GIỚI THIỆU  —  Chảy máu tử cung bất thường (AUB) đề cập đến chảy máu tử cung quá nhiều hoặc xảy ra ngoài chu kỳ kinh nguyệt bình thường [ 1 ].

Việc đánh giá các nguyên nhân phổ biến của AUB ở thanh thiếu niên sẽ được thảo luận ở đây. Việc quản lý AUB ở thanh thiếu niên và thảo luận toàn diện hơn về đánh giá AUB ở phụ nữ lớn tuổi trong độ tuổi sinh sản được trình bày riêng. (Xem “Chảy máu tử cung bất thường ở thanh thiếu niên: Cách xử trí” và “Phương pháp tiếp cận chảy máu tử cung bất thường ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản không mang thai” .)

Chu kỳ kinh nguyệt bình thường ở thanh thiếu niên  —  Chu kỳ kinh nguyệt bình thường là kết quả của một hệ thống phản hồi phức tạp liên quan đến vùng dưới đồi, tuyến yên, buồng trứng và tử cung ( hình 1 ).

●Thời gian và dòng chảy – Mặc dù chu kỳ kinh nguyệt thay đổi đáng kể trong 5 đến 7 năm đầu tiên sau khi có kinh, nhưng phần lớn các chu kỳ kéo dài từ 21 đến 45 ngày với lượng máu kinh từ 2 đến 7 ngày [ 2-6 ]. Đến năm thứ ba sau mãn kinh, 95% chu kỳ rơi vào phạm vi này ( hình 2 ) [ 7 ]. Chu kỳ kinh nguyệt trung bình của người trưởng thành kéo dài từ 28 ngày đến 35 ngày với lượng máu kinh từ 4 đến 6 ngày. Lượng máu mất trung bình trong mỗi kỳ kinh nguyệt là 30 mL; giới hạn trên của mức bình thường là 80 mL. (Xem “Sinh lý của chu kỳ kinh nguyệt bình thường” .)

 

●Thiết lập chu kỳ rụng trứng – Trong năm đầu tiên sau kỳ kinh nguyệt, khoảng 50% chu kỳ là không rụng trứng. Khoảng thời gian cần thiết để thiết lập chu kỳ rụng trứng đều đặn tăng theo độ tuổi ngày càng tăng tại thời điểm có kinh nguyệt [ 8,9 ]. Một nửa chu kỳ là rụng trứng một năm ở những bé gái có kinh nguyệt <12 tuổi, ba năm ở những bé gái có kinh nguyệt từ 12 đến 13 tuổi và 4,5 tuổi ở những bé gái có kinh nguyệt ≥13 tuổi [ 8 ]. (Xem 'Chảy máu tử cung không rụng trứng' bên dưới.)

 

Trong một hoặc hai năm đầu tiên sau khi có kinh, tất cả phụ nữ vị thành niên đều có xu hướng trải qua chu kỳ không rụng trứng trong đó nội mạc tử cung thiếu tác dụng ổn định của progesterone. Trong những chu kỳ như vậy, nội mạc tử cung trở nên dày lên quá mức. Nó bị phá vỡ và bong ra khi bị rút estrogen (chảy máu do rút estrogen) hoặc khi nó trở nên không ổn định (chảy máu đột phá do estrogen) [ 10,11 ].

 

Thanh thiếu niên có kinh nguyệt đều đặn có sự tiết estrogen theo chu kỳ cho phép nội mạc tử cung phát triển và bong ra một cách có trật tự (chảy máu do rút estrogen), ngay cả khi không rụng trứng. Ngoài ra, sự tiết progesterone liên quan đến chu kỳ rụng trứng không thường xuyên ở thanh thiếu niên có kinh nguyệt đều giúp ổn định sự phát triển nội mạc tử cung và cho phép rụng hoàn toàn hơn [ 12 ].

