GIỚI THIỆU  —  Khó thở hoặc khó thở là một triệu chứng phổ biến gây khổ sở cho hàng triệu bệnh nhân mắc bệnh phổi và có thể là biểu hiện chính của bệnh phổi, thiếu máu cục bộ hoặc rối loạn chức năng cơ tim, thiếu máu, béo phì hoặc suy kiệt. Việc kiểm tra ngôn ngữ của chứng khó thở cho thấy triệu chứng này đại diện cho một số cảm giác khác biệt về mặt chất lượng và những từ được bệnh nhân sử dụng để mô tả sự khó thở của họ có thể cung cấp cái nhìn sâu sắc về sinh lý bệnh cơ bản của bệnh.

Các yếu tố chính trong việc đánh giá bệnh nhân khó thở sẽ được xem xét ở đây. Sinh lý cơ bản của khó thở, đánh giá khó thở cấp tính và khó thở trong thai kỳ được thảo luận riêng. (Xem “Sinh lý khó thở” và “Đánh giá khó thở ở người lớn ở khoa cấp cứu” và “Sự thích ứng của bà mẹ với thai kỳ: Thay đổi sinh lý về hô hấp và khó thở” .)

ĐỊNH NGHĨA VỀ Khó thở  -  Một tuyên bố đồng thuận của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ định nghĩa khó thở theo cách sau [ 1 ]:

"Khó thở là một thuật ngữ được sử dụng để mô tả trải nghiệm chủ quan về khó thở, bao gồm các cảm giác khác biệt về mặt chất lượng và cường độ khác nhau. Trải nghiệm này xuất phát từ sự tương tác giữa nhiều yếu tố sinh lý, tâm lý, xã hội và môi trường và có thể gây ra sinh lý và hành vi thứ cấp những phản hồi."

Khó thở được coi là cấp tính khi nó phát triển trong nhiều giờ đến vài ngày và mãn tính khi kéo dài hơn 4 đến 8 tuần. Một số bệnh nhân biểu hiện tình trạng khó thở mãn tính trầm trọng hơn có thể do một vấn đề mới hoặc tình trạng bệnh lý có từ trước trở nên trầm trọng hơn (ví dụ như hen suyễn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy tim).

Tuyên bố của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) về cơ chế, đánh giá và quản lý chứng khó thở, cũng như các hướng dẫn ATS khác, có thể được truy cập thông qua trang web ATS tại www.thoracic.org/statements .

SINH LÝ BỆNH  –  Hầu hết bệnh nhân khó thở có thể được phân loại thành một trong hai nhóm: khó thở hệ hô hấp hoặc khó thở hệ tim mạch. Khó thở hệ hô hấp bao gồm sự khó chịu liên quan đến rối loạn của bộ điều khiển trung tâm, bơm thông khí và bộ trao đổi khí, trong khi khó thở hệ tim mạch bao gồm các bệnh về tim (ví dụ, thiếu máu cục bộ cấp tính, rối loạn chức năng tâm thu, rối loạn van tim, bệnh màng ngoài tim), thiếu máu và suy giảm thể lực ( Hình 1 ). Nhiều quá trình có thể xảy ra ở một bệnh nhân nhất định và sinh lý cơ bản của chứng khó thở không phải lúc nào cũng tuân theo cấu trúc này; ví dụ, sự kích thích các thụ thể ở phổi có thể là kết quả của viêm kẽ (hệ hô hấp) hoặc phù kẽ (hệ tim mạch). Tuy nhiên, cấu trúc này cung cấp một cách tiếp cận có tổ chức cho bệnh nhân khó thở không rõ nguyên nhân. (Xem phần “Sinh lý khó thở” .)

Hô hấp  -  Hệ thống hô hấp được thiết kế để di chuyển không khí bằng cách vận chuyển số lượng lớn từ khí quyển đến phế nang, nơi oxy được trao đổi với carbon dioxide bằng cách khuếch tán qua màng mao mạch phế nang. Carbon dioxide sau đó được loại bỏ khỏi phổi bằng cách vận chuyển số lượng lớn vào khí quyển. Một số thành phần phải hoạt động trơn tru để quá trình này diễn ra; sự rối loạn của bất kỳ yếu tố nào trong số này có thể dẫn đến khó thở.

●Bộ điều khiển - "Bộ điều khiển hô hấp" xác định tốc độ và độ sâu của hơi thở thông qua các tín hiệu ly tâm được gửi đến các cơ hô hấp. Các yếu tố kích thích trung tâm hô hấp ở thân não dẫn đến tăng thông khí và khó thở trong nhiều tình huống khác nhau; những điều này thường là thứ phát do các rối loạn ở các bộ phận khác của hệ thống, chẳng hạn như tình trạng thiếu oxy hoặc tăng CO2 máu do thông khí/tưới máu không phù hợp trong bộ trao đổi khí hoặc kích thích các thụ thể ở phổi xảy ra với viêm kẽ hoặc phù nề. Ngoài ra, các loại thuốc như aspirin (ở liều độc) hoặc progesterone và các tình trạng như mang thai hoặc nhiễm toan đái tháo đường có thể gây khó thở thông qua các tác động trung ương mà không phụ thuộc vào các vấn đề trong bơm thông khí hoặc bộ trao đổi khí. Thông thường, khó thở liên quan đến sự kích thích của bộ điều khiển hô hấp được mô tả là cảm giác "đói không khí" hoặc "thúc giục hoặc cần thở" [ 2-4 ]. (Xem “Kiểm soát thông khí” và “Sinh lý khó thở” .)

 

Ở một mức độ nào đó, kiểu thở cũng có thể phản ánh những gì được cho là nỗ lực của người điều khiển nhằm giảm bớt cảm giác khó chịu khi thở. Vì vậy, những bệnh nhân bị tắc nghẽn luồng khí nghiêm trọng thường thích nghi với kiểu thở chậm, sâu để giảm thiểu áp lực màng phổi cần thiết để vượt qua sức cản đường thở. Ngoài ra, những bệnh nhân bị xơ hóa kẽ hoặc gù vẹo cột sống và độ giãn nở của phổi hoặc thành ngực giảm có kiểu thở nông, nhanh đặc trưng giúp giảm thiểu công cần thiết để mở rộng lồng ngực.

 

Khi bộ điều khiển hô hấp được kích thích (ví dụ: bằng cách tập thể dục), sự tắc nghẽn luồng khí có thể làm tăng cảm giác đói không khí. Sự gia tăng nhịp thở trong khi tập luyện trong bối cảnh hạn chế lưu lượng thở ra có thể dẫn đến hiện tượng bẫy khí do tập thể dục, một quá trình được gọi là siêu lạm phát động. Siêu lạm phát động có liên quan đến việc giảm dự trữ hô hấp và tăng khó thở. Đối với những người có tình trạng siêu lạm phát ở mức đáng kể, như khả năng hít vào khi nghỉ ngơi hoặc trong khi tập thể dục bị giới hạn bởi tổng dung tích phổi, tình trạng khó thở càng trở nên trầm trọng hơn. (Xem phần “Siêu lạm phát động ở bệnh nhân COPD” .)

 

Đối với những bệnh nhân mắc bệnh phổi hạn chế, việc áp dụng các kiểu thở với sự tăng hoặc giảm thể tích khí lưu thông so với thể tích khí lưu thông khi nghỉ ngơi trung bình của họ sẽ dẫn đến tình trạng khó thở tăng lên [ 5 ]. Thở nhanh và nông, bệnh nhân thấy tỷ lệ khoảng chết trên thể tích khí lưu thông tăng lên (vì khoảng chết giải phẫu tương đối cố định), dẫn đến nhu cầu thông khí toàn phần lớn hơn (do đó, nhịp thở tăng lên) ; điều này làm tăng thêm khối lượng công việc hô hấp và có thể góp phần vào sự phát triển của chứng tăng CO2 máu. Ngược lại, sự gia tăng thể tích khí lưu thông đòi hỏi công hô hấp phải tăng đáng kể do độ cứng của phổi. Vì hầu hết bệnh nhân mắc bệnh phổi hạn chế có xu hướng sử dụng kiểu thở nhanh và nông, nên chúng tôi kết luận rằng kiểu thở này cuối cùng sẽ gây ra ít khó thở hơn.

 

●Bơm thông khí – “Bơm thông khí” bao gồm các cơ thông khí, các dây thần kinh ngoại biên truyền tín hiệu đến chúng từ bộ điều khiển, các xương của thành ngực nơi kết nối các cơ hô hấp, màng phổi chuyển chuyển động của thành ngực sang âm. áp lực bên trong lồng ngực và đường dẫn khí đóng vai trò là ống dẫn khí từ khí quyển đến phế nang và ngược lại. Những rối loạn phổ biến nhất của bơm thông khí dẫn đến cảm giác "công thở" tăng lên [ 6-10 ].

