GIỚI THIỆU  —  Ngất là một hội chứng lâm sàng trong đó mất ý thức thoáng qua (TLOC) là do một giai đoạn lưu lượng chất dinh dưỡng đến não không đủ, thường là kết quả của việc giảm huyết áp hệ thống đột ngột. Thông thường, lưu lượng chất dinh dưỡng não không đủ có thời gian tương đối ngắn (8 đến 10 giây), và trong ngất, theo định nghĩa là tự giới hạn một cách tự nhiên.

Mất trương lực tư thế là không thể tránh khỏi khi mất ý thức, và do đó ngất thường liên quan đến suy sụp, có thể gây thương tích do ngã (chẳng hạn như có thể xảy ra nếu người đó đang đứng) hoặc loại tai nạn khác (ví dụ, nếu xảy ra ngất). trong khi lái xe). Quá trình phục hồi sau ngất thực sự thường hoàn tất và nhanh chóng, với các đợt hiếm khi kéo dài hơn một hoặc hai phút. Thời gian mất ý thức thực sự hoặc rõ ràng kéo dài gợi ý rằng sự kiện này không phải là ngất hoặc không chỉ là ngất (ví dụ, ngất dẫn đến chấn thương đầu, do đó kéo dài sự kiện).

Ngất chỉ là một trong nhiều nguyên nhân tiềm ẩn của TLOC. Ví dụ về các nguyên nhân không ngất của TLOC, hoặc TLOC rõ ràng, bao gồm rối loạn co giật, chấn thương sọ não (tức là chấn động), nhiễm độc, rối loạn chuyển hóa và rối loạn chuyển hóa (tức là "giả ngất" hoặc "giả co giật" do tâm lý) . Việc phân biệt các tình trạng này với ngất thực sự có thể là một thách thức, nhưng điều quan trọng là xác định cách xử trí phù hợp.

Bản thân ngất thực sự có nhiều nguyên nhân có thể xảy ra ( bảng 1 ). Do đó, sau khi biến cố ngất đã được giải quyết và bệnh nhân ổn định về mặt huyết động, bước thiết yếu tiếp theo là thiết lập nguyên nhân để bắt đầu chiến lược chẩn đoán và điều trị thích hợp nhằm ngăn ngừa các biến cố trong tương lai cũng như xác định tiên lượng. Đánh giá ban đầu về ngất nghi ngờ chủ yếu dựa vào việc khai thác bệnh sử toàn diện, thực hiện khám thực thể (có thể bao gồm xoa bóp xoang cảnh cẩn thận ở bệnh nhân lớn tuổi) và xem xét điện tâm đồ; các bước này sẽ hướng dẫn đánh giá chẩn đoán tiếp theo và giúp hạn chế các xét nghiệm và điều trị không cần thiết.

Các vấn đề liên quan đến đánh giá ngất ở người lớn sẽ được xem xét ở đây. Cách tiếp cận bệnh nhân người lớn bị ngất ở khoa cấp cứu, cũng như sinh bệnh học, nguyên nhân và quản lý ngất ở người lớn, sẽ được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Tiếp cận bệnh nhân người lớn bị ngất ở khoa cấp cứu” và “Ngất ở người lớn: Dịch tễ học, sinh bệnh học và nguyên nhân” và “Ngất phản xạ ở người lớn và thanh thiếu niên: Biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán” và “Ngất ở người lớn: Quản lý " .)

NGUYÊN NHÂN CỦA ĐỨNG  –  Ngất chỉ là một dạng mất ý thức thoáng qua (TLOC) Các nguyên nhân có thể gây ra TLOC dẫn đến ngất thực sự thường được nhóm thành bốn loại chính:

●Ngất phản xạ (còn gọi là ngất phản xạ qua trung gian thần kinh)

●Ngất tư thế

●rối loạn nhịp tim

●Bệnh tim phổi cấu trúc

 

Ngoài các nguyên nhân gây ngất thực sự, khi đánh giá bệnh nhân mắc TLOC nghi ngờ ngất, bác sĩ lâm sàng cũng phải xem xét và loại trừ các tình trạng giống ngất nhưng không phải là ngất thực sự. Phổ biến nhất của những điều kiện này là:

●Co giật

●Rối loạn giấc ngủ

●Rơi vô tình

●Một số tình trạng tâm thần (ví dụ, phản ứng chuyển đổi dẫn đến giả ngất hoặc giả động kinh do tâm lý, sau đó được một số nhà thần kinh học gọi là cơn động kinh không động kinh)

 

Các nguyên nhân chính gây ngất sẽ được thảo luận chi tiết hơn một cách riêng biệt. (Xem "Ngất ở người lớn: Dịch tễ học, sinh bệnh học và nguyên nhân" .)

TRÌNH BÀY LÂM SÀNG  —  Các đặc điểm lâm sàng liên quan đến biến cố ngất là quan trọng và có thể mang tính chẩn đoán ( bảng 2 và bảng 1 ). [ 1-4 ].

●Ngất là tình trạng mất ý thức thoáng qua (TLOC) dẫn đến mất trương lực tư thế.

 

●Tiền ngất, hoặc gần ngất, về cơ bản là biểu hiện của cùng một triệu chứng có thể dẫn đến ngất ở cùng một cá nhân vào những thời điểm khác hoặc có thể ở những bệnh nhân khác không bao giờ dẫn đến mất ý thức thực sự. Tuy nhiên, các triệu chứng mà bệnh nhân gặp phải (ví dụ như choáng váng, cảm thấy không ổn định ở tư thế thẳng đứng, buồn nôn, cảm thấy nóng hoặc lạnh, v.v.) có thể rất đáng lo ngại. Tình trạng tiền ngất thường chỉ kéo dài trong vài giây và thường được bệnh nhân mô tả là “gần như ngất xỉu” hoặc “gần ngất xỉu”.

 

Các triệu chứng báo trước kinh điển liên quan đến ngất sắp xảy ra và tiền ngất, đặc biệt trong trường hợp ngất phản xạ thuộc dạng phế vị phế vị, bao gồm:

●choáng váng

●Cảm giác ấm áp hoặc lạnh lẽo

●Đổ mồ hôi

●Đánh trống ngực

●Buồn nôn hoặc khó chịu ở bụng không đặc hiệu

●Thị giác "mờ" đôi khi dẫn đến thị lực bị tối tạm thời hoặc "mất trắng"

●Giảm thính lực và/hoặc xuất hiện các âm thanh bất thường (đặc biệt là tiếng ồn "vù vù")

●Pallor được người xem báo cáo

 

Trong một số trường hợp, bệnh nhân có thể không có bất kỳ triệu chứng cảnh báo nào hoặc (đặc biệt ở những người lớn tuổi có thể bị mất trí nhớ về các triệu chứng) có thể không có bất kỳ ký ức nào về các triệu chứng báo trước. Việc không có cảnh báo thường liên quan đến các nguyên nhân gây ngất do tim và làm tăng khả năng xảy ra tình trạng ngất dẫn đến chấn thương.

ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU  —  Đánh giá ban đầu đối với bệnh nhân bị mất ý thức thoáng qua (TLOC) và nghi ngờ ngất phục vụ cả mục đích chẩn đoán và tiên lượng. Bác sĩ lâm sàng có cơ hội để xác định xem liệu trụy tim có phải là ngất thực sự hay không, đồng thời cũng xác định liệu bệnh nhân bị ảnh hưởng có nên được nhập viện hay có thể được quản lý an toàn trong môi trường ngoại trú (tức là "phân tầng nguy cơ") ( bảng 3 ) . Đối với gần như tất cả các bệnh nhân, đánh giá ban đầu về nghi ngờ ngất nên bao gồm hỏi bệnh sử toàn diện, thực hiện khám thực thể (có thể bao gồm xoa bóp xoang cảnh cẩn thận ở bệnh nhân lớn tuổi) và xem xét điện tâm đồ. Siêu âm tim qua thành ngực rất hữu ích để đánh giá sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của bệnh tim cấu trúc nếu tình trạng bệnh tim cấu trúc không chắc chắn, sau khi hoàn thành bệnh sử toàn diện, khám thực thể và điện tâm đồ (ECG). Đánh giá chẩn đoán bổ sung, nếu được chỉ định, nên được cá nhân hóa dựa trên nguyên nhân nghi ngờ ngất [ 1,4 ].

Một khi đã xác định được rằng bệnh nhân đã bị ngất thực sự, việc xác định nguyên nhân có khả năng xảy ra nhất của ngất là bước tiếp theo. Về vấn đề này, điều quan trọng cần nhớ là nhiều bệnh nhân có nhiều bệnh đồng mắc có thể góp phần gây ra TLOC, và do đó có thể có nhiều nguyên nhân chính đáng gây ngất cần được đánh giá cẩn thận. Không nên coi một bất thường quan sát được là nguyên nhân gây suy sụp mà không xem xét cẩn thận trước các chẩn đoán thay thế và tương tác giữa các tình trạng cùng tồn tại khác nhau. Ví dụ, hạ huyết áp thế đứng thường gặp ở những bệnh nhân lớn tuổi, nhưng tính nhạy cảm với ngất có thể là kết quả của các loại thuốc mà bệnh nhân đã được kê đơn, một bệnh tái phát hoặc thậm chí là chứng rối loạn nhịp tim không được nghi ngờ trước đó làm suy yếu sự ổn định huyết động của cá nhân.

Hiệu quả của đánh giá lâm sàng ban đầu được tóm tắt tốt nhất trong hướng dẫn thực hành của hiệp hội chuyên nghiệp [ 3,4 ]. Nhìn chung, các báo cáo khác nhau gợi ý rằng nguyên nhân gây ngất có thể thu được bằng cách đánh giá kỹ lưỡng ở 45 đến 65% bệnh nhân.

