ĐẶC ĐIỂM THẬN VÀ HỆ TIẾT NIỆU Ở TRẺ EM

(Tham khảo chính: Bài giảng nhi khoa)

Mục tiêu:

1. Chức năng sinh lý của thận.
2. Các chỉ số bình thường về lâm sàng và cận lâm sàng nước tiểu ở trẻ em.
3. Cơ chế tự điều hòa mạch máu thận.
4. Các phương pháp tính độ lọc cầu thận

1. NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU HỌC VÀ SINH LÝ HỆ TIẾT NIỆU:

A.Giải phẫu học:

1.Đại thể:

-Thận nằm trong khoang sau phúc mạc, dài theo 4 đốt sống, ở người lớn dài 12cm nặng 150g.

-Mặt cắt dọc thận có 2 phần: phần tủy và phần vỏ. Ở trẻ sơ sinh, phần tủy và vỏ cận tủy được cung cấp máu nhiều hơn phần vỏ, ở trẻ lớn ngược lại.

-Bể thận có 3 nhóm đài thận, mỗi nhóm có 3-4 đài nhỏ.Ở trẻ nhỏ tổ chức cơ và đàn hồi ở đáy phát triển yếu.

-Niệu quản, ở sơ sinh đi ra từ bể thận vuông góc. Ở trẻ lớn góc tù, niệu quản có nhiều chỗ uốn lượn.

-Tổ chức cơ và đàn hồi của bàng quang chưa kiện toàn, đặc biệt là ở lỗ đổ niệu quản gây hiện tượng trào ngược chức năng và tự hồi phục khi trẻ lớn.

-Dung tích bàng quang: ở trẻ sơ sinh 50 cm³.

3 tháng – 1 tuổi  100 cm³.

10 tuổi 300 cm³.

2. Vi thể:

Đơn vị chức năng của thận là nephron.

1 nephron bao gồm: -Cầu thận.

-Ống lượn gần, ống lượn xa.

-Quai Hellé.

Số lượng Nephron ở thai nhi từ tuần thứ 25 là 1 triệu cho mỗi thận sẽ không tăng thêm. Sự lớn lên sau này của thận là do sự phì đại và tăng sinh các tế bào nephron.

-Phần vỏ thận cấu tạo chủ yếu bằng cầu thận, ống lượn xa, ống lượn gần, ống góp.

-Phần tủy thận cấu tạo chủ yếu bằng quai Hellé và ống thẳng.

-Ngoài ra còn phức hợp cận quản cầu thận gồm những tế bào chứa Renine và thể đặc biệt đóngvai trò cảm thụ quan đối với sự thay đổi nồng độ Cl^- của dịch lọc qua ống thận xa.

-Hệ mao quản gồm 2 phần:

Hệ mao quản chức năng: động mạch thận vào rốn thận chia các nhánh gian thùy, rồi nhánh vòng cung, rồi gian tiểu thùy cho ra tiểu động mạch thận, tạo búi mao quản rồi ra bằng tiểu động mạch ra.

Hệ mao quản do 2 tiểu động mạch ra sau khi ra khỏi cầu thận tạo thành 1 hệ mao quản bao quanh các ống thận.

Cuối cùng đổ vào tĩnh mạch gian tiểu thùy.

Đặc biệt đối với các đơn vị thận cận tủy, từ tiểu động mạch ra phát xuất hệ mạch thẳng (vara recta) chạy theo quai Hellé.

1. Sinh lý học:

Thận có 3 chức năng chính:

-Chức năng tạo nước tiểu.

-Chức năng điều hòa nội môi.

-Chức năng nội tiết: erỷthopoietine, vitamine D.

Để thực hiện các chức năng trên, thận chịu sự điều hòa của hệ thần kinh trung ương nhất là vỏ não và hệ thống thể dịch bao gồm các hormones tuyến yên (ADH), thượng thận (Aldosterone) và môi trường nội môi (điện giải, kiềm toan).

1. Cơ chế tự điều hòa của mạch máu thận

Khi độ lọc cau thận giảm, sẽ làm tăng tái hấp thu Na và Cl- ở nhánh lên củaquai Henle, và giảm nồng độ Na+ ở macula densa, gây giãn tiểu động mạch vào, làm tăng mức lọc cầu thận. Bên cạnh đó, Macula densa còn tiết renine, gây co tiểu động mạch ra, cũng làm tăng độ lọc cầu thận.

