GIỚI THIỆU  -  Xuất tinh ra máu, sự xuất hiện của dương vật (tinh dịch) có máu hoặc nhuốm máu, là một tình trạng không phổ biến. Mặc dù nó thường khiến bệnh nhân lo lắng nhưng nguyên nhân hầu như luôn lành tính. Chỉ có một số loạt trường hợp được công bố, gần như tất cả đều là từ thực hành chuyên khoa tiết niệu.

Do tài liệu nghiên cứu còn ít nên có rất ít bằng chứng để các bác sĩ lâm sàng có thể căn cứ đánh giá bệnh nhân có máu trong máu. Việc tìm kiếm các nguyên nhân hiếm gặp đã được xác định trong các báo cáo trường hợp không có khả năng hiệu quả [ 1 ] và tần suất tương đối của các nguyên nhân được báo cáo trong loạt trường hợp từ thực hành chuyên khoa tiết niệu có thể không áp dụng cho thực hành chăm sóc ban đầu. Bài học quan trọng nhất từ ​​y văn là tình trạng xuất tinh ra máu hầu như không bao giờ là dấu hiệu của bệnh ung thư ở những bệnh nhân trẻ tuổi.

NGUYÊN NHÂN  —  Nguyên nhân phổ biến nhất gây ra máu có tinh trùng là sinh thiết tuyến tiền liệt. Tình trạng xuất huyết xảy ra ở hơn 80% nam giới được sinh thiết tuyến tiền liệt và kéo dài trung bình từ ba đến bốn tuần [ 2,3 ]. Xuất huyết cũng phổ biến sau khi điều trị bức xạ cho bệnh ung thư tuyến tiền liệt, cả xạ trị chùm tia ngoài và xạ trị áp sát. Ngoài ra, thắt ống dẫn tinh có thể gây ra tình trạng xuất huyết trong một tuần hoặc hơn. Bởi vì nguyên nhân gây ra tình trạng có máu trong những trường hợp này là rõ ràng nên phần còn lại của bài đánh giá này sẽ tập trung vào các nguyên nhân khác gây ra tình trạng có máu trong tinh trùng.

Một loạt các tình trạng khác ngoài sinh thiết tuyến tiền liệt đã được báo cáo ở những bệnh nhân có tinh trùng có máu ( bảng 1 ) [ 4-43 ]. Chúng bao gồm các rối loạn lành tính và ác tính của tuyến tiền liệt, túi tinh, dây tinh và hệ thống ống phóng tinh; nhiễm trùng niệu sinh dục bao gồm các bệnh lây truyền qua đường tình dục (ví dụ như chlamydia, virus herpes simplex, lậu, trichomonas); ung thư di căn; dị tật mạch máu; rối loạn chảy máu bẩm sinh và do thuốc; và thậm chí xuất tinh thường xuyên hàng ngày trong khoảng thời gian vài tuần. Tuy nhiên, thường không thể biết chắc chắn liệu những tình trạng này có phải là nguyên nhân gây ra tình trạng xuất huyết hay không. Nguyên nhân là vô căn ở một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân và tình trạng này thường tự khỏi.

Cũng rất khó để biết tần suất tương đối thực sự của các nguyên nhân gây ra tình trạng có máu ( bảng 1 ) vì sự thiên vị trong công bố có xu hướng nghiêng về việc báo cáo các nguyên nhân mới hoặc bất thường gây ra tình trạng có máu. Ngoài ra, như đã lưu ý trước đây, không có dữ liệu về tỷ lệ tương đối của các nguyên nhân gây ra máu có tinh trùng ở những bệnh nhân được khám tại cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu.

Thông tin tốt nhất hiện có về tần suất tương đối của nhiều nguyên nhân gây ra máu có tinh trùng được tìm thấy trong loạt trường hợp từ thực hành chuyên khoa tiết niệu [ 4-8 ]. Họ cho rằng tình trạng xuất tinh ra máu hầu như luôn là kết quả của một tình trạng lành tính và thường tự khỏi. Ung thư rất hiếm và hầu như chỉ xảy ra ở những bệnh nhân trên 40 tuổi; nguyên nhân nghiêm trọng hầu như không bao giờ được tìm thấy ở những bệnh nhân dưới 30 tuổi.

