với liều 0,25 đến 0,50 mg hai lần mỗi ngày, tối đa là 2 mg hai lần mỗi ngày. Một thử nghiệm tăng cường từ bốn đến tám tuần được đề xuất.

Đối với những bệnh nhân không đáp ứng hoặc không dung nạp điều trị bằng benzodiazepine, pregabalin hoặc gabapentin có thể được thử, dưới dạng tăng cường SSRI/SNRI hoặc đơn trị liệu.

Các thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy sự giảm nhẹ các triệu chứng SAD khi đơn trị liệu bằng pregabalin hoặc gabapentin [ 30,31 ]; tăng cường với các loại thuốc này chưa được thử nghiệm. Điều trị SAD bằng pregabalin và gabapentin được xem xét riêng. (Xem "Dược lý trị liệu rối loạn lo âu xã hội ở người lớn", phần 'Gabapentin' và "Dược lý trị liệu rối loạn lo âu xã hội ở người lớn", phần 'Pregabalin' .)

Tiền sử SUD  –  Các loại thuốc benzodiazepin thường được tránh dùng để điều trị SAD ở những bệnh nhân có tiền sử SUD do thuốc có khả năng lạm dụng và phụ thuộc sinh lý.

Bệnh nhân SAD có phản ứng tối thiểu với SSRI/SNRI có thể được chuyển sang thuốc ức chế monoamine oxidase không hồi phục (MAOI) chẳng hạn như phenelzine , với điều kiện là các hạn chế liên quan đến MAOI trong chế độ ăn uống và một số loại thuốc là khả thi. Phenelzine đã được chứng minh là có hiệu quả trong điều trị SAD trong các thử nghiệm lâm sàng [ 24 ]. Cần có thời gian thải độc sau khi ngừng SSRI/SNRI và trước khi bắt đầu MAOI, do nguy cơ thúc đẩy phản ứng tăng huyết áp được gọi là hội chứng serotonin. Hầu hết SSRI/SNRI cần từ một đến hai tuần ; cần 5 đến 6 tuần sau khi ngừng fluoxetine . Điều trị SAD bằng thuốc MAOI, bao gồm tương tác giữa chế độ ăn uống và thuốc, được xem xét riêng. (Xem "Dược lý trị liệu chứng rối loạn lo âu xã hội ở người lớn", phần 'Thuốc ức chế monoamine oxidase' .)

Có rất ít bằng chứng hướng dẫn tăng SSRI/SNRI cho bệnh nhân có tiền sử SUD và đáp ứng một phần với thuốc serotonergic. Không thể sử dụng Phenelzine vì có nguy cơ mắc hội chứng serotonin khi sử dụng đồng thời phenelzine và SSRI/SNRI . Có thể cân nhắc thêm gabapentin , pregabalin hoặc buspirone , mặc dù có rất ít nghiên cứu hỗ trợ các bước này. Một thử nghiệm nhỏ, không kiểm soát đã tìm thấy mối liên quan giữa việc tăng cường SSRI với buspirone và việc giảm các triệu chứng SAD [ 36 ]. Điều trị SAD bằng các loại thuốc này được thảo luận ngắn gọn ở trên và chi tiết hơn một cách riêng biệt. (Xem 'Không có tiền sử SUD' ở trên và "Dược lý trị liệu chứng rối loạn lo âu xã hội ở người lớn", phần 'Tăng cường' .)

Nếu các chiến lược này không hiệu quả, bệnh nhân có tiền sử SUD có thể được kê đơn thuốc benzodiazepine bổ sung một cách thận trọng với điều kiện SUD không hoạt động hoặc gần đây (ví dụ: trong 12 tháng qua) và việc sử dụng thuốc của bệnh nhân được theo dõi cẩn thận. (Xem 'Không có lịch sử SUD' ở trên.)

KHÁNG THUỐC  —  Đối với những bệnh nhân không đáp ứng với bất kỳ một hoặc tất cả các loại thuốc này, liệu pháp nhận thức-hành vi vẫn là một lựa chọn, dưới dạng đơn trị liệu hoặc kết hợp với thuốc mang lại một số lợi ích. (Xem “Liệu pháp tâm lý điều trị chứng rối loạn lo âu xã hội ở người lớn”, phần “Liệu pháp nhận thức-hành vi” .)

BUỒN, CHỈ VỀ HIỆU SUẤT  —  Đối với hầu hết bệnh nhân mắc SAD, đặc biệt là những người thường xuyên gặp phải các triệu chứng về hiệu suất, chúng tôi đề xuất phương pháp điều trị đầu tay bằng liệu pháp nhận thức-hành vi (CBT) cho SAD. Những bệnh nhân mắc chứng lo âu nói trước công chúng có thể được hưởng lợi từ việc tiếp xúc với việc thực hành nói trước công chúng trong các lớp học hoặc câu lạc bộ như Toastmasters, nhưng nhìn chung chỉ sau khi hoàn thành khóa học CBT. (Xem 'SAD so với SAD, chỉ hiệu suất' ở trên và "Liệu pháp tâm lý cho chứng rối loạn lo âu xã hội ở người lớn", phần về 'Thành phần' và "Liệu pháp tâm lý cho chứng rối loạn lo âu xã hội ở người lớn", phần trên 'Toastmasters' .)

Đối với bệnh nhân yêu cầu trợ giúp trong một lần biểu diễn hoặc hiếm khi lặp lại (ví dụ: nâng cốc chúc mừng trong đám cưới của một người bạn), liệu pháp dùng thuốc có thể là một lựa chọn thay thế phù hợp. Khi sử dụng thuốc, có thể dùng thuốc chẹn beta-adrenergic hoặc thuốc benzodiazepine từ 30 đến 60 phút trước khi biểu diễn. Bệnh nhân nên thử dùng thuốc trước khi xảy ra biến cố có thể xảy ra; có thể cần điều chỉnh liều để đạt hiệu quả hoặc tác dụng phụ.

●Thuốc chẹn beta – Chúng tôi có xu hướng sử dụng thuốc chẹn beta ở những bệnh nhân có nhận thức rõ ràng về các triệu chứng sinh lý như nhịp tim nhanh hoặc run. Một số thử nghiệm nhỏ cho thấy thuốc chẹn beta giúp giảm lo lắng về hiệu suất, mặc dù điều này không xảy ra ở những bệnh nhân được chẩn đoán mắc SAD [ 37,38 ]. Propranolol có thể dùng bằng đường uống với liều 20 đến 60 mg. Tác dụng phụ thường gặp khi dùng thuốc chẹn beta là hôn mê và mất ngủ. Chống chỉ định điều trị bằng thuốc chẹn beta bao gồm tiền sử dị ứng hoặc không dung nạp với thuốc chẹn beta, tiểu đường và một số bệnh về tim (ví dụ: các vấn đề về dẫn truyền). (Xem "Dược lý trị liệu rối loạn lo âu xã hội ở người lớn", phần 'Thuốc chẹn beta-adrenergic' .)

 

●Benzodiazepine – Hiệu quả và tác dụng phụ của các thuốc benzodiazepin được mô tả ở trên có thể áp dụng cho việc sử dụng benzodiazepine khi cần thiết để thực hiện SAD. Có thể sử dụng clonazepam 0,25 đến 1 mg hoặc lorazepam 0,5 đến 2 mg. Liều cao hơn có thể gây buồn ngủ và có khả năng làm giảm hiệu suất. (Xem 'Phản ứng kém hoặc một phần' ở trên và "Dược lý trị liệu rối loạn lo âu xã hội ở người lớn", phần 'Benzodiazepin' .)

 

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI  —  Các liên kết tới các hướng dẫn của xã hội và chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng. (Xem “Liên kết hướng dẫn của xã hội: Rối loạn lo âu ở người lớn” .)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ  —  Rối loạn lo âu xã hội (SAD), hay ám ảnh sợ xã hội, được biểu hiện bằng nỗi sợ hãi tột độ trước những tình huống có thể bị người khác xem xét kỹ lưỡng, khả năng bị bối rối hoặc sỉ nhục, và né tránh hoặc đau khổ tột độ khi đối mặt với những tình huống như vậy. Sự lo lắng về hiệu suất gây ra đau khổ đáng kể hoặc ảnh hưởng đến hoạt động có thể là một phần của SAD; khi bị giới hạn trong các tình huống hiệu suất, đây được coi là thông số xác định SAD trong DSM-5.

●Chủ đề này mô tả cách tiếp cận của chúng tôi trong việc lựa chọn phương pháp điều trị chứng rối loạn lo âu xã hội ( thuật toán 1 và thuật toán 2 ); hiệu quả, tác dụng phụ và việc sử dụng từng loại thuốc cũng như liệu pháp tâm lý cho SAD sẽ được thảo luận riêng. (Xem “Dược lý trị liệu chứng rối loạn lo âu xã hội ở người lớn” và “Tâm lý trị liệu chứng rối loạn lo âu xã hội ở người lớn” .)

 

Rối loạn lo âu xã hội (SAD tổng quát trong DSM-IV)

●Điều trị bằng liệu pháp dược lý hoặc liệu pháp hành vi nhận thức đều có hiệu quả đối với SAD. So sánh trực tiếp giữa liệu pháp nhận thức hành vi (CBT) và liệu pháp dược lý chưa chứng minh được sự vượt trội rõ ràng của phương thức điều trị này so với phương thức điều trị kia. Lựa chọn phương pháp điều trị dựa trên sở thích của bệnh nhân và/hoặc tình trạng sẵn có về mặt địa lý. (Xem 'Lựa chọn giữa liệu pháp tâm lý và thuốc' ở trên.)

 

●Đối với những bệnh nhân thích trị liệu tâm lý cho SAD, chúng tôi đề xuất điều trị đầu tiên bằng CBT được điều chỉnh cho phù hợp với SAD hơn là các liệu pháp tâm lý khác ( Cấp độ 2B ). (Xem 'Lựa chọn giữa trị liệu tâm lý và dùng thuốc' ở trên và "Liệu pháp tâm lý điều trị chứng rối loạn lo âu xã hội ở người lớn", phần 'Liệu pháp nhận thức-hành vi' .)