1. ĐẶC ĐIỂM TRIỆU CHỨNG HỌC CỦA HỆ THỐNG TIẾT NIỆU Ở TRẺ EM:

Thận ở trẻ sơ sinh còn chưa hoàn thiện về chức năng, cần phải qua nhiều tuần và tháng đầu tiên mới thích nghi dần và có hoạt động như thận người lớn. Điều này có ý nghĩa trong việc cung cấo nước nhập cho trẻ (thức ăn, nước, điện giải); trong vấn đề sử dụng thuốc.

1. LÂM SÀNG:

1. Số lần tiểu:

-Ngày đầu sau sinh có khi không tiểu (tuy nhiên 93% trẻ có tiểu trong 24 giờ đầu).

-Tuần thứ 2 tiểu 25 lần/ ngày.

-Dưới 1 tuổi:  16-20 lần/ngày; 6 tháng có thể hướng dẫn tiểu đúng giờ.

-Trên 1 tuổi: 12 lần.

-7-13 tuôi: 7-8 lần.

1. Số lượng nước tiểu:

-Công thức tính lượng nước tiểu 24 giờ ở trẻ em là (trừ sơ sinh)

M = 600+100 (n-1)

M: ml nước tiểu/24h.

n: tuổi.

Thiểu niệu : < 2ml/kg/ giờ

Vô niệu < 0,5 ml/ kg/ giờ

1. Các xét nghiệm cận lâm sàng:

1 . Độ thanh lọc cầu thận

1.1 . creatinine

• Creatinin trong cơ thể có nguồng gốc từ creatinine cơ và phosphocreatinine. 1,6% những chất này sẽ biến thành creatinine nướic tiểu mỗi ngày. Mật độ khối cơ có liên quan chặt chẽ đến creatinine máu. Ước tính 1g Creat niệu cho 17,9 kg cơ. Từ đó creatinine ở người trẻ sẽ cao hơn người già. Các bệnh lý sau có thể làm giảm sản xuất creatinine trong cơ như: suy dinh dưỡng, cường giáp, lọan dưỡng cơ..
• Ở người, có 10 – 40% Creatinine được bài tiết tại ống thận gần, có thể nhiều hơn khi có tổn thương thận tiế triễn.
• Khi lượng cước tiểu giảm còn < o,5 ml/ phút, sẽ có 1 phần creatinin bị tái hấp thu tại đường tiểu dưới.

-     Để đánh giá  độ thanh lọc cầu thận , người ta dựa vào  độ thanh lọc Créatinine nội sinh hoặc một số chất có tính chất giống Créatinine trên thực nghiệm như Inulin, B12, …Urê đôi khi cũng hỗ trợ tính độ lọc vi cầu.

-    Công thức tính:                        Créatinine  niệu/24h x 1,73     

Créatinine máu x diện tích cơ thể.

-    Giá trị: bình thường =  120ml/p/1,73 m² ở người lớn.

                                          20 ml/p/1,73 m² lúc mới sinh.

                                          40 ml/p/1,73 m² cuối tuần 1.

                                          60 ml/p/1,73 m² cuối tháng 1.

Bằng người lớn ở cuối năm đầu tiên.

1.2 . CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ ĐỘ LỌC VI CẦU THẬN TRÊN LÂM    SÀNG

• Dựa vào créatinine máu và niệu ( công thức trên)
• Công thức Schwartz cải biên

GFR ( ml/p/1,73m2) = k. ccao (cm)/ Creat máu (mg/dl)

 Trong suy thận cấp, GFR tính theo Schwartz thường cho kết quả cao hơn GFR tính theo nước tiểu 24 giờ, tuy nhiện tính theo Schwartz có tính thực tế hơn. Ngòai ra, nếu creatinine thay đổi nhanh ( suy thận tíen trien nhanh, giai đọan hồi phục) , việc ước tính GFR theo Creatinin của 1 thời điểm có thể không còn thích hợp, đưa đến việc cho thuốc quá liều hoặc ngược lại cho không đủ liều.