 

Suy nhược thần kinh cơ (ví dụ, bệnh nhược cơ, hội chứng Guillain-Barré) dẫn đến tình trạng bệnh nhân phải nỗ lực hít vào gần như tối đa để tạo ra áp lực màng phổi âm bình thường [ 11 ]. Bệnh nhân bị giảm độ giãn nở của thành ngực (ví dụ như gù vẹo cột sống) hoặc phổi (ví dụ như xơ hóa kẽ) phải thực hiện nhiều công hơn bình thường để di chuyển không khí vào phổi. Bệnh phổi tắc nghẽn có liên quan đến việc tăng sức cản dòng chảy và ở những bệnh nhân bị siêu lạm phát đáng kể, độ giãn nở giảm khi nhịp thở xảy ra trên phần cứng của đường cong áp lực-thể tích của hệ hô hấp. Khi siêu lạm phát dẫn đến thể tích cuối thì hít vào xấp xỉ tổng dung tích phổi, bệnh nhân thường phàn nàn về việc không thể có được hơi thở thỏa mãn sâu hơn [ 9 ]. Cảm giác tức ngực cũng có thể xuất hiện ở những bệnh nhân bị co thắt phế quản cấp tính là nguyên nhân gây tắc nghẽn luồng khí [ 6,7,12,13 ].

 

●Bộ trao đổi khí - "Bộ trao đổi khí" bao gồm các phế nang và mao mạch phổi qua đó oxy và carbon dioxide khuếch tán. Hầu hết các rối loạn tim phổi phổ biến dẫn đến khó thở đều liên quan đến một số rối loạn trong quá trình trao đổi khí do màng khuếch tán bị phá hủy (ví dụ, khí thũng, xơ phổi) hoặc do sự tích tụ chất lỏng hoặc chất gây viêm giữa các mao mạch và khí trong phổi. phế nang. Các bệnh ảnh hưởng đến bộ trao đổi khí thường được đặc trưng bởi tình trạng thiếu oxy máu, khi nghỉ ngơi hoặc khi tập thể dục, và tăng CO2 mãn tính trong những trường hợp nghiêm trọng hơn. Những bất thường về trao đổi khí này kích thích các trung tâm hô hấp ở thân não và dẫn đến cảm giác "đói không khí" hoặc tăng cảm giác muốn thở.

 

Tim mạch  –  Hệ thống tim mạch được thiết kế để di chuyển máu giàu oxy từ phổi đến các mô hoạt động trao đổi chất, sau đó vận chuyển carbon dioxide từ các mô trở lại phổi. Để hệ thống này hoạt động tối ưu và tránh tình trạng khó thở, người ta phải có một máy bơm hoạt động mà không tạo ra áp lực mao mạch phổi cao. Cũng phải có đủ huyết sắc tố để vận chuyển oxy và các enzyme thích hợp để sử dụng oxy trong các mô.

●Suy tim – Suy tim là một hội chứng lâm sàng có thể xuất phát từ bất kỳ rối loạn cấu trúc hoặc chức năng nào của tim làm suy yếu khả năng đổ đầy hoặc tống máu của tâm thất. Các triệu chứng của suy tim được chia thành hai loại chính: một loại do giảm cung lượng tim (mệt mỏi, suy nhược) và một loại do tăng áp lực tĩnh mạch phổi hoặc hệ thống và tích tụ chất lỏng (khó thở, phù nề, xung huyết gan và cổ trướng). Khi suy tim làm tăng áp lực tĩnh mạch phổi, nó có thể dẫn đến khó thở do thiếu oxy máu hoặc do kích thích các thụ thể mạch máu phổi và/hoặc kẽ (ví dụ, các thụ thể J không có myelin, còn gọi là sợi C). Nguyên nhân gây suy tim bao gồm rối loạn chức năng tâm thu thất, rối loạn chức năng tâm trương thất và bệnh van tim. Chèn ép tim cũng có thể dẫn đến khó thở do tăng áp lực mạch máu phổi. (Xem “Sinh lý khó thở” và “Đánh giá bệnh nhân nghi ngờ suy tim” và “Chèn ép tim” .)

 

●Thiếu máu – Thiếu máu có thể làm suy giảm nghiêm trọng việc cung cấp oxy vì phần lớn oxy vận chuyển trong máu liên kết với huyết sắc tố (xem “Cấu trúc và chức năng của huyết sắc tố bình thường” ). Tuy nhiên, cơ chế chính xác khiến bệnh thiếu máu gây khó thở vẫn chưa được biết rõ. Trong phạm vi độ pH cục bộ của các tế bào hoạt động trao đổi chất giảm do không có khả năng duy trì quá trình trao đổi chất hiếu khí, có thể có sự kích thích của các “thụ thể ergoreceptors”, được cho là nằm trong cơ và phản ứng với những thay đổi như vậy trong môi trường vi mô của cơ thể. tế bào [ 14,15 ]. Thiếu máu cũng dẫn đến tăng cung lượng tim, có thể cần phải tăng thể tích thất trái và áp lực mạch máu phổi. Tuy nhiên, mức độ khó thở thường khá khác nhau ở hai tình huống lâm sàng này.

 

●Giải nhiệt – Các cá nhân thường phàn nàn về tình trạng khó chịu về hô hấp khi họ tham gia các hoạt động thể chất mạnh mẽ, ngay cả khi hệ thống tim mạch và hô hấp bình thường cũng như hematocrit bình thường. Những cá nhân khỏe mạnh hơn sẽ ít cảm thấy khó chịu hơn đối với bất kỳ khối lượng công việc nhất định nào; Tình trạng tim mạch được xác định bởi khả năng của tim trong việc tăng cung lượng tim tối đa và khả năng của các cơ ngoại biên sử dụng oxy hiệu quả cho quá trình chuyển hóa hiếu khí.

 

Ngược lại, lối sống ít vận động làm giảm thể lực và dẫn đến khó thở, thường xảy ra với những công việc tưởng chừng như tầm thường. Bệnh nhân mắc bệnh tim phổi mãn tính thường có lối sống ít vận động để tránh khó thở. Tuy nhiên, kết quả cuối cùng trong khoảng thời gian từ nhiều tháng đến nhiều năm là cá nhân dần dần bị suy nhược và cuối cùng có thể bị hạn chế nhiều hơn do tình trạng tim mạch kém hơn là do bệnh lý có từ trước [ 16 ]. Khó thở do mất điều hòa thường được mô tả là "thở nặng" hoặc cảm giác "thở nhiều hơn" [ 8 ], và khi đặt câu hỏi cẩn thận, người ta có thể xác định rằng bệnh nhân thực sự bị hạn chế do mệt mỏi hơn là do khó thở.

 

ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG  —  Mặc dù bệnh sử lâm sàng thường không đủ để đưa ra chẩn đoán chắc chắn nhưng nó cung cấp hướng dẫn trong việc thu hẹp khả năng chẩn đoán và lựa chọn các xét nghiệm chẩn đoán. Trong một nghiên cứu trên 85 bệnh nhân đến khoa phổi với biểu hiện khó thở mãn tính, ấn tượng ban đầu về nguyên nhân khó thở chỉ dựa trên tiền sử bệnh nhân là đúng chỉ trong 66% trường hợp [ 17 ]. Vì vậy, một phương pháp chẩn đoán có hệ thống cho những bệnh nhân này là cần thiết.

Mô hình tạm thời và các yếu tố kích hoạt  —  Mô hình tạm thời của tình trạng khó thở và liên quan đến một số yếu tố kích hoạt nhất định có thể cung cấp những manh mối quan trọng. Khó thở phát sinh trong vài phút đến vài giờ là do một số tình trạng tương đối hạn chế ( bảng 1 ). Những thực thể này thường có các triệu chứng và dấu hiệu liên quan cung cấp manh mối cho chẩn đoán thích hợp, ví dụ, đau ngực dưới xương ức do thiếu máu cục bộ cơ tim; sốt, ho và có đờm khi bị nhiễm trùng đường hô hấp; nổi mề đay do sốc phản vệ; và thở khò khè kèm theo co thắt phế quản cấp tính. Tuy nhiên, khó thở có thể là khiếu nại duy nhất. Trong những trường hợp này, việc chú ý đến thông tin lịch sử và xem xét chẩn đoán phân biệt hạn chế này là rất quan trọng. Cách tiếp cận khó thở cấp tính được mô tả riêng. (Xem “Đánh giá người lớn khó thở tại khoa cấp cứu” .)

