TIẾP CẬN NGUYÊN NHÂN TIỂU ĐẠM Ở TRẺ EM

(Tham khảo chính: Tài liệu BM YHGĐ)

MỤC TIÊU

1. Phân biệt được các nguyên nhân gây tiểu đạm
2. Mô tả các bước tiếp cận chẩn đoán nguyên nhân tiểu đạm

NỘI DUNG BÀI GIẢNG

1. MỞ ĐẦU

Trong các xét nghiệm cận lâm sàng về thận học, đạm niệu có giá trị rất nhiều trong việc giúp định hướng chẩn đoán, theo dõi hiệu quả điều trị và tầm soát biến chứng suy thận trong nhiều bệnh lý thận cũng như ngoài thận.

Đạm niệu dương tính thường thấy khi tổn thương màng lọc cầu thận hay bất thường chức năng của ống thận. Tuy nhiên, đạm cũng có thể xuất hiện trong nước tiểu nhưng không mang ý nghĩa bệnh lý và sẽ được trình bày trong nội dung sau đây.

2. TIỂU ĐẠM SINH LÝ

Màng lọc cầu thận bình thường hạn chế sự khuếch tán của các phân tử đạm trong huyết tương qua màng và ống thận, đảm bảo quá trình tái hấp thu phân tử đạm được lọc qua cầu thận.

Những yếu tố trên, cùng sự bài tiết đạm sinh lý của ống thận tạo nên thành phần nước tiểu ổn định với đạm niệu < 100 mg/m²/24giờ.

2.1. Thành phần đạm trong nước tiểu được cấu thành từ cơ chế như sau

Các protein có trọng lượng phân tử cao như albumin và các immunoglobulin được giữ lại trong huyết tương. Chỉ một số ít được lọc qua cầu thận nên tỷ lệ albumin < 30% trong tổng đạm niệu ở trẻ bình thường.

Các protein có trọng lượng phân tử thấp qua được màng lọc cầu thận sẽ được tái hấp thu tại ống thận (các microglobulin, retinol binding protein, N-acetyl-D-glycosaminidase...). Chỉ một lượng ít các protein này được bài tiết qua nước tiểu bao gồm β-microglobulin và transferrine.

Có 50% thành phần đạm trong nước tiểu là một protein đặc biệt được bài tiết bởi các tế bào nhánh lên quai Henlé gọi là protein Tamm-Horsfall. 

2.2. Xét nghiệm phát hiện đạm niệu

Que thấm nước tiểu là phương tiện đơn giản được sử dụng rộng rãi tại các cơ sở y tế nhằm đánh giá một cách bán định lượng nồng độ protein có trong mẫu nước tiểu được thử nghiệm.

Que thấm là một phương pháp dễ thực hiện, được dùng để đánh giá ban đầu trong tiến trình chẩn đoán. Tuy nhiên, do que thấm đo nồng độ protein trong nước tiểu nên kết quả có thể sai lệch trong những trường hợp như sau:

. Âm tính giả khi nước tiểu bị pha loãng.

. Dương tính giả khi nước tiểu cô đặc, kiềm hóa vì một lý do nào đó như sử dụng thuốc kháng khuẩn (ví dụ : chlorhexidine) hay sau tiêm thuốc cản quang để thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh (chụp hệ niệu cản quang UIV...).

Lý tưởng nhất, kết quả đạm niệu dương tính từ que thấm cần phải được xác định bằng thử nghiệm định lượng protein nước tiểu. Phương pháp này được thực hiện bằng cách lấy nước tiểu 24 giờ hoặc nước tiểu 12 giờ (trong đêm) được lấy ngay sau khi trẻ thức dậy.

Trên thực tế, nếu lấy nước tiểu 24 giờ dễ thực hiện ở người lớn và trẻ lớn thì đối với trẻ có lứa tuổi càng nhỏ, cách này lại dễ đưa đến nhiều sai lệch. Khi đó phương pháp đo đạm niệu từ nước tiểu buổi sáng được thực hiện song song với đánh giá tỷ lệ protein niệu/ creatinine niệu sẽ cho kết quả đáng tin cậy hơn.

Những giá trị cho phép của tỷ lệ protein niệu/creatinine niệu được mô tả trong bảng 1:

Bảng 1: Tỷ lệ protein niệu, microalbumin /creatinine niệu theo tuổi

3. TIỂU ĐẠM TƯ THẾ - TIỂU ĐẠM THOÁNG QUA

3.1.Tiểu đạm tư thế

Ở trẻ tiểu đạm tư thế, có tình trạng bài tiết sinh lý bình thường các phân tử đạm vào nước tiểu khi trẻ ở tư thế nằm. Nhưng tính năng này lại tăng đột ngột khi trẻ chuyển từ tư thế nằm sang đứng, đôi khi lượng đạm niệu có thể tăng gấp 10 hoặc hơn so với lúc nằm.