Những nguyên tắc này đã được minh họa trong hai loạt vụ việc lớn nhất:

●Loạt trường hợp lớn nhất được theo dõi lâu dài liên quan đến 200 nam giới có máu trong tinh trùng, 150 người trong số đó được theo dõi từ 5 đến 23 năm [ 44 ]. Họ đã trải qua tình trạng thiếu máu trong thời gian trung bình là 3,4 tháng (khoảng: một ngày đến tám năm). Tất cả các bệnh nhân đều được siêu âm qua trực tràng và phát hiện nhiều bất thường nhỏ ở túi tinh, ống phóng tinh và tuyến tiền liệt. Không có bệnh ung thư được tìm thấy ở bệnh nhân dưới 40 tuổi. Tám trong số 126 bệnh nhân (6,3%) trên 40 tuổi bị ung thư (năm tuyến tiền liệt, hai túi tinh, một bàng quang).

 

●Loạt ca lớn nhất với thời gian theo dõi dài nhất liên quan đến 200 nam giới có máu trong tinh trùng, 150 người trong số đó được theo dõi từ 5 đến 23 năm [ 4 ]. Những người đàn ông từ 20 đến 74 tuổi; hầu hết đều ở độ tuổi từ 40 đến 70. Khoảng 85% nam giới bị nhiều đợt xuất huyết. Hầu hết đều trải qua kiểm tra tiết niệu tiêu chuẩn vào thời điểm đó, bao gồm kiểm tra trực tràng kỹ thuật số (DRE), nội soi bàng quang và chụp X quang thận, niệu quản và bàng quang (KUB). Những nghiên cứu này cho kết quả âm tính ở 63%. Trong phần còn lại, nhiều bất thường nhỏ được phát hiện, bao gồm tăng sản tuyến tiền liệt lành tính (17%), sỏi tuyến tiền liệt (7%) và tĩnh mạch bất thường (8%). Người ta không chắc chắn liệu bất kỳ sự bất thường nào trong số này có gây ra chảy máu hay không hay chúng chỉ đơn giản là những vấn đề ngẫu nhiên. Ung thư là một chẩn đoán hiếm gặp; trong thời gian theo dõi lâu dài, ung thư tuyến tiền liệt chỉ phát triển ở 4% và ung thư bàng quang ở một người đàn ông. Có thể một số trường hợp ung thư này có liên quan đến khiếu nại ban đầu về tình trạng có máu trong tinh trùng, nhưng chúng cũng có thể là những trường hợp ngẫu nhiên liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh ung thư như vậy ở nam giới khi có tuổi.

 

Không có bệnh ung thư nào được tìm thấy ở nam giới trong loạt trường hợp nhỏ hơn [ 5-8 ]. Trong hai loạt nghiên cứu sử dụng siêu âm qua trực tràng để đánh giá, những bất thường của túi tinh là phổ biến, bao gồm giãn túi tinh, u nang túi tinh, bệnh amyloidosis túi tinh và sỏi [ 6,7 ]. Viêm tuyến tiền liệt được chẩn đoán ở 28% bệnh nhân trong báo cáo cuối cùng [ 8 ].

