Phương pháp chẩn đoán da liễu
tác giả:
Beth G Goldstein, MD
Adam O Goldstein, MD, MPH
Biên tập chuyên mục:
Robert P Dellavalle, MD, Tiến sĩ, MSPH
Moise L Levy, MD
Phó biên tập:
Rosamaria Corona, MD, DSc
Tiết lộ của người đóng góp

Tất cả các chủ đề đều được cập nhật khi có bằng chứng mới và quá trình đánh giá ngang hàng của chúng tôi hoàn tất.
Đánh giá tài liệu hiện tại đến:  Tháng 2 năm 2018. |  Chủ đề này được cập nhật lần cuối:  ngày 06 tháng 2 năm 2018.
GIỚI THIỆU  —  Cách tiếp cận ban đầu đối với bệnh nhân có vấn đề về da đòi hỏi bệnh sử chi tiết về tình trạng da hiện tại và khám da toàn diện ( hình 1A-B ) [ 1 ]. Trong nhiều trường hợp, bệnh sử tổng quát của bệnh nhân có thể liên quan đến việc chẩn đoán các rối loạn về da. Mặc dù các khía cạnh thị giác có tầm quan trọng hàng đầu trong việc nhận biết các bệnh về da, đôi khi các xét nghiệm bổ sung (ví dụ, xét nghiệm trong phòng thí nghiệm, sinh thiết da) được yêu cầu để chẩn đoán chính xác. (Xem "Quy trình chẩn đoán da liễu tại phòng khám" và "Kỹ thuật sinh thiết da" .)

Chủ đề này sẽ thảo luận về cách tiếp cận chung để chẩn đoán da liễu. Cách tiếp cận bệnh nhân có dấu hiệu và triệu chứng da cụ thể sẽ được thảo luận riêng. Kỹ thuật sinh thiết da được thảo luận riêng. Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm được sử dụng để tinh chỉnh hoặc xác nhận chẩn đoán da liễu sẽ được thảo luận trong các chủ đề liên quan. Cách tiếp cận bệnh nhân có bất thường về tóc, móng hoặc tổn thương ở miệng cũng được thảo luận riêng.

●(Xem phần “Tiếp cận bệnh nhân bị mụn nước ở da” .)

●(Xem phần “Ngứa: Nguyên nhân và đánh giá bệnh nhân” .)

●(Xem phần “Rối loạn tăng sắc tố mắc phải” .)

●(Xem phần “Tiếp cận bệnh nhân tổn thương điểm vàng da” .)

●(Xem phần “Tiếp cận bệnh nhân tổn thương da mụn mủ” .)

●(Xem “Kỹ thuật sinh thiết da” .)

●(Xem phần “Đánh giá và chẩn đoán rụng tóc” .)

●(Xem phần “Tổng quan về rối loạn móng tay” .)

●(Xem phần “Tổn thương miệng” .)

●(Xem phần "Tiếp cận bệnh nhân mắc bệnh ban xuất huyết dạng võng (có góc cạnh) .)

LỊCH SỬ  —  Những câu hỏi ban đầu quan trọng nhất cần hỏi bệnh nhân có vấn đề về da bao gồm:

●Sự phát ban hoặc tổn thương đã tồn tại bao lâu?

●Lúc mới xuất hiện nó trông như thế nào và bây giờ nó khác như thế nào?

●Lần đầu tiên nó xuất hiện ở đâu và bây giờ nó ở đâu?

●Những phương pháp điều trị nào đã được sử dụng và phản ứng lần này và trước đây là gì?

●Những triệu chứng liên quan nào, chẳng hạn như ngứa hoặc đau, có liên quan đến tổn thương?

●Có thành viên nào khác trong gia đình bị ảnh hưởng hoặc có tiền sử tương tự không?

●Bệnh nhân đã từng bị phát ban hoặc tổn thương này trước đây chưa? Nếu vậy, phương pháp điều trị nào đã được sử dụng và phản ứng là gì?

