- Định nghĩa
-Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) là tình trạng bệnh lý đặc trưng bởi sự tắc nghẽn đường thở do viêm phế quản mãn hay khí phế thủng.
-Sự tắc đường thở do tổn thương cả đường dẫn khí lẫn nhu mô phổi.
-Bệnh tiến triển dần dần, hồi phục không hoàn toàn và không thay đổi rõ rệt trong nhiều tháng.
-Tắc nghẽn đường thở nặng có thể xảy ra trước khi có biểu hiện lâm sàng.
Yếu tố nguy cơ
+ Hút thuốc lá đứng hàng đầu (85% – 90%).
+ Nghề nghiệp: tiếp xúc với hóa chất, khói bụi
+ Ô nhiễm không khí, khói bếp.
+ Di truyền: thiếu hụt 1-antitrypsin (1%).
- Chẩn đoán
2.1. Chẩn đoán xác định
Triệu chứng cơ năng
4 dấu hiệu căn bản chỉ ra chẩn đóan COPD:
+ Ho mãn: Thường là triệu chứng đầu tiên.
o Ho từng đợt hay mỗi ngày.
o Ho cả ngày lẫn đêm.
+ Tăng tiết đàm thường xuyên: tạo đàm liên tục ≥ 3 tháng trong hai năm liên tiếp theo định nghĩa dịch tễ học là viêm phế quản mãn.
+ Khó thở: -Khó thở phát triển dần, thường xuyên xuất hiện mỗi ngày.
o Cảm giác của bệnh nhân cố gắng để thở.
o Thở nặng nề – đói không khí.
o Khó thở tăng lên khi gắng sức.
+ Tiếp xúc với yếu tố nguy cơ.
Khám thực thể:
+ Hội chứng dãn phế nang:
o Lồng ngực căng, các khỏang gian sườn dãn rộng.
o Thở ra kéo dài.
o Gõ vang trống.
o Rì rào phế nang giảm.
+ Khó thở, thở nhanh, thở chúm môi.
+ Rales phổi : ngáy, rít, ẩm.
Cận lâm sàng :
X quang:
+ Các khỏang gian sườn giãn rộng.
+ Hình ảnh khí phế thủng
+ Phổi tăng sáng khu trú
ECG: nhịp xoang nhanh, P phế, R cao V1,2.
CTM: HC tăng, Hct tăng, BC tăng khi có nhiễm trùng.
KMĐM: có giá trị tiên lượng bệnh.
+ Ở giai đoạn nhẹ đến trung bình PaCO2 thường chưa tăng.
+ Sang giai đoạn nặng PaCO2 bắt đầu tăng.
+ Phế dung ký : có vai trò chẩn đóan xác định và tiên lượng bệnh.
+ Nên được thực hiện cho tất cả bệnh nhân có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ, ho dai dẳng, tăng tiết đàm và khó thở khi gắng sức.
+ Chẩn đoán xác định COPD khi:
o FEV1 < 80% so với dự đoán.
o FEV1 / FVC < 70%.
o Đáp ứng kém với thuốc dãn PQ.