Lịch sử y tế  -  Có được lịch sử y tế chi tiết là bước đầu tiên để xác định liệu các giai đoạn TLOC rõ ràng có phải là ngất thực sự hay một số nguyên nhân gây suy sụp khác. Nếu bệnh sử thu được đầy đủ, câu chuyện do bệnh nhân cung cấp (và nhân chứng, nếu có) thường sẽ tiết lộ nguyên nhân ngất có thể xảy ra nhất và sẽ cung cấp phương tiện hướng dẫn xét nghiệm và điều trị tiếp theo. Tuy nhiên, việc khai thác bệnh sử phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng và ngoài ra còn phụ thuộc vào việc bệnh nhân và nhân chứng có thể kể lại chính xác các sự kiện hay không (điều này có thể bị hạn chế ở những bệnh nhân còn rất trẻ, rất già, không thoải mái [ví dụ: , đau đớn], say sưa hoặc có rào cản ngôn ngữ).

Ngay cả trong những hoàn cảnh lý tưởng, riêng tính nhạy cảm của việc thu thập lịch sử vẫn chưa được xác định rõ ràng. Do đó, xét nghiệm xác nhận (mặc dù tập trung vào việc xem xét các phát hiện lịch sử) có thể cần thiết để đưa ra chẩn đoán một cách tự tin.

Số lượng, tần suất và thời lượng của các đợt  –  Số lượng, tần suất, thời lượng (thường khó xác định chính xác) và khoảng thời gian (số tháng hoặc năm) mà bệnh nhân đã trải qua các biến cố ngất được cho là rất quan trọng. Về khoảng thời gian, khoảng thời gian xảy ra các cơn ngất càng dài (ví dụ: nhiều năm so với khởi phát rất gần đây), thì nguyên nhân gây ngất càng ít đe dọa đến tính mạng.

Việc xác định bất kỳ chủ đề chung nào liên quan đến các triệu chứng liên quan, "thời gian ngừng hoạt động" hoặc hoàn cảnh khởi phát có thể hữu ích trong việc gợi ý nguyên nhân. Một số nguyên nhân ngất "lành tính" (ví dụ, ngất phế vị) có thể chỉ xảy ra một lần hoặc rất hiếm ở nhiều bệnh nhân, nhưng một số bệnh nhân sẽ có nhiều cơn ngất trong nhiều năm, dẫn đến chất lượng cuộc sống bị suy giảm và dễ bị tổn thương. Khi so sánh, bệnh nhân có nhiều cơn xảy ra trong một khoảng thời gian ngắn có nhiều khả năng mắc một rối loạn tiềm ẩn nghiêm trọng (ví dụ, block AV cấp độ cao ngắt quãng, nhịp nhanh thất kịch phát, v.v.) và cần được đánh giá tích cực. Như một điều cần cân nhắc bổ sung, các cá nhân có nhiều đợt "ngất" rõ ràng mỗi ngày và/hoặc các đợt kéo dài nhiều phút trong thời gian có thể đang mắc các rối loạn tâm lý không ngất (tức là hiện được coi là phản ứng chuyển đổi ngất-bắt chước) chứ không phải là ngất thực sự. .

Bắt đầu ngất  -  Hầu hết bệnh nhân bị ngất đều có một khoảng thời gian có triệu chứng ít nhất vài giây hoặc lâu hơn trước khi mất ý thức, mặc dù một số bệnh nhân sẽ đột ngột mất ý thức mà không có cảnh báo rõ ràng. Các triệu chứng mở rộng với tiền triệu cổ điển (ví dụ, buồn nôn, đổ mồ hôi, cảm thấy nóng hoặc lạnh) thường liên quan nhiều hơn đến dạng ngất phản xạ phế vị, trong khi khởi phát ngất đột ngột mà không có tiền triệu phổ biến hơn ở những bệnh nhân ngất tim. Một số bệnh nhân, thường là những người lớn tuổi hơn, có thể bị mất trí nhớ sau sự kiện và không thể nhớ lại bất kỳ dấu hiệu báo trước nào, và do đó báo cáo TLOC đột ngột mà không báo trước. (Xem "Ngất phản xạ ở người lớn và thanh thiếu niên: Biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán" .)

Vị trí  -  Đánh giá vị trí của bệnh nhân (tức là nằm ngửa, ngồi hoặc đứng) tại thời điểm ngất, cùng với bất kỳ thay đổi nào gần đây về vị trí trước khi ngất, cung cấp manh mối về nguyên nhân. Ngất phản xạ thường xảy ra nhất khi bệnh nhân đứng thẳng và hầu như không bao giờ xảy ra khi bệnh nhân nằm ngửa. Ngất do hạ huyết áp thế đứng thường liên quan đến sự thay đổi từ tư thế nằm ngửa sang tư thế đứng thẳng, mặc dù có thể mất vài phút từ khi bệnh nhân đứng dậy và suy sụp sau đó. Để so sánh, ngất xảy ra khi bệnh nhân nằm ngửa gợi ý rối loạn nhịp tim và vốn dĩ là điều đáng lo ngại.

Các yếu tố kích thích  —  Bệnh sử nên hỏi về hoàn cảnh tại thời điểm ngất, vì thông tin này có thể xác định các yếu tố kích thích có thể xảy ra. Ví dụ, bệnh nhân nên được hỏi liệu có xảy ra ngất hay không:

●Trong hoặc ngay sau khi tập thể dục

●Trong hoặc ngay sau khi đi tiểu, đại tiện, ho hoặc nuốt

●Khi ở nơi ấm áp và/hoặc đông đúc

●Khi đứng lâu

●Trong giai đoạn sau bữa ăn

●Liên quan đến căng thẳng cảm xúc, sợ hãi hoặc đau đớn dữ dội

●Ngay sau khi chuyển động cổ đột ngột

 

Ngất tình huống là một loại ngất phản xạ (qua trung gian thần kinh) xảy ra trong bối cảnh kích hoạt có thể xác định được. Các ví dụ bao gồm ngất trong hoặc ngay sau khi ho, nuốt, đi tiểu, đại tiện hoặc khi sau bữa ăn [ 3,4 ].

Trong trường hợp quá mẫn cảm với xoang động mạch cảnh, cử động cổ đột ngột có thể gây ra tình trạng nhịp tim chậm/thuốc giãn mạch được cho là do thụ thể áp lực động mạch cảnh gây ra, dẫn đến các triệu chứng. Massage xoang động mạch cảnh có thể gợi ý tính nhạy cảm này nhưng không nên dựa vào đó để xác định chẩn đoán trừ khi các nguyên nhân có thể khác đã được xem xét và loại trừ. Ngất xoang động mạch cảnh thường là tình trạng của bệnh nhân lớn tuổi (thường > 60 tuổi với ưu thế nam giới) hoặc bệnh nhân đã phẫu thuật đầu và cổ trước đó. (Xem phần “Quá mẫn xoang động mạch cảnh và hội chứng xoang động mạch cảnh” .)

Ngất xảy ra khi gắng sức gợi ý nguyên nhân rối loạn nhịp tim có khả năng đe dọa tính mạng (ví dụ, hẹp động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại, v.v.) và cần được xem xét hết sức nghiêm túc. Mặt khác, ngất sau khi gắng sức (ví dụ, trong thời gian nghỉ ngơi) có nhiều khả năng có nguồn gốc phản xạ, tương tự như ngất xỉu phế vị. Cần phải có lịch sử rất chi tiết để xác định hoàn cảnh.

Các triệu chứng liên quan trước sự kiện  —  Các triệu chứng trước ngất có thể chỉ ra một nguyên nhân cụ thể ( bảng 2 và bảng 1 ) [ 3,4 ]. Bệnh nhân nên được hỏi về việc trải qua bất kỳ điều nào sau đây:

●buồn nôn

●Nôn mửa

●Cảm thấy lạnh hoặc ẩm ướt

●Hào quang thị giác hoặc tầm nhìn mờ

●Đánh trống ngực

●Hụt hơi

●Đau ngực

 

Ví dụ, các triệu chứng thần kinh tự động (ví dụ buồn nôn, đổ mồ hôi, cảm giác nóng/lạnh ) gợi ý ngất phản xạ; khó thở có thể gợi ý thuyên tắc phổi cấp tính; đau thắt ngực thường chỉ ra nguyên nhân tim mạch tiềm ẩn; và tình trạng tiểu không tự chủ và/hoặc đại tiện không tự chủ gợi ý nhưng không chứng tỏ là một cơn động kinh.

Các triệu chứng liên quan sau sự kiện  -  Tương tự, các triệu chứng sau ngất có thể chỉ ra một nguyên nhân cụ thể ( bảng 2 và bảng 1 ) [ 3,4 ]. Bệnh nhân nên được hỏi về việc trải qua bất kỳ điều nào sau đây:

●Lú lẫn

●Mệt mỏi

●Chấn thương

●buồn nôn

●Nôn mửa

●Cảm thấy lạnh hoặc ẩm ướt

●Đánh trống ngực

●Hụt hơi

●Đau ngực

●Bàng quang hoặc ruột không tự chủ

 

Ngất thực sự do bất kỳ nguyên nhân nào thường ngắn (một đến hai phút) do mất trương lực tư thế (và vị trí trung hòa trọng lực sau đó) thường phục hồi lưu lượng máu não. Mất ý thức kéo dài có thể là dấu hiệu của một cơn động kinh hoặc phản ứng chuyển hóa (giả ngất/giả động kinh) . Trong trường hợp ngất do rối loạn nhịp tim, điều này có thể xảy ra ở bệnh nhân nằm ngửa hoặc nằm nghiêng (hầu như không bao giờ xảy ra với các cơ chế ngất khác), nhưng một lần nữa TLOC có xu hướng tồn tại trong thời gian ngắn khi các phản ứng bù trừ huyết động thích ứng của cơ thể phát huy tác dụng. Sự phục hồi ý thức có thể xảy ra ngay cả khi tình trạng rối loạn nhịp tim được duy trì.

