GIỚI THIỆU  —  Rối loạn lo âu lan tỏa (GAD) được đặc trưng bởi sự lo lắng và lo lắng quá mức, khó kiểm soát, gây đau khổ và suy giảm đáng kể và xảy ra nhiều ngày hơn không.

Rối loạn lo âu tổng quát là một rối loạn tương đối phổ biến, thường khởi phát ở người trưởng thành và diễn biến mãn tính [ 1-4 ]. GAD có thể dẫn đến suy giảm đáng kể chức năng vai trò, chất lượng cuộc sống giảm sút và chi phí chăm sóc sức khỏe cao [ 5,6 ]. Rối loạn có thể được điều trị hiệu quả bằng liệu pháp nhận thức hành vi (CBT), thuốc hoặc kết hợp cả hai phương thức [ 7 ].

Chủ đề này mô tả cách tiếp cận để lựa chọn trong số các phương pháp điều trị GAD. Thông tin về hiệu quả, liều lượng và tác dụng phụ của thuốc điều trị GAD được mô tả riêng. Thông tin về các thành phần, hiệu quả và cách sử dụng CBT cho GAD cũng được mô tả riêng. Dịch tễ học, sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng, diễn biến và chẩn đoán GAD cũng được mô tả riêng. (Xem "Dược lý trị liệu rối loạn lo âu lan tỏa ở người lớn" và "Tâm lý trị liệu rối loạn lo âu lan tỏa ở người lớn" và "Rối loạn lo âu lan tỏa ở người lớn: Dịch tễ học, sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng, diễn biến, đánh giá và chẩn đoán" .)

BỆNH NHÂN MỚI ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN

Nhu cầu điều trị của bệnh nhân  -  Khi bệnh nhân đã được chẩn đoán mắc chứng rối loạn lo âu tổng quát (GAD), bước tiếp theo là xác định, dựa trên đánh giá lâm sàng về mức độ nghiêm trọng, mức độ đau khổ hoặc suy yếu và sở thích của bệnh nhân, liệu có cần điều trị chứng rối loạn này hay không . Những bệnh nhân có phân nhóm GAD nhẹ hơn mà các triệu chứng không ảnh hưởng đáng kể đến hoạt động chức năng có thể lựa chọn từ bỏ điều trị ban đầu một cách hợp lý. Việc theo dõi lâm sàng với bệnh nhân sáu tháng một lần sẽ rất quan trọng để theo dõi diễn biến của rối loạn và xác định xem các triệu chứng có trở nên trầm trọng hơn và/hoặc cản trở hoạt động hay không – những dấu hiệu cho thấy khi đó có thể nên điều trị. (Xem "Rối loạn lo âu lan tỏa ở người lớn: Dịch tễ học, sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng, diễn biến, đánh giá và chẩn đoán", phần 'Đánh giá' .)

Lựa chọn giữa CBT và thuốc  —  Đối với hầu hết bệnh nhân mới được chẩn đoán GAD cần điều trị, chúng tôi khuyên bạn nên điều trị ban đầu bằng thuốc chống trầm cảm serotonergic, liệu pháp nhận thức hành vi (CBT) hoặc cả hai, thay vì các biện pháp can thiệp khác. Thuốc chống trầm cảm serotonin và CBT là những phương pháp điều trị được nghiên cứu tốt nhất cho thấy có hiệu quả đối với GAD [ 8,9 ].

Việc lựa chọn giữa thuốc và CBT cho GAD có thể được thực hiện trên cơ sở phương pháp điều trị sẵn có và/hoặc sở thích của bệnh nhân. Không có so sánh trực tiếp giữa CBT và thuốc chống trầm cảm serotonergic; các phân tích tổng hợp đã nhận thấy mức độ ảnh hưởng của chúng gần như tương đương [ 10 ]. (Xem phần “Dược liệu điều trị rối loạn lo âu lan tỏa ở người lớn” .)