●Khó thở khi gắng sức và khó thở về đêm – Khó thở khi gắng sức mãn tính và khó thở kịch phát về đêm (PND) đều liên quan đến suy tim, mặc dù khó thở về đêm đặc hiệu hơn với suy tim. Hen suyễn cũng liên quan đến chứng khó thở khi gắng sức và về đêm, nhưng không giống như PND thường không cải thiện khi ngồi hoặc đứng.

 

Khó thở không trầm trọng hơn khi gắng sức thường là do vấn đề về chức năng hoặc nhận thức hơn là bệnh tim phổi.

 

●Khó thở ngắt quãng – Khó thở ngắt quãng liên quan đến không khí lạnh hoặc tiếp xúc với lông động vật gợi ý bệnh hen suyễn; khó thở liên quan đến công việc có thể gợi ý bệnh hen suyễn nghề nghiệp; và khó thở sau nhiễm trùng đường hô hấp trên có thể do hen suyễn hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD).

 

Ngoài bệnh hen suyễn, các triệu chứng từng cơn tự khỏi hoàn toàn giữa các đợt có thể gặp khi hít sặc tái phát; Thuyên tắc phổi tái phát và suy tim cũng có thể thuyên giảm và suy yếu, nhưng nhìn chung để lại mức độ rối loạn chức năng cơ bản. Sự hiện diện của các sự kiện kích động cụ thể, có thể lặp lại như tập thể dục hoặc tiếp xúc với không khí lạnh là phổ biến với tình trạng tăng phản ứng đường hô hấp.

 

●Tốc độ khởi phát và tiến triển của triệu chứng – Tốc độ phát triển nhanh chóng của các triệu chứng trong quá trình tập luyện cũng có thể cung cấp thông tin chẩn đoán hữu ích. Ví dụ, những bệnh nhân khó thở và thở khò khè sau khi đi bộ 50 đến 100 feet thường bị tăng áp lực mao mạch phổi cấp tính (thường do rối loạn chức năng tâm trương của tim) hoặc tăng huyết áp phổi. Ngược lại, các triệu chứng của bệnh hen suyễn do tập thể dục thường xuất hiện do hoạt động cường độ cao hơn, bắt đầu sau 3 phút tập thể dục, đạt đỉnh điểm trong vòng 10 đến 15 phút và hết sau 60 phút. (Xem phần "Co thắt phế quản do tập thể dục" .)

 

Yếu cơ hô hấp thường dẫn đến khó thở tiến triển dần dần, đôi khi trở nên nặng hơn cấp tính tại thời điểm bị bệnh, đặc biệt là nhiễm trùng đường hô hấp.

 

Mức độ khó thở  –  Đối với những bệnh nhân khó thở mãn tính, đánh giá chính thức về mức độ nghiêm trọng của khó thở có thể giúp tạo cơ sở cho những so sánh trong tương lai [ 18 ]. Một số công cụ có sẵn để giúp đánh giá mức độ nghiêm trọng của khó thở, chẳng hạn như Chỉ số khó thở cơ bản và thang đo khó thở của Hội đồng nghiên cứu y tế sửa đổi (mMRC) ( bảng 2 ) và thang đo Borg ( bảng 3 ) [ 19-23 ].

Các triệu chứng liên quan  –  Các triệu chứng liên quan như ho, khạc đờm, nghẹt mũi, đau ngực, phù ngoại biên, hiện tượng Raynaud, sưng khớp và yếu cơ có thể giúp xác định các khu vực cần điều tra thêm. Phù chi dưới không đối xứng có thể gợi ý bệnh huyết khối tĩnh mạch; Hiện tượng Raynaud được thấy ở một số bệnh thấp khớp có liên quan đến bệnh phổi kẽ; và sưng tấy đối xứng các khớp bàn ngón tay có thể là dấu hiệu của bệnh phổi dạng thấp.

Các yếu tố mô tả tình trạng khó thở  —  Việc chú ý đến chất lượng hoặc yếu tố mô tả mà bệnh nhân liên quan đến tình trạng khó thở thường cung cấp manh mối cho chẩn đoán cơ bản [ 24 ]. Quan sát này xuất phát từ các nghiên cứu trong đó bảng câu hỏi về khó thở ( bảng 4 ) được trình bày cho những bệnh nhân khó thở do nhiều rối loạn tim phổi [ 6-8,25 ]. Các đối tượng được yêu cầu chọn những cụm từ mô tả đúng nhất tình trạng khó thở của họ và các nhóm khác nhau xuất hiện. Mặc dù một số cụm từ phổ biến đối với một số loại bệnh (ví dụ: tăng công hoặc gắng sức thở được phát hiện ở bệnh COPD, hen suyễn và bệnh thần kinh cơ), mỗi bệnh có một nhóm cụm tương đối riêng biệt liên quan đến nó.

Dữ liệu tổng hợp từ các nghiên cứu được thực hiện ở những bệnh nhân bị rối loạn tim phổi đã biết hoặc ở những đối tượng bình thường bị khó thở trong điều kiện thí nghiệm cho thấy những điều sau ( bảng 5 ) [ 2,6-8,24,25 ]:

●Cảm giác "đói không khí" có liên quan đến chứng tăng CO2 cấp tính trong bệnh hen suyễn và COPD, suy tim, tắc mạch phổi và hạn chế chuyển động của lồng ngực [ 3,4,26 ].

 

●Co thắt phế quản cấp tính dẫn đến một loạt cảm giác khi mức độ tắc nghẽn trở nên trầm trọng hơn, từ "tức ngực" đến "nỗ lực thở" tăng lên đến cảm giác "đói không khí" [ 6-9,12,13 ]. Cảm giác "căng cứng" dường như không phụ thuộc vào hoạt động của hơi thở [ 27 ]. Chú ý đến việc sử dụng các mô tả khó thở bằng lời nói có thể giúp bác sĩ lâm sàng tránh đánh giá thấp mức độ nghiêm trọng của hạn chế luồng khí khi không thể đo lường khách quan chức năng phổi.

 

●Báo cáo về "công thở tăng lên" có liên quan đến COPD, hen suyễn từ trung bình đến nặng, bệnh cơ và xơ phổi.

 

●Bệnh nhân mắc COPD đôi khi phàn nàn về cảm giác "hơi thở khó chịu" hoặc cảm giác họ "không thể thở sâu" [ 9 ].

 

●Cảm giác thở nhanh, nông có thể tương ứng với bệnh phổi kẽ hoặc giảm độ giãn nở của thành ngực.

 

●Suy tim cũng liên quan đến cảm giác "nghẹt thở" [ 6 ].

 

●Cảm giác thở nặng nề là điển hình của tình trạng mất điều hòa.

 

Tuy nhiên, điều quan trọng cần nhớ là ngôn ngữ, giới tính, sắc tộc và văn hóa của một cá nhân có thể ảnh hưởng đến từ ngữ được sử dụng để mô tả chứng khó thở [ 28-33 ]. Nghiên cứu sâu hơn trong lĩnh vực này đang được tiến hành. (Xem 'Các yếu tố nhận thức và tâm lý' bên dưới.)

Hút thuốc lá và tiếp xúc với bụi và khói  –  Việc không hút thuốc lá phản đối mạnh mẽ chẩn đoán COPD, trừ khi bệnh nhân có tiền sử bệnh lao hoặc sử dụng nhiên liệu sinh khối để nấu ăn. Trong một nghiên cứu, tiền sử hút thuốc lá có giá trị tiên đoán dương đối với COPD là 0,4; COPD không phổ biến ở những bệnh nhân chưa bao giờ hút thuốc hoặc hút thuốc dưới 10 gói trong năm [ 34 ]. Tiền sử nghề nghiệp có thể giúp chẩn đoán các bệnh như bệnh bụi phổi amiăng, bệnh berili mãn tính, bệnh bụi phổi silic hoặc bệnh bụi phổi khác. (Xem phần “Bệnh màng phổi liên quan đến amiăng” và “Bệnh berili mãn tính (bệnh berylliosis)” và “Bệnh bụi phổi silic” .)

Khám sức khỏe  –  Khám sức khỏe toàn diện là điều cần thiết. Đặc biệt, cần chú ý đến sự hiện diện hay vắng mặt của tiếng thở rít, thở khò khè, ran nổ, nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp tim, tiếng thổi ở tim, phi nước đại, phù ngoại biên, yếu cơ, khó phát âm và bằng chứng của bệnh thấp khớp. Tuy nhiên, việc không có dấu hiệu thực thể có xu hướng có giá trị tiên đoán âm lớn hơn giá trị tiên đoán dương của bất kỳ dấu hiệu nào được xác định [ 17 ].