Tình trạng buồn nôn, xanh xao và toát mồ hôi dai dẳng cùng với cảm giác mệt mỏi kéo dài sau cơn gợi ý một phản xạ qua trung gian thần kinh (đặc biệt là giai đoạn phế vị phế vị). Những phát hiện này rất hữu ích trong việc phân biệt ngất phản xạ với ngất do rối loạn nhịp tim. Những thay đổi thần kinh đáng kể hoặc nhầm lẫn trong thời gian hồi phục có thể là do đột quỵ hoặc co giật.

Các dấu hiệu được chứng kiến  ​​-  Nếu sự kiện ngất được chứng kiến, nhân chứng nên được yêu cầu cung cấp càng nhiều thông tin càng tốt ngoài lịch sử thu được từ bệnh nhân. Các nhân chứng nên được yêu cầu:

●Mô tả cách thức xảy ra vụ sập nhà (ví dụ: có một cú ngã đột ngột có khả năng gây thương tích hoặc cố tình tránh bị thương không?)

 

●Mô tả hình dáng bên ngoài của bệnh nhân (ví dụ: da nhợt nhạt hay ẩm ướt, mí mắt mở hay đóng?)

 

●Ước tính thời gian mất ý thức

 

●Mô tả bất kỳ thay đổi đáng chú ý nào trong kiểu thở của bệnh nhân

 

●Mô tả bất kỳ chuyển động vật lý nào (ví dụ, chuyển động tăng trương lực hoặc giật cơ, cắn lưỡi, không tự chủ, v.v.). Những chuyển động này bắt đầu trước khi suy sụp (dựa vào cơn động kinh) hay sau (dựa vào ngất?)

 

Tình trạng bệnh lý đã có từ trước  —  Một loạt các tình trạng bệnh lý đã có từ trước có thể gợi ý nhưng không chứng minh rõ ràng nguyên nhân gây ra TLOC/suy sụp của bệnh nhân . Bệnh nhân nên được hỏi về tiền sử cá nhân sau đây:

●Bệnh tim cấu trúc (ví dụ, bệnh động mạch vành có hoặc không có nhồi máu cơ tim trước đó, bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh, bệnh cơ tim, phẫu thuật tim trước đó, v.v.)

 

●Các tình trạng thần kinh (ví dụ như rối loạn co giật, đau nửa đầu, bệnh Parkinson, đột quỵ, v.v.)

 

●Đái tháo đường

 

●Nhiễm độc (ví dụ như rượu, sử dụng ma túy bất hợp pháp, thuốc gây nghiện theo toa)

 

Một số tình trạng bệnh lý nhất định thường khiến bệnh nhân bị TLOC/ngất thực sự hoặc rõ ràng hoặc có thể ủng hộ một nguyên nhân cụ thể. Như ví dụ,

●Bệnh nhân mắc bệnh tâm thần có thể có TLOC thứ phát rõ ràng do tăng thông khí, cơn hoảng loạn hoặc thuốc.

 

●Bệnh nhân đái tháo đường có thể bị ngất do hạ huyết áp thế đứng thứ phát do bệnh lý thần kinh tự trị hoặc ngất rõ ràng do hạ đường huyết.

 

●Bệnh nhân dùng thuốc hạ huyết áp có thể bị hạ huyết áp thế đứng, trong khi bệnh nhân dùng thuốc làm thay đổi dẫn truyền tim có thể bị rối loạn nhịp tim nhanh (ví dụ, trong bối cảnh kéo dài QT) hoặc nhịp tim chậm (ví dụ, do block tim).

 

●Bệnh nhân đã biết có bệnh tim cấu trúc có nhiều khả năng bị ngất do rối loạn nhịp tim.

 

Thuốc  -  Một loạt các loại thuốc kê đơn và không kê đơn có thể khiến bệnh nhân ngất thông qua một số cơ chế khác nhau. Bệnh nhân nên được yêu cầu cung cấp danh sách đầy đủ các loại thuốc kê đơn và thuốc không kê đơn, đồng thời nên được hỏi cụ thể về việc bổ sung bất kỳ thuốc mới nào gần đây hoặc việc điều chỉnh liều lượng gần đây.

Một số ví dụ về cơ chế và các loại thuốc có khả năng gây hại bao gồm:

●Giảm thể tích máu – thuốc lợi tiểu

 

●Rối loạn điện giải (ví dụ, hạ kali máu) – thuốc lợi tiểu

 

●Hạ huyết áp (chủ yếu là hạ huyết áp thế đứng) – tất cả các loại thuốc hạ huyết áp

 

●Xoắn đỉnh (nhịp nhanh thất đa hình có liên quan đến kéo dài khoảng QT) – thuốc chống loạn nhịp, thuốc chống nhiễm trùng (ví dụ thuốc chống nấm azole, fluoroquinolones, macrolide, v.v.), thuốc chống loạn thần, thuốc chống trầm cảm, v.v. ( bảng 4 )

 

Lịch sử gia đình  —  Các yếu tố quan trọng của lịch sử gia đình bao gồm:

●Đột tử, đặc biệt ở độ tuổi trẻ (dưới 40 tuổi)

 

●Bệnh cơ tim gia đình (ví dụ, bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim thất phải gây loạn nhịp, v.v.) hoặc bệnh lý kênh (ví dụ, hội chứng QT kéo dài, hội chứng Brugada, nhịp nhanh thất đa hình do catecholaminergic [VT], v.v.)

 

●Khuynh hướng gia đình của ngất

 

●Rối loạn co giật hoặc đau nửa đầu

 

Khám thực thể  -  Một số phát hiện khi khám thực thể có thể hỗ trợ xác định một số nguyên nhân phổ biến gây ngất, bao gồm những bất thường về dấu hiệu sinh tồn, bất thường về tim mạch và các dấu hiệu thần kinh ít gặp hơn [ 4 ].

●Dấu hiệu sinh tồn – Nên đo mạch và huyết áp khi bệnh nhân nằm ngửa, ngồi và đứng. Những phép đo này có thể phát hiện khả năng bị hạ huyết áp thế đứng. Đo huyết áp tư thế được thực hiện với bệnh nhân nằm ngửa, ngồi và sau đó đứng. Huyết áp nên được đo mỗi phút (hoặc thường xuyên hơn) ở tư thế đứng trong năm phút trở lên (hoặc miễn là bệnh nhân chịu đựng được) cho đến khi đạt đến mức huyết áp (HA) thấp nhất. Ưu tiên sử dụng hệ thống không xâm lấn, tránh lạm phát nhiều lần vòng bít của máy đo huyết áp.

 

Nhịp tim có thể chậm hoặc nhanh do một số rối loạn nhịp có thể xảy ra hoặc không đều do rung tâm nhĩ, cuồng nhĩ hoặc ngoại tâm thu thường xuyên. Những bất thường được nghi ngờ dựa trên việc đánh giá mạch nên được xác nhận bằng điện tâm đồ. (Xem 'Điện tâm đồ' bên dưới.)

 

Tăng thông khí với tần số hô hấp tăng cao có thể gặp trong thuyên tắc phổi hoặc nguyên nhân tâm thần của TLOC rõ ràng (ví dụ: lo lắng, v.v.). (Xem "Hội chứng tăng thông khí", phần 'Triệu chứng cơ thể' .)

 

●Các phát hiện về tim mạch – Các phát hiện tim mạch quan trọng khi khám thực thể bao gồm sự khác biệt về huyết áp ở mỗi cánh tay (gợi ý có thể bóc tách động mạch chủ, hoặc rất hiếm khi hẹp eo động mạch chủ), tiếng thổi bệnh lý ở tim (gợi ý hẹp động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại, u nhầy, v.v.) và các dấu hiệu của bệnh phổi. tắc mạch (thở nhanh và nhịp tim nhanh là phổ biến nhất nhưng rất không đặc hiệu). (Xem phần “Nghe tiếng thổi ở tim ở người lớn” và “Các thao tác sinh lý và dược lý trong chẩn đoán phân biệt tiếng thổi và âm thanh ở tim” .)

 

●Các phát hiện về thần kinh – Tình trạng thần kinh không gây ra ngất, nhưng các triệu chứng của bệnh nhân thường ban đầu được cho là do vấn đề về thần kinh. Các dấu hiệu của bệnh thần kinh khu trú như liệt nửa người, rối loạn vận ngôn, nhìn đôi, chóng mặt hoặc các dấu hiệu của bệnh Parkinson là gợi ý, nhưng không chẩn đoán được, một nguyên nhân thần kinh gây suy giảm ý thức, cần được đánh giá thần kinh đầy đủ. Tuy nhiên, nói chung, mặc dù bệnh thần kinh có thể là nguyên nhân gây ra các dạng mất ý thức thoáng qua khác như động kinh, nhưng ngất thực sự không phải là dấu hiệu của tình trạng thần kinh nguyên phát. Mặt khác, ngất hoặc té ngã vô tình kèm theo chấn thương đầu thứ phát dẫn đến chấn động có thể cần phải đánh giá về thần kinh.