●Bệnh nhân nghĩ nguyên nhân gây phát ban hoặc tổn thương là gì?

●Có điều gì mới hoặc khác biệt không (ví dụ: thuốc, sản phẩm chăm sóc cá nhân, phơi nhiễm nghề nghiệp hoặc giải trí)?

Các câu hỏi bổ sung có thể hữu ích bao gồm:

●Bệnh nhân có bệnh lý mãn tính nào không?

●Bệnh nhân hiện đang dùng những loại thuốc nào, gần đây họ đã dùng những loại thuốc nào, bao gồm cả liệu pháp không kê đơn và liệu pháp thảo dược?

●Có sự gia tăng căng thẳng nào trong cuộc sống của họ không?

●Lịch sử xã hội, bao gồm nghề nghiệp, sở thích, du lịch là gì?

●Bệnh nhân có bệnh lý hoặc dị ứng tiềm ẩn nào không?

●Bệnh nhân có nuôi thú cưng không?

●Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục không?

KIỂM TRA THỂ CHẤT  —  Việc kiểm tra thể chất đối với khiếu nại về da, bao gồm kiểm tra bằng mắt và sờ nắn da và đôi khi kiểm tra bổ sung với sự hỗ trợ của đèn Wood hoặc kính soi da, nhằm mục đích đánh giá những điều sau:

●Loại tổn thương

●Hình thái của tổn thương riêng lẻ

●Cấu hình nhiều tổn thương (ví dụ: rải rác, nhóm, tuyến tính, v.v.)

●Phân bố tổn thương

●Màu sắc

●Tính nhất quán và cảm giác

Kiểm tra bằng mắt  –  Bệnh nhân phải luôn được kiểm tra dưới ánh sáng tốt và bằng kính lúp, nếu cần. Lý tưởng nhất là nên kiểm tra toàn bộ da ở mọi bệnh nhân, đặc biệt nếu nghi ngờ chẩn đoán, vì điều này có thể tiết lộ các tổn thương dễ nhận biết hơn và không bị thay đổi bởi những thay đổi thứ cấp. Hơn nữa, khám da toàn thân, bao gồm móng tay, tóc và bề mặt niêm mạc, có thể phát hiện tổn thương hoặc phát ban mà bệnh nhân có thể không nhận biết được.

Đối với bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm, kiểm tra trực quan đôi khi có thể đưa ra chẩn đoán ngay lập tức. Tuy nhiên, việc nhận dạng mẫu có vẻ dễ dàng như vậy thực sự là một quá trình "lý luận phi phân tích" cực kỳ phức tạp khi các thành phần riêng lẻ được phân tích riêng biệt [ 1-3 ].

Biết được tình trạng nào được chẩn đoán thường xuyên hơn có thể hỗ trợ bác sĩ lâm sàng đưa ra chẩn đoán phù hợp nhất cho một bệnh nhân nhất định. Tại Hoa Kỳ, 10 tình trạng da liễu phổ biến nhất được các bác sĩ da liễu và bác sĩ da liễu quan sát từ năm 2001 đến năm 2010 là mụn trứng cá, dày sừng quang hóa, ung thư da không phải khối u ác tính, khối u lành tính, viêm da tiếp xúc, dày sừng tiết bã, mụn cóc do virus, bệnh vẩy nến, bệnh rosacea và u nang biểu bì. [ 4 ].