Xuất huyết có thể liên quan đến việc tăng nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt ở nam giới lớn tuổi. Trong một nghiên cứu sàng lọc dựa vào cộng đồng với 26.126 nam giới từ 50 tuổi trở lên (hoặc từ 40 tuổi trở lên nếu là người da đen hoặc có tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư tuyến tiền liệt), nam giới được sàng lọc ung thư tuyến tiền liệt cứ sau 6 hoặc 12 tháng bằng kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA). ) và DRE và được sinh thiết nếu kết quả này bất thường [ 45 ]. Trong bảng câu hỏi ban đầu, 187 nam giới (0,7%) cho biết có tiền sử bị xuất tinh máu. Trong quá trình nghiên cứu, ung thư tuyến tiền liệt được phát hiện phổ biến hơn ở nam giới có máu trong tinh trùng (13,7 so với 6,5%). Không có trường hợp ung thư tuyến tiền liệt nào được tìm thấy ở 15 nam giới có máu có tinh trùng trẻ hơn 50 tuổi. Không thể đánh giá khoảng cách giữa thời gian có máu và ung thư tuyến tiền liệt, cũng như thời gian có máu có tinh trùng trong nghiên cứu này. Ngoài ra, không rõ liệu người khám thực hiện DRE có biết được tiền sử xuất huyết tinh trùng hay không và do đó có thể dẫn đến đánh giá tích cực hơn về ung thư tuyến tiền liệt (sai lệch phát hiện); tuy nhiên, các tác giả của bài báo cho biết họ không tin rằng người giám định có thông tin này [ 46 ].

Các kết luận chính được rút ra từ những nghiên cứu này và các nghiên cứu khác là tình trạng xuất huyết hầu như luôn do một tình trạng lành tính ở nam giới trẻ tuổi gây ra và trong nhiều trường hợp không thể xác định được nguyên nhân rõ ràng. Ở những người đàn ông lớn tuổi có máu trong tinh trùng, ung thư đường sinh dục nên được xem xét trong chẩn đoán phân biệt, nhưng tỷ lệ ung thư như vậy thấp, ngay cả sau khi theo dõi lâu dài.

ĐÁNH GIÁ  —  Nguyên nhân gây ra máu có tinh trùng hầu như luôn là một tình trạng lành tính. Đối với những bệnh nhân không có triệu chứng, đánh giá ban đầu bao gồm hỏi bệnh sử, khám thực thể và phân tích nước tiểu. Các nghiên cứu khác chỉ được chỉ định nếu những bất thường được gợi ý bởi các biện pháp ban đầu này hoặc nếu tình trạng xuất huyết vẫn tiếp diễn. Mặc dù nhiều chuyên gia khuyến nghị đánh giá tích cực hơn ngay cả đối với một đợt xuất huyết duy nhất ở nam giới trên 50 tuổi, chúng tôi không tin rằng bằng chứng hiện có ủng hộ sự cần thiết của việc này.

Nam giới có máu trong máu và có triệu chứng viêm niệu đạo nên được xét nghiệm bệnh lậu và chlamydia. Tình trạng xuất huyết dai dẳng không rõ nguyên nhân (kéo dài hơn một tháng) nên được đánh giá bằng siêu âm qua trực tràng và ở nam giới trên 50 tuổi, nên chuyển đến bác sĩ tiết niệu.

Lịch sử  —  Bệnh sử thường không được phát hiện trừ khi bệnh nhân có tiền sử rõ ràng về chứng khó tiểu (gợi ý nhiễm trùng), các triệu chứng tiết niệu gợi ý bệnh tuyến tiền liệt hoặc bệnh lý ác tính tiết niệu đã biết. Bác sĩ lâm sàng nên hỏi bệnh nhân về những tình trạng này, mặc dù chúng không thường xuyên xuất hiện. Danh sách thuốc của bệnh nhân nên được đánh giá để tìm các tác nhân có liên quan đến tình trạng xuất huyết (ví dụ, thuốc kháng tiểu cầu, finasteride ) [ 47,48 ].

Các câu hỏi cũng nên được đặt ra để đảm bảo rằng bệnh nhân gần đây chưa được sinh thiết tuyến tiền liệt hoặc thắt ống dẫn tinh vì như đã đề cập, tinh trùng có máu là một biến chứng thường gặp của các thủ thuật này.

Cần xem lại lịch sử du lịch để xác định xem bệnh nhân có đến khu vực lưu hành bệnh sán máng hay không, vì có nhiều báo cáo trường hợp về tinh trùng có máu do nhiễm trùng này [ 9,10,49-51 ]. (Xem “Dịch tễ học, sinh bệnh học và biểu hiện lâm sàng của bệnh sán máng” .)