Trên khắp Hoa Kỳ và quốc tế, có rất nhiều sự khác biệt về sự sẵn có của các nhà trị liệu được đào tạo để cung cấp CBT cho chứng rối loạn lo âu [ 11 ]. Theo kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi, một số bệnh nhân có sự ưu tiên cao hơn giữa thuốc và liệu pháp tâm lý, lý do của họ bao gồm niềm tin liên quan đến phương pháp điều trị, tác dụng phụ của thuốc và thời gian cần thiết cho liệu pháp tâm lý.

Bệnh nhân có các bệnh đồng thời  –  Trầm cảm và các rối loạn lo âu khác có thể xảy ra đồng thời với GAD và có thể được điều trị hiệu quả bằng thuốc ức chế tái hấp thu serotonergic (SRI) hoặc CBT. Các thuốc benzodiazepin, pregabalin và buspirone không có hiệu quả đối với những tình trạng xảy ra đồng thời này. (Xem "Rối loạn lo âu tổng quát ở người lớn: Dịch tễ học, sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng, diễn biến, đánh giá và chẩn đoán", phần 'Bệnh đi kèm' .)

Theo kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi, một số bệnh nhân mắc GAD và trầm cảm nặng có thể có quá nhiều triệu chứng để tham gia và tham gia đầy đủ vào CBT. Trong những trường hợp như vậy, chúng tôi ưu tiên điều trị ban đầu bằng SRI có hoặc không có CBT.

Ưu tiên của bệnh nhân đối với CBT  -  Các thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy liệu pháp nhận thức-hành vi (CBT) giúp giảm hiệu quả các triệu chứng GAD so với các điều kiện kiểm soát và với các liệu pháp tâm lý khác [ 10,12,13 ]. Như ví dụ:

●CBT hiệu quả hơn các điều kiện đối chứng trong một phân tích tổng hợp gồm 14 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên ở 985 người lớn tuổi [ 14 ], ngay cả khi được chuyển qua điện thoại cho người lớn tuổi ở nông thôn [ 15 ].

 

●Mức độ ảnh hưởng của CBT không khác nhau giữa người lớn tuổi và người trưởng thành trong độ tuổi lao động trong phân tích tổng hợp 22 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng ở 770 bệnh nhân mắc GAD [ 16 ].

 

Các thử nghiệm lâm sàng về các liệu pháp tâm lý khác đối với GAD chưa cho thấy đủ bằng chứng về hiệu quả để khuyến nghị sử dụng chúng, mặc dù bằng chứng đang tích lũy cho các phương pháp tiếp cận dựa trên chánh niệm và chấp nhận. (Xem “Tâm lý trị liệu rối loạn lo âu lan tỏa ở người lớn”, phần ‘Hiệu quả’ .)

CBT cá nhân thường được cung cấp trong 10 đến 15 buổi, mỗi buổi 60 phút cho GAD, nhưng có thể bao gồm các buổi bổ sung tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh nhân, sự hiện diện của bệnh đi kèm, sự phản kháng của bệnh nhân đối với phương pháp điều trị, năng lực của nhà trị liệu và số lượng thành phần được kết hợp. vào CBT. (Xem "Liệu pháp tâm lý điều trị rối loạn lo âu lan tỏa ở người lớn", phần 'Quản trị' .)

Ưu tiên dùng thuốc của bệnh nhân  -  Các loại thuốc có hiệu quả trong GAD bao gồm thuốc chống trầm cảm SRI, thuốc benzodiazepin, pregabalin và buspirone . Thông tin thêm về liều lượng và dược lý học của các loại thuốc này được cung cấp trong bảng ( bảng 1 ).

Thuốc bậc một  —  Đối với những bệnh nhân thích điều trị bằng thuốc, chúng tôi khuyên bạn nên điều trị bậc một bằng SRI (thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc [SSRI] hoặc thuốc ức chế tái hấp thu serotonin norepinephrine [SNRI]) thay vì các loại thuốc khác. SSRI và SNRI mang lại sự kết hợp tốt nhất giữa hiệu quả và độ an toàn trong số các lựa chọn [ 17-25 ], thiếu một số tác dụng phụ đáng lo ngại hơn liên quan đến thuốc chống trầm cảm ba vòng và thuốc benzodiazepin. (Xem "Dược lý trị liệu rối loạn lo âu lan tỏa ở người lớn", phần 'Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin (SRI)' .)