 

Ngược lại, thanh thiếu niên bị chảy máu do không rụng trứng và kinh nguyệt không đều dường như đã trì hoãn sự trưởng thành của chu kỳ phản hồi tiêu cực bình thường [ 13 ]. Mức tăng estrogen không gây ức chế hormone kích thích nang trứng (FSH) [ 14 ]. Sự tiết estrogen được duy trì và nồng độ FSH tăng lên tương ứng với nồng độ hormone luteinizing (LH). Ở những cô gái có sự tiết estrogen không theo chu kỳ kéo dài, nội mạc tử cung sẽ tăng sinh vượt quá khả năng duy trì tính toàn vẹn của nó của estrogen. Chảy máu nhiều, bất thường xảy ra khi nội mạc tử cung trở nên không ổn định (chảy máu đột ngột do estrogen) và tiếp tục cho đến khi quá trình sửa chữa do estrogen gây ra diễn ra [ 10,11 ].

 

THUẬT NGỮ

●AUB – AUB đề cập đến tình trạng chảy máu kinh nguyệt xảy ra ngoài phạm vi bình thường và bao gồm [ 6,15-18 ]:

 

•Vô kinh (vô kinh)

 

•Kinh nguyệt không đều

 

•Chu kỳ kinh nguyệt thường xuyên hơn 21 ngày một lần hoặc ít hơn 45 ngày một lần

 

•Kinh nguyệt ra nhiều

 

•Chảy máu giữa kỳ kinh nguyệt hoặc đột ngột

 

●Chảy máu tử cung không rụng trứng – “Chảy máu tử cung không rụng trứng” là thuật ngữ được ưu tiên dùng để chỉ tình trạng chảy máu tử cung quá nhiều không theo chu kỳ không liên quan đến các tổn thương cấu trúc của tử cung hoặc bệnh hệ thống [ 1 ]. Kiểu chảy máu này trước đây được gọi là "chảy máu tử cung rối loạn chức năng".

 

NGUYÊN NHÂN GÂY CHẢY MÁU ÂM ĐẠO Ở THANH NIÊN  —  Thanh thiếu niên mắc AUB thường có biểu hiện phàn nàn về "chảy máu âm đạo". Tử cung có thể là nguồn chảy máu âm đạo nhiều nhất ( bảng 1 ). Các nguồn khác bao gồm buồng trứng, cổ tử cung, âm đạo, âm hộ, đường tiêu hóa và đường tiết niệu. (Xem “Chẩn đoán phân biệt chảy máu đường sinh dục ở phụ nữ” và “Đánh giá chảy máu âm đạo ở trẻ em và thanh thiếu niên” .)

Chảy máu nhiều thường là từ tử cung, trong khi chảy máu nhẹ, ố màu hoặc đốm có thể từ bất kỳ vị trí nào dọc theo đường sinh dục. Chảy máu sau giao hợp gợi ý chảy máu từ cổ tử cung hoặc nguồn khác ở đường sinh dục dưới. Chảy máu chỉ xảy ra khi đi tiểu hoặc đại tiện gợi ý nguyên nhân từ đường tiết niệu hoặc đường tiêu hóa. (Xem "Phương pháp tiếp cận chảy máu tử cung bất thường ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản không mang thai", phần 'Tử cung có phải là nguồn chảy máu không?' .)

Nguyên nhân phổ biến nhất của AUB ở thanh thiếu niên trong một đến hai năm đầu của chu kỳ kinh nguyệt là chu kỳ không rụng trứng, có liên quan đến sự non nớt của trục vùng dưới đồi-tuyến yên-buồng trứng [ 1,19 ]. Các nguyên nhân phổ biến khác của AUB ở thanh thiếu niên bao gồm các vấn đề liên quan đến mang thai/mang thai , rối loạn chảy máu, hội chứng buồng trứng đa nang, rối loạn chức năng tuyến giáp, rối loạn chức năng vùng dưới đồi (ví dụ liên quan đến căng thẳng, tập thể dục, thiếu cân, giảm cân cấp tính hoặc béo phì), ngừa thai bằng nội tiết tố hoặc trong tử cung. , và nhiễm trùng. Nhiều nguyên nhân có thể góp phần hoặc làm trầm trọng thêm AUB ở một thanh thiếu niên nhất định.