 

Điện tâm đồ  -  Nên đo điện tâm đồ (ECG) ở tất cả các bệnh nhân bị ngất [ 3,4 ]. ECG 12 chuyển đạo hiếm khi xác định được nguyên nhân rối loạn nhịp cụ thể gây ngất, mặc dù một số phát hiện nhất định được coi là chẩn đoán. Hướng dẫn ESC năm 2009 liệt kê những điều sau đây có tính gợi ý cao về ngất liên quan đến rối loạn nhịp tim [ 3 ]:

●Nhịp tim chậm xoang dai dẳng <40 nhịp/phút ở bệnh nhân tỉnh táo hoặc block xoang nhĩ lặp đi lặp lại hoặc ngừng xoang >3 giây

 

●Block nhĩ thất độ hai Mobitz II (xem "Bloc nhĩ thất độ hai: Mobitz loại II" )

 

●Block nhĩ thất độ 3 (hoàn toàn) (xem "Bloc nhĩ thất độ 3 (hoàn toàn)" )

 

●Khối nhánh bó trái và phải xen kẽ

 

●Nhịp nhanh thất hoặc nhịp nhanh trên thất kịch phát với tần số thất nhanh (xem “Nhịp nhanh thất đơn hình kéo dài: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và đánh giá” và “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và đánh giá nhịp nhanh phức hợp QRS hẹp” )

 

●Trục trặc của máy tạo nhịp tim hoặc máy khử rung tim cấy ghép kèm theo tình trạng ngừng tim (xem "Trục trặc hệ thống tạo nhịp tim: Đánh giá và quản lý" )

 

Ngoài ra, nhiều kết quả ECG bất thường ( bảng 1 ) có thể chỉ ra sự hiện diện của bệnh tim, và do đó cung cấp cơ sở để tiến hành các xét nghiệm sâu hơn ( bảng 1 ), bao gồm [ 3 ]:

●Block hai bó (được định nghĩa là block nhánh trái hoặc block nhánh phải kết hợp với block phân nhánh trái trước hoặc trái sau) (xem phần "Bệnh block hai nhánh mãn tính" )

 

●Các bất thường dẫn truyền trong thất khác (thời gian QRS ≥0,12 giây)

 

●Block nhĩ thất độ hai Mobitz I (xem "Bloc nhĩ thất độ hai: Mobitz loại I (khối Wenckebach)" )

 

●Nhịp tim chậm xoang không triệu chứng (<50 nhịp/phút), block xoang nhĩ hoặc ngừng xoang ≥3 giây khi không dùng thuốc điều hòa nhịp tim âm tính (xem "Hội chứng bệnh xoang: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và đánh giá" )

 

●Phức hợp QRS bị kích thích sớm, gợi ý hội chứng Wolff-Parkinson-White (xem “Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng Wolff-Parkinson-White” )

 

●Khoảng QT dài hay ngắn (xem "Hội chứng QT dài bẩm sinh: Chẩn đoán" và "Hội chứng QT ngắn" )

 

●Mẫu block nhánh phải có ST chênh lên ở chuyển đạo V1-V3 (hội chứng Brugada) (xem “Hội chứng Brugada: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và đánh giá” )

 

●Sóng T âm ở các chuyển đạo trước tim phải, sóng epsilon và điện thế muộn thất gợi ý bệnh cơ tim thất phải gây loạn nhịp (xem "Bệnh cơ tim thất phải gây loạn nhịp: Giải phẫu, mô học và biểu hiện lâm sàng" )

 

●Đoạn ST chênh lên cấp tính do đảo ngược sóng T mới gợi ý nhồi máu cơ tim cấp hoặc thiếu máu cục bộ

 

●Sóng Q gợi ý nhồi máu cơ tim trước đó

 

Một số đặc điểm ECG gợi ý nguy cơ cao hơn và thường cần phải nhập viện ngay hoặc đánh giá ngoại trú chuyên sâu ( bảng 3 ). (Xem "Tiếp cận bệnh nhân người lớn bị ngất ở khoa cấp cứu", phần 'Phân tầng nguy cơ' .)

Siêu âm tim  –  Khi biết hoặc nghi ngờ bệnh tim cấu trúc dựa trên kết quả bệnh sử, khám thực thể và ECG, nên thực hiện siêu âm tim qua thành ngực để đánh giá bệnh tim cấu trúc [ 4 ]. Cách tiếp cận này phù hợp với hướng dẫn của xã hội chuyên nghiệp, khuyến nghị siêu âm tim ở bệnh nhân ngất khi nghi ngờ bệnh tim cấu trúc ( bảng 1 ) [ 3 ]. Siêu âm tim có thể chẩn đoán bệnh tim cấu trúc tiềm ẩn như rối loạn chức năng tâm thất trái, bệnh cơ tim phì đại, hẹp động mạch chủ đáng kể, khối u trong tim và tràn dịch màng ngoài tim [ 5 ]. Nó cũng có thể gợi ý tắc mạch phổi nếu có tăng áp động mạch phổi hoặc phì đại thất phải.

Tuy nhiên, việc phát hiện bệnh tim cấu trúc bằng siêu âm tim không đưa đến chẩn đoán nhất định về nguyên nhân gây ngất. Nhiều hơn một chẩn đoán tiềm năng có thể góp phần. Các đặc điểm lâm sàng liên quan đến cơn ngất phải được xem xét cẩn thận và các xét nghiệm khác có thể được đảm bảo để xác nhận nguyên nhân gây ngất.

Phân tầng rủi ro  -  Bất cứ khi nào việc đánh giá ngất ban đầu dẫn đến, các bác sĩ lâm sàng phải xác định xem cá nhân bị ảnh hưởng có cần chăm sóc tại bệnh viện để đánh giá thêm và/hoặc bắt đầu điều trị hay không. Yếu tố chính quyết định liệu bệnh nhân bị ngất có nên nhập viện hay không là nguy cơ tử vong ngay lập tức của cá nhân đó, với các vấn đề thứ yếu bao gồm khả năng chấn thương thực thể (ví dụ: nguy cơ té ngã) và, ở mức độ thấp hơn, vấn đề liệu một số phương pháp điều trị nhất định có cần nhập viện hay không. giám sát để bắt đầu an toàn. Bệnh nhân có thể được phân loại là (1) nguy cơ cao (cần nhập viện), (2) nguy cơ trung bình (nhập viện phụ thuộc vào từng trường hợp) và (3) nguy cơ thấp (bệnh nhân có thể được đánh giá là bệnh nhân ngoại trú). Trong mọi trường hợp, việc sắp xếp chăm sóc ngoại trú nhanh chóng là điều cần thiết. Sự phát triển của các phòng khám "ngất / suy sụp" đã được chứng minh là hữu ích trong vấn đề này.

Bệnh nhân có nguy cơ cao  –  Một số dấu hiệu tiên lượng xác định bệnh nhân ngất nên nhập viện để đánh giá và điều trị ( bảng 3 ). Ngất liên quan đến các triệu chứng gợi ý thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính, bóc tách động mạch chủ cấp tính, suy tim sung huyết mất bù và/hoặc nghi ngờ huyết động liên quan đến bệnh cấu trúc tim tiềm ẩn (ví dụ, hẹp van động mạch chủ hoặc hẹp van hai lá, tăng áp phổi nặng) có tỷ lệ tử vong ngay lập tức và tái phát cao nhất rủi ro. Cũng có nguy cơ cao là những bệnh nhân bị ngất và một số bất thường về ECG, bao gồm block nhĩ thất (AV) mức độ cao, nhịp tim ngừng từ 3 đến 5 giây hoặc cao hơn, hội chứng tiền kích thích (ví dụ, Hội chứng Wolff-Parkinson White), nghi ngờ gây rối loạn nhịp tim bệnh cơ tim thất phải (ARVC), hoặc bằng chứng gợi ý hội chứng rối loạn nhịp tim nguyên phát (ví dụ hội chứng QT dài, hội chứng Brugada, nhịp nhanh thất vô căn, hội chứng QT ngắn, v.v.). Bệnh nhân ngất khi gắng sức hoặc khi nằm, và những bệnh nhân ngất do tai nạn xe cơ giới hoặc chấn thương nặng, thường nên được xem xét đánh giá tại bệnh viện trừ khi tiền sử hỗ trợ mạnh mẽ cho chẩn đoán biến thể gắng sức của ngất phản xạ qua trung gian thần kinh. Phân tầng nguy cơ của bệnh nhân ngất đến khoa cấp cứu bằng cách sử dụng các công cụ dự đoán sẽ được thảo luận riêng. (Xem "Tiếp cận bệnh nhân người lớn bị ngất ở khoa cấp cứu", phần 'Phân tầng nguy cơ' .)

Bệnh nhân có nguy cơ trung bình  -  Bệnh nhân được coi là có nguy cơ tử vong trung bình hoặc ngất tái phát dẫn đến chấn thương chủ yếu là những người có tiền sử bệnh tim cấu trúc nhưng không có dấu hiệu bệnh tim đang hoạt động hoặc không ổn định, không có bất thường lớn về ECG, không có tiền sử gia đình mắc bệnh tim. đột tử và không có bằng chứng cho thấy thiết bị tim bị trục trặc. Thông thường bệnh nhân có các triệu chứng không phù hợp với ngất phế vị cổ điển hoặc ngất qua trung gian phản xạ, do đó làm tăng ngất tim như một nguyên nhân có thể xảy ra. Các quyết định liên quan đến nhu cầu nhập viện, đánh giá và điều trị thêm thường được đưa ra ở những bệnh nhân này tùy theo từng trường hợp.

Bệnh nhân có nguy cơ thấp  –  Bệnh nhân được coi là có nguy cơ tử vong thấp hoặc ngất tái phát dẫn đến chấn thương thường không có bằng chứng về bệnh tim cấu trúc và có ECG cơ bản bình thường. Trong hầu hết các trường hợp, ngất được cho là ngất phản xạ qua trung gian thần kinh hoặc ngất tư thế, cả hai đều được coi là tương đối lành tính đối với nguy cơ tử vong sớm hoặc ngất tái phát dẫn đến chấn thương, nhưng không nhất thiết liên quan đến té ngã và chấn thương. Hầu hết thời gian, những bệnh nhân này có thể được điều trị và xuất viện về nhà để đánh giá ngoại trú thêm nếu cần, cùng với kế hoạch theo dõi bệnh nhân ngoại trú nhanh chóng.