●Ngón tay dùi trống có liên quan đến một số nguyên nhân gây khó thở, bao gồm giãn phế quản, xơ phổi vô căn, ung thư phổi và bệnh tim tím tái, nhưng không liên quan đến hen suyễn hoặc COPD.

 

●Tĩnh mạch cổ nổi có thể gợi ý suy tim trái hoặc bệnh tim phổi.

 

●Tiếng tim giảm hoặc xa có thể gợi ý tràn dịch màng ngoài tim, nhưng cũng có thể do béo phì hoặc căng phồng quá mức do khí thũng.

 

ĐÁNH GIÁ VỀ Khó thở cấp tính  —  Khó thở phát sinh trong vài phút đến vài giờ nói chung là do một số tình trạng hạn chế ( bảng 1 ) và thường bao gồm các quá trình đòi hỏi phải đánh giá và điều trị kịp thời. Các dấu hiệu cần đánh giá khẩn cấp bao gồm nhịp tim >120 nhịp/phút, nhịp thở >30 nhịp/phút, độ bão hòa oxy trong mạch (SpO ₂ ) <90 phần trăm, sử dụng các cơ hô hấp phụ, khó nói câu đầy đủ, thở rít, âm thanh hơi thở hoặc tiếng gõ không đối xứng, ran nổ lan tỏa, toát mồ hôi và tím tái. Việc đánh giá khó thở ở khoa cấp cứu được mô tả riêng. (Xem “Đánh giá người lớn khó thở tại khoa cấp cứu” .)

XÉT NGHIỆM BAN ĐẦU TRONG VIỆC Khó thở mãn tính  —  Khi đánh giá chứng khó thở mãn tính, chúng tôi thực hiện theo phương pháp chẩn đoán từng bước gồm xét nghiệm ban đầu, xét nghiệm theo dõi và xét nghiệm nâng cao, bắt đầu bằng các xét nghiệm ít xâm lấn nhất và có nhiều khả năng đưa ra chẩn đoán nhất.

Nguyên nhân phổ biến nhất  -  Phần lớn bệnh nhân khó thở mãn tính không rõ nguyên nhân có một trong năm chẩn đoán, mặc dù phổ nguyên nhân tiềm ẩn rất rộng và có thể có nhiều nguyên nhân ( bảng 6 ) [ 17,34,35 ]. Điều quan trọng cần nhớ là sự hiện diện của một bệnh tim phổi mãn tính đã biết không đảm bảo rằng các triệu chứng của bệnh nhân hoặc nguyên nhân dẫn đến việc hạn chế vận động của họ là do tình trạng đó, đặc biệt ở những bệnh nhân mắc các bệnh lý kèm theo [ 16 ].

Năm nguyên nhân phổ biến nhất gây khó thở mãn tính là:

●Hen suyễn (xem phần 'Hô hấp' ở trên)

●Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) (xem phần 'Hô hấp' ở trên)

●Bệnh phổi kẽ (xem phần 'Hô hấp' ở trên)

●Rối loạn chức năng cơ tim (xem phần 'Tim mạch' ở trên)

●Béo phì/giảm thể trạng (xem phần 'Tim mạch' ở trên)

 

Tốc độ xét nghiệm  -  Đối với bệnh nhân khó thở mãn tính, mức độ khó thở và tốc độ xấu đi là những yếu tố quan trọng quyết định tốc độ và vị trí xét nghiệm chẩn đoán [ 18 ]. Trình tự xét nghiệm chẩn đoán tối ưu cho chứng khó thở mãn tính vẫn chưa được xác định. Chúng tôi thường tuân theo một thuật toán sử dụng ba tầng xét nghiệm: xét nghiệm ban đầu ( bảng 7 ), xét nghiệm tiếp theo dựa trên kết quả của các xét nghiệm ban đầu ( bảng 8A , bảng 8B và bảng 8C ), và xét nghiệm nâng cao nếu chẩn đoán vẫn không chắc chắn ( bảng 9 ). Trong mỗi cấp độ, chúng tôi chọn các xét nghiệm dựa trên đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân, kết quả của các xét nghiệm trước đó và khả năng có kết quả chẩn đoán. Một nghiên cứu cho thấy rằng các xét nghiệm mang lại nhiều thông tin nhất cho người lớn (45 đến 84 tuổi) bị khó thở và không có bệnh tim phổi nào được biết đến là thể tích thở ra gắng sức trong một giây (FEV ₁ ) thu được bằng phương pháp đo phế dung, peptide natriuretic pro-brain N-terminal (NT). -proBNP), và phần trăm khí thũng trên chụp cắt lớp vi tính ngực [ 36 ].

Các xét nghiệm cụ thể  —  Sau khi xem xét các kết quả lâm sàng về các mẫu có vẻ gợi ý đến một hoặc hai trong số năm quá trình phổ biến nhất ở trên, chẩn đoán phân biệt thu hẹp được sử dụng để chọn các xét nghiệm tập trung vào những khả năng này. Ví dụ, nếu bệnh nhân từ 20 đến 40 tuổi và có bệnh cảnh lâm sàng về viêm mũi dị ứng và khó thở từng cơn, xét nghiệm ban đầu có thể được giới hạn ở phép đo phế dung trước và sau thuốc giãn phế quản. Tương tự, một bệnh nhân 70 tuổi có bệnh động mạch vành, phù ngoại biên và không có tiền sử hút thuốc có thể được đánh giá suy tim bằng điện tâm đồ, NT-proBNP huyết thanh và siêu âm tim trước khi xem xét đo phế dung.

Nếu đánh giá lâm sàng không cho phép thu hẹp sự khác biệt, chúng ta thường thực hiện các “xét nghiệm ban đầu” sau đây ( bảng 7 ):

●Công thức máu toàn phần (để loại trừ thiếu máu): Mức độ khó thở liên quan đến thiếu máu có thể phụ thuộc vào tốc độ mất máu và mức độ gắng sức của bệnh nhân. (Xem phần 'Tim mạch' ở trên.)

●Glucose, nitơ urê máu, creatinine, chất điện giải.

●Hormon kích thích tuyến giáp (TSH).

●Đo phế dung trước và sau khi dùng thuốc giãn phế quản hít HOẶC xét nghiệm chức năng phổi đầy đủ (PFT) nếu đánh giá lâm sàng không gợi ý hen suyễn hoặc COPD.

●Đo nồng độ oxy trong mạch khi đi lại ở tốc độ bình thường trên khoảng 200 mét và/hoặc lên hai đến ba tầng cầu thang.

●X quang ngực.

●Điện tâm đồ.

●BNP huyết tương hoặc NT-pro BNP

 

Đo phế dung có thể xác định sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của tắc nghẽn luồng khí. Khi ghi nhận giới hạn luồng khí trong lồng ngực hoặc khi nghi ngờ chẩn đoán hen suyễn, phép đo phế dung sau dùng thuốc giãn phế quản sẽ xác định xem liệu giới hạn luồng khí có thể đảo ngược hay không. Thông thường ở bệnh hen suyễn, giới hạn luồng khí có thể hồi phục được, mặc dù phần lớn phù nề và viêm đường thở có thể cần một đợt điều trị bằng glucocorticoid dạng hít hoặc đường uống để đạt được khả năng hồi phục hoàn toàn. Những bệnh nhân có nghi ngờ lâm sàng về bệnh hen suyễn và giới hạn luồng khí có thể đảo ngược trên phép đo phế dung sẽ được kiểm soát bằng thử nghiệm liệu pháp điều trị cụ thể cho bệnh hen suyễn. Bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lâu hơn 20 năm và hạn chế luồng khí không hồi phục trên phép đo phế dung thường được điều trị bằng chẩn đoán ban đầu là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD). Tuy nhiên, các nguyên nhân khác gây hạn chế luồng khí không hồi phục (ví dụ, giãn phế quản, viêm tiểu phế quản, tắc nghẽn đường thở trung tâm) nên được xem xét nếu bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp điều trị theo kinh nghiệm đối với bệnh hen suyễn hoặc COPD. (Xem "Chẩn đoán bệnh hen suyễn ở thanh thiếu niên và người lớn", phần 'Chẩn đoán' và "Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: Định nghĩa, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn", phần 'Chẩn đoán' và "Viêm tiểu phế quản ở người lớn", phần ' Chẩn đoán' .)