Không có SRI riêng lẻ nào được chứng minh là có hiệu quả vượt trội so với SRI khác trong GAD; việc lựa chọn trong số chúng có thể được tùy chỉnh cho phù hợp với bệnh nhân dựa trên hồ sơ tác dụng phụ của thuốc, tương tác thuốc-thuốc và/hoặc lịch sử/sở thích điều trị của bệnh nhân .

Liều điều trị của SSRI và SNRI gần giống như điều trị trầm cảm. Nên sử dụng liều khởi đầu từ mức thấp nhất trong phạm vi khuyến cáo để tránh kích động ban đầu ( bảng 1 ). Thời gian bắt đầu tác dụng có ý nghĩa lâm sàng đối với SRI khác nhau tùy theo bệnh nhân, nhưng trung bình là khoảng bốn tuần. Liều điều trị ban đầu nên được tiếp tục trong bốn đến sáu tuần. Nếu bệnh nhân không thể hiện phản ứng mạnh mẽ thì nên tăng SRI theo từng đợt từ một đến hai tuần cho đến khi thấy cải thiện đủ hoặc đạt được liều tối đa được khuyến cáo hoặc dung nạp cao nhất.  

Ví dụ, điều trị bằng sertraline có thể được bắt đầu ở liều 25 mg mỗi ngày. Sau một tuần, sertraline có thể tăng lên liều điều trị 50 mg/ngày và tiếp tục trong tổng cộng 4 đến 6 tuần. Nếu bệnh nhân không có đáp ứng lâm sàng mạnh mẽ, sertraline có thể được tăng liều hàng tuần hoặc hai tuần một lần từ 50 mg đến tối đa 150 mg/ngày .

ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ

Phản hồi với CBT

Phản ứng kém hoặc một phần  –  Các buổi trị liệu nhận thức-hành vi (CBT) bổ sung thường được cung cấp cho những bệnh nhân mắc chứng rối loạn lo âu tổng quát (GAD), những người đã giảm được một phần triệu chứng khi đáp ứng với CBT. Những bệnh nhân có phản ứng kém, giảm triệu chứng hoặc cải thiện chức năng ở mức tối thiểu, thường được đánh giá lại để đánh giá và giải quyết:

●Các tình trạng xảy ra đồng thời cần điều trị

 

●Căng thẳng cuộc sống đang diễn ra cần tập trung nhiều hơn vào việc giải quyết vấn đề trong CBT

 

●Cân nhắc việc mời các thành viên trong gia đình tham gia thảo luận để tăng cường khái quát hóa các kỹ năng CBT trong môi trường gia đình và thực hành các kỹ năng này tại nhà

 

●Phong cách tương tác gia đình có thể vô tình củng cố GAD

 

●Tiện ích tiềm năng của một mô hình CBT khác, ví dụ: mô hình chú ý nhiều hơn đến sự chấp nhận và chánh niệm hơn là tái cấu trúc nhận thức

 

●Tiềm năng hưởng lợi từ việc tăng cường CBT bằng thuốc  

 

Phản ứng mạnh mẽ  -  Có một số bằng chứng cho thấy các buổi tăng cường (hàng tháng) sau CBT đối với chứng rối loạn lo âu có liên quan đến việc duy trì lợi ích điều trị tốt hơn [ 26 ], mặc dù điều này chưa được nghiên cứu cụ thể trong bối cảnh GAD. Khách hàng thường được khuyến khích tự kiểm tra hàng tuần để theo dõi các triệu chứng của họ và sử dụng các kỹ năng CBT như một hình thức phòng ngừa tái nghiện.  