Nguyên nhân cơ bản của AUB quyết định phương pháp điều trị, bao gồm từ quan sát (ví dụ, đối với chảy máu tử cung không rụng trứng nhẹ) đến dùng thuốc (đối với chảy máu tử cung không rụng trứng vừa hoặc nặng) và/hoặc liệu pháp phẫu thuật (ví dụ, đối với ung thư bạch cầu). (Xem “Xử trí chảy máu tử cung bất thường” .)

ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU

Phân loại  –  Phân loại ban đầu đối với thanh thiếu niên nghi ngờ AUB bao gồm đánh giá độ ổn định huyết động và tình trạng mang thai, ảnh hưởng đến việc xử lý, chẩn đoán phân biệt và đánh giá thêm.

●Những bệnh nhân có huyết động không ổn định (ví dụ nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, tư thế đứng) nên được chuyển/chuyển đến khoa cấp cứu để ổn định và nhập viện trước khi tiến hành đánh giá bổ sung.

 

Cần lấy máu để so sánh chéo trong trường hợp cần truyền máu. Nên lấy máu để đánh giá các rối loạn chảy máu trước khi dùng các sản phẩm máu hoặc estrogen. (Xem 'Rối loạn chảy máu' bên dưới và "Chảy máu tử cung bất thường ở thanh thiếu niên: Xử lý", phần 'Đánh giá bổ sung' .)

 

●Những bệnh nhân có huyết động ổn định có thể được đánh giá thêm ở môi trường ngoại trú.

 

Điều cần thiết là phải xét nghiệm thai bằng nước tiểu ở thanh thiếu niên có biểu hiện chảy máu âm đạo không rõ nguyên nhân, bất kể tiền sử quan hệ tình dục đã nêu; thanh thiếu niên có thể không muốn tiết lộ hoạt động tình dục vì nhiều lý do. Mang thai và các vấn đề liên quan đến mang thai là nguyên nhân phổ biến gây chảy máu tử cung ở thanh thiếu niên và có thể đe dọa tính mạng.

●Nếu xét nghiệm thử thai bằng nước tiểu dương tính, nguyên nhân gây chảy máu nên được đánh giá bằng beta-hCG huyết thanh và/hoặc siêu âm. Chảy máu âm đạo khi mang thai có thể là kết quả của:

 

•Đe dọa, sẩy thai không đầy đủ, bỏ lỡ hoặc phá thai hoàn toàn (xem "Sảy thai tự nhiên: Các yếu tố nguy cơ, nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán", phần 'Đánh giá chẩn đoán' )

 

•Mang thai ngoài tử cung (xem "Thai ngoài tử cung: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán", phần 'Đánh giá chẩn đoán' )

 

•Mang thai trứng (xem "Nốt ruồi hydatidiform: Dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán", phần 'Đánh giá chẩn đoán' )

 

Các nguyên nhân khác gây chảy máu âm đạo ở phụ nữ mang thai sẽ được thảo luận riêng. (Xem “Tổng quan về nguyên nhân và đánh giá chảy máu âm đạo ở phụ nữ mang thai” .)

 

●Nếu xét nghiệm thử thai bằng nước tiểu âm tính, bệnh nhân sẽ được đánh giá các nguyên nhân gây AUB không liên quan đến thai kỳ.