X quang ngực có thể xác định tràn dịch màng phổi, gù vẹo cột sống, tim to hoặc tái phân bố mạch máu phổi là những nguyên nhân tiềm ẩn gây khó thở. Tràn dịch màng phổi sẽ cần được đánh giá trực tiếp về nguyên nhân (ví dụ: tràn dịch amiăng lành tính, bệnh ác tính, phổi bị kẹt, tràn dịch dạng thấp, nhiễm trùng, suy tim), thường bao gồm chọc dịch màng phổi. Chứng gù vẹo cột sống được xác định trên X quang ngực (và khám thực thể) thường được đánh giá bằng các xét nghiệm chức năng phổi đầy đủ để xác định khả năng mắc chứng tăng CO2 máu. Suy tim được NT-pro BNP gợi ý và chụp X quang ngực sẽ cần được đánh giá thêm bằng siêu âm tim để xác định nguyên nhân. Việc đánh giá các quá trình này được thảo luận riêng. (Xem "Đánh giá chẩn đoán tràn dịch màng phổi ở người lớn: Xét nghiệm ban đầu" và "Các bệnh về thành ngực và sinh lý hạn chế", phần 'Kyphosis và vẹo cột sống' và "Xác định nguyên nhân và mức độ nghiêm trọng của suy tim hoặc bệnh cơ tim" .)

XÉT NGHIỆM THEO DÕI TRONG VIỆC Khó thở mãn tính  —  Giai đoạn thứ hai của việc đánh giá khó thở nhằm mục đích làm rõ những bất thường đã được ghi nhận trong xét nghiệm ban đầu nhưng không được chẩn đoán ( bảng 8A , bảng 8C và bảng 8B ). Ngoài ra, một số bệnh nhân sẽ có kết quả bình thường trong lần xét nghiệm ban đầu nhưng có các triệu chứng dai dẳng cần được đánh giá thêm.

Xét nghiệm chức năng phổi  –  Bệnh nhân có dấu hiệu gợi ý bệnh phổi kẽ (ví dụ, ran nổ, giảm dung tích sống gắng sức mà không có giới hạn luồng khí, giảm độ bão hòa bằng phương pháp đo oxy trong mạch khi gắng sức) và những người không có chẩn đoán rõ ràng sẽ cần xét nghiệm chức năng phổi (PFT) ngoài phép đo phế dung, được hướng dẫn bởi kết quả của các phép thử trên ( bảng 8A ). Ngoài ra, các xét nghiệm này có thể được thực hiện tại thời điểm đo phế dung ban đầu. (Xem 'Thử nghiệm ban đầu trong chứng khó thở mãn tính' ở trên và "Tổng quan về kiểm tra chức năng phổi ở người lớn" và "Khả năng khuếch tán carbon monoxide" .)

Như đã mô tả ở trên, đo phế dung trước và sau khi dùng thuốc giãn phế quản dạng hít có thể đảm bảo chẩn đoán trong trường hợp hen suyễn và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD). Các phát hiện PFT khác có thể cung cấp manh mối về những xét nghiệm tiếp theo nào có thể hữu ích ( bảng 8A ).

●Giảm dung tích sống gắng sức (FVC) – Nếu ghi nhận sự giảm FVC trên phép đo phế dung, nhưng không có giới hạn luồng khí, bước tiếp theo là xác định nguyên nhân gây giảm FVC. Khả năng xảy ra bất thường "hạn chế" tiềm ẩn được đánh giá bằng cách đo thể tích phổi, tìm kiếm sự giảm tương tự về dung tích phổi tổng thể và dung tích cặn chức năng. Kiểu hạn chế có thể do bệnh phổi kẽ, bệnh màng phổi (ví dụ, phổi bị mắc kẹt), bệnh thành ngực (ví dụ, gù vẹo cột sống), hoặc yếu cơ hô hấp (ví dụ, lan tỏa hoặc do liệt cơ hoành). Điểm yếu cơ hô hấp có thể được đánh giá thêm bằng áp lực hít vào và thở ra tối đa ở miệng, thông khí tự nguyện tối đa trong một phút và đo phế dung nằm ngửa được so sánh với kết quả đo phế dung khi ngồi. (Xem “Yếu cơ hô hấp do bệnh thần kinh cơ: Biểu hiện và đánh giá lâm sàng”, phần ‘Đánh giá’ và “Xét nghiệm sức mạnh cơ hô hấp” .)

 

Ngoài ra, nếu tổng dung tích phổi và thể tích cặn bình thường hoặc tăng, thì dung tích sống giảm có thể là dấu hiệu của sự giảm độ đàn hồi hoặc bẫy khí và bệnh nhân có thể bị khí thũng hoặc viêm tiểu phế quản mà không có giới hạn luồng khí có thể đo được bằng phép đo phế dung. (Xem phần “Đo phế dung tại phòng khám” và “Kiểm tra chức năng phổi trong bệnh hen suyễn” .)

 

●Nghi ngờ hen suyễn với phế dung kế cơ bản bình thường – Xét nghiệm kích thích phế quản (ví dụ, với methacholine , histamine hoặc mannitol ) thường được thực hiện ở những bệnh nhân khó thở tái phát, từng đợt gợi ý hen suyễn có phế dung kế bình thường hoặc gần bình thường. Thử nghiệm điều trị bệnh hen suyễn là một phương pháp thay thế, nhưng việc kích thích phế quản được ưu tiên hơn để có thể xác định chính xác bệnh hen suyễn. Điều trị theo kinh nghiệm có thể dẫn đến tăng tốc điều trị dần dần, bao gồm sử dụng glucocorticoid toàn thân, kèm theo các tác dụng phụ nếu bệnh nhân không bị hen. (Xem "Xét nghiệm kích thích phế quản" và "Chẩn đoán bệnh hen suyễn ở thanh thiếu niên và người lớn", phần ' Đo phế dung ban đầu là bình thường' .)

 

Nếu không thu được vòng thể tích lưu lượng trong quá trình đo phế dung ban đầu, chúng tôi sử dụng xét nghiệm đó để đánh giá tình trạng tắc nghẽn đường hô hấp trên, đặc biệt là tắc nghẽn đường hô hấp trên có thể thay đổi có thể không rõ ràng trên phép đo phế dung thở ra. Tuy nhiên, kiểm tra chức năng phổi tương đối không nhạy cảm đối với tắc nghẽn đường hô hấp trên, do đó, việc hình dung trực tiếp đường hô hấp trên sau khi kích thích phế quản hoặc thử thách gắng sức có thể là cần thiết. (Xem “Đánh giá các bệnh thở khò khè không phải hen suyễn ở người lớn”, phần ‘Đánh giá bệnh nhân thở khò khè ổn định’ .)

 

●Đánh giá khả năng truyền khí – Khả năng khuếch tán carbon monoxide (DLCO) rất hữu ích trong việc đánh giá chứng khó thở, đặc biệt trong việc xác định bệnh phổi kẽ (được gợi ý bởi thể tích phổi bị hạn chế), khí thũng hoặc viêm tiểu phế quản (được gợi ý bởi kiểu tắc nghẽn), và bệnh mạch máu phổi. Bệnh mạch máu phổi (ví dụ, tăng huyết áp phổi, bệnh huyết khối tắc mạch mạn tính, bệnh tắc tĩnh mạch phổi) được gợi ý bởi sự kết hợp giữa phép đo phế dung và thể tích phổi bình thường, nhưng sự truyền khí bất thường biểu hiện bằng sự giảm DLCO và độ bão hòa oxy trong mạch khi gắng sức (ví dụ, ≥5 phần trăm). (Xem "Khả năng khuếch tán carbon monoxide" .)

 

●Độ bão hòa oxy thấp – Độ bão hòa oxy khi nghỉ ngơi thấp (ví dụ: ≤95 phần trăm) hoặc độ bão hòa oxy giảm đáng kể trong khi tập luyện ( ≥5 phần trăm) cần được đánh giá thêm. Chẩn đoán phân biệt bao gồm COPD, bệnh phổi kẽ, bệnh mạch máu phổi, viêm phế quản tắc nghẽn, shunt trong phổi hoặc trong tim và suy tim. Vì vậy, những bệnh nhân như vậy thường cần chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT) và siêu âm tim qua thành ngực, có thể bằng nghiên cứu bong bóng.

 

●Giảm thể tích phổi và béo phì – Béo phì có liên quan đến việc giảm thể tích dự trữ thở ra và dung tích cặn chức năng, và ở một số bệnh nhân, giảm tổng dung tích phổi (khiếm khuyết thông khí hạn chế) [ 37 ]. Tuy nhiên, những thay đổi về thể tích phổi không nhất thiết tương quan với chứng khó thở và có thể khó biết liệu tình trạng thể tích phổi giảm này là do béo phì hay một bệnh hô hấp khác. Trong một nghiên cứu về dân số (NHANES III), các đối tượng thuộc nhóm chỉ số khối cơ thể (BMI) cao nhất, có nguy cơ tắc nghẽn luồng khí đáng kể thấp nhất, do đó, bản thân béo phì ít là nguyên nhân gây tắc nghẽn luồng khí [ 38 ]. (Xem “Các bệnh về thành ngực và sinh lý hạn chế”, phần ‘Béo phì’ .)