KẾT QUẢ CỦA ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU  —  Đánh giá ban đầu đối với bệnh nhân nghi ngờ mất ý thức thoáng qua (TLOC) hoặc ngất có thể dẫn đến một trong một số kết quả có thể xảy ra: cơ sở nhất định cho các triệu chứng, cơ sở nghi ngờ cho các triệu chứng hoặc nguyên nhân không xác định hoặc không giải thích được [ 3,4 ].

Chẩn đoán nhất định  -  Khoảng 50 phần trăm thời gian, đánh giá ban đầu dẫn đến chẩn đoán tương đối chắc chắn về nguyên nhân của TLOC. Bệnh nhân có một chẩn đoán nhất định thường không cần đánh giá chẩn đoán thêm, mặc dù đôi khi cần thực hiện một xét nghiệm xác nhận.

Ví dụ về các tình huống mà bác sĩ lâm sàng cảm thấy thoải mái khi chẩn đoán nguyên nhân ngất đã được thiết lập dựa trên đánh giá ban đầu bao gồm:

●Ngất phế vị phế vị cổ điển trong đó các sự kiện thúc đẩy như sợ hãi, đau dữ dội hoặc cảm xúc đau khổ có liên quan đến các triệu chứng báo trước điển hình.

 

●Ngất theo tình huống như xảy ra sau khi đi tiểu, đại tiện, ho hoặc nuốt.

 

●Ngất tư thế trong đó có tài liệu về lịch sử thay đổi tư thế dẫn đến hạ huyết áp tư thế được cho là liên quan đến ngất hoặc tiền ngất. Sự hiện diện của những thay đổi về huyết áp tư thế (HA) khi khám tại phòng khám, cùng với sự tái hiện các triệu chứng liên quan, có thể giúp xác nhận chẩn đoán, nhưng vì tình trạng thuốc và thể tích của bệnh nhân tại phòng khám có thể không giống nhau tại thời điểm xuất hiện các triệu chứng tự phát. , việc không có chẩn đoán giảm huyết áp trong quá trình khám bệnh không loại trừ chẩn đoán ngất tư thế (tư thế).  

 

●Ngất liên quan đến rối loạn nhịp tim khi có bằng chứng điện tâm đồ (ECG) được ghi nhận về nhịp tim nhanh đáng kể hoặc nhịp tim chậm hoặc máy điều hòa nhịp tim bị trục trặc.

 

Chẩn đoán nghi ngờ  -  Trong khoảng 30 phần trăm trường hợp, đánh giá ban đầu sẽ tiết lộ manh mối trong lịch sử hoặc những bất thường trên khám thực thể hoặc ECG dẫn đến chẩn đoán nghi ngờ về TLOC /ngất . Sau đó, những bệnh nhân này có nguyên nhân nghi ngờ nhưng chưa chắc chắn (hoặc chưa được xác nhận) gây ra TLOC. Tuy nhiên, chẩn đoán nghi ngờ có giá trị trong việc hướng dẫn chiến lược đánh giá tiếp theo.  

Đối với những bệnh nhân có chẩn đoán nghi ngờ nhưng chưa chắc chắn sau lần đánh giá ban đầu, cần thực hiện xét nghiệm xác nhận cụ thể để củng cố chẩn đoán hoặc ngược lại để loại trừ chẩn đoán. Thử nghiệm như vậy cũng có thể hỗ trợ trong việc lập kế hoạch điều trị. Thử nghiệm bàn nghiêng là một ví dụ về xét nghiệm "xác nhận", thường được sử dụng khi nghi ngờ chẩn đoán ngất phản xạ qua trung gian thần kinh, nhưng biểu hiện không cổ điển. Về vấn đề này, chỉ có khoảng 40 phần trăm các trường hợp ngất phế vị phế vị được cho là điển hình. Phần lớn ngất phế vị phế vị chỉ được bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm nghi ngờ sau khi các nguyên nhân khác đã được loại bỏ. Tiện ích của việc kiểm tra độ nghiêng đang gây tranh cãi và nhiều trung tâm không dựa vào việc kiểm tra như vậy. Tuy nhiên, do nền tảng kiến ​​thức của chúng ta về tính hữu ích và những hạn chế của xét nghiệm này ngày càng phát triển nên nhiều học viên sử dụng xét nghiệm này như một phần của đánh giá chẩn đoán tổng thể. Nếu được sử dụng, test độ nghiêng có giá trị nhất ở những người không có bệnh tim cấu trúc rõ ràng [ 3,4 ].

Chẩn đoán không giải thích được  -  Khi đánh giá ban đầu, bao gồm tiền sử, khám thực thể và ECG, hoàn toàn không mang tính chẩn đoán ở bệnh nhân mắc TLOC và nghi ngờ ngất, bệnh nhân được coi là có chẩn đoán không giải thích được, xảy ra trong khoảng 20% ​​trường hợp. Ở những bệnh nhân này, chiến lược đánh giá tiếp theo sẽ khác nhau tùy theo mức độ nghiêm trọng và tần suất của các đợt bệnh cũng như sự hiện diện hay vắng mặt của bệnh tim. Sự hiện diện của bệnh tim đã được chứng minh là một yếu tố dự báo độc lập về nguyên nhân ngất do tim, với độ nhạy 95% và độ đặc hiệu 45%; ngược lại, việc không có bệnh tim sẽ loại trừ nguyên nhân ngất do tim ở 97% bệnh nhân.

●Không có bằng chứng về bệnh tim cấu trúc – Phần lớn bệnh nhân có các cơn ngất đơn lẻ hoặc hiếm gặp và chẩn đoán không giải thích được có thể bị ngất phản xạ (thường là ngất phế vị). Ngoài lời khuyên liên quan đến việc nhận biết các giai đoạn và ngăn ngừa hoặc tránh "tác nhân gây ra", các biện pháp điều trị tích cực hơn thường không cần thiết.  

 

Đối với những bệnh nhân có nhiều lần ngất tái phát và chẩn đoán không giải thích được trong trường hợp không có bệnh tim cấu trúc và có ECG bình thường, ngất phản xạ vẫn là chẩn đoán có khả năng xảy ra nhất. Ở giai đoạn này, nếu nghi ngờ nguyên nhân, test bàn nghiêng và xoa xoang cảnh có thể hữu ích. Test bàn nghiêng chủ yếu nhằm mục đích bộc lộ tính nhạy cảm với ngất phế vị phế vị, nhưng giá trị của nó để đánh giá tính nhạy cảm với các loại ngất phản xạ khác (tức là ngất tình huống) ít được thiết lập rõ ràng. Massage xoang động mạch cảnh chỉ nhằm mục đích đánh giá khả năng mẫn cảm xoang động mạch cảnh (CSH) và hội chứng xoang động mạch cảnh (sau này là các triệu chứng ngất do CSH). Hội chứng xoang động mạch cảnh thường là tình trạng của người lớn tuổi (> 60 tuổi, chủ yếu là nam giới) trừ khi bệnh nhân đã từng phẫu thuật cổ hoặc chiếu xạ.

 

Đánh giá tâm thần có thể hữu ích cho những bệnh nhân thường xuyên tái phát TLOC, đặc biệt nếu các đợt được báo cáo là kéo dài (thường >5 phút) và xảy ra nhiều lần mỗi ngày hoặc tuần. Chẩn đoán rất có thể là "giả ngất/giả co giật"; chẩn đoán này được hỗ trợ thêm nếu bệnh nhân cũng có nhiều phàn nàn về cơ thể khác và lo ngại về căng thẳng quá mức. Khoảng 25% số bệnh nhân này có tiền sử lạm dụng thể chất và/hoặc tình dục.

 

Đối với những bệnh nhân có dấu hiệu suy giảm chức năng tự chủ hoặc bệnh thần kinh, cần tìm kiếm chẩn đoán thần kinh cụ thể bằng cách liên hệ với chuyên gia tư vấn thần kinh thích hợp.

 

●Đã biết bệnh tim cấu trúc hoặc ECG bất thường – Ở những bệnh nhân đã biết bệnh tim cấu trúc hoặc những người có ECG bất thường gợi ý bệnh tim cấu trúc tiềm ẩn, siêu âm tim qua thành ngực (nếu chưa được thực hiện) là quan trọng. Test gắng sức có thể được thực hiện nếu nghi ngờ bệnh tim thiếu máu cục bộ và/hoặc ngất xảy ra khi gắng sức (tức là trong "chuyến bay hoàn toàn" không phải sau khi chấm dứt gắng sức). Trong nhiều trường hợp, cần phải theo dõi ECG lưu động kéo dài. Việc lựa chọn hệ thống theo dõi ECG lưu động phần lớn phụ thuộc vào tần suất xảy ra các sự kiện. Trong trường hợp rất hiếm xảy ra, máy ghi vòng lặp cấy ghép có thể là tốt nhất. Trong mọi trường hợp, việc lựa chọn phải dựa trên từng trường hợp cụ thể, sử dụng tiền sử và kinh nghiệm lâm sàng làm hướng dẫn. (Xem "Theo dõi ECG lưu động" .)

 

XÉT NGHIỆM BỔ SUNG ĐƯỢC CHỌN  -  Nếu xét nghiệm chẩn đoán bổ sung được coi là cần thiết sau đánh giá ban đầu, việc lựa chọn xét nghiệm phải được cá nhân hóa và dựa trên kết quả đánh giá ban đầu, thay vì áp dụng phương pháp xét nghiệm tiêu chuẩn ở tất cả bệnh nhân [ 3,4 ]. Bằng cách sử dụng phương pháp này, có thể tránh được xét nghiệm năng suất thấp ở nhiều bệnh nhân, do đó làm giảm khả năng xét nghiệm dương tính giả và nâng cao hiệu quả chi phí của việc đánh giá.