 

Bệnh sử  —  Bệnh sử ( bảng 2 ) nên được thu thập cả khi có và không có người chăm sóc bệnh nhân. Người chăm sóc có thể chính xác hơn về mô hình kinh nguyệt và có thể chia sẻ những chi tiết mà bệnh nhân sẽ bỏ qua. Ngoài ra, thanh thiếu niên có thể thoải mái hơn khi thảo luận về kinh nguyệt nếu có người chăm sóc. Chỉ nói chuyện với bệnh nhân sẽ duy trì sự bí mật của cô ấy về những chủ đề mà cô ấy có thể không thoải mái khi thảo luận trước mặt người chăm sóc (ví dụ: hoạt động tình dục). (Xem phần “Bảo mật trong chăm sóc sức khỏe vị thành niên”, phần ‘Tổng quan’ .)

●Lịch sử kinh nguyệt – Điều quan trọng là thu thập càng nhiều thông tin càng tốt về lịch sử kinh nguyệt, bao gồm tuổi có kinh, kiểu kinh nguyệt, các triệu chứng liên quan và các sự kiện trùng hợp với sự thay đổi trong kiểu kinh nguyệt (nếu có thay đổi) ( bảng 2 ) [ 20 ].

 

Chúng tôi yêu cầu những bệnh nhân có chu kỳ không đều ghi lại lịch kinh nguyệt trên giấy ( hình 3 ) hoặc sử dụng một trong số "ứng dụng" điện thoại thông minh có sẵn miễn phí [ 21 ]. Chúng tôi khuyến khích tất cả các cô gái theo dõi chu kỳ kinh nguyệt của mình [ 6 ] để họ có thể chuẩn bị cho sự xuất hiện của các triệu chứng kinh nguyệt và chảy máu.

 

Mặc dù điều quan trọng là phải cố gắng định lượng lượng máu kinh ở những cô gái có lượng máu kinh nhiều nhưng cả bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng đều không thể ước tính chính xác lượng máu mất [ 22 ]. Sự đa dạng của các sản phẩm vệ sinh trên thị trường khiến việc định lượng trở nên khó khăn nhất. Ngoài ra, có rất ít mối tương quan giữa số lượng băng vệ sinh hoặc băng vệ sinh được sử dụng và lượng máu kinh thực sự chảy ra [ 23 ]. Ở thanh thiếu niên, sở thích vệ sinh và giới hạn của trường học có thể ảnh hưởng đến số lượng sản phẩm vệ sinh được sử dụng. Tuy nhiên, bệnh sử nên bao gồm loại/kích thước của miếng băng vệ sinh hoặc tampon được sử dụng, số lượng miếng đệm hoặc băng vệ sinh được sử dụng mỗi ngày (hoặc số giờ mỗi chiếc được đeo [ 24 ]) và ước tính mức độ thấm nước của miếng băng vệ sinh. [ 25 ].

 

Trong trường hợp không có phương tiện thực tế để đo lượng máu mất, bác sĩ lâm sàng phải dựa vào các dấu hiệu gián tiếp của lưu lượng máu nặng, chẳng hạn như cục máu đông có đường kính lớn hơn 2,5 cm (1 inch), nhu cầu thay đổi biện pháp vệ sinh vào ban đêm, các dấu hiệu hoặc các triệu chứng giảm thể tích trong kỳ kinh nguyệt và đo huyết sắc tố hoặc hematocrit ( bảng 3 ) [ 26-28 ]. (Xem 'Đánh giá trong phòng thí nghiệm' bên dưới.)

 

●Lịch sử tình dục – Nên thu thập lịch sử tình dục mà không có sự hiện diện của người chăm sóc. Bệnh sử nên bao gồm thông tin liên quan đến biện pháp tránh thai và sử dụng bao cao su; số lượng đối tác; đối tác mới; tiền sử nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục hoặc các triệu chứng hiện tại (ví dụ như tiết dịch âm đạo, đau vùng chậu); mang thai hoặc phá thai trước đó; liệu hoạt động tình dục bị ép buộc hay có sự đồng thuận; và liệu thanh thiếu niên có tiền sử lạm dụng hoặc tấn công tình dục hay không ( bảng 2 ) [ 11,29 ]. (Xem phần “Sàng lọc các bệnh lây truyền qua đường tình dục”, phần ‘Lịch sử tình dục’ .)

