
	Xem trang đào tạo trực tuyến

6.11. Dinh dưỡng

(Tham khảo chính: 4689/QĐ-BYT )

6.11.1. Nguyên tắc chung

- Cung cấp đủ năng lượng, các chất dinh dưỡng, nước để nâng cao thể trạng, miễn dịch.

- Dinh dưỡng (DD) qua đường miệng cho bệnh nhân còn ăn uống được bằng thức ăn thông thường và bổ sung tối thiểu 1 bữa phụ bằng sữa/súp dinh dưỡng chuẩn/ cao năng lượng, đạm cao.

- Dinh dưỡng qua sonde sớm (trong vòng 48 tiếng ngay sau khi kiểm soát được huyết động) ở bệnh nhân nặng để duy trì chức năng tiêu hóa và miễn dịch của ruột.

- DD tĩnh mạch sớm khi DD tiêu hóa có chống chỉ định hoặc khi không đạt đủ nhu cầu năng lượng, đạm.

- Bổ sung vitamin, vi lượng với tối thiểu liều cơ bản để đảm bảo chuyển hóa tế bào, miễn dịch.

6.11.2. Chẩn đoán suy dinh dưỡng (SDD) và rối loạn liên quan dinh dưỡng

- BMI <18,5 (SDD nặng khi < 16,0), hoặc

- Sụt > 5% CN trong vòng 6 tháng trước vào viện (Nặng khi > 10%) hoặc

- Có teo cơ, mỡ (Nặng khi suy mòn nặng)

- Albumin < 3,5g/dL và/hoặc prealbumin/máu < 20mg/dL (Chỉ số này thấp còn do viêm, nhiễm khuẩn nặng, suy gan, thận)

- Khác: Ion đồ/máu (Mg²⁺, phospho, để ngăn ngừa Hội chứng Nuôi ăn lại).

6.11.3. Nhu cầu dinh dưỡng

Bảng 17. Nhu cầu dinh dưỡng theo phân loại tình trạng bệnh

	Bệnh nhẹ	Bệnh trung bình	Bệnh nặng/ hồi sức
Năng lượng (Kcal/kg/ngày)	27-30	Trong 3 ngày đầu: 20-25 Các ngày sau: 25-30	Trong 3 ngày đầu: < 20 Các ngày sau: 25-30 Tránh cung cấp thừa năng lượng trong giai đoạn cấp (trong vòng 7 ngày đầu) (Xem lưu ý)
Protid (g/kg/ngày)	1-1,2	1,2-1,5	3 ngày đầu: < 1.2 Các ngày về sau: 1,3-2,0 Dịch truyền TM: AA 7-10%.
Bệnh thận mạn, ĐT bảo tồn	0,8-1,0	1-1,3
Bệnh thận mạn có lọc máu	1,2-1,4	1,3-1,5
Lipid	≤ 30% tổng năng lượng		0,7-1,3g/kg/ngày (Tối đa 1,5g/kg/ngày) Nên dùng lipid TTM (10%/ 20%) với acid béo hỗn hợp gồm omega 6 (dầu nành), omega 9 (oliu), hoặc omega 3 (dầu cá) ± MCT
Vi chất dinh dưỡng	Đa vitamin, vi lượng liều cơ bản		Đa vitamin, vi lượng liều cơ bản (cao hơn cho vitamin C, B, kẽm, sắt, selen trong lọc máu, CRRT)
Nước/ dịch	20-40 ml/kg/ngày+ Nước mất bất thường (da, hơi thở...) hoặc 2,0-2,5l/ngày		Cân bằng dịch tùy tình trạng bệnh lý và điều trị hồi sức

Lưu ý:

- Béo phì (BMI ≥ 30): < 25 kcal/kg/ngày (CN lý tưởng/ hiệu chỉnh) hoặc 11-14kcal/kg/ngày (CN hiện tại/ tiền sử CN) (BMI lý tưởng # 22)

- SDD nặng: 35-40 kcal/kg/ngày (trong giai đoạn hồi phục)

- Cần tính năng lượng không từ dinh dưỡng (nếu có), tránh thừa năng lượng trong giai đoạn cấp:

+ Propofol (1kcal # 1ml), như truyền 20ml/giờ trong 24 tiếng cung cấp # 500kcal.

+ Kháng đông trisodium citrate (3kcal/g).

6.11.4. Chế độ dinh dưỡng

a) Mức độ nhẹ/trung bình

- Ăn 3 bữa chính trong ngày bằng thức ăn thông thường (như cơm, cháo, súp) phù hợp.

- Có 1-2 bữa phụ (200- 250ml/ bữa phụ) với sữa/súp dinh dưỡng (dạng lỏng, dùng ngay, chai, hộp) chuẩn (1ml=1kcal) hoặc cao năng lượng (1ml=1,25-1,5kcal), lượng đạm cao (tối thiểu 4g protid/100kcal) để tăng thêm năng lượng, đạm, nâng cao thể trạng, miễn dịch, ngừa hạ đường huyết:

+ Bệnh nhân bị suy dinh dưỡng: 2 bữa phụ/ngà

+ Bệnh nhân không suy dinh dưỡng: 1 bữa phụ/ ngày.