 

Chụp cắt lớp vi tính ngực  –  Chụp cắt lớp vi tính ngực (CT) rất hữu ích trong việc đánh giá khó thở trong các trường hợp sau ( bảng 8B ):

●Những bất thường trên X quang ngực cần mô tả thêm – Nghi ngờ bệnh phổi kẽ được đánh giá bằng HRCT, các khối trung tâm và nghi ngờ tắc nghẽn đường thở lớn (ví dụ: khối u) được đánh giá tốt nhất bằng CT với độ tương phản và hình ảnh trực tiếp. Mặt khác, sự phân phối lại mạch máu và kích thước tim bất thường được đánh giá tốt nhất bằng cách đo peptide natriuretic pro-brain huyết thanh N-terminal (NT-pro BNP) hoặc siêu âm tim qua thành ngực.

 

●Khi HRCT hữu ích mặc dù X quang ngực bình thường – Một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân mắc bệnh phổi kẽ có thể có X quang ngực bình thường; Quét HRCT rõ ràng nhạy hơn trong việc phát hiện các vết kính mờ hoặc mờ dạng lưới [ 39,40 ]. Vì vậy, những bệnh nhân có ran nổ khi khám thực thể, giảm thể tích phổi khi kiểm tra chức năng phổi hoặc giảm DLCO nên chụp HRCT ngay cả khi X quang ngực bình thường. (Xem phần “Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao của phổi” .)

 

Một số ít bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá, phế dung kế bình thường và X quang ngực bình thường bị khí thũng lan rộng trên CT scan độ phân giải cao [ 41 ]. Những bệnh nhân này thường biểu hiện tình trạng giảm độ bão hòa oxy khi tập thể dục và có khả năng khuếch tán thấp.

 

●Đánh giá bệnh nghi ngờ huyết khối tắc mạch – Đối với những bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh huyết khối tắc mạch dựa trên các yếu tố nguy cơ, phù chi dưới hoặc DLCO thấp với thể tích phổi bình thường, chụp cắt lớp vi tính mạch máu phổi (CTPA) thường là bước tiếp theo trừ khi bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch. Các xét nghiệm thay thế hữu ích trong việc đánh giá bệnh huyết khối có thể xảy ra bao gồm xạ hình phổi thông khí-tưới máu, siêu âm nén tĩnh mạch chi dưới và chụp động mạch phổi cộng hưởng từ. (Xem "Biểu hiện lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán ở người trưởng thành không mang thai bị nghi ngờ thuyên tắc phổi cấp tính" và "Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán tăng huyết áp phổi do huyết khối mạn tính" .)

 

Siêu âm tim  –  Siêu âm tim thường được thực hiện khi nghi ngờ suy tim (HF) hoặc tăng huyết áp phổi dựa trên các kết quả lâm sàng, nồng độ natriuretic peptide não (BNP) hoặc NT pro-BNP, tim to trên X quang ngực, giảm độ bão hòa oxy khi gắng sức hoặc khi nguyên nhân gây khó thở vẫn chưa rõ ràng sau đánh giá ban đầu được mô tả ở trên ( bảng 8C ). Siêu âm tim qua thành ngực với Doppler dòng màu thường được chỉ định (để đánh giá chức năng tâm thu và tâm trương thất trái, các bất thường van tim, cũng như áp lực động mạch phổi và bên phải).

●Nghi ngờ rối loạn chức năng thất trái – Siêu âm tim có thể xác nhận HF do chức năng tâm thu thất trái (LV) giảm (HF-REF). (Xem phần “Xác định nguyên nhân và mức độ nghiêm trọng của bệnh suy tim hoặc bệnh cơ tim” .)

 

●Nghi ngờ rối loạn chức năng tâm trương – Nếu phân suất tống máu LV và thể tích cuối tâm trương bình thường, siêu âm tim có thể xác định các đặc điểm của rối loạn chức năng tâm trương (suy tim với phân suất tống máu bảo tồn [HF-PEF]), chẳng hạn như phì đại LV (LVH), tái cấu trúc đồng tâm và trái phì đại tâm nhĩ. Các đặc điểm Doppler bổ sung của rối loạn chức năng tâm trương bao gồm tăng áp lực tâm thu động mạch phổi và suy giảm khả năng giãn tâm thất (ví dụ đổ đầy [E/A] sớm/muộn <1). HF-PEF do rối loạn chức năng tâm trương có thể là nguyên nhân gây khó thở khi gắng sức; hỗ trợ thêm cho chẩn đoán đến từ BNP tăng cao và thử nghiệm điều trị. (Xem "Siêu âm tim đánh giá chức năng tâm trương thất trái" và "Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán suy tim với phân suất tống máu bảo tồn", phần 'Siêu âm tim' và "Điều trị và tiên lượng bệnh suy tim với phân suất tống máu bảo tồn", phần 'Điều trị' .)

 

Trong số những người lớn tuổi bị khó thở mạn tính không rõ nguyên nhân sau khi đánh giá ban đầu (ví dụ như tiền sử, khám thực thể, xét nghiệm chức năng phổi và chụp X quang ngực), gần hai phần ba có bằng chứng về rối loạn chức năng tâm trương [ 42 ], có thể biểu hiện dưới dạng khó thở với mức độ tương đối tối thiểu. gắng sức.

 

●Nghi ngờ bệnh màng ngoài tim – Viêm màng ngoài tim co thắt có thể khó chẩn đoán ở những bệnh nhân có biểu hiện khó thở mãn tính, mặc dù bệnh nhân thường bị phù ngoại biên. Các dấu hiệu trên siêu âm tim có thể gợi ý viêm màng ngoài tim co thắt bao gồm tăng độ dày màng ngoài tim, giãn tĩnh mạch chủ dưới mà không có hoặc giảm suy hô hấp, sự đổ đầy bất thường của tâm thất trong tâm trương và sự thay đổi rõ rệt về hô hấp trong việc đổ đầy tâm thất. Khi nghi ngờ viêm màng ngoài tim co thắt tiềm ẩn, việc đặt ống thông tim phải được thực hiện bằng cách đo huyết động trước và sau khi truyền một lít nước muối ấm. (Xem "Viêm màng ngoài tim co thắt", phần 'Hai chiều và chế độ M' và "Viêm màng ngoài tim co thắt", phần 'Viêm màng ngoài tim co thắt tiềm ẩn' .)

 

●Nghi ngờ tăng áp phổi – Áp lực động mạch phổi (PA) tăng cao bằng siêu âm tim Doppler có thể chỉ ra tăng áp phổi, nhưng cần xác nhận bằng đặt ống thông động mạch phổi để xác nhận áp lực PA tăng cao và loại trừ rối loạn chức năng thất trái. (Xem 'Xét nghiệm nâng cao về chứng khó thở mãn tính' bên dưới.)

 

XÉT NGHIỆM NÂNG CAO TRONG VIỆC Khó thở mãn tính  —  Thường cần giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa đối với những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị chẩn đoán được cho là có khả năng xảy ra nhất theo đánh giá ban đầu và khi các thủ tục chẩn đoán như nội soi phế quản, sinh thiết phổi, xét nghiệm gắng sức tim phổi hoặc động mạch phổi có thể cần đặt ống thông tiểu. Việc sử dụng các xét nghiệm này để đánh giá khó thở được mô tả trong bảng ( bảng 9 ).

Nghi ngờ bệnh phổi kẽ  –  Việc đánh giá bệnh phổi kẽ bị nghi ngờ dựa trên xét nghiệm chức năng phổi và chụp cắt lớp vi tính có độ phân giải cao (HRCT) có thể bao gồm xét nghiệm bổ sung trong phòng thí nghiệm, nội soi phế quản bằng rửa phế quản phế nang và sinh thiết phổi hoặc hạch bạch huyết trung thất, như mô tả riêng biệt. (Xem “Phương pháp tiếp cận người lớn mắc bệnh phổi kẽ: Đánh giá lâm sàng” và “Phương pháp tiếp cận người lớn mắc bệnh phổi kẽ: Xét nghiệm chẩn đoán” và “Giải thích kết quả sinh thiết phổi trong bệnh phổi kẽ” .)