Một số xét nghiệm chẩn đoán có thể hữu ích, nhưng mỗi xét nghiệm phải được chọn lọc một cách có chọn lọc để giải quyết một hoặc nhiều chẩn đoán nghi ngờ. Vì ngất theo định nghĩa là một vấn đề về tim mạch nên các xét nghiệm có ý nghĩa chủ yếu là về bản chất tim mạch. Xét nghiệm thần kinh nói chung có kết quả thấp và trước đây đã bị lạm dụng quá mức, trừ khi bệnh sử hoặc khám thực thể gợi ý một vấn đề thần kinh cụ thể không gây ngất như động kinh [ 6 ]. Mặt khác, việc tư vấn về thần kinh thường cần thiết trong trường hợp hạ huyết áp thế đứng vô căn, trong đó có thể phát hiện ra bệnh thần kinh tiềm ẩn như bệnh Parkinson hoặc Suy giảm thần kinh tự chủ thuần túy. (Xem "Cơ chế, nguyên nhân và đánh giá hạ huyết áp thế đứng", phần 'Suy giảm tự động' .)

Theo dõi ECG lưu động  -  Theo dõi điện tâm đồ lưu động (ECG) được thực hiện khi có nghi ngờ rằng rối loạn nhịp tim có thể là nguyên nhân gây ngất. Tuy nhiên, việc lựa chọn hệ thống giám sát phụ thuộc vào tần suất xuất hiện các triệu chứng dự kiến. Vì vậy, trừ khi các triệu chứng xảy ra hàng ngày, Holter 24 hoặc 48 giờ dường như không hữu ích trong việc chẩn đoán. Ngay cả việc theo dõi tại bệnh viện trong một đến ba ngày cũng có thể không hiệu quả. Trong trường hợp có triệu chứng đáng kể nhưng không thường xuyên, hệ thống theo dõi xe cứu thương dài hạn có nhiều khả năng hữu ích hơn [ 7 ]. (Xem "Theo dõi ECG lưu động" .)

Các loại theo dõi ECG cấp cứu sau đây có sẵn và cung cấp số lượng và loại thông tin khác nhau:

●Giám sát ECG (Holter) cấp cứu liên tục – Giám sát ECG (Holter) cấp cứu liên tục bao gồm ghi lại liên tục tất cả dữ liệu điện tâm đồ trong khoảng thời gian 24 hoặc 48 giờ. Các thiết bị theo dõi ECG (Holter) cấp cứu liên tục có các điểm đánh dấu sự kiện do bệnh nhân kích hoạt và các điểm đánh dấu thời gian hoặc thời gian được mã hóa và có thể hữu ích ở những bệnh nhân có các triệu chứng hàng ngày hoặc gần hàng ngày. Tuy nhiên, bệnh nhân ngất hiếm khi có triệu chứng với tần suất như vậy. Do đó, việc ghi màn hình Holter hầu như không có giá trị trong cài đặt này.

 

●Theo dõi sự kiện (vòng lặp) – Máy theo dõi sự kiện, trước đây được gọi là máy theo dõi vòng lặp vì thiết bị ghi liên tục lặp lại băng ghi của nó, được sử dụng phổ biến nhất cho những bệnh nhân có triệu chứng đánh trống ngực, tiền ngất hoặc ngất ít gặp hơn (tức là hàng tuần đến hàng tháng). Thường được sử dụng trong hai đến bốn tuần (mặc dù có thể lên đến ba tháng), máy theo dõi sự kiện là những thiết bị nhỏ, nhẹ được bệnh nhân mang theo cùng với các điện cực để áp dụng khi các triệu chứng phát sinh. Các thiết bị này có tiện ích hạn chế trong đánh giá ngất trừ khi thiết bị được đeo liên tục và có khả năng Đo từ xa tim di động (MCOT), cho phép thiết bị kích hoạt bản ghi tự động hoặc được bệnh nhân hoặc nhân chứng kích hoạt khi các triệu chứng phát sinh.  

 

●Máy ghi vòng lặp cấy ghép - Máy ghi vòng lặp cấy ghép (ILR) là một thiết bị theo dõi dưới da ( hình 1 ) để phát hiện chứng rối loạn nhịp tim. ILR được sử dụng phổ biến nhất trong việc đánh giá đánh trống ngực hoặc ngất không xác định được nguyên nhân, đặc biệt khi các triệu chứng không thường xuyên (ví dụ, ít hơn một lần mỗi tháng) và/hoặc việc theo dõi cấp cứu khác không phát hiện hoặc không kết luận được. ILR lưu trữ dữ liệu ECG đã ghi có thể được truy xuất bằng cách thẩm vấn thiết bị, cung cấp khả năng theo dõi tình trạng rối loạn nhịp tim trong thời gian kéo dài từ nhiều tháng đến nhiều năm.

 

Ví dụ về tính an toàn và hiệu quả của ILR để đánh giá bệnh nhân ngất:

 

•Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ, 60 bệnh nhân (tuổi trung bình 66 tuổi) được chỉ định thực hiện xét nghiệm “thông thường” với máy ghi vòng ngoài và xét nghiệm độ nghiêng và điện sinh lý, hoặc theo dõi kéo dài bằng ILR trong một năm theo dõi [ 8 ]. Chẩn đoán, phổ biến nhất là nhịp tim chậm, được xác định thường xuyên hơn khi theo dõi kéo dài (55% so với 19% với xét nghiệm thông thường).

 

•Trong một loạt 392 bệnh nhân bị ngất tái phát, trong đó 106 bệnh nhân có cơn ngất tái phát được ghi lại trên ILR, 53 bệnh nhân được điều trị theo hướng dẫn thông tin này (bao gồm cả việc đặt máy tạo nhịp tim ở hơn 80%), trong khi những bệnh nhân còn lại không có bệnh cụ thể. điều trị chủ yếu vì nguyên nhân loạn nhịp không được xác định [ 9 ].

 

Đo huyết áp tư thế  –  Đo huyết áp ngay lập tức và trong 5 phút sau khi bệnh nhân đứng dậy từ ngồi sang đứng có thể xác định khả năng bị hạ huyết áp thế đứng (OH), nhưng OH không phải lúc nào cũng có thể chứng minh được ngay cả ở những bệnh nhân OH đã biết. Hơn nữa, việc sử dụng máy đo huyết áp có thể không đủ để phát hiện sự thay đổi huyết áp. Nên sử dụng hệ thống ghi huyết áp theo từng nhịp [ 3,4 ]. (Xem phần 'Khám sức khỏe' ở trên và "Hội chứng nhịp tim nhanh tư thế" .)

Hạ huyết áp thế đứng dẫn đến ngất hoặc gần ngất là phổ biến. Các dạng chính là hạ huyết áp thế đứng “ngay lập tức” và hạ huyết áp thế đứng “bị trì hoãn” (hoặc “cổ điển”). (Xem “Cơ chế, nguyên nhân và đánh giá hạ huyết áp thế đứng” .)

●Trong trường hợp hạ huyết áp thế đứng ngay lập tức, bệnh nhân có thể biểu hiện “choáng váng” thoáng qua hoặc gần như ngất xỉu ngay khi đứng. Tình trạng này chắc chắn có thể gây khó chịu và phiền toái cho bệnh nhân nhưng lại vô hại ở những bệnh nhân trẻ tuổi. Ở những bệnh nhân lớn tuổi hoặc yếu đuối, hạ huyết áp thế đứng ngay lập tức có thể dẫn đến suy sụp và chấn thương.

 

●Trong trường hợp hạ huyết áp thế đứng muộn, tình trạng hạ huyết áp sẽ mất nhiều thời gian hơn (thường từ 2 đến 5 phút) mới biểu hiện rõ ràng sau khi thay đổi tư thế. Điều này có thể dẫn đến thương tích vì bệnh nhân có thể không được chuẩn bị cho các triệu chứng và không có khả năng tự bảo vệ mình.

 

●Một "dạng tiến triển" dường như không phổ biến gây ra các triệu chứng muộn hơn nhiều sau khi thay đổi tư thế. Rất khó chẩn đoán do khoảng thời gian giữa thay đổi tư thế và các triệu chứng, và điều này có thể khiến nó "dường như không phổ biến".

 

Test gắng sức  -  Test gắng sức thường có kết quả chẩn đoán thấp ở bệnh nhân ngất trừ khi các triệu chứng xảy ra khi gắng sức tối đa. Ở những bệnh nhân có triệu chứng trong khi tập thể dục được thực hiện kiểm tra gắng sức, những quan sát sau đây có thể hữu ích:

●Ngất xảy ra trong hoặc ngay sau khi gắng sức khi có bất thường về điện tâm đồ hoặc hạ huyết áp nghiêm trọng.  

 

●Khối AV độ hai Mobitz loại II, hoặc khối AV độ ba, phát triển trong khi tập thể dục ngay cả khi không có ngất. Phản ứng này gợi ý block ở xa nút AV và dự đoán tiến triển thành block AV vĩnh viễn.

 

Kiểm tra bài tập cũng có thể hữu ích trong các bối cảnh khác. Thất bại trong việc rút ngắn khoảng QT khi tập thể dục có thể là dấu hiệu của hội chứng QT dài bẩm sinh ngay cả khi sự bất thường này không rõ ràng trên ECG lúc nghỉ [ 10 ]. Ngoại vị trí thất do gắng sức cũng có thể gặp ở bệnh nhân nhịp nhanh thất đa hình do tiết catecholamine. (Xem "Hội chứng QT kéo dài bẩm sinh: Chẩn đoán" và "Nhịp nhanh thất đa hình do catecholaminergic và nhịp nhanh thất đa hình khác có khoảng QT bình thường" .)