2.2. Chẩn đoán mức độ COPD
Giai đọan I : (Mức độ Nhe) | Giai đọan II : (Mức độ TB) | Giai đọan III : (Mức độ Nặng) | Giai đọan IV : (Mức độ Rất nặng) |
FEV1/FVC< 70% FEV1 80% dự đóan | FEV1/FVC<70% 50%FEV1<70% dự đóan | FEV1/FVC< 70% 30% FEV1< 50% dự đóan | FEV1/FVC< 70% FEV1 < 30% dự đóan hoặc FEV1 < 50% dự đóan + suy hô hấp mãn hay suy tim phải. |
2.3. Chẩn đoán thể COPD
| Khí phế thủng chiếm ưu thế | VPQ chiếm ưu thế |
Tuổi Khó thở Ho Đàm Nhiễm trùng PQ Các cơn suy hô hấp Phim XQ lồng ngực PaCO2 (mmHg) PaO2 mãn (mmHg) Hct % Tăng áp ĐM phổi: -Lúc nghỉ -Khi gắng sức -Tâm phế mãn | >50 Nặng Xảy ra sau khó thở Ít, dạng nhầy Ít gặp Xảy ra ở giai đoạn cuối Hình ảnh khí, bóng tim nhỏ 35-40 65-70 35-45 Bình thường hoặc tăng nhẹ Tăng TB Hiếm xảy ra trừ giai đoạn cuối | 40-45 Nhẹ Xảy ra trước khó thở Nhiều, có mủ Thường xuyên hơn Tái phát nhiều lần Gia tăng mao mạch PQ rõ tại đáy phổi 50-60 45-60 50-55 Tăng từ TB đến nặng Tăng nhiều Thường xẩy ra |
2.4. Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đóan | Dấu hiệu |
COPD | -Khởi phát từ tuổi trung niên. -Triệu chứng tiến triển dần dần. -Bệnh sử hút thuốc lá kéo dài. -Khó thở khi gắng sức. -Nghẽn tắc đường thở không hồi phục. |
Hen phế quản | -Khởi đầu sớm. -Triệu chứng thay đổi từng ngày. -Thường có triệu chứng về sáng. -Tiền căn: Viêm mũi dị ứng, chàm. -Tiền sửgia đình có người bệnh hen. -Nghẽn tắc đường thở hồi phục nhiều. |
Suy tim sung huyết | -Ran ẩm nền phổi. -XQ bóng tim to, hoặc phù phổi. -Chức năng hô hấp: giới hạn thể tích, không tắc nghẽn. |
Dãn phế quản | -Khạc đàm mủ nhiều. -Ran nổ 2 phế trường. -XQ thấy hình ảnh dản phế quản. Thành phế quản dầy. |
Lao phổi | - Khởi bệnh ở mọi lứa tuổi. - XQ thấy hình ảnh thâm nhiễm lao. - Có tiền căn tiếp xúc lao. - Soi đàm tìm BK. |
- 5. Chẩn đoán đợt cấp COPD
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH ĐỢT CẤP COPD
Khi ≥ 1 triệu chứng chính + 1 triệu chứng phụ.
Triệu chứng chính: | Triệu chứng phụ: |
Khó thở nhiều. Tăng tiết đàm. Đàm mủ tăng. | 1/ Nhiễm trùng đường hô hấp trên trong 5 ngày qua. 2/ Sốt. 3/ Thở khò khè tăng. 4/ Ho nhiều. 5/ Tăng nhịp thờ hoặc nhịp tim tăng hơn 20%. |
MỨC ĐỘ ĐỢT CẤP COPD:
Theo GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)
Type I (mức độ Nhẹ) | TypeII (mức độ TB) | Type III (mức độ Nặng) |
1 triệu chứng chính + 1 triệu chứng phụ | 2 triệu chứng chính. | 3 triệu chứng chính. |
- Điều trị
Mục đích điều trị
+ Ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh.
+ Giảm các triệu chứng.
+ Cải thiện họat động thể lực.
+ Cải thiện tình trạng sức khỏe.
+ Ngăn ngừa và điều trị các biến chứng.
+ Ngăn ngừa và điều trị các đợt bùng phát.
+ Giảm tỷ lệ tử vong.
Biện phápđiều trị
Giảm các yếu tố nguy cơ
+ a) Ngưng hút thuốc lá ở bất kỳ thời kỳ nào, khi biện pháp khuyên bảo không làm bệnh nhân ngưng thuốc lá thì cần phải dùng các chế phẩm thay thế Nicotin (như dạng nhai, xịt mũi, dán qua da).
+ b) Thay đổi hoặc làm sạch môi trường sống.
Điều trị COPD ổn định
Điều trị theo các thể COPD
G/đ | I : nhẹ | II : TB | III : Nặng | IV : Rất nặng | |
Đặc tính | -FEV1/FVC< 70% - FEV1 80% - Có hay không có triệu chứng | -FEV1 /FVC<70% - 50%FEV1< 70% - Có hay không có triệu chứng | FEV1 /FVC< 70% 30% FEV1< 50% Có hay không có triệu chứng | FEV1/FVC< 70% FEV1 < 30% Hay có suy hô hấp mãn hay là suy tim phải | |
| Tránh các yếu tố nguy cơ, chủng ngừa Influenza. | |
| Các thuốc giãn phế quản khi cần thiết. | |
| Thêm 1 hoặc 2 thứ thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài. Tập vật lý trị liệu hô hấp. | |
| | | Thêm Glucocorticoids nếu các đợt cấp tái phát. | |
| | | | -Điều trị Oxy lâu dài nếu có suy hô hấp mãn. -Xem xét điều trị phẫu thuật. | |
| | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
Các thuốc điều trị
+ Các thuốc giãn phế quản: Là thuốc điều trị triệu chứng chủ yếu trong COPD. Các thuốc dãn phế quản gồm 3 nhóm:
o Kích thích beta 2.