Khám thực thể  –  Mặc dù việc khám thực thể thường là bình thường ở những bệnh nhân có máu có tinh trùng, nhưng việc kiểm tra nên tập trung vào việc xác định sự phì đại của các cơ quan hoặc các khối ở bìu, hoặc các nốt sần hoặc phì đại của tuyến tiền liệt.

Phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu  –  Phân tích nước tiểu nên được thực hiện trên tất cả các bệnh nhân có máu có tinh trùng để loại trừ nhiễm trùng; cần phải nuôi cấy vi khuẩn theo kết quả phân tích nước tiểu. Tiểu mủ mà không có vi khuẩn niệu có thể là đầu mối của nhiễm chlamydia, một trong những nguyên nhân được báo cáo (mặc dù không phổ biến) gây ra tình trạng xuất huyết [ 11,52 ]. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nhiễm Chlamydia trachomatis” và “Điều trị nhiễm Chlamydia trachomatis” .)

Nam giới có máu trong máu và có triệu chứng viêm niệu đạo nên được xét nghiệm bệnh chlamydia và bệnh lậu. Nếu các xét nghiệm này âm tính nhưng các triệu chứng viêm niệu đạo vẫn tồn tại thì nên xem xét việc nhiễm các tác nhân khác như trichomonas. Chẩn đoán trichomonas ở nam giới rất khó và có thể cần lấy mẫu từ nhiều vị trí (ví dụ: nước tiểu, niệu đạo, tinh dịch). (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nhiễm trùng Neisseria gonorrhoeae ở người lớn và thanh thiếu niên” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nhiễm trùng Chlamydia trachomatis” và “Điều trị nhiễm trùng Chlamydia trachomatis” .)

Ở những nam giới có máu có tinh trùng không có triệu chứng, chúng tôi khuyên bạn không nên xét nghiệm thường xuyên các bệnh lây truyền qua đường tình dục. Ở nam giới có nguy cơ mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục rất cao, việc sàng lọc bệnh lậu và chlamydia thường xuyên được khuyến khích ngay cả khi không có tinh trùng máu và điều đó sẽ thích hợp. (Xem phần “Sàng lọc các bệnh lây truyền qua đường tình dục” .)

Kiểm tra tinh dịch  –  Kiểm tra tinh dịch không phải là một phần thường lệ trong việc đánh giá bệnh nhân có máu có tinh trùng. Tuy nhiên, có một số tình huống mà việc kiểm tra tinh dịch có thể hữu ích.

Đầu tiên là khi có nghi ngờ về việc liệu bệnh nhân có thực sự bị xuất tinh máu hay không. Trong tình huống này, bệnh nhân có thể xuất tinh vào bao cao su và có thể kiểm tra lượng xuất tinh xem có máu hay không.

Tình huống thứ hai trong đó việc đánh giá tinh dịch có thể hữu ích là khi bệnh nhân có tiền sử du lịch đến vùng lưu hành bệnh sán máng. Trong những trường hợp này, kiểm tra tinh dịch bằng kính hiển vi có thể phát hiện Schistosoma haematobium hoặc S. mansoni . Kính hiển vi tinh dịch không phải là một xét nghiệm hữu ích nếu không có lịch sử du lịch như vậy.

Ít nhất một báo cáo trường hợp cho thấy tinh trùng hắc tố có thể bị nhầm lẫn với tinh trùng có máu. Melanospermia xảy ra khi khối u ác tính ác tính, di căn đến túi tinh, gây ra sắc tố của tinh dịch (mặc dù khối u ác tính cũng có thể gây ra tình trạng xuất huyết thực sự) [ 53 ]. Mặc dù chẩn đoán này khá hiếm nhưng tinh trùng hắc tố có thể được phân biệt với tinh trùng có máu bằng cách đưa mẫu tinh dịch vào sắc ký khí.

Xét nghiệm máu  –  Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) thường quy là không cần thiết ở nam giới bị thiếu máu. Một số nghiên cứu cho thấy nam giới trên 50 tuổi có tiền sử xuất huyết có nguy cơ mắc ung thư tuyến tiền liệt về lâu dài cao hơn một chút, vì vậy sẽ hợp lý khi tính đến điều này khi đưa ra quyết định sàng lọc ung thư tuyến tiền liệt. (Xem phần “Sàng lọc ung thư tuyến tiền liệt” .)