Trong trường hợp tái phát GAD sau đó, không có gì lạ khi bệnh nhân quay trở lại để điều trị thêm CBT sau khi tái phát, dưới hình thức một số buổi tăng cường hoặc một đợt CBT đầy đủ. Mặc dù không có nghiên cứu thực nghiệm nào về các phương pháp thực hành này, nhưng theo kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi, những cá nhân phản ứng tích cực với đợt CBT đầu tiên thường phản hồi tích cực trở lại với CBT.

Phản ứng với thuốc bậc một  —  (Xem 'Thuốc bậc một' ở trên.)

Không có phản ứng  -  Nếu bệnh nhân không có bất kỳ dấu hiệu cải thiện nào sau 4 đến 6 tuần với liều dung nạp tối đa của thuốc ức chế tái hấp thu serotonergic (SRI), thì nên giảm dần lượng thuốc và dùng một loại thuốc khác, điển hình là SRI khác. đã thử sử dụng các nguyên tắc liều lượng và chuẩn độ được mô tả ở trên. Theo kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi, đáp ứng không đầy đủ với một SRI không dự đoán được sự thất bại của SRI thứ hai trong GAD.  

Đáp ứng một phần  –  Những bệnh nhân đáp ứng một phần với SRI ở liều dung nạp tối đa nên được điều trị bổ sung bằng một trong các loại thuốc bậc hai dưới đây hoặc bằng CBT.

●Buspirone – Đối với những bệnh nhân đáp ứng một phần với SRI ở liều dung nạp tối đa hoặc đáp ứng tối thiểu với hai thử nghiệm SRI, chúng tôi khuyên bạn nên tăng cường SRI bằng buspirone thay vì các loại thuốc khác cho những bệnh nhân đáp ứng không đầy đủ với các thử nghiệm SRI. Buspirone có thể được bắt đầu ở liều 10 mg/ngày và tăng dần mỗi tuần hoặc hai tuần một lần từ 10 mg đến liều tối đa là 60 mg/ngày ( bảng 1 ). Với việc chuẩn độ ở tốc độ này, buspirone thường được dung nạp tốt. Thuốc nên được dùng thử từ 4 đến 6 tuần với liều dung nạp tối đa trước khi kết luận là không có hiệu quả. (Xem phần “Dược liệu điều trị rối loạn lo âu lan tỏa ở người lớn” .)

 

●Pregabalin – Tăng cường SRI bằng pregabalin là lựa chọn thay thế hợp lý. Pregabalin đã cho thấy hiệu quả của GAD so với giả dược trong một số thử nghiệm ngẫu nhiên [ 27-32 ]. Pregabalin có khoảng điều trị từ 50 đến 300 mg/ngày ( bảng 1 ). Tác dụng phụ bao gồm an thần và chóng mặt. Pregabalin được quy định là chất được kiểm soát theo bảng V ở Hoa Kỳ. Có thể dung nạp, cai thuốc và phụ thuộc, nhưng pregabalin thường ít gây nghiện và dung nạp tốt hơn so với các thuốc benzodiazepin (lịch trình IV). Nhiều bệnh nhân có thể cần liều hàng ngày lớn hơn 150 mg. Một thử nghiệm nên được tiến hành trong tối thiểu 4 đến 6 tuần với liều dung nạp tối đa trước khi kết luận rằng nó không hiệu quả. (Xem phần “Dược liệu điều trị rối loạn lo âu lan tỏa ở người lớn” .)

 

Buspirone hoặc pregabalin cũng có thể được sử dụng như đơn trị liệu ở những bệnh nhân không bị trầm cảm, những người không nhận được lợi ích gì từ SRI và/hoặc dung nạp chúng kém.