Xoa xoang động mạch cảnh  –  Hội chứng xoang động mạch cảnh là nguyên nhân gây suy sụp không thường xuyên ở bệnh nhân lớn tuổi (thường> 60 tuổi) và/hoặc những người đã từng phẫu thuật đầu/cổ hoặc chiếu xạ trước đó. Việc xoa bóp cẩn thận cổ ở góc hàm dưới bởi bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm (cả hai bên vào những thời điểm riêng biệt) có thể bộc lộ tình trạng quá mẫn cảm của xoang cảnh. Hội chứng xoang cảnh được chẩn đoán nếu có hiện tượng mẫn cảm xoang cảnh (thường là ngừng xoang > 3 đến 5 giây và/hoặc huyết áp giảm > 50 mmHg) kèm theo các triệu chứng tái phát (tình trạng này đòi hỏi bệnh nhân phải đứng thẳng khi kiểm tra) ( bảng 5 ) [ 3,4 ]. Mặc dù có rất ít bằng chứng về nguy cơ, nhưng hầu hết các hướng dẫn hiện hành đều chỉ ra rằng hầu hết các bác sĩ nên tránh xoa bóp xoang cảnh ở những bệnh nhân có tiền sử cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua hoặc đột quỵ trong vòng ba tháng qua và ở những bệnh nhân có tiếng thổi động mạch cảnh (trừ khi các nghiên cứu Doppler động mạch cảnh trước đó đã loại trừ hẹp động mạch cảnh đáng kể). Tuy nhiên, thủ tục này có thể được thực hiện một cách an toàn và có hiệu quả chẩn đoán hữu ích bởi các bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm. (Xem phần “Quá mẫn xoang động mạch cảnh và hội chứng xoang động mạch cảnh” .)

Nghiên cứu điện sinh lý  -  Nghiên cứu điện sinh lý (EPS) hiếm khi được chỉ định nhưng có thể hữu ích ở những bệnh nhân được chọn bị mất ý thức thoáng qua không giải thích được (TLOC)/ngất mà sự hiện diện của bệnh tim cấu trúc làm tăng khả năng rối loạn nhịp tim dẫn đến ngất [ 11- 16 ]. Tuy nhiên, một số bệnh nhân mắc bệnh tim cấu trúc có thể đã có chỉ định cấy máy khử rung tim (ICD) và do đó có thể không cần đến EPS. (Xem "Rối loạn nhịp thất trong suy tim và bệnh cơ tim", phần 'Ngất' và "Phòng ngừa ban đầu tử vong do tim đột ngột trong suy tim và bệnh cơ tim" .)

Xét nghiệm thần kinh  –  Xét nghiệm thần kinh hiếm khi được đảm bảo ở những bệnh nhân ngất thực sự. Tuy nhiên, tư vấn về thần kinh có thể hữu ích để xác định một số rối loạn nhất định (ví dụ, bệnh Parkinson, suy giảm thần kinh tự chủ đơn thuần) có thể dẫn đến ngất tư thế hoặc ngất khi gắng sức. Các rối loạn thần kinh khác (ví dụ, co giật) có thể gây ra TLOC có thể bị nhầm lẫn với ngất ( bảng 6 ).

Theo nguyên tắc, các xét nghiệm thần kinh (ví dụ, điện não đồ [EEG], chụp cắt lớp vi tính não, chụp cộng hưởng từ não và siêu âm Doppler động mạch cảnh), được chỉ định thường xuyên hơn mức thích hợp. Trong một đánh giá trên 649 bệnh nhân, 53% có ít nhất một xét nghiệm thần kinh [ 6 ]. Thử nghiệm như vậy hiếm khi hữu ích.

Hướng dẫn ESC năm 2009 khuyến nghị chuyển tuyến thần kinh ở những bệnh nhân mất ý thức thoáng qua được nghi ngờ là động kinh hơn là ngất [ 3 ]. Ngoài ra, giới thiệu về thần kinh để đánh giá bệnh cơ bản được chỉ định khi ngất do suy giảm thần kinh tự chủ.

CÁC CÂU HỎI THƯỜNG GẶP

●Làm thế nào có thể phân biệt ngất với các nguyên nhân khác của TLOC? – Theo định nghĩa, ngất là tình trạng mất ý thức thoáng qua (TLOC) do lưu lượng dinh dưỡng đến não không đủ. Trong phần lớn các trường hợp, nguyên nhân cơ bản là do huyết áp hệ thống giảm tạm thời nhưng tự giới hạn. Các nguyên nhân gây mất ý thức khác như chấn thương đầu, co giật, nhiễm độc hoặc rối loạn chuyển hóa là kết quả của các nguyên nhân khác. Việc phân biệt ngất với các tình trạng khác này chỉ có thể được thực hiện bằng đánh giá chẩn đoán cẩn thận.

 

●Biểu hiện nào gợi ý nguyên nhân ngất do tim? – Các yếu tố chính gợi ý ngất có nguồn gốc từ tim bao gồm sự hiện diện của bệnh tim cấu trúc và/hoặc bất thường ECG chính (bao gồm bệnh hệ thống dẫn truyền, kích thích sớm và các bệnh lý kênh như hội chứng QT dài/ngắn và hội chứng Brugada). Các dấu hiệu lịch sử lâm sàng bao gồm ngất khi nằm ngửa hoặc trong khi gắng sức (tức là trong chuyến bay hoàn toàn, không phải sau khi gắng sức), ngất xỉu trước khi đánh trống ngực (mặc dù ngất phản xạ cũng có thể có đặc điểm này) và tiền sử gia đình về đột tử.  

 

●Nên sử dụng loại theo dõi ECG nào? – Theo dõi ECG lưu động có thể rất có giá trị trong nỗ lực xác định hoặc loại trừ nguyên nhân ngất do rối loạn nhịp tim. Tuy nhiên, có nhiều loại máy theo dõi ECG lưu động để lựa chọn (ví dụ: loại Holter, máy theo dõi sự kiện, máy đo từ xa ngoại trú liên tục di động [MCOT] và máy ghi vòng lặp có thể chèn [ILR]). Việc lựa chọn giữa các công nghệ này phải dựa trên khoảng thời gian theo dõi đáng ngờ cần thiết để nắm bắt được sự kiện có triệu chứng tự phát. Do đó, nếu các triệu chứng xảy ra hàng ngày, Holter 24 đến 48 giờ có thể là đủ. Nếu các triệu chứng xảy ra hàng tuần hoặc hàng tháng, máy ghi MCOT là tốt nhất. Nếu các triệu chứng chỉ xảy ra một vài lần mỗi năm thì ILR (có tuổi thọ pin lên đến ba năm) là tốt nhất. Máy ghi sự kiện điển hình có thể không hữu ích chút nào nếu bệnh nhân suy sụp và không thể kích hoạt thiết bị. Do đó, một thiết bị có thể tự kích hoạt trong trường hợp rối loạn nhịp tim và/hoặc có bộ nhớ vòng lặp để lưu giữ thông tin để tải xuống sau này sẽ được ưu tiên hơn.

 

●Hiệu quả của việc theo dõi ECG là gì? – ILR có hiệu suất tốt nhất (tỷ lệ phát hiện nguyên nhân ngất lên tới 75% sau ba năm) vì chúng theo dõi bệnh nhân trong tối đa ba năm, không cần phải tháo ra trong một số hoạt động nhất định như tắm hoặc bơi lội, và có thể xác định những bất thường đáng kể về nhịp tim khi bệnh nhân đang ngủ. Hệ thống MCOT có năng suất cao tiếp theo vì chúng sẽ ghi lại và truyền các kết quả mà không cần bệnh nhân bắt đầu truyền. Máy theo dõi Holter (24 đến 48 giờ) tương đối không hiệu quả trừ khi các biến cố xảy ra hàng ngày. Máy ghi sự kiện thông thường không có bộ nhớ vòng lặp cũng tương đối kém hiệu quả.

 

●Những dấu hiệu siêu âm tim nào giúp chẩn đoán nguyên nhân ngất? – Nói chung, các kết quả siêu âm tim được sử dụng để xác định sự hiện diện của bệnh tim cấu trúc, nhưng chúng không cung cấp chẩn đoán nguyên nhân cụ thể ở bệnh nhân ngất. Tuy nhiên, một số phát hiện nhất định có thể là ngoại lệ đối với quy tắc này (hoặc ít nhất cung cấp những phát hiện được coi là rất đáng nghi ngờ về nguyên nhân chẩn đoán), bao gồm u nhầy nhĩ trái, hẹp van động mạch chủ nặng, bệnh cơ tim phì đại với tắc nghẽn đường ra thất trái đáng kể, động mạch phổi rõ rệt. tăng huyết áp, một số dạng bệnh tim bẩm sinh như nguồn gốc bất thường của động mạch vành và chèn ép màng ngoài tim.

 

●Làm thế nào sự thay đổi huyết áp tư thế có thể phân biệt giữa các nguyên nhân gây ngất khác nhau? – Đo huyết áp, bao gồm đo huyết áp tư thế, là thành phần thiết yếu của đánh giá ngất. Theo quy định, trước tiên nên đo huyết áp khi bệnh nhân nằm ngửa, sau đó đứng từ một đến hai phút và đo lại sau khi đứng từ bốn đến năm phút (tốt nhất là sử dụng thiết bị không xâm lấn cung cấp các phép đo huyết áp theo từng nhịp) . Huyết áp tâm thu giảm >20 mmHg (>30 mmHg ở bệnh nhân tăng huyết áp) được coi là chẩn đoán hạ huyết áp thế đứng. Tuy nhiên, phát hiện như vậy không nên được coi là bằng chứng dứt khoát về nguyên nhân gây ngất trừ khi nó phù hợp với bệnh sử của bệnh nhân (nghĩa là ngất xỉu ngay sau khi đứng hoặc ngất xỉu xảy ra sau tư thế thẳng đứng kéo dài mà không có lời giải thích nào khác).