Sờ da  –  Ngoài việc kiểm tra bằng mắt, sờ nắn các tổn thương da có vai trò trung tâm trong chẩn đoán các bệnh về da [ 5 ]. Sờ nắn cung cấp thông tin về chất lượng của vảy hoặc độ sừng, sự thay đổi kết cấu và nhiệt độ của da, đồng thời phát hiện độ đặc, độ cứng, độ nhạy, độ sâu và độ cố định của tổn thương. Tạo áp lực lên da có thể biểu hiện phù nề, nhợt nhạt hoặc khuyết tật ở da. Ví dụ về tính hữu ích của việc sờ nắn da bao gồm:

●Trong bệnh morphea hoặc xơ cứng bì, tình trạng xơ hóa da có thể được cảm nhận dưới dạng cứng da khi sờ nắn, khi kiểm tra bằng mắt sẽ chỉ phát hiện được tình trạng giảm hoặc tăng sắc tố không đặc hiệu. (Xem “Cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh xơ cứng bì cục bộ ở người lớn” .)

●Các keratoses tím mỏng dễ dàng được "cảm nhận" hơn là nhìn thấy. (Xem phần “Dịch tễ học, lịch sử tự nhiên và chẩn đoán bệnh dày sừng quang hóa” .)

●Ở một bệnh nhân có bọng nước, tác dụng lực cắt lên da có thể cho thấy sự bong tróc da như dấu hiệu Nikolsky trong pemphigus. (Xem phần “Tiếp cận bệnh nhân bị mụn nước ở da”, phần 'Dấu hiệu Nikolsky' .)

●Vuốt ve hoặc cọ xát có thể biểu hiện hiện tượng da liễu hoặc nổi mề đay ở các tổn thương tế bào mast (dấu hiệu Darier). (Xem "Mề đay thực thể", phần 'Chứng da liễu' và "Bệnh tế bào mast (ở da và toàn thân): Đánh giá và chẩn đoán ở người lớn", phần 'Dấu hiệu Darier' .)

Kiểm tra da có sắc tố cao  —  Việc kiểm tra bệnh nhân có da có sắc tố từ trung bình đến cao (loại da Fitzpatrick III đến VI ( bảng 1 )) đòi hỏi mức độ kinh nghiệm lâm sàng vì lượng sắc tố ảnh hưởng rõ ràng đến đặc điểm của một số tổn thương da. Ở những bệnh nhân có làn da nhiều sắc tố, hầu hết các bệnh da liễu đều làm da sẫm màu hoặc sáng lên, ảnh hưởng đến nhận thức của chúng ta về màu sắc của tổn thương và lấn át các biểu hiện lâm sàng khác [ 6 ].

●Ban đỏ có thể đặc biệt khó phát hiện ở những người da sẫm màu vì nó có thể xuất hiện màu nâu sẫm hoặc tím thay vì màu hồng hoặc đỏ, như thường thấy ở những bệnh nhân có nước da sáng hơn. Ví dụ, bệnh rosacea có thể bị chẩn đoán thấp ở những bệnh nhân có tông màu da sẫm hơn vì ban đỏ và giãn mạch khó phát hiện hơn ở những người có làn da sẫm màu hơn [ 7 ].

●Các tổn thương ban đỏ và vảy điển hình của bệnh chàm có thể có màu xám, tím hoặc nâu sẫm ( hình 1 ). Các vùng tăng sắc tố có thể bị nhầm lẫn với tăng sắc tố sau viêm, trong khi thực tế chúng là dấu hiệu của tình trạng viêm đang hoạt động.

●Các nốt mày đay có màu da hoặc nhạt hơn vì phù nề ở da làm sáng da ( hình 2A-B ). Các sẩn có thể nhợt nhạt hoặc sẫm màu tùy theo mức độ phù nề hoặc sự hiện diện của chứng gai hoặc chứng tăng sừng, che lấp sắc tố tự nhiên.

●Ban xuất huyết có thể khó phát hiện vì có thể bị màu da che khuất ( hình 3 ).

●Da khô có thể có màu trắng hoặc xám và độ bóng của da giảm ( hình 4 ).

●Tình trạng giảm sắc tố sau viêm ( hình 5 ) và tăng sắc tố ( hình 6A ) tăng cao ở vùng da có sắc tố sẫm màu so với vùng da sáng hơn.