Tăng huyết áp phổi được gợi ý bằng siêu âm tim  –  Khi áp lực động mạch phổi tăng cao được gợi ý bằng siêu âm tim Doppler và được hỗ trợ bởi peptide natriuretic não (BNP) tăng cao và độ bão hòa oxy khi gắng sức, bước tiếp theo là đặt ống thông động mạch phổi để xác nhận áp lực tâm thu động mạch phổi tăng cao (phổi). huyết áp tâm thu động mạch [PASP] >25 mmHg khi nghỉ ngơi) và loại trừ rối loạn chức năng tâm trương (không chắc xảy ra với áp lực động mạch phổi bít [PAWP] <15 mmHg). (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán tăng áp động mạch phổi ở người lớn”, phần “Tiêu chuẩn chẩn đoán” và “Đánh giá siêu âm tim của van phổi và động mạch phổi”, phần ‘Huyết động phổi’ .)

Nếu chẩn đoán tăng huyết áp phổi được xác nhận, bệnh nhân sẽ cần đánh giá thêm về các nguyên nhân gây tăng huyết áp phổi có thể điều trị được. Ở những bệnh nhân được cân nhắc mắc bệnh huyết khối tắc mạch mạn tính, cần thực hiện xạ hình phổi thông khí-tưới máu. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán tăng huyết áp động mạch phổi do huyết khối mạn tính”, phần ‘Đánh giá chẩn đoán’ .)

Siêu âm tim gắng sức đã được đề xuất như một phương pháp sàng lọc bệnh nhân tăng huyết áp phổi sớm. Tuy nhiên, sự gia tăng do gắng sức trong ước tính Doppler của PASP là do nhiều yếu tố và không đặc hiệu cho tăng áp động mạch phổi. (Xem phần “Tổng quan về siêu âm tim gắng sức” .)

Nguyên nhân khó thở khi gắng sức không rõ ràng  –  Đối với những bệnh nhân khó thở dai dẳng và không giải thích được bằng kết quả của các nghiên cứu trên, có thể cần tiến hành xét nghiệm bổ sung. Tại thời điểm này, có thể hợp lý để bệnh nhân tham gia vào chương trình điều hòa trong hai đến ba tháng để xem liệu chứng khó thở có cải thiện hay không trước khi tiến hành xét nghiệm xâm lấn hơn. Những bệnh nhân khác, những người không cảm thấy rằng việc giải tỏa tình trạng là một yếu tố góp phần, có thể muốn tiến hành trực tiếp xét nghiệm bổ sung.

Xét nghiệm gắng sức tim phổi  –  Xét nghiệm gắng sức tim phổi (CPET) có thể hữu ích khi nguyên nhân gây khó thở của bệnh nhân vẫn chưa rõ ràng sau khi đánh giá được mô tả ở trên hoặc khi khó thở dường như không tương xứng với mức độ nghiêm trọng của bệnh tim hoặc phổi đã biết của bệnh nhân [ 1,43 ,44 ]. CPET có thể đánh giá khối lượng công việc mà bệnh nhân có thể đạt được, mức độ khó thở gặp phải (ví dụ: Borg hoặc thang đo trực quan khác), mức hấp thụ oxy tối đa, cung lượng tim (tính từ sản xuất carbon dioxide và hấp thu oxy) và mối quan hệ của thông khí phút đến việc sản xuất carbon dioxide. (Xem "Kiểm tra chức năng tập thể dục: Phân tích khí thở" và "Sinh lý tập thể dục" .)

Đặc biệt, CPET có thể giúp xác định bệnh nhân bị rối loạn ty thể (ví dụ, thiếu hụt myophosphorylase của McArdle, bệnh cơ ty thể đơn độc) bằng cách chứng minh sự giảm hấp thu oxy tối đa (VO ₂ max), giảm khai thác oxy ngoại biên (tăng oxy tĩnh mạch hỗn hợp) và tăng lactate máu sau khi tập thể dục. (Xem "Bệnh cơ ty thể: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán", phần 'Thử nghiệm tập thể dục' .)

CPET có thể hữu ích trong việc cung cấp hỗ trợ cho sự hiện diện của tình trạng suy giảm hoặc phát hiện ngưỡng khó chịu về hô hấp. Những bệnh nhân có ngưỡng khó chịu về hô hấp thấp thường kết thúc xét nghiệm ở khối lượng công việc nhẹ vì khó thở, nhưng không có bằng chứng về bất thường về tim phổi. Ở những bệnh nhân mắc cả bệnh phổi và bệnh tim, một trong hai bệnh này có thể khiến bệnh nhân khó thở làm hạn chế khả năng gắng sức của họ, CPET có thể hỗ trợ xác định nguyên nhân thực sự của tình trạng hạn chế. (Xem 'Khó thở mãn tính với đánh giá bình thường' bên dưới.)

Thử nghiệm gắng sức tim phổi bằng đặt ống thông động mạch phổi  –  Thử nghiệm gắng sức tim phổi bằng đặt ống thông động mạch phổi, còn được gọi là CPET xâm lấn hoặc iCPET, được thực hiện tại các trung tâm chuyên khoa [ 45 ]. Vai trò của iCPET trong đánh giá khó thở chưa được xác định rõ ràng. Thông thường, nó được sử dụng để đánh giá tăng huyết áp động mạch phổi do tập thể dục, suy tim do tập thể dục với phân suất tống máu thất trái được bảo tồn (HFpEF) và các giới hạn phụ thuộc vào tiền tải đối với cung lượng tim.

Khó thở mãn tính với đánh giá bình thường  —  Đôi khi những bệnh nhân khó thở mãn tính sẽ được đánh giá đầy đủ mà không xác định được nguyên nhân. Những người khác có thể có kết quả xét nghiệm gần như bình thường, chẳng hạn như việc giảm nhẹ mức hấp thụ oxy tối đa, ngưỡng kỵ khí và nhịp tim cao nhất được cho là phù hợp nhất với tình trạng suy kiệt hoặc béo phì. Trong khi các bệnh nhân béo phì thường xuyên báo cáo về chứng khó thở [ 46 ], thì ở một cá nhân nhất định có thể khó biết mức độ khó thở là do béo phì. Đối với những bệnh nhân báo cáo khó thở nhưng kết quả xét nghiệm bình thường hoặc gần bình thường, chúng tôi giải thích chi tiết bản chất yên tâm của xét nghiệm, tư vấn chương trình điều hòa và yêu cầu bệnh nhân quay lại sau 6 đến 12 tháng để đánh giá lại. Việc đánh giá lại là quan trọng do tình huống hiếm gặp trong đó ban đầu bỏ sót nguyên nhân gây khó thở có thể điều trị được, nhưng trở nên rõ ràng trong các xét nghiệm tiếp theo.

Khó thở do béo phì thường liên quan đến cảm giác phải gắng sức nhiều hơn để thở hoặc công thở, có thể là do độ giãn nở của thành ngực giảm [ 47,48 ]. Hạ oxy máu, khi nghỉ ngơi hoặc khi gắng sức, có thể do thông khí/tưới máu không phù hợp ở đáy phổi, hậu quả của việc thu hẹp đường thở ở những vùng này do trọng lượng của thành ngực.

Các triệu chứng ngực khác (ví dụ như ợ nóng) và các yếu tố tâm lý có thể dẫn đến cảm giác khó thở, như được mô tả dưới đây. Việc sử dụng thang đo Borg trong quá trình test gắng sức tim phổi đôi khi sẽ xác định được tình trạng khó thở liên quan đến khối lượng công việc thấp và chức năng tim mạch bình thường ( bảng 3 ). (Xem "Kiểm tra bài tập chức năng: Phân tích khí thở" .)

YẾU TỐ CẢM GIÁC VÀ TÂM LÝ  —  Đánh giá toàn cầu mà bệnh nhân đưa ra về chứng khó thở có thể phản ánh cả yếu tố cảm giác và cảm xúc (tức là tình cảm). Trong một nghiên cứu về chứng khó thở do phòng thí nghiệm gây ra, cảm giác đói không khí có liên quan đến cảm giác khó chịu hơn đối với một mức cường độ cảm giác nhất định so với cảm giác gắng sức hoặc gắng sức hô hấp [ 49 ]. Bối cảnh xảy ra cảm giác có thể làm thay đổi thành phần cảm xúc của cường độ và cần được xem xét khi đánh giá bệnh nhân.