o Anti cholinergic.
o Nhóm Xanthin.
+ Vai trò của corticosteroide
o Giúp thời gian nằm viện ngắn hơn.
o Cải thiện FEV1 trong 3 ngày đầu nằm viện.
o Giảm tỉ lệ điều trị thất bại.
+ Sự kết hợp các thuốc: nếu đơn trị liệu mà BN vẫn còn triệu chứng thì nên kết hợp điều trị các nhóm thuốc khác nhau:(sơ đồ 2)
Các thuốc điều trị phối hợp khác
+ Vaccin: Vaccin Influenza, Vaccin Pneumocoque.
+ Điều trị gia tăng a1 antitrypsin ở BN COPD có liên quan đến thiếu men a1 antitrypsin.
+ Các thuốc chống oxy hóa: đặc biệt như N–acetylcystein.
Oxy liệu pháp
+ Phương pháp: có 3 phương pháp
o Điều trị O2 liên tục.
o Điều trị O2 khi gắng sức.
o Điều trị O2 để giảm khó thở cấp tính.
+ Chỉ định:
o PaO2 ≤ 55 mmHg hay SPO2 ≤ 88% có hay không có CO2 máu.
o Hoặc: 55 mmHg < PaO2 < 60 mmHg hay SPO2 ³ 89% nếu có cao áp ĐMP, phù ngọai biên do suy tim ứ huyết và đa hồng cầu (Hct > 55%).
+ Liều lượng: 1 – 2 l/phút (FiO2 không quá 28%).
Thông khí hỗ trợ
+ Thông khí áp lực dương không xâm lấn (NPPV):
o Cải thiện triệu chứng.
o Cải thiện công cơ hô hấp.
o Cải thiện thông khí phế nang.
o Giảm tỷ lệ đặt nội khí quản.
o Giảm tỷ lệ tử vong.
o Giảm chi phí và thời gian nằm viện.
+ Chỉ định: khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:
o Khó thở mức độ trung bình đến nặng: dùng cơ hô hấp phụ hoặc thở bụng nghịch thường.
o Toan máu mức độ vừa đến nặng (PH = 7,3 – 7,35) + tăng PaCO2 (45 – 60mmHg).
o Tần số thở trên 25 lần / phút.
+ Chống chỉ định
o BN ngưng thở.
o Tụt huyết áp.
o Nhồi máu cơ tim.
o Lọan nhịp.
o Rối lọan tri giác.
o Chấn thương vùng mặt.
o BN không hợp tác.
+ Thông khí áp lực dương xâm lấn:
o Chỉ định
o Tần số thở >35 l/p.
o BN phải dùng tất cả các cơ hô hấp phụ.
o Thở bụng – ngực nghịch đảo.
o Rối lọan tri giác.
o BN ngưng thở.
o Giảm Oxy máu nặng (PaO2 # 40mmHg hoặc PaO2/FiO2 < 200)
o Toan hô hấp nặng (PH <7,2 và PaCO2 tăng).
o Trụy tuần hòan.
o Thở NPPV thất bại.
Phẫu thuật phổi
Có 2 lọai phẫu thuật được áp dụng là cắt phổi để giảm thể tích phổi và ghép phổi.
Cắt phổi để giảm thể tích phổi:
+ Chỉ định
o Tuổi < 70.
o 20% < FEV1 < 35% so với dự đoán.
o PaO2 < 55 mmHg
o Khí phế thủng ưu thế phần trên.
o Chỉ số thể tích tòan bộ (Total Lung Capacity, TLC) > 120 % so với dự đoán.