Đáp ứng mạnh mẽ  -  Nếu bệnh nhân có phản ứng mạnh mẽ với SRI hoặc các loại thuốc khác, nên tiếp tục điều trị trong ít nhất 12 tháng [ 33 ]. Nếu bệnh nhân bị tái phát sau khi ngừng dùng thuốc có hiệu quả, bệnh nhân có thể tiếp tục dùng thuốc và kéo dài thời gian điều trị. Sau hai lần tái phát khi giảm dần thuốc, nên xem xét điều trị duy trì liên tục. (Xem "Dược lý trị liệu cho chứng rối loạn lo âu lan tỏa ở người lớn", phần 'Thời gian điều trị bằng dược' .)

Kích động/mất ngủ  –  Kích động và mất ngủ có thể xảy ra trong vòng vài ngày kể từ khi bắt đầu dùng SRI, trong khi phản ứng lâm sàng với những loại thuốc này thường phải mất vài tuần mới xuất hiện. Nếu bệnh nhân không có tiền sử rối loạn sử dụng chất gây nghiện (SUD) không thể chịu đựng được các tác dụng phụ của thuốc SRI này, có thể bổ sung thêm benzodiazepine liều thấp (ví dụ lorazepam 1 đến 2 mg/ngày chia làm nhiều lần). Trong một thử nghiệm trong đó bệnh nhân đáp ứng với SRI, thuốc benzodiazepine thường có thể giảm dần sau 4 tuần với tốc độ 0,5 mg mỗi tuần. Benzodiazepin là phương pháp điều trị chính cho GAD được mô tả dưới đây. (Xem 'Benzodiazepin' bên dưới và "Liệu pháp dược lý cho chứng rối loạn lo âu tổng quát ở người lớn", phần 'Benzodiazepin' .)

Nếu một bệnh nhân có tiền sử SUD bị kích động hoặc mất ngủ do SRI gây ra, chúng tôi sẽ tăng cường SRI bằng một loại thuốc an thần, không gây nghiện như hydroxyzine (một loại thuốc kháng histamine có hiệu quả điều trị chứng mất ngủ ở GAD [ 34 ]) hoặc pregabalin (một loại thuốc chống co giật an thần). ). (Xem "Thuốc ba vòng và bốn vòng: Dược lý, cách dùng và tác dụng phụ", phần 'Kê đơn thuốc chống trầm cảm theo chu kỳ' và "Dược lý điều trị rối loạn lo âu lan tỏa ở người lớn", phần 'Hydroxyzine' và "Dược lý trị liệu rối loạn lo âu lan tỏa ở người lớn" .)

CÁC LỰA CHỌN KHÁNG THUỐC  —  Theo kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi, một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân mắc chứng rối loạn lo âu lan tỏa (GAD) không đáp ứng với các loại thuốc bậc một và bậc hai được mô tả ở trên. Cách tiếp cận của chúng tôi với những bệnh nhân này được mô tả dưới đây theo thứ tự gần đúng mà chúng tôi sẽ sử dụng. Việc lựa chọn trong số các biện pháp can thiệp này cũng sẽ bị ảnh hưởng bởi đặc điểm của từng bệnh nhân, chẳng hạn như hồ sơ triệu chứng, tiền sử điều trị và sở thích. Các biện pháp can thiệp rất khác nhau trong việc hỗ trợ bằng chứng và sự an toàn. Liều lượng và các đặc điểm thuốc khác được mô tả trong bảng ( bảng 1 ).

Các thuốc benzodiazepin  –  Ở những bệnh nhân đã đáp ứng một phần với thuốc, không có tiền sử rối loạn sử dụng chất gây nghiện và có các triệu chứng trầm cảm tối thiểu, có thể sử dụng thuốc benzodiazepin liều thấp (ví dụ lorazepam 1 đến 2 mg/ngày chia làm nhiều lần). điều trị bổ trợ hoặc đơn trị liệu. Các thuốc benzodiazepin làm giảm các triệu chứng cảm xúc và cơ thể của GAD trong vòng vài phút đến vài giờ ( bảng 2 ) [ 35 ]. Những lo ngại về rủi ro phụ thuộc và dung nạp đã hạn chế việc sử dụng chúng [ 17,36 ]. Các tác dụng phụ khác bao gồm suy giảm hoạt động tâm thần vận động, mất trí nhớ, triệu chứng cai thuốc sau khi điều trị lâu dài và lo lắng tái phát sau khi điều trị ngắn hạn [ 37 ]. (Xem "Dược lý trị liệu rối loạn lo âu lan tỏa ở người lớn", phần 'Benzodiazepin' .)