Hình ảnh  –  Khi cần hình ảnh, siêu âm qua trực tràng là thủ tục hình ảnh được lựa chọn cho bệnh nhân có máu có tinh trùng [ 6,7,54,55 ]. Nó có thể xác định các bất thường về cấu trúc của tuyến tiền liệt, túi tinh và dây tinh trùng, đồng thời hướng dẫn sinh thiết nếu xác định được bất kỳ dấu hiệu bất thường đáng ngờ nào trong các cơ quan đó. Siêu âm qua trực tràng nên được thực hiện khi tình trạng ra máu kéo dài hơn một tháng.

Chụp cộng hưởng từ (MRI), đặc biệt là MRI cuộn nội trực tràng, là xét nghiệm hình ảnh bậc hai đôi khi có thể hữu ích khi siêu âm qua trực tràng không đầy đủ về mặt kỹ thuật hoặc không chẩn đoán được [ 12,56 ]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy MRI để đánh giá lượng máu có tinh trùng dẫn đến tỷ lệ sinh thiết tuyến tiền liệt cao hơn mà không làm thay đổi tỷ lệ phát hiện ung thư [ 57 ]. (Xem “Vai trò của chụp cộng hưởng từ trong ung thư tuyến tiền liệt” .)

Các nghiên cứu khác  —  Dựa trên kết quả của các xét nghiệm được thảo luận ở trên, các nghiên cứu khác đôi khi có thể được chỉ định trong một số trường hợp được chọn. Chúng bao gồm nội soi bàng quang, nghiên cứu độ tương phản (ví dụ, chụp mạch), hoặc sinh thiết tuyến tiền liệt, tinh hoàn hoặc các cơ quan khác. Chúng tôi khuyên bạn nên giới thiệu những người đàn ông trên 50 tuổi bị tình trạng có máu trong tinh trùng kéo dài hơn một tháng đến bác sĩ tiết niệu.

ĐIỀU TRỊ  —  Trong hầu hết các trường hợp, việc đánh giá được mô tả ở trên sẽ không xác định được nguyên nhân rõ ràng gây ra tình trạng có máu. Vì vậy, không có phương pháp điều trị cụ thể cho phần lớn bệnh nhân và tình trạng này thường tự khỏi.

Bệnh nhân có những bất thường đã được xác định  —  Các tình trạng cụ thể có thể điều trị được xác định trong quá trình đánh giá, chẳng hạn như nhiễm trùng hoặc khối u, phải được điều trị theo các tiêu chuẩn thực hành hiện hành. Một số bất thường về cấu trúc của đường tiết niệu sinh dục, chẳng hạn như u nang ống müllerian và tắc nghẽn ống xuất tinh, có thể điều trị được bằng nội soi [ 33,58 ].

Điều trị viêm tuyến tiền liệt giả định  –  Như đã đề cập, 15 đến 28 phần trăm bệnh nhân có máu có tinh trùng bị viêm tuyến tiền liệt [ 5,8 ]. Một số bác sĩ lâm sàng kê toa một loại thuốc kháng sinh để điều trị viêm tuyến tiền liệt "giả định" khi gặp phải một bệnh nhân có đợt xuất huyết đầu tiên mà không xác định được chẩn đoán cụ thể. Cách tiếp cận này dựa trên lý do viêm tuyến tiền liệt tương đối phổ biến, có thể gây ra máu trong máu và dễ dàng điều trị bằng kháng sinh [ 54 ]. Tuy nhiên, không có bằng chứng nào cho thấy việc điều trị như vậy có hiệu quả. Bất kỳ tác dụng có lợi rõ ràng nào cũng có thể đơn giản là do tình trạng xuất huyết có tinh trùng tự khỏi ở hầu hết bệnh nhân. Tuy nhiên, có thể hợp lý khi xem xét điều trị theo kinh nghiệm ở những bệnh nhân có máu có tinh trùng dai dẳng mà không có nguyên nhân rõ ràng nào khác. (Xem “Viêm tuyến tiền liệt mãn tính do vi khuẩn”, phần ‘Quản lý’ .)

