Đồng tử không đều (Anisocoria)

Mô tả: Đồng tử không đều là tình trạng chênh lệch đường kính đồng tử ít nhất 0,4 mm.4 Đồng tử không đều ở những người bình thường không có bệnh lý thần kinh được gọi là đồng tử không đều sinh lý. Đồng tử không đều sinh lý xảy ra ở 38% dân số. Sự chênh lệch đường kính đồng tử hiếm khi vượt quá 1,0 mm.5 Các kiến thức liên quan về giải phẫu thần kinh và giải phẫu định khu cũng cần được xem xét.6,7

Nguyên nhân:

• Thường gặp:
  • Đồng tử không đều sinh lý
  • Thuốc (ví dụ: atropine, salbutamol, ipratropium, cocaine)
  • Hội chứng Horner
• Ít gặp:
  • Liệt dây thần kinh số III (dây vận nhãn)
  • Glaucoma góc đóng cấp tính
  • Viêm màng bồ đào trước
  • Đồng tử Adie phản xạ chậm

Cơ chế: Đồng tử không đều sinh lý có thể do ức chế không đối xứng các nhân Edinger–Westphal ở não giữa.9 Đồng tử không đều bệnh lý do: yếu cơ co đồng tử gây giãn đồng tử (mydriasis); yếu cơ giãn đồng tử gây co đồng tử (miosis); hoặc co thắt cơ co đồng tử gây co đồng tử (miosis).
Sự chi phối thần kinh đối giao cảm và giao cảm của các cơ mống mắt: Đường dẫn truyền đối giao cảm điều khiển cơ vòng đồng tử (gây co đồng tử) thông qua dây thần kinh vận nhãn và hạch mi, sử dụng acetylcholine (ACh). Đường dẫn truyền giao cảm điều khiển cơ giãn đồng tử (gây giãn đồng tử) thông qua các neuron từ vùng dưới đồi, tủy sống cổ (C8-T1), hạch cổ trên, và đám rối cảnh, sử dụng norepinephrine (NE). Các neuron tiền hạch, neuron trung ương và các nhân thần kinh như Edinger–Westphal và nhân tiền mái đóng vai trò điều hòa các xung ức chế và kích thích.
Nổi bật trong bóng tối: Đồng tử không đều rõ hơn trong bóng tối là do đồng tử bị co nhỏ bất thường (tức là co đồng tử). Đối với tình trạng co đồng tử hai bên, xem thêm phần ‘Đồng tử co nhỏ’ và ‘Đồng tử Argyll Robertson’ trong chương này. Các nguyên nhân gây co đồng tử bất thường bao gồm: 1. Hội chứng Horner; 2. Co thắt cơ co đồng tử; 3. Thuốc.
Hội chứng Horner10–12: Hội chứng Horner gây ra bởi tổn thương đường dẫn truyền giao cảm ở một trong ba cấp độ: 1) neuron bậc một, 2) neuron bậc hai hoặc 3) neuron bậc ba. Hội chứng Horner là một bộ ba triệu chứng gồm co đồng tử, sụp mi kèm theo lõm mắt giả và mất mồ hôi (xem thêm phần ‘Hội chứng Horner’ trong chương này).
Co thắt cơ co đồng tử: Viêm mống mắt và/hoặc tiền phòng có thể kích thích cơ co đồng tử, dẫn đến co thắt và co đồng tử. Các đặc điểm kèm theo có thể bao gồm giảm thị lực, sợ ánh sáng, mắt đỏ và đồng tử có bờ không đều. Các nguyên nhân gây co thắt cơ co đồng tử bao gồm viêm mống mắt do chấn thương và viêm màng bồ đào trước.
Thuốc: Độc tính thuốc toàn thân thường gây ra những thay đổi đối xứng ở đồng tử. Đồng tử không đều do thuốc có nhiều khả năng do tiếp xúc thuốc tại chỗ một bên (có thể không chủ ý hoặc do thầy thuốc). Các chất chủ vận muscarinic (ví dụ: pilocarpine), chất đối kháng adrenergic (ví dụ: timolol) và opioid (ví dụ: morphine) gây co đồng tử (xem thêm phần ‘Đồng tử co nhỏ’ trong chương này).
Nổi bật trong ánh sáng mạnh: Đồng tử không đều rõ hơn trong ánh sáng mạnh là do đồng tử bị giãn bất thường (tức là giãn đồng tử). Các nguyên nhân gây giãn đồng tử bất thường bao gồm: 1. Liệt dây thần kinh số III (dây vận nhãn); 2. Đồng tử Adie phản xạ chậm; 3. Tổn thương cấu trúc thần kinh cơ của mống mắt; 4. Thuốc.
Liệt dây thần kinh số III (dây vận nhãn): Dây thần kinh vận nhãn chi phối cơ co đồng tử, cơ nâng mi và tất cả các cơ vận nhãn ngoài, ngoại trừ cơ chéo trên và cơ thẳng ngoài. Liệt dây thần kinh vận nhãn dẫn đến giãn đồng tử cùng bên do yếu cơ co đồng tử. Liệt dây thần kinh vận nhãn có thể là ‘hoàn toàn’ (tức là liệt vận nhãn, sụp mi và giãn đồng tử), ‘bảo tồn đồng tử’ (tức là liệt vận nhãn và sụp mi) hoặc chỉ giới hạn ở đồng tử (tức là chỉ giãn đồng tử). Các nguyên nhân bao gồm phình động mạch thông sau (PComm), bệnh thần kinh đơn độc do đái tháo đường/nhồi máu vi mạch, thoát vị móc hải mã, đau nửa đầu liệt vận nhãn, hội chứng xoang hang và hội chứng đỉnh hốc mắt7,13 (xem thêm phần ‘Liệt dây thần kinh số III (dây vận nhãn)’ trong chương này).
Đồng tử Adie phản xạ chậm: Bốn đặc điểm của đồng tử Adie phản xạ chậm là: 1. Giãn đồng tử một bên; 2. Phản xạ ánh sáng đồng tử giảm hoặc mất; 3. Phân ly ánh sáng-gần; 4. Cơ co đồng tử nhạy cảm với pilocarpine. Đồng tử Adie phản xạ chậm do tổn thương hạch mi và/hoặc các sợi hậu hạch, dẫn đến sự tái tạo bất thường của các dây thần kinh mi ngắn.4 Thông thường, hạch mi gửi số lượng sợi thần kinh đến cơ thể mi nhiều gấp 30 lần so với cơ co đồng tử. Sự tái tạo bất thường của các dây thần kinh mi (một quá trình ngẫu nhiên) ưu tiên tái chi phối cơ vòng đồng tử hơn là.

Ý nghĩa lâm sàng: Đồng tử không đều có thể là dấu hiệu của một tình trạng đe dọa tính mạng tiềm ẩn (ví dụ: phình động mạch thông sau (PComm) đang lớn dần liên quan đến xuất huyết dưới nhện) hoặc một tình trạng cấp tính đe dọa thị lực (ví dụ: glaucoma góc đóng cấp tính). Bước đầu tiên là xác định mắt bị bất thường.