+ Chống chỉ định
o Tuổi > 75.
o Ap lực động mạch phổi (PAPs) > 35 mmHg.
o PaCO2 > 50 mmHg.
o Hút thuốc lá > 6 tháng.
o Bệnh mạch vành nặng.
o Đã phẫu thuật lồng ngực hoặc màng phổi trước đây.
o BN có biến dạng lồng ngực.
Ghép phổi
Là biện pháp cuối cùng đối với BN COPD giai đọan cuối.
+ Chỉ định
o Tuổi < 65.
o Chỉ số FEV1 < 25% so với dự đóan.
o Chức năng phổi giảm nặng và nhanh.
o Có nhiều đợt bùng phát nặng.
o Các biện pháp điều trị nội khoa thất bại.
+ Chống chỉ định:
o Suy giảm chức năng một cơ quan ngòai phổi.
o Đang bị đợt cấp.
o Nhiễm trùng cấp ở một cơ quan khác.
o BN không thể đi bộ được.
o Suy dinh dưỡng.
Điều trị đợt cấp COPD
Dãn phế quản
Corticoide
+ Corticoid dạng chích
o Thời gian điều trị nhỏ hơn 2 tuần.
+ Corticoid đường uống:
o Không có chỉ định điều trị duy trì bằng đường uống ở BN COPD.
o Chỉ dùng khi BN COPD tiến triển và không thể ngưng thuốc sau đợt cấp. Ơ các trường hợp này liều corticoid càng thấp càng tốt.
+ Corticoid dạng phun : không có lợi trong đợt cấp COPD.
Kháng sinh
+ Việc dùng kháng sinh dựa vào
o Mức độ nặng của bệnh.
o Tính chất đàm.
o Độ nhạy cảm của vi khuẩn.
+ Thời gian dùng kháng sinh kéo dài 7 – 10 ngày.
Bảng hướng dẫn dùng kháng sinh theo mức độ bệnh và chủng vi khuẩn:
Mức độ | Vi khuẩn | Kháng sinh |
Nhẹ | Nhóm A: +H. influenzae. +S. pneumoniae. +M. catarrhalis. +Chla. pneumoniae. | +Amoxicillin-clavulanate (Augmentin) 500mg, 3v/ngày. +Doxycilline 100mg, 2viên/ ngày. +Macrolides: -Clarithromycine 500mg, 2 v/ngày. -Zithromycine 500mg ngày đầu, 250mg /mỗi ngày sau. |
TB | Nhóm B: +Nhóm A kháng thuốc. +Enterobacteriaceae: -K. pneumoniae. -E. coli. -Enterobacter. | +Amoxicillin-clavulanate (Augmentin) 500mg, 3v/ngày. +Fluoroquinolones: -Levofloxacin (Levaquin) 500mg, 1v/ ngày. -Gatifloxacin (Tequin) 400mg, 1v/ ngày. -Moxifloxacin (Avelox) 400mg,1v/ ngày. -Ciprofloxacin (Ciprobay) 500mg, 2v/ ngày +Cephalosporins thế hệ 3 : -Ceftriaxone 1g, 1-2 lọ/ ngày (TM). -Cefotaxime (Claforan) 1g, 2-3 lọ/ ngày, (TM). -Ceftazidime (Fortum) 1g, 2-3 lọ/ ngày, (TM). |
Nặng | Nhóm C: +Vi khuẩn nhóm B. +P. aeruginosa | +Fluoroquinolones : -Levofloxacin (Levaquin) 500mg, 1 lọ/ ngày, (TTM). -Gatifloxacin (Tequin) 400mg, 1 lọ/ ngày, (TTM). -Ciprofloxacin (Ciprobay) 200mg, 2lọ/ ngày, (TTM). +PNC kháng Pseudomonas : -Piperacillin-tazobactam (Tazocin) 4,5g, 3lọ/ ngày. -Ticarcilline-clavunalate (Timentin) 3,2g, 3lọ/ ngày. + Aminoglycoside: -Amikacine 500máy 1-2 ống/ngày, (TB). -Tobramycin (Nebcin) 80 mg 1-2 ống/ ngày, (TB). -Neltimycine 100ng 1-2 ống/ ngày, (TB). |
OXY liệu pháp
Thông khí hỗ trợ