- Đủ nước (khoảng 2-2,5L/ngày), nhiều hơn nếu có sốt cao, thở nhanh, tiêu chảy. Có thể bù dịch bằng Oresol.

b) Mức độ nặng/nguy kịch

- Dinh dưỡng qua ống thông sớm (trong vòng 48 tiếng) sau khi huyết động ổn định. Không nên dùng syringe để bơm thức ăn vì làm tăng nguy cơ hít sặc, kém dung nạp thức ăn.

- Nên thận trong trong DD qua ống thông cho bệnh nhân hồi sức được kiểm soát được huyết động với vận mạch liều cao, ECMO, nằm sấp:

+ Ngày đầu: 50ml × 4-6 bữa/ cữ ăn bằng sữa/súp DD chuẩn/cao năng lượng, đạm cao (tối thiểu 4,5g/ 100kcal) (giàu đạm peptide nếu có suy chức năng tiêu hóa), nhỏ giọt 10g/phút hoặc 10ml/giờ trong 24 tiếng.

+ Đồng thời bổ sung DDTM với tổng glucose (tiêu hóa và tĩnh mạch) # 2g/kg/ngày; 0,8g acid amin/kg/ngày (tiêu hóa, TM).

+ Vào các ngày sau: Tăng dần thể tích, tốc độ cho DD qua ống thông, nếu bệnh nhân dung nạp tốt và điều chỉnh DDTM phù hợp theo tình trạng bệnh lý và nhu cầu DD (xem Hình 7)

- Trong DDTM toàn phần/ bổ sung chiếm phần lớn: Ưu tiên dùng túi 3 ngăn (ngoại vi, trung tâm). Túi DDTM 3 ngăn truyền trung tâm nên dùng loại 1000ml có 1200kcal, 56 protid/AA.

6.11.5. Phòng ngừa biến chứng liên quan dinh dưỡng

a) Phòng ngừa hội chứng nuôi ăn lại

- Trước khi bắt đầu và trong quá trình nuôi dưỡng ở bệnh nhân COVID-19 bệnh mức độ trung bình/ nặng, hồi sức.

Bảng 18. Hội chứng nuôi ăn lại (Refeeding syndrome)

Tiêu chuẩn

Đối tượng có nguy cơ cao: Cần 1 yếu tố

● Giảm bất kỳ 1, 2 hoặc 3 chất (Phosphor, Kali, Magne/máu)

● RF nhẹ: giảm 10-20

● RF trung bình/ trung bình: giảm 20-30%

● RF nặng: giảm > 30% và có suy tạng do giảm các chất trên và/hoặc do thiếu vitamin B₁

● VÀ xuất hiện trong vòng 5 ngày bắt đầu hoặc tăng cung cấp năng lượng đáng kể

● BMI < 16,0

● Sụt cân 7,5% CN/3 tháng hoặc 10%/ 6 tháng

● Không hoặc bỏ ăn trong 7 ngày

● Thiếu trung bình/ nặng hoặc thiếu nhẹ/ bình thường nhưng gần đây thấp cần bổ sung đáng kể hoặc bổ sung nhiều liều

● Teo cơ nặng

● Bệnh mạn tính nặng

b) Phòng ngừa/điều trị RF

- Hạ phosphor, kali, magne/máu nặng: Trì hoãn nuôi dưỡng (tiêu hóa và tĩnh mạch) hoặc không tăng cung cấp năng lượng cho đến khi điều chỉnh ổn các điện giải này.

- Bổ sung 100mg vitamin B1 (tiêm bắp) hoặc 300-400mg (uống): Trước khi bắt đầu nuôi dưỡng hoặc truyền glucose tĩnh mạch và trong 5-7 ngày hoặc lâu hơn nếu cần thiết.

- Trong 24 giờ đầu: Bắt đầu nuôi dưỡng 100-150g dextrose hoặc 10- 20kcal/kg/ngày (dinh dưỡng qua tiêu hóa, glucose TTM) hoặc 50-100ml/bữa × 4-6 bữa/ngày. Tăng 33% năng lượng trong mỗi 1-2 ngày và đạt nhu cần năng lượng, đạm trong 3-5 ngày đầu (bệnh nhẹ/ trung bình) hoặc 5-7 ngày đầu (bệnh nặng).

- Đa vitamin truyền TM pha vào dung dịch DD truyền TM, trừ khi có chống chỉ định. Trong DD qua đường tiêu hóa đầy đủ, bổ sung đa vi chất DD, 1 lần trong ngày, trong 10 ngày hoặc lâu hơn nếu cần thiết.

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, ion đồ, tim mạch, hô hấp, cân nặng (xuất nhập, dinh dưỡng).

Hình 8. Hướng dẫn phương pháp nuôi dưỡng (qua tiêu hóa, tĩnh mạch)

Tải về tài liệu chính https://bsgdtphcm.vn/api/upload/20211125covid.docx .....(xem tiếp)