 

●Lịch sử y tế trong quá khứ - Lịch sử y tế trong quá khứ nên bao gồm thông tin về bệnh toàn thân, bao gồm bệnh về huyết học hoặc thận, và các loại thuốc hiện tại hoặc gần đây (bao gồm cả thuốc không kê đơn và các thuốc bổ sung/thay thế ) ( bảng 2 ) [ 14 ]. Nên hỏi cụ thể về các loại thuốc không kê đơn có chứa aspirin và aspirin. (Xem phần “Tiếp cận trẻ có triệu chứng chảy máu”, phần ‘Thuốc’ .)

 

●Đánh giá hệ thống – Việc đánh giá hệ thống nên bao gồm thông tin về thay đổi cân nặng (giảm hoặc tăng), mệt mỏi, tự gây nôn như một biện pháp kiểm soát cân nặng, hành vi ăn uống không điều độ, rậm lông, mụn trứng cá, thay đổi thị giác, đau đầu, tiết nhiều sữa, thay đổi trong thói quen đại tiện và đau bụng ( bảng 2 ) [ 30 ].

 

Những cô gái phàn nàn về lượng kinh nguyệt nhiều nên được hỏi về chảy máu từ các vị trí khác (dễ bầm tím, chảy máu cam, chảy máu nướu, chảy máu sau phẫu thuật) hoặc những người có triệu chứng thiếu máu cấp tính hoặc mãn tính (choáng váng, mệt mỏi, ngất, suy nhược, nhức đầu). [ 11,31 ].

 

●Lịch sử xã hội – Lịch sử xã hội nên bao gồm thông tin về các yếu tố gây căng thẳng xã hội, việc sử dụng chất kích thích, hình thức tập thể dục và thi đấu thể thao.

 

●Tiền sử gia đình – Tiền sử gia đình nên bao gồm thông tin về rối loạn chảy máu [ 32 ], vô sinh, rối loạn kinh nguyệt và bệnh tuyến giáp [ 20 ]. Tiền sử gia đình mắc bệnh đái tháo đường và/hoặc rối loạn lipid hoặc triglycerid có thể gợi ý hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS). (Xem “Định nghĩa, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán phân biệt hội chứng buồng trứng đa nang ở thanh thiếu niên” .)

 

Khám thực thể  -  Thông tin từ khám thực thể có thể giúp thu hẹp khả năng chẩn đoán và nhắm mục tiêu đánh giá xét nghiệm hoặc chụp X quang tiếp theo ( bảng 4 ).

●Khám tổng quát — Khám tổng quát nên bao gồm ( bảng 4 ) [ 11,14,20 ]:

 

•Đo chiều cao, cân nặng, sải tay.

 

•Đánh giá loại cơ thể và phân bố mỡ (ví dụ hội chứng Cushing, hội chứng Turner).

 

•Dấu hiệu sinh tồn, bao gồm cả tư thế đứng.

 

•Sờ nắn tuyến giáp để phát hiện phì đại hoặc các bất thường khác.

 

•Dấu hiệu thừa androgen (ví dụ rậm lông, mụn trứng cá, hói đầu ở nam giới) – PCOS.

 

•Bằng chứng về nướu dễ bị bầm tím hoặc chảy nước – Rối loạn chảy máu.

 

•Kiểm tra đáy mắt và kiểm tra trường thị giác để đánh giá khả năng có khối u tuyến yên.

 

•Đánh giá mức độ trưởng thành giới tính của tuyến vú ( hình 1 ) và đánh giá tình trạng tiết nhiều sữa. Sự phát triển của vú cung cấp bằng chứng về quá trình estrogen hóa.

 

•Cần lưu ý kiểm tra da để phát hