|
Ngay sau khi bệnh nhân được chẩn đoán tắc động mạch chi dưới cấp, cần cho ngay heparin không phân đoạn nhằm ngăn ngừa huyết khối tiến triển ở cả động mạch và tĩnh mạch do tình trạng dòng chảy chậm và bất động. Heparin không phân đoạn được cho với liều nạp 60 - 70 UI/kg (tối đa 5000UI) sau đó duy trì đường tĩnh mạch 12 - 15 UI/kg/h (tối đa 1000 UI/h). Chỉnh liều để aPTT (bệnh/chứng) đạt mục tiêu 1,5 - 2,3 hoặc aPTT 46-70 giây theo dõi 4 - 6 giờ/lần. Tiếp theo là các chiến lược điều trị theo giai đoạn tổn thương. Cần lưu ý là các giai đoạn có sự tiến triển nhanh nên các quyết định phải hết sức kịp thời.
4.1. Giai đoạn Rutherford I
- Chỉ định phẫu thuật lấy huyết khối bằng sonde Fogarty là lựa chọn hàng đầu.
- Tiêu sợi huyết tại chỗ đường động mạch là một biện pháp thay thế cho phẫu thuật ở một số bệnh nhân nhất định. Tuy nhiên mức độ thiếu máu càng nặng và thời gian khởi phát triệu chứng càng kéo dài thì tác dụng của tiêu sợi huyết càng hạn chế.
- Mặc dù một số bệnh nhân vẫn cần phẫu thuật sau điều trị tiêu sợi huyết, nhưng mức độ nặng nề và phức tạp của phẫu thuật thường ít hơn so với những bệnh nhân không được dùng tiêu sợi huyết trước đó.
- Một số đặc điểm gợi ý chọn tiêu sợi huyết hay phẫu thuật lấy huyết khối:
+ Nguyên nhân của tắc động mạch cấp tính: Huyết khối từ xa hay tại chỗ.
+ Vị trí và chiều dài của tổn thương.
+ Thời gian diễn biến triệu chứng.
+ Tĩnh mạch nông tự thân có phù hợp để làm cầu nối.
- Ví dụ: Huyết khối chạc ba động mạch đùi chung - đùi nông - đùi sâu là vị trí thích hợp để phẫu thuật lấy huyết khối. Huyết khối ở đoạn xa như động mạch chày trước hay động mạch chày sau nên được điều trị bằng tiêu sợi huyết.
- Hút huyết khối qua đường ống thông có thể được chọn lựa cho một số trường hợp và phụ thuộc kinh nghiệm và trang thiết bị có sẵn (máy hút huyết khối chuyên dụng - Angio Jet).
4.2. Giai đoạn Rutherford II
- Bệnh nhân tắc động mạch chi dưới cấp có đe doạ chi cần được phẫu thuật lấy huyết khối cấp cứu và/hoặc bắc cầu nối. Có thể sử dụng phương pháp can thiệp hút huyết khối qua đường ống thông.
- Phẫu thuật viên cân nhắc mở cân cơ chi dưới để dự phòng hội chứng chèn ép khoang nếu cần.
4.3. Giai đoạn Rutherford III
- Bệnh nhân cần được phẫu thuật cắt cụt chi cấp cứu.
- Vị trí cắt cụt hoàn toàn có thể quyết định bằng thăm khám lâm sàng mà không cần chụp động mạch chi dưới.
- Phẫu thuật cắt cụt chi chậm trễ có thể dẫn đến tình trạng đái máu, suy thận, tăng kali máu, sốc nhiễm trùng - nhiễm độc, thậm chí tử vong.
4.4. Điều trị sau phẫu thuật:
- Heparin được dùng trước, trong và ngay sau phẫu thuật.
- Khi tình trạng phẫu thuật ổn định, thuốc kháng vitamin K được được dùng gối với heparin, với đích điều trị INR 2-3.
- Tuỳ theo nguyên nhân huyết khối, một số trường hợp bệnh nhân có thể dùng kéo dài, thậm chí suốt đời.
- Một số trường hợp chống chỉ định dùng kháng vitamin K, có thể dùng kháng kết tập tiểu cầu thay thế.
- Nếu nguyên nhân tắc động mạch chi cấp do nguyên nhân huyết khối từ xa, cần phải tìm nguồn gốc huyết khối và điều trị bệnh lý có liên quan (rung nhĩ, phình động mạch, nhồi máu cơ tim…)
Hình 1: Phác đồ xử trí tắc động mạch chi dưới cấp tính
|