Việc sử dụng các thuốc benzodiazepin để điều trị tình trạng kích động hoặc mất ngủ do điều trị bằng thuốc chống trầm cảm gây ra hoặc trầm trọng hơn đã được thảo luận ở trên. (Xem 'Kích động/mất ngủ' ở trên.)

Các thuốc chống trầm cảm khác  –  Mirtazapine , thuốc chống trầm cảm an thần, được sử dụng dưới dạng đơn trị liệu hoặc điều trị bổ trợ cho GAD. Các thử nghiệm lâm sàng của mirtazapine trong GAD không đủ để xác định hiệu quả của nó; những phát hiện đầy hứa hẹn đã thu được trong một thử nghiệm nhãn mở nhỏ về chứng lo âu dai dẳng kèm theo chứng mất ngủ [ 38,39 ]. An thần và tăng cân là hai tác dụng phụ nổi bật.

Thuốc chống loạn thần  –  Thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai (SGA), đặc biệt là quetiapine , có hiệu quả trong GAD [ 40 ]; tuy nhiên, tác dụng phụ của chúng khiến chúng tôi chỉ sử dụng những loại thuốc này trong GAD sau khi đã hết các lựa chọn thay thế an toàn hơn. Các tác dụng phụ bao gồm tăng cân, tăng nồng độ glucose và lipid và các triệu chứng ngoại tháp. Chúng tôi thường sử dụng SGA bổ trợ, tăng cường thuốc chống trầm cảm, nhưng chúng có thể được sử dụng dưới dạng đơn trị liệu ở những bệnh nhân có ít hoặc không đáp ứng với các thử nghiệm thuốc trước đó. (Xem "Dược lý điều trị tâm thần phân liệt: Quản lý tác dụng phụ" .)

Quetiapine có thể được bắt đầu ở liều 25 mg/ngày và tăng liều với khoảng cách 25 đến 50 mg mỗi tuần hoặc hai tuần một lần đến liều tối đa 300 mg/ngày nếu dung nạp [ 41 ]. Vì quetiapine có liên quan đến kéo dài khoảng QT nhẹ, làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim có thể gây tử vong [ 42 ], nên đo điện tâm đồ ở bệnh nhân trước khi bắt đầu dùng thuốc, khi thuốc đạt đến mức điều trị ở trạng thái ổn định và nếu có bất kỳ triệu chứng tim nào xảy ra. (Xem "Thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai: Dược lý, cách dùng và tác dụng phụ" và "Dược lý trị liệu rối loạn lo âu tổng quát ở người lớn", phần 'Thuốc chống loạn thần' .)

Tăng cường bằng CBT  –  Cùng với việc sử dụng nó như đơn trị liệu, các thử nghiệm lâm sàng hỗ trợ việc sử dụng liệu pháp nhận thức hành vi (CBT) kết hợp với thuốc ở những bệnh nhân đã trải qua phản ứng thuốc một phần. (Xem phần 'Ưu tiên của bệnh nhân đối với CBT' ở trên.)

Một số thử nghiệm lâm sàng đã phát hiện ra rằng việc tăng cường điều trị bằng thuốc (benzodiazepin [ 43,44 ] hoặc thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc [ 45,46 ]) bằng CBT đã dẫn đến giảm các triệu chứng GAD nhiều hơn so với chỉ điều trị bằng thuốc. Ví dụ: một thử nghiệm so sánh sertraline , CBT, sự kết hợp hoặc giả dược ở 448 trẻ từ 7 đến 17 tuổi mắc chứng lo âu chia ly, lo âu tổng quát hoặc ám ảnh sợ xã hội [ 45,46 ]. Sau 12 tuần, những bệnh nhân được chỉ định điều trị kết hợp đã giảm các triệu chứng GAD nhiều hơn so với chỉ dùng sertraline. Cả ba nhóm điều trị đều cho thấy sự cải thiện tốt hơn so với giả dược. Số lượng các tác dụng phụ, bao gồm ý định tự tử và giết người, không khác nhau giữa các nhóm.