• Dựa vào đồng vị phóng xạ

- dựa vào Tc 99m MAG 3 hoặc DTPA là phương pháp có độ chính xác cao hơn các phương pháp sinh hóa thông thường , nhưng tốn kém hơn,  nên  chỉ để dành trong những tình huống đặc biệt : người cho thận, thận dị dạng, thuyên tắc động mạch thận …

1. Đạm niệu

• Đạm niệu sinh lý

• thường là thành phần đạm không chọn lọc do các ống thận bài tiết: Protein Tamshorfall, mucoprotein, betà-microglobuline… Albumin < 50%
• Ở người lớn <150mg/ 24h
• Ở trẻ em, thay đổi từ 60- 288 mg/24h. Khi t1inh theo diện tích cơ thể, đạm niệu ở trẻ non tháng cao hơn trẻ đủ tháng và trẻ lớn. Các biến đổi về huyết động học là nguyên hân gây ra tăng sự đi qua màng đáy của các protein du màng đáy không hề bị tổn thương. Điều này có thể thấy trong sốt cao, gắng sức, co giật, suy tim, tăng renin máu… có thể làm đạm niệu thóang qua.
  • Đạm niệu tư thế
• ban ngày có đạm niệu ( thường < 1g/24g) , ban đêm không còn hoặc rất ít ( < 0,1g/l), có liên quan đến các biến đổi huyết động học mà không có một tổn thương thực thể nào. Tuy nhiên, ĐNTT chỉ là một chẩn đóan cuối cùng sau khi đã lọai trừ hết các bất thương về thận niệu.

3.3.    Đạm niệu do vi cầu

- thường là Albumine, thường kèm tiểu máu và có trụ hạt trong nước tiểu

- tiểu đạm nhiều có thể làm giảm Albumine máu đưa đen hội chứng thận hư ( Albumin < 25g/l)

• Cặn lắng nước tiểu

4.1 . Các thành phần tế bào  

- có thể ứơc lượng tương đối bằng cách đọc que nước tiểu qua máy điện tử ( Uritest, Dipstick ) hoặc quay ly tâm và đếm tế bào dưới kính hiển vi. Dương tính khi > 5 hồng cầu trên 1 quang trường  40 hoặc que thể hiện trên chất chỉ thị màu ( khi> 3 HC/ QT) . Phương pháp này có độ nhạy khá cao nhưng cũng rất kém đặc hiệu, nó có thể dương khi có 1 lượng nhỏ Hb , Myoglobine

- Cặn Addis hồng cầu > 5000/ min.

4.2. Các thành phần tru: là các thành phần hữu hình đi qua các ống thận và tích tụ trong đó khi chúng có số lượng lớn hoặc do cá thay đổi sinh hóạ

- trụ hạt và trụ hồng cầu: tổn thương cầu thận         

- trụ sáp, trụ trong : các bệnh thận mãn

5. Các thành phần khác

- các lọai  que dùng chất chuyển đổi màu có thể đánh giá định tính hoặc bán định lượng nhiều thành phần khác nhau trong nước tiểu . Các yếu tố thường được đánh giá trên các que gồm:

• Đường + khi đường huyết > ngưỡng đường thận ( 180 mg/ dl)
• Đạm
• Nitrite + khi có vi trùng mang men nitratereductase (BCGN)
• Tỉ trọng
• Sắc tố mật + trong d/k bình thường
• pH có tính acid, thay đổi theo nội môi nên khi phân t1ich phải dựa vào pH máu.
  7. Khả năng cô đặc nước tiểu:

- Còn gọi là test DDVAP (thổi qua mũi chất Minirin: ADH tổng hợp) để làm cô đặc nước tiểu rồi đo áp suất thẩm thấu nước tiểu

- Giá trị:     trẻ nhỏ hơn 1 tuổi:      577 mosm/kg + (31,7 x tháng tuổi)

                  Trẻ lớn hơn 1 tuổi:      1000    mosm/kg         

- Giá trị giảm trong:

      +Đái tháo nhạt do thận (cô đặc khoảng 100 mosm/kg nước tiểu).

      +Bệnh ống thận.

            + Bệnh mô kẽ

      +Bệnh lý gây tắc nghẽn đường tiểu.

      +Một số bệnh cầu thận.         

8. Lợi ích của tỉ lệ U/P với 1 số chất:

U: nồng độ một chất trong nước tiểu.

P: nồng độ một chất trong huyết tương.

-Chất được sử dụng: Uree, Na⁺, Créatinine, Áp lực thẩm thấu, Canci, Đạm

-Ý nghĩa: Các giá trị bất thường được biện luận song song giữa máu và nước tiểu sẽ có ý nghĩa hơn trong nước tiểu riêng lẻ vì nó phản ảnh đáp ứng thân đối với tong thay đổi nội môi khác nhau.