Sự yên tâm  -  Không có phương pháp điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật cụ thể nào dành cho hầu hết nam giới bị thiếu máu. Thực tế này, kết hợp với tần suất thấp của các bất thường nghiêm trọng, cho thấy rằng can thiệp điều trị quan trọng nhất là trấn an. Bệnh nhân có máu có tinh trùng thường lo lắng và lo lắng rằng tinh dịch có máu của họ là dấu hiệu của bệnh ung thư. Ở những người đàn ông trẻ tuổi, và sau khi đánh giá thích hợp ở những người đàn ông lớn tuổi, có thể yên tâm rằng ung thư tiềm ẩn là một chẩn đoán khó có thể xảy ra. Bệnh nhân có thể được khuyến khích hơn nữa rằng hầu hết các trường hợp có máu trong máu đều tự khỏi.

Tuy nhiên, những bệnh nhân có máu có tinh trùng kéo dài hơn một tháng có lẽ nên được đánh giá lại bằng siêu âm qua trực tràng.

Các phương pháp điều trị mới nổi  -  Các báo cáo của một trung tâm đã mô tả phương pháp tiếp cận bằng laser nội soi đối với tình trạng xuất huyết dai dẳng trong trường hợp tắc nghẽn ống xuất tinh hoặc sỏi sau khi đã loại trừ ung thư. Cách tiếp cận này liên quan đến việc chiếu tia laser holmium vào ống phóng tinh và túi tinh, đây là những nguyên nhân phổ biến gây ra tình trạng xuất huyết không ác tính. Trong một nghiên cứu nhỏ liên quan đến những bệnh nhân bị thiếu máu trong trung bình 31 tháng, tình trạng thiếu máu đã được giải quyết bằng phương pháp điều trị này ở 87% [ 59 ]. Trong một nghiên cứu nhỏ khác liên quan đến những bệnh nhân có tinh trùng có máu trong hơn 4 năm, tất cả đều không có tinh trùng có máu khi theo dõi và không có biến chứng nào được báo cáo [ 60 ]. Điều trị bằng laser nội soi chưa được đánh giá trong các thử nghiệm ngẫu nhiên.

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

●Hematospermia hầu như luôn luôn là một tình trạng lành tính. Có nhiều nguyên nhân gây ra máu trong máu ( bảng 1 ); nguyên nhân phổ biến nhất là sinh thiết tuyến tiền liệt. (Xem phần 'Căn nguyên' ở trên.)

 

●Đối với những bệnh nhân không có triệu chứng, đánh giá ban đầu bao gồm hỏi bệnh sử, khám thực thể và phân tích nước tiểu. Các nghiên cứu khác chỉ được chỉ định nếu những bất thường được gợi ý bởi các biện pháp ban đầu này hoặc nếu tình trạng xuất huyết vẫn tiếp diễn. (Xem 'Đánh giá' ở trên.)

 

●Nam giới có máu trong máu và có triệu chứng viêm niệu đạo nên được xét nghiệm bệnh lậu và chlamydia. Tình trạng xuất huyết dai dẳng không rõ nguyên nhân (kéo dài hơn một tháng) nên được đánh giá bằng siêu âm qua trực tràng và ở nam giới trên 50 tuổi, nên chuyển đến bác sĩ tiết niệu. (Xem 'Đánh giá' ở trên.)

 

●Trong hầu hết các trường hợp, việc đánh giá sẽ không xác định được nguyên nhân rõ ràng gây ra tình trạng xuất huyết. Vì vậy, không có phương pháp điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật cụ thể nào cho phần lớn bệnh nhân và tình trạng này thường sẽ tự khỏi. (Xem 'Điều trị' ở trên.)

 

●Khi không tìm thấy bất thường nghiêm trọng nào về tình trạng xuất huyết, can thiệp điều trị quan trọng nhất là trấn an. (Xem 'Yên tâm' ở trên.)