Hơn nữa, một số tình trạng da thường gặp hơn ở những bệnh nhân gốc Phi hoặc gốc Tây Ban Nha và có thể không được nhận biết, đặc biệt là ở những biểu hiện ban đầu của chúng [ 8 ]. Chúng bao gồm:

●Mụn sẹo lồi ( hình 7 ). (Xem phần “Mụn sẹo lồi nuchae” .)

●Viêm nang lông giả ở râu ( hình 8A-C ). (Xem phần "Viêm nang lông giả ở râu" .)

●Rụng tóc có sẹo ly tâm trung tâm ( hình 9A-C ). (Xem phần “Rụng tóc có sẹo ly tâm trung tâm” .)

●Phẫu tích viêm mô tế bào da đầu ( hình 10A-B ). (Xem phần “Mổ xẻ viêm mô tế bào da đầu” .)

●Rụng tóc do lực kéo ( hình 11A-B ). (Xem "Rụng tóc kéo" .)

●Viêm da sẩn đen.

●Sẹo lồi ( hình 12A-C ). (Xem phần “Sẹo lồi và sẹo phì đại” .)

KIỂM TRA BỔ SUNG

Kiểm tra ánh sáng của gỗ  -  Ánh sáng của gỗ là nguồn ánh sáng cực tím mà hầu như tất cả các tia nhìn thấy được đã bị bộ lọc của Gỗ (niken oxit) loại trừ. Dưới ánh sáng của Wood, sự thay đổi sắc tố biểu bì rõ ràng hơn dưới ánh sáng khả kiến ​​và một số vi sinh vật có thể phát ra huỳnh quang. Ví dụ, các vùng bạch biến bị mất sắc tố được tăng cường đáng kể dưới ánh sáng của Wood và các mảng ban đỏ có thể xuất hiện dưới dạng các vùng huỳnh quang màu hồng. (Xem "Quy trình chẩn đoán da liễu tại văn phòng", phần 'Kiểm tra bằng đèn gỗ (ánh sáng đen)' .)

Kiểm tra bằng soi da  -  Dermoscopy là một kỹ thuật kiểm tra da được thực hiện bằng một dụng cụ cầm tay gọi là kính soi da. Quy trình này cho phép hình dung các cấu trúc dưới bề mặt da ở lớp biểu bì, điểm nối hạ bì và lớp hạ bì trên thường không thể nhìn thấy bằng mắt thường.

Nội soi da chủ yếu được sử dụng để kiểm tra các tổn thương da có sắc tố, nhưng cũng có thể hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng đánh giá nhiều tổn thương da không có sắc tố [ 9,10 ]. Trong da liễu nói chung và trong thực hành chăm sóc ban đầu, mục đích chính của soi da là đánh giá các tổn thương da có sắc tố và không có sắc tố để quyết định xem tổn thương đó có nên được sinh thiết hay chuyển tuyến hay không [ 11 ].

Nội soi da đòi hỏi phải được đào tạo chính quy để thực hành hiệu quả [ 12,13 ]. Bạn có thể tìm thấy các hướng dẫn trực tuyến về nội soi da tại www.dermnetnz.org/doctors/dermoscopy-course/introduction.html , www.dermoscopy-ids.org/index.php/education/podcasts hoặc www.genomel.org/dermoscopy .

Các nguyên tắc của nội soi da và kiểm tra các tổn thương ở da bằng nội soi da sẽ được thảo luận chi tiết một cách riêng biệt. (Xem “Tổng quan về nội soi da” và “Đánh giá tổn thương da bằng da liễu” và “Sermoscopy tổn thương ở mặt” và “Sermoscopy tổn thương niêm mạc” và “Dermoscopy tổn thương sắc tố ở lòng bàn tay, lòng bàn chân” .)

LOẠI TỔN THƯƠNG (Hình thái) VÀ PHÂN PHỐI  —  Hai đặc điểm hữu ích nhất để hình thành chẩn đoán phân biệt là loại và sự phân bố của tổn thương.