Đối với một rối loạn sinh lý nhất định có thể gây khó thở, phản ứng nhận thức rất khác nhau giữa các cá nhân. Lo lắng, tức giận, đau đớn và trầm cảm có thể liên quan đến cường độ khó thở không tương xứng với tình trạng suy giảm sinh lý [ 50-53 ]. Thông khí tăng lên liên quan đến lo lắng, tức giận hoặc đau đớn có thể đẩy một cá nhân có dự trữ phổi hạn chế về cơ bản gần với giới hạn thông khí của họ và làm tăng cảm giác khó chịu về hô hấp đối với bất kỳ hoạt động nào.

Trong trường hợp khó thở xảy ra bất ngờ hoặc không thể thuyên giảm nhanh chóng, nó có thể làm phát sinh một loạt các phản ứng cảm xúc, sau đó có thể dẫn đến các rối loạn sinh lý hơn nữa (ví dụ, thở nhanh, siêu căng phồng). Đối với bất kỳ vấn đề trao đổi khí hoặc cơ học nhất định nào với hệ thống tim phổi, phản ứng cảm xúc hoặc cảm xúc có thể góp phần vào cường độ hoặc sự khó chịu của cảm giác [ 49 ]; bảng câu hỏi hiện đang được phát triển kết hợp cả mô tả định tính và mô tả tình cảm [ 49,54,55 ].

Bệnh nhân mắc hội chứng tăng thông khí thường có cảm giác đói không khí hoặc không thể hít thở sâu nếu không mắc bệnh tim phổi. Những người này có thể bị rối loạn hoảng sợ và/hoặc lo âu, và khi khám thường được quan sát thấy thở với lưu lượng khí lưu thông rất lớn mặc dù phàn nàn rằng họ không thể hít thở đủ sâu. (Xem “Hội chứng tăng thông khí” .)

Bối cảnh giới tính, sắc tộc và văn hóa dường như ảnh hưởng đến mô tả về chứng khó thở của một cá nhân, nhưng cần nghiên cứu thêm để hiểu sự khác biệt chính xác và ảnh hưởng của chúng đối với trải nghiệm và mô tả về chứng khó thở [ 6,8,28,56-59 ].

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI  —  Các liên kết đến các hướng dẫn của xã hội và chính phủ do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng. (Xem “Liên kết hướng dẫn của xã hội: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” .)

THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN  -  UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, "Cơ bản" và "Ngoài cơ bản". Các phần giáo dục bệnh nhân Cơ bản được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, dành cho trình độ đọc từ lớp 5 ^đến lớp 6 ^và trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài viết này phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quát và thích những tài liệu ngắn gọn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài viết này được viết ở cấp độ đọc từ lớp 10 ^đến lớp 12 ^và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và cảm thấy thoải mái với một số thuật ngữ y khoa.

Dưới đây là các bài viết giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail những chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài viết giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm "thông tin bệnh nhân" và (các) từ khóa quan tâm.)

●Các chủ đề cơ bản (xem phần "Giáo dục bệnh nhân: Khó thở (khó thở) (Những điều cơ bản)" )

 

●Các chủ đề ngoài những điều cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Khó thở (khó thở) (Ngoài những điều cơ bản)" )

 

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

●Khó thở là một thuật ngữ được sử dụng để mô tả trải nghiệm chủ quan về khó thở bao gồm những cảm giác khác biệt về chất lượng và có cường độ khác nhau. Khó thở được coi là cấp tính khi nó phát triển trong nhiều giờ đến vài ngày và mãn tính khi nó tồn tại hơn 4 đến 8 tuần. (Xem 'Định nghĩa khó thở' ở trên.)

 

●Khó thở có thể là biểu hiện đầu tiên của nhiều rối loạn tim phổi. Không có gì lạ khi bệnh nhân có nhiều hơn một vấn đề góp phần gây khó thở. (Xem 'Sinh lý bệnh' ở trên.)

 

●Hỏi bệnh sử và khám thực thể giúp chẩn đoán chính xác ở bệnh nhân khó thở trong khoảng 2/3 số trường hợp. Các thành phần quan trọng của bệnh sử bao gồm các đặc điểm khó thở (tức là thời gian, mức độ nghiêm trọng và các yếu tố khởi phát), phơi nhiễm có thể góp phần gây ra bệnh phổi (ví dụ: chất gây dị ứng, không khí lạnh, tác nhân nghề nghiệp, khói thuốc lá) và các biện pháp can thiệp hoặc thuốc làm giảm khó thở. (Xem 'Đánh giá lâm sàng' ở trên.)

 

●Mô tả của bệnh nhân về tình trạng khó thở có thể giúp thu hẹp khả năng chẩn đoán. Ngoài ra, sự hiện diện của nhiều loại khó thở có thể dẫn đến việc nhận ra rằng có nhiều quá trình bệnh đang góp phần gây khó thở. (Xem phần 'Mô tả cảm giác khó thở' ở trên.)

 

●Khó thở phát sinh trong vài phút đến vài giờ (khó thở cấp tính) thường cần được đánh giá và điều trị kịp thời. Việc đánh giá khó thở cấp tính được mô tả riêng. (Xem 'Đánh giá khó thở cấp tính' ở trên và "Đánh giá người lớn khó thở ở khoa cấp cứu" .)

 

●Trong số nhiều nguyên nhân gây khó thở mãn tính ( bảng 6 ), nguyên nhân phổ biến nhất là hen suyễn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), bệnh phổi kẽ, bệnh cơ tim và béo phì/suy kiệt sức khỏe . Ngoài ra, tình trạng suy giảm sức khỏe thường là một yếu tố góp phần ở những bệnh nhân mắc bệnh phổi mãn tính. (Xem 'Thử nghiệm ban đầu trong chứng khó thở mãn tính' ở trên.)

 

●Khi đánh giá chứng khó thở mãn tính, chúng tôi thực hiện theo phương pháp chẩn đoán từng bước gồm xét nghiệm ban đầu ( bảng 7 ), xét nghiệm theo dõi ( bảng 8A-C ) và xét nghiệm nâng cao ( bảng 9 ), bắt đầu với các xét nghiệm ít xâm lấn nhất và có nhiều khả năng đưa ra chẩn đoán nhất. Trong mỗi bậc, các xét nghiệm riêng lẻ được lựa chọn dựa trên đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân, kết quả của các xét nghiệm trước đó và phản ứng với điều trị. (Xem 'Thử nghiệm ban đầu trong chứng khó thở mãn tính' ở trên.)

 

●Các xét nghiệm ban đầu được lựa chọn dựa trên việc xem xét các kết quả lâm sàng về các mô hình gợi ý một hoặc hai trong số năm nguyên nhân gây khó thở phổ biến nhất ở trên ( bảng 7 ). Khi nghi ngờ hen suyễn hoặc COPD, xét nghiệm ban đầu có thể được giới hạn ở phép đo phế dung trước và sau thuốc giãn phế quản, trong khi bệnh nhân lớn tuổi mắc bệnh động mạch vành và phù ngoại biên nên được đánh giá về suy tim trước khi xem xét đo phế dung. (Xem 'Thử nghiệm ban đầu trong chứng khó thở mãn tính' ở trên.)

 

●Xét nghiệm tiếp theo trong đánh giá khó thở sẽ làm rõ những bất thường đã được ghi nhận trong xét nghiệm ban đầu nhưng không mang tính chẩn đoán ( bảng 8A , bảng 8B và bảng 8C ). Ngoài ra, một số bệnh nhân có kết quả xét nghiệm ban đầu bình thường nhưng các triệu chứng dai dẳng cần được đánh giá thêm. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (CT) thường được dành riêng cho những bệnh nhân có nghi ngờ mắc bệnh phổi kẽ, khí thũng ẩn hoặc bệnh huyết khối tắc mạch mạn tính. Siêu âm tim rất hữu ích để đánh giá nghi ngờ rối loạn chức năng thất trái, tăng áp phổi và rối loạn chức năng tâm trương. (Xem 'Xét nghiệm theo dõi bệnh khó thở mãn tính' ở trên.)

 

●Thử nghiệm nâng cao bao gồm các thủ thuật như đặt ống thông tim phải, siêu âm tim gắng sức, thử nghiệm gắng sức tim phổi (CPET) và CPET xâm lấn ( bảng 9 ). Thử nghiệm gắng sức tim phổi là một nghiên cứu hữu ích ở những bệnh nhân mà nguyên nhân gây khó thở vẫn khó nắm bắt sau khi thử nghiệm tiêu chuẩn, ở những bệnh nhân mà việc giải quyết tình trạng bệnh lý được cân nhắc nghiêm túc và ở những bệnh nhân có biểu hiện khó thở không tương ứng với các rối loạn sinh lý của họ. (Xem 'Nguyên nhân khó thở không rõ ràng khi gắng sức' ở trên.)