 

●Tiện ích của thử nghiệm bàn nghiêng là gì? Tiện ích của việc kiểm tra độ nghiêng đang gây tranh cãi và nhiều trung tâm không dựa vào việc kiểm tra như vậy. Tuy nhiên, trong khi ngất phế vị phế vị cổ điển có thể được xác định bằng bệnh sử, nhiều trường hợp không phải là cổ điển; điều này đặc biệt xảy ra ở những người lớn tuổi. Hơn nữa, nhiều trung tâm thực hiện các thao tác kiểm tra tự động khác kết hợp với "kiểm tra bàn nghiêng". Trong những trường hợp như vậy, họ đánh giá tình trạng tự chủ tổng thể của bệnh nhân và từ đó đưa ra đánh giá toàn diện hơn nhiều về các nguyên nhân có thể gây ngất. Khi nền tảng kiến ​​thức của chúng tôi về tính hữu ích và hạn chế của xét nghiệm này ngày càng phát triển, nhiều học viên sử dụng xét nghiệm này như một phần của đánh giá chẩn đoán tổng thể. Trong mọi trường hợp, nếu được sử dụng, test độ nghiêng có giá trị nhất ở những người không có bệnh tim cấu trúc rõ ràng.

 

●Vai trò của các xét nghiệm thần kinh trong TLOC/ngất là gì? – TLOC bao gồm một số tình trạng cần được kiểm tra thần kinh. Chấn thương đầu và động kinh là những ví dụ quan trọng nhất vì chúng có thể liên quan đến mất ý thức thực sự, trong khi các tình trạng thần kinh khác (ví dụ, cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua) thì không. Trong ngất thực sự (là một rối loạn tim mạch), các xét nghiệm chẩn đoán thần kinh là không cần thiết trong trường hợp không có mối lo ngại liên quan đến chấn thương đầu do ngất. Ngất không phải là tình trạng thần kinh nguyên phát trong phần lớn các trường hợp và các xét nghiệm như chụp ảnh đầu hoặc điện não đồ không có khả năng đưa ra chẩn đoán và do đó không hiệu quả về mặt chi phí. Cần phải tư vấn về thần kinh nếu suy giảm chức năng tự chủ (ví dụ, suy giảm chức năng tự chủ nguyên phát, bệnh Parkinson) được coi là nguyên nhân tiềm ẩn.

 

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI  —  Các liên kết tới các hướng dẫn của xã hội và chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng. (Xem "Liên kết hướng dẫn của xã hội: Syncope" .)

THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN  -  UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, "Cơ bản" và "Ngoài cơ bản". Các phần giáo dục bệnh nhân Cơ bản được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, dành cho trình độ đọc từ lớp 5 ^đến lớp 6 ^và trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài viết này phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quát và thích những tài liệu ngắn gọn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài viết này được viết ở cấp độ đọc từ lớp 10 ^đến lớp 12 ^và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và cảm thấy thoải mái với một số thuật ngữ y khoa.

Dưới đây là các bài viết giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail những chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài viết giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm "thông tin bệnh nhân" và (các) từ khóa quan tâm.)

●Chủ đề cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Ngất (ngất) (Những điều cơ bản)" )

 

●Ngoài chủ đề Cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Ngất (ngất) (Ngoài những điều cơ bản)" )

 

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

●Ngất là một hội chứng lâm sàng trong đó mất ý thức thoáng qua (TLOC) là do một giai đoạn cung cấp chất dinh dưỡng cho não không đủ. Thông thường, khoảng thời gian mà lượng chất dinh dưỡng não cung cấp không đủ là tương đối ngắn và theo định nghĩa là tự giới hạn. Thông thường, ngất là kết quả của tình trạng giảm tưới máu não do hạ huyết áp thoáng qua. (Xem phần 'Giới thiệu' ở trên.)

 

●Các nguyên nhân có thể của TLOC dẫn đến ngất thực sự thường được nhóm thành bốn loại chính, bao gồm ngất phản xạ (qua trung gian thần kinh), ngất tư thế, rối loạn nhịp tim và bệnh tim phổi cấu trúc. Các tình trạng bắt chước TLOC/ngất nhưng không phải là ngất thực sự bao gồm co giật, rối loạn giấc ngủ, té ngã do tai nạn và một số tình trạng tâm thần. (Xem 'Nguyên nhân ngất' ở trên.)

 

●Các đặc điểm lâm sàng liên quan đến biến cố ngất là quan trọng và có thể mang tính chẩn đoán ( bảng 2 và bảng 1 ). Trong một số trường hợp, bệnh nhân có thể không có triệu chứng cảnh báo nào cả; tuy nhiên, các triệu chứng tiền triệu cổ điển liên quan đến ngất và tiền ngất, đặc biệt trong trường hợp ngất phản xạ thần kinh phế vị, bao gồm choáng váng, cảm giác nóng hoặc lạnh, đổ mồ hôi, đánh trống ngực, xanh xao, buồn nôn, mờ mắt và giảm thính lực. và/hoặc xuất hiện các âm thanh bất thường (thường là "vút"). (Xem 'Trình bày lâm sàng' ở trên.)

 

●Đối với gần như tất cả các bệnh nhân, đánh giá ban đầu về nghi ngờ ngất nên bao gồm hỏi bệnh sử toàn diện, thực hiện khám thực thể (có thể bao gồm xoa bóp xoang cảnh cẩn thận ở bệnh nhân lớn tuổi) và xem xét điện tâm đồ. Siêu âm tim qua thành ngực rất hữu ích để đánh giá sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của bệnh tim cấu trúc (SHD) nếu tình trạng SHD không chắc chắn hoặc nếu biết SHD hoặc nghi ngờ dựa trên kết quả bệnh sử, khám thực thể và điện tâm đồ (ECG). ). Đánh giá chẩn đoán bổ sung, nếu được chỉ định, nên được cá nhân hóa dựa trên nguyên nhân nghi ngờ ngất. (Xem 'Đánh giá ban đầu' ở trên.)

 

•Thu thập bệnh sử chi tiết là bước đầu tiên để xác định liệu các giai đoạn TLOC rõ ràng có phải là ngất thực sự hay một số nguyên nhân gây suy sụp khác. Nếu việc khai thác bệnh sử cẩn thận và kỹ lưỡng, câu chuyện do bệnh nhân cung cấp (và nhân chứng, nếu có) thường tiết lộ nguyên nhân có thể gây ngất nhất và sẽ cung cấp phương tiện hướng dẫn xét nghiệm và điều trị tiếp theo. Các đặc điểm chính của bệnh sử bao gồm số lượng, tần suất và thời lượng của các đợt bệnh; thông tin về sự khởi đầu, vị trí, các yếu tố kích thích và các triệu chứng liên quan trước và sau sự kiện; dấu hiệu được người quan sát chứng kiến; và các tình trạng bệnh lý đã có từ trước bao gồm việc sử dụng thuốc và tiền sử gia đình. (Xem 'Lịch sử y tế' ở trên.)

 

•Một số phát hiện khi khám thực thể có thể hỗ trợ xác định một số nguyên nhân phổ biến gây ngất, bao gồm những bất thường về dấu hiệu sinh tồn, bất thường về tim mạch và các dấu hiệu thần kinh ít gặp hơn. (Xem 'Khám sức khỏe' ở trên.)

 

•Cần thực hiện ECG ở tất cả các bệnh nhân nghi ngờ ngất. ECG 12 chuyển đạo hiếm khi xác định được nguyên nhân rối loạn nhịp tim cụ thể của ngất, mặc dù một số phát hiện nhất định (ví dụ, nhịp tim chậm kéo dài <40 nhịp mỗi phút, block nhĩ thất cấp độ cao, nhịp nhanh thất hoặc trên thất với nhịp thất nhanh, trục trặc máy điều hòa nhịp tim, v.v.) được xem xét chẩn đoán. (Xem 'Điện tâm đồ' ở trên.)

 

●Bất kể việc đánh giá ngất ban đầu dẫn đến đâu, các bác sĩ lâm sàng phải xác định xem cá nhân bị ảnh hưởng có cần chăm sóc tại bệnh viện để đánh giá thêm và/hoặc bắt đầu điều trị hay không. Yếu tố chính quyết định liệu bệnh nhân bị ngất có nên nhập viện hay không là nguy cơ tử vong ngay lập tức của cá nhân đó, với các vấn đề thứ yếu bao gồm khả năng chấn thương thực thể (ví dụ: nguy cơ té ngã) và, ở mức độ thấp hơn, vấn đề liệu một số phương pháp điều trị nhất định có cần nhập viện hay không. giám sát để bắt đầu an toàn. Bệnh nhân có thể được phân loại là nguy cơ cao (cần nhập viện), nguy cơ trung bình (nhập viện phụ thuộc vào từng trường hợp) và nguy cơ thấp (bệnh nhân có thể được đánh giá là bệnh nhân ngoại trú). (Xem 'Phân tầng rủi ro' ở trên.)

 

●Đánh giá ban đầu về bệnh nhân nghi ngờ mất ý thức thoáng qua (TLOC) hoặc ngất có thể dẫn đến một trong nhiều kết quả có thể xảy ra: cơ sở nhất định cho các triệu chứng (khoảng 50%), cơ sở nghi ngờ về các triệu chứng (khoảng 30%), hoặc nguyên nhân không rõ hoặc không giải thích được (khoảng 20%). (Xem 'Kết quả của đánh giá ban đầu' ở trên.)

 

●Nếu xét nghiệm chẩn đoán bổ sung được cho là cần thiết sau lần đánh giá ban đầu, việc lựa chọn xét nghiệm phải được cá nhân hóa và dựa trên kết quả đánh giá ban đầu, thay vì áp dụng phương pháp xét nghiệm tiêu chuẩn hóa ở tất cả bệnh nhân. Bằng cách sử dụng phương pháp này, có thể tránh được xét nghiệm năng suất thấp ở nhiều bệnh nhân, do đó làm giảm khả năng xét nghiệm dương tính giả và nâng cao hiệu quả chi phí của việc đánh giá. (Xem 'Thử nghiệm bổ sung được chọn' ở trên.)