Tổn thương nguyên phát  –  Tổn thương nguyên phát là tổn thương nhìn thấy được đầu tiên hoặc liên quan đến những thay đổi ban đầu trên da. Các thuật ngữ được sử dụng để mô tả các tổn thương da nguyên phát bao gồm:

●Dát là những tổn thương không sờ thấy được 1 cm, có sắc tố khác nhau so với vùng da xung quanh ( hình 13A-C ). Các mảng là tổn thương không thể sờ thấy >1 cm. Không có độ cao hoặc trầm cảm. Chẩn đoán phân biệt các dát được thể hiện trong bảng ( bảng 2 ).

●Các nốt sần có thể sờ thấy, tổn thương riêng biệt có đường kính 5 mm ( hình 14 ). Chúng có thể bị cô lập hoặc được nhóm lại. Chẩn đoán phân biệt sẩn được trình bày trong bảng ( bảng 3 ).

●Mảng là những tổn thương bề mặt lớn (>5 mm), hơi nhô lên, thường được hình thành bởi sự tập trung của các sẩn ( hình 15A-B ). Chẩn đoán phân biệt mảng bám được thể hiện trong bảng ( bảng 4 ).

●Các nốt có thể sờ thấy, tổn thương rời rạc có đường kính ≥5 mm; khối u là những nốt lớn. Chúng có thể bị cô lập hoặc tập hợp lại và có thể có hoặc không có những thay đổi bề mặt ( hình 16A-B ). Chẩn đoán phân biệt khối u và nốt sần được thể hiện trong bảng ( bảng 5 ). (Xem phần “Tổng quan về tổn thương lành tính của da” ).

●Giãn mao mạch là tình trạng giãn mạch máu nông ( hình 17 ).

●Ban xuất huyết là những tổn thương màu đỏ tím không trắng đi khi bị đè ép, do máu từ các mạch máu dưới da thoát ra ngoài da. Các tổn thương xuất huyết có thể là dạng dát hoặc nổi lên (ban xuất huyết sờ thấy được) ( hình 18 ).

●Mụn mủ là những sẩn da nhỏ, có giới hạn, chứa chất mủ ( hình 19A-B ). Chẩn đoán phân biệt mụn mủ được thể hiện trong bảng ( bảng 6 ).

●Mụn nước nhỏ (đường kính < 5 mm), sẩn da có giới hạn chứa chất huyết thanh ( hình 20 ). Bóng nước là những mụn nước lớn (>5 mm). Chẩn đoán phân biệt mụn nước và bọng nước được thể hiện trong bảng ( bảng 7 ).

●Mụn nước là vùng da bị phù nề cao lên không đều và thường có ban đỏ ( hình 2A-C ). Đường viền của nốt ban sắc nét nhưng không ổn định; họ có thể di chuyển đến các khu vực không liên quan lân cận trong nhiều giờ.

Tổn thương thứ cấp  —  Tổn thương thứ cấp trên da biểu hiện những thay đổi tiến triển từ rối loạn da, do thao tác thứ cấp hoặc do nhiễm trùng. Những ví dụ bao gồm:

●Trầy xước mô tả sự xói mòn da bề ngoài, thường là tuyến tính do gãi ( hình 21A-B ).

●Sự lichen hóa là hiện tượng da tăng lên và dày lên kèm theo sự chai cứng thứ phát do tình trạng viêm mãn tính do gãi hoặc các kích ứng khác ( hình 22A-D ).

●Phù nề là tình trạng sưng tấy do tích nước trong mô ( hình 23 ).

●Vảy mô tả các tế bào biểu bì bề mặt đã chết và bong ra khỏi da ( hình 24 ).

●Lớp vảy được tiết ra khô, tạo thành một vết “ghẻ” ( hình 25 ).

●Vết nứt là vết nứt da sâu kéo dài đến lớp hạ bì ( hình 26 ).