 

●Những bệnh nhân không đáp ứng với thử nghiệm đầy đủ về CBT nên được đánh giá thêm về các chiến lược tránh dùng hoặc các vấn đề lâm sàng liên quan. Nếu các buổi bổ sung giải quyết những vấn đề này nếu hiện tại không dẫn đến cải thiện, thì cách thực hành của chúng tôi sẽ là chuyển sang thuốc ức chế tái hấp thu serotonergic chọn lọc (SSRI) hoặc thuốc ức chế tái hấp thu serotonergic noradrenergic (SNRI). Những bệnh nhân có phản ứng một phần với CBT nên tiếp tục điều trị trong khi bắt đầu dùng SSRI hoặc SNRI bổ sung. (Xem “Tâm lý trị liệu rối loạn lo âu xã hội ở người lớn” .)

 

●Đối với những bệnh nhân thích dùng thuốc điều trị SAD, chúng tôi khuyên bạn nên điều trị đầu tiên bằng SSRI hoặc SNRI hơn là các loại thuốc khác ( Cấp độ 2B ). (Xem 'SSRI/SNRI' ở trên.)

 

●Có một số thử nghiệm so sánh để hướng dẫn lựa chọn thuốc cho những bệnh nhân không đáp ứng với thử nghiệm ban đầu kéo dài 8 đến 12 tuần đối với SSRI hoặc SNRI ở liều dung nạp tối đa. Cách làm của chúng tôi là điều trị bằng SSRI hoặc SNRI khác. Đối với những bệnh nhân đáp ứng kém với thử nghiệm SSRI/SNRI thứ hai , lựa chọn điều trị của chúng tôi bị ảnh hưởng bởi tiền sử bệnh nhân. (Xem 'Phản hồi với SSRI/SNRI' ở trên.)

 

•Đối với những bệnh nhân không có tiền sử rối loạn sử dụng chất gây nghiện (SUD), chúng tôi thay thế clonazepam bằng thuốc serotonergic hoặc chuyển sang CBT. Bệnh nhân đáp ứng một phần sẽ tiếp tục SSRI hoặc SNRI, được tăng cường bằng clonazepam hoặc CBT. (Xem 'Không có tiền sử SUD' ở trên và "Dược lý trị liệu chứng rối loạn lo âu xã hội ở người lớn", phần 'Benzodiazepin' .)

 

•Đối với những bệnh nhân có tiền sử SUD, chúng tôi chuyển sang dùng phenelzine (ở những bệnh nhân có thể tuân thủ các hạn chế về chế độ ăn uống và thuốc men) hoặc CBT. Cần có một khoảng thời gian thải trừ giữa khi ngừng thuốc tác động lên hệ serotonergic và bắt đầu sử dụng phenelzine, do nguy cơ xảy ra phản ứng tăng huyết áp nghiêm trọng hoặc hội chứng serotonin. Ở những bệnh nhân đáp ứng một phần, chúng tôi sẽ tiếp tục SSRI hoặc SNRI, được tăng cường bằng gabapentin , pregabalin hoặc CBT. (Xem 'Lịch sử SUD' ở trên và "Dược lý trị liệu rối loạn lo âu xã hội ở người lớn", phần 'Thuốc ức chế monoamine oxidase' và "Chuyển thuốc chống trầm cảm ở người lớn", phần 'Chuyển sang hoặc từ MAOIs' .)

 

Rối loạn lo âu xã hội, chỉ liên quan đến hiệu suất

●Đối với những bệnh nhân mắc SAD chỉ có hiệu suất (DSM-5 chỉ định hiệu suất), những người sẽ gặp phải các tình huống về hiệu suất tái diễn, chúng tôi đề xuất phương pháp điều trị đầu tay bằng CBT được thiết kế riêng cho SAD ( Cấp 2C ). Các chương trình do đồng nghiệp hướng dẫn cung cấp cơ hội thực hành nói trước công chúng (ví dụ: Toastmasters), có thể hữu ích cho những bệnh nhân này, nhưng nhìn chung chỉ sau một khóa học CBT. (Xem phần 'SAD, chỉ biểu diễn' ở trên và "Liệu pháp tâm lý điều trị chứng rối loạn lo âu xã hội ở người lớn" .)

 

●Đối với bệnh nhân cần trợ giúp để thực hiện một lần hoặc hiếm khi tái phát, bệnh nhân có thể thích điều trị bằng thuốc hơn. Các lựa chọn bao gồm propranolol , thuốc chẹn beta-adrenergic hoặc thuốc benzodiazepine như lorazepam hoặc clonazepam . (Xem 'SAD, chỉ hiệu suất' ở trên và "Dược lý trị liệu chứng rối loạn lo âu xã hội ở người lớn", phần 'SAD, chỉ hiệu suất' .)