Nên thận trọng khi điều trị kết hợp thuốc và CBT để tránh tương tác phản tác dụng. Các nguyên tắc hướng dẫn thực hành bao gồm:

●Bệnh nhân nên dùng liều thuốc ổn định và có thể dung nạp được trước khi bắt đầu CBT.

 

●Tránh sử dụng “khi cần thiết” và liều lượng lớn thuốc benzodiazepin.

 

●Tránh dùng các thuốc có tác dụng an thần, bao gồm thuốc benzodiazepin và thuốc chống loạn thần không điển hình. Thuốc an thần có thể làm gián đoạn việc học các chiến lược đối phó mới, một cơ chế cơ bản của CBT.

 

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI  —  Các liên kết tới các hướng dẫn của xã hội và chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng. (Xem “Liên kết hướng dẫn của xã hội: Rối loạn lo âu ở người lớn” .)

THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN  -  UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Cơ bản” và “Ngoài cơ bản”. Các phần giáo dục bệnh nhân Cơ bản được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, dành cho trình độ đọc từ lớp 5 ^đến lớp 6 ^và trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài viết này phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quát và thích những tài liệu ngắn gọn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài viết này được viết ở cấp độ đọc từ lớp 10 ^đến lớp 12 ^và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và cảm thấy thoải mái với một số thuật ngữ y khoa.

Dưới đây là các bài viết giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail những chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài viết giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

●Chủ đề cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Rối loạn lo âu lan tỏa (Những điều cơ bản)" )

 

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

●Chủ đề này mô tả cách tiếp cận để lựa chọn trong số các phương pháp điều trị GAD. Thông tin về hiệu quả và việc cung cấp các liệu pháp tâm lý và dược lý cụ thể cho GAD được mô tả riêng.

 

●Đối với những bệnh nhân mới được chẩn đoán mắc chứng rối loạn lo âu lan tỏa (GAD), chúng tôi khuyên bạn nên điều trị ban đầu bằng thuốc chống trầm cảm ức chế tái hấp thu serotonergic (SRI), liệu pháp nhận thức hành vi (CBT) hoặc cả hai, thay vì các phương pháp điều trị khác ( Cấp 1B ). (Xem 'Lựa chọn giữa CBT và thuốc' ở trên và "Dược lý trị liệu chứng rối loạn lo âu lan tỏa ở người lớn" .)

 

●Đối với hầu hết bệnh nhân mắc GAD, việc lựa chọn giữa CBT và thuốc có thể dựa trên khả năng điều trị sẵn có và sở thích của bệnh nhân. Bệnh nhân GAD đồng thời bị trầm cảm nặng có thể có quá nhiều triệu chứng để tham gia và tham gia đầy đủ vào CBT. Trong những trường hợp như vậy, chúng tôi ưu tiên điều trị ban đầu bằng SRI có hoặc không có CBT. (Xem phần 'Bệnh nhân mắc các bệnh đồng thời' ở trên.)

 

●CBT cá nhân cho bệnh nhân mắc GAD thường được cung cấp trong 10 đến 15 buổi, mỗi buổi 60 phút, nhưng có thể bao gồm các buổi bổ sung tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh nhân, sự hiện diện của bệnh đi kèm, khả năng kháng cự của bệnh nhân đối với phương pháp điều trị, năng lực của nhà trị liệu và số lần điều trị. các thành phần được tích hợp vào CBT. (Xem 'Ưu tiên của bệnh nhân đối với CBT' ở trên và "Liệu pháp tâm lý cho chứng rối loạn lo âu tổng quát ở người lớn", phần 'Quản trị' .)