Tình huống này thường gặp chủ yếu ở những thiếu niên, ở nữ nhiều hơn nam và ở trẻ có vóc dáng mảnh mai. Bất thường đạm trong nước tiểu không kèm triệu chứng và thường được phát hiện qua thăm khám định kỳ.

Cho đến nay, nguyên nhân của tiểu đạm tư thế được giả thiết là có liên quan đến sự chèn ép tĩnh mạch thận trái. Siêu âm Doppler thận hoặc CT scan vùng bụng ghi nhận sự hiện diện của giãn tĩnh mạch thận trái sau vị trí bị chèn ép nằm giữa động mạch chủ bụng chia nhánh động mạch mạc treo tràng trên (hình 1).

Hình 1: CT bụng mặt cắt ngang – Giãn đoạn đầu tĩnh mạch thận trái (mũi tên) nằm giữa động mạch chủ và động mạch mạc treo.

Tiểu đạm tư thế được xem là lành tính, không đi kèm tiểu máu và suy thận. Đạm niệu 24 giờ không vượt quá 1g và có thành phần chủ yếu là albumin. Sự gia tăng tiểu đạm sẽ biến mất trong đêm khi trẻ ngủ và xuất hiện trở lại trong ngày khi trẻ sinh hoạt ở tư thế đứng.

Hiện tượng này sẽ kết thúc vào khoảng 5 – 10 tuổi. Trong suốt quá trình phát hiện tiểu đạm tư thế, trẻ không cần phải điều trị cũng như có thể duy trì chế độ ăn, thể dục và chích ngừa bình thường như mọi trẻ khác. Điều duy nhất cần làm là kiểm tra sự thay đổi đạm niệu theo tư thế mỗi năm một lần. Sinh thiết thận hoàn toàn không cần thiết.

3.2. Tiểu đạm thoáng qua

Dạng tiểu đạm này thường ở mức trung bình, ít khi chạm đến 2+ trên que thấm nước tiểu và không bị ảnh hưởng bởi tư thế của trẻ em.

Tiểu đạm thoáng qua có thể xuất hiện sau một giai đoạn trẻ bị sốt hoặc sau một hoạt động thể lực tương đối nặng. Cơ chế đến nay vẫn chưa được làm rõ và tiên lượng sẽ tốt nếu đạm niệu biến mất cùng với sự trở về bình thường của thân nhiệt hoặc trẻ trở lại trạng thái nghỉ ngơi sau hoạt động thể lực 48 giờ.

Tiểu đạm thoáng qua cũng được tìm thấy trong tình trạng trẻ bị động kinh, mất nước nặng và nhiễm trùng.

4. TIỂU ĐẠM LIÊN TỤC

Tiểu đạm bệnh lý có thể có nguồn gốc cầu thận, ống thận hoặc cả hai.

4.1. Bệnh lý cầu thận

Đây là nguyên nhân thường gặp nhất đưa đến tiểu đạm bệnh lý. Khi tiểu đạm có nguồn gốc cầu thận, bất thường gắn liền với sự tăng tính thấm của màng lọc cầu thận đối với các phân tử trong huyết tương.

Lượng đạm niệu trong nhóm bệnh này có thể dao động từ dưới 1g đến hơn 30-50g/L. Cùng với nhận định trên bệnh cảnh lâm sàng, việc đánh giá kết quả đạm niệu có thể cho ta những gợi ý ban đầu trong định hướng chẩn đoán và xử trí.

Tiểu đạm nhẹ thường thấy ở bệnh lý viêm cầu thận cấp. Sự tồn tại của bất thường này trên 1 tháng kể từ khi phát hiện là một chỉ định của sinh thiết thận.

Tiểu đạm nặng, từ 3+ trở lên trên que thấm nước tiểu hoặc tỷ lệ protein niệu/creatinine niệu > 30g/g hay > 200mg/mmol, albumin máu < 30g/L với khởi phát đột ngột và không kèm tiểu máu – suy thận – tăng huyết áp cho phép ta nghĩ đến bệnh thận hư hoặc hội chứng thận hư vô căn ở trẻ.

Chẩn đoán dễ dàng được xác định sau điều trị thử với corticoid, tiểu đạm biến mất với prednisone 60mg/m² trong 4 tuần hoặc sau 3 lần tiêm truyền methylprednisolone 1g/1,73m² .

Sinh thiết thận được chỉ định khi tiểu đạm kháng corticoid hoặc trong bilan sinh hóa phát hiện sự gia tăng tiêu thụ bổ thể C3, C4.