●Xói mòn là sự mất đi bề mặt, khu trú của một phần biểu bì ( hình 27A-B ). Loét là tình trạng mất khu trú của lớp biểu bì kéo dài đến lớp hạ bì. Vết thương có thể lành lại để lại sẹo ( hình 28 ). Chẩn đoán phân biệt xói mòn và loét được trình bày trong bảng ( bảng 8 ).

●Teo da là tình trạng độ dày của da giảm do da mỏng đi ( hình 29A-B ).

●Sẹo là mô sợi bất thường thay thế mô bình thường sau tổn thương da ( hình 30 ).

●Tăng sắc tố ( hình 6A-B ) là tình trạng tăng sắc tố da; giảm sắc tố ( hình 31 ) là tình trạng sắc tố da bị giảm sút; và mất sắc tố ( hình 32 ) là tình trạng mất toàn bộ sắc tố da.

Vị trí tổn thương  –  Một số tình trạng nhất định có xu hướng ưu tiên các bộ phận cụ thể của cơ thể và được thấy ở các nhóm nhân khẩu học đặc trưng. Ví dụ, bệnh nấm da đầu là bệnh da đầu thường gặp ở trẻ em nhưng hiếm gặp ở người lớn. Ngược lại, bệnh nấm bàn chân thường gặp ở người lớn nhưng hiếm gặp ở trẻ em. Vì vậy, khi trẻ có biểu hiện tổn thương ở bàn chân, cần phải xem xét các chẩn đoán ngoài bệnh nấm da, bao gồm bệnh chàm hoặc viêm da dị ứng, phát ban do thuốc và viêm da tiếp xúc. Khi một người trưởng thành có biểu hiện phát ban ở da đầu, đừng cho rằng đó là nhiễm trùng nấm da mà hãy xem xét liệu bệnh nhân có bị viêm da tiết bã, bệnh vẩy nến hay viêm da dị ứng hay không.

Bảng liệt kê các chẩn đoán phân biệt ban đầu dựa trên phân bố cổ điển của các bệnh da liễu thông thường ( bảng 9 ); điều này được thể hiện bằng đồ họa trong các hình ( hình 1A-B ).

BẢN TÓM TẮT

●Cách tiếp cận ban đầu đối với bệnh nhân có vấn đề về da đòi hỏi bệnh sử chi tiết về tình trạng da hiện tại và khám da toàn diện ( hình 1A-B ). Trong nhiều trường hợp, bệnh sử tổng quát của bệnh nhân có thể liên quan đến việc chẩn đoán các rối loạn về da. (Xem phần 'Giới thiệu' ở trên.)

●Các câu hỏi chính dành cho bệnh nhân bao gồm thời gian khởi phát, thời gian, vị trí, sự tiến triển và các triệu chứng của phát ban hoặc tổn thương. Thông tin bổ sung về tiền sử gia đình, phơi nhiễm nghề nghiệp, bệnh đi kèm, thuốc men và các yếu tố xã hội hoặc tâm lý có thể hữu ích. (Xem 'Lịch sử' ở trên.)

●Loại, hình dạng, sự sắp xếp và phân bố ( bảng 9 ) của các tổn thương là những đặc điểm chính được xác định bằng cách kiểm tra trực quan và sờ nắn. (Xem 'Khám thực thể' ở trên và 'Tổn thương nguyên phát' ở trên.)

●Những thay đổi thứ cấp là do tiến triển tự phát, thao tác, nhiễm trùng chồng chất hoặc điều trị trước đó và có thể làm thay đổi hình thái của tổn thương nguyên phát. (Xem phần 'Tổn thương thứ phát' ở trên.)

●Vị trí tổn thương thường cung cấp manh mối để chẩn đoán, vì nhiều rối loạn về da có xu hướng ưu tiên các vị trí cụ thể trên cơ thể ( hình 1A-B và bảng 9 ). (Xem 'Vị trí tổn thương' ở trên.)

NG