 

●Đối với những bệnh nhân mắc GAD được điều trị bằng thuốc, chúng tôi khuyên bạn nên điều trị đầu tay bằng SRI (thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc hoặc thuốc ức chế tái hấp thu serotonin norepinephrine) thay vì các loại thuốc khác ( Cấp độ 2C ). Việc lựa chọn SRI cụ thể có thể được tùy chỉnh cho bệnh nhân dựa trên hồ sơ tác dụng phụ của thuốc, tương tác thuốc-thuốc và/hoặc lịch sử/sở thích điều trị của bệnh nhân ( bảng 1 ). (Xem 'Thuốc bậc một' ở trên và "Dược lý trị liệu chứng rối loạn lo âu tổng quát ở người lớn", phần 'Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin (SRI)' .)

 

●Nếu bệnh nhân không có bất kỳ dấu hiệu cải thiện nào sau 4 đến 6 tuần dùng SRI ở liều dung nạp tối đa, chúng tôi khuyên bạn nên thử dùng một SRI khác thay vì các loại thuốc khác ( Cấp độ 2C ). (Xem phần 'Không phản hồi' ở trên.)

 

●Đối với những bệnh nhân đáp ứng một phần với liều SRI được dung nạp tối đa (hoặc không đáp ứng với hai SRI), chúng tôi khuyên bạn nên tăng cường SRI bằng buspirone thay vì dùng thuốc khác ( Cấp độ 2C ). Các lựa chọn thay thế hợp lý sẽ là tăng cường SRI bằng pregabalin ( bảng 1 ) hoặc bằng CBT. Buspirone hoặc pregabalin cũng có thể được sử dụng như đơn trị liệu ở những bệnh nhân không trầm cảm đáp ứng tối thiểu với SRI và/hoặc dung nạp kém các tác dụng phụ của thuốc. (Xem 'Phản ứng với thuốc hàng đầu' ở trên và "Liệu pháp dược lý cho chứng rối loạn lo âu tổng quát ở người lớn", phần 'Buspirone' .)

 

●Một loại thuốc benzodiazepine, bắt đầu ở liều thấp và điều chỉnh đến liều hiệu quả, là một lựa chọn điều trị hợp lý cho bệnh nhân GAD không có tiền sử rối loạn sử dụng chất gây nghiện (SUD) và không đáp ứng với các loại thuốc được mô tả trước đó. Điều trị bổ sung bằng benzodiazepine có thể đặc biệt hữu ích để điều trị tình trạng kích động hoặc mất ngủ có thể xảy ra trong những tuần đầu điều trị bằng SRI hoặc các triệu chứng GAD vẫn tồn tại dù đã điều trị bằng SRI. Thông tin về liều dùng benzodiazepine được mô tả trong bảng ( bảng 2 ). (Xem 'Benzodiazepin' ở trên.)

 

●Lo ngại về nguy cơ phụ thuộc và dung nạp thuốc benzodiazepin sẽ hạn chế công dụng của chúng. Các lựa chọn thay thế không thể sử dụng được để điều trị chứng mất ngủ ở bệnh nhân GAD có tiền sử SUD bao gồm thuốc kháng histamine hydroxyzine có tác dụng an thần hoặc thuốc chống co giật có tác dụng an thần, pregabalin ( bảng 1 ). (Xem 'Benzodiazepin' ở trên và 'Kích động/mất ngủ' ở trên và 'Các thuốc chống trầm cảm khác' ở trên.)

 

●Các chiến lược khác cho GAD kháng thuốc bao gồm sử dụng thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai bổ sung hoặc đơn trị liệu, thuốc chống trầm cảm không phải SRI hoặc tăng cường liệu pháp dược lý bằng CBT. (Xem 'Các lựa chọn điều trị kháng thuốc' ở trên và "Liệu pháp dùng thuốc cho chứng rối loạn lo âu tổng quát ở người lớn", phần 'Các loại thuốc khác' .)