Khi tiểu đạm đi kèm tiểu máu - đại thể hoặc vi thể - cùng với tăng huyết áp và suy thận, thì đây là bệnh cảnh của hội chứng viêm thận cấp (syndrome néphritique), cần nhanh chóng sinh thiết thận để tìm nguyên nhân.

Nguyên nhân có thể là :

• Bệnh cầu thận IgA
• Viêm cầu thận màng trong bệnh cảnh tự miễn với tự kháng thể kháng thụ thể của phospholipase A2 hay của endopeptidase.
• Viêm cầu thận tăng sinh màng do bất điều hòa con đường nhánh trong quá trình hoạt hóa bổ thể có nguồn gốc di truyền hay tự miễn.
• Do tự miễn dịch như trong bệnh thận lupus hoặc do bệnh thận di truyền kèm tiểu máu và tật điếc như trong hội chứng Alport.

4.2. Bệnh lý ống thận

Như đã nói ở trên, các bất thường ống thận sẽ đưa đến tăng bài xuất các protein có trọng lượng phân tử thấp vào nước tiểu.

Đạm niệu ở nhóm này ít khi đạt đến 1g/L, áp lực keo mạch máu được bảo toàn do đó không gây phù. Bên cạnh đạm niệu, các biểu hiện tổn thương ống thận, đặc biệt là ống lượn gần, sẽ bao gồm : tăng amino-acid niệu, đường niệu, giảm phosphate máu - tăng phosphate niệu, toan hóa nước tiểu.

Các bệnh lý ống thận thường có nguyên nhân nhiễm trùng, nhiễm độc hay thiếu máu cục bộ. Đạm niệu trong nhóm bệnh này ít khi là dấu chứng quan trọng trong chẩn đoán vì nguyên nhân bệnh thường được phát hiện trước sự xuất hiện của tiểu đạm.

5. BỆNH THẬN MẠN TÍNH

Bệnh thận mạn tính là một định danh chỉ những nhóm bệnh :

Bệnh thận bẩm sinh : giảm sản thận, bất sản thận, bệnh thận đa nang.

Bệnh tiềm ẩn : bệnh Berger, hội chứng Alport.

Biến chứng lâu dài của một bệnh thận cấp : hội chứng tán huyết - urê máu sau tiêu chảy; viêm cầu thận trong và ngoài mao mạch; giảm tưới máu thận cấp trong trường hợp trẻ mất nước nặng, giảm lưu lượng tuần hoàn hay bị chèn ép cuống thận dẫn đến giảm thiểu một số nephron chức năng.

Đạm niệu ở nhóm này cũng tiến triển thầm lặng, đôi khi được phát hiện ở những giới hạn ngưỡng như albumin niệu/creatinine niệu > 3mg/mmol.

Bất thường tiểu đạm như vậy cần được theo dõi định kỳ trong suốt thời kỳ tuổi trẻ và thiếu niên, song song với việc tầm soát sự xuất hiện của các tác nhân chuyển hóa là yếu tố nguy cơ của bệnh lý tim mạch.

6. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

Trước một kết quả đạm niệu dương tính, trên que thấm nước tiểu, cần tiến hành:

• Hỏi tiền căn gia đình có bệnh thận, tật điếc, bất thường sơ sinh ở trẻ hay tiền căn sản khoa ở bà mẹ, nhiễm trùng đường tiểu hay ghi nhận một giai đoạn tiểu máu đại thể...
• Khám lâm sàng cần tìm những dấu hiệu tăng huyết áp, chậm phát triển thể chất, hội chứng phù, hội chứng tiểu nhiều - khát nước.
• Xác định đạm niệu/24 giờ và tỷ lệ protein niệu/creatinine niệu
• Một khi tiểu đạm được định lượng, việc tiếp theo là tìm hồng cầu niệu, thực hiện bilan sinh hoá máu (ion đồ, creatinine, protid toàn phần và albumin, tỷ lệ bổ thể), tìm dấu hiệu của hội chứng thận hư trên cận lâm sàng.
• Làm siêu âm thận có thể phát hiện những bất thường cấu trúc bẩm sinh.

Lưu đồ sau đây mô tả các bước chẩn đoán đạm niệu ở trẻ em (hình 2):

Hình 2: Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán đạm niệu (Sellier-Leclerck, Pédiatrie pour le praticien, 2011, 6ème édition. Elsevier Masson, Paris, pp. 608 - 11)

KẾT LUẬN

Tiểu đạm có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, tiểu đạm có thể là sinh lý bình thường, hoặc do tư thế, thoáng qua, nhưng cũng có thể do tổn thương thực thể của cầu thận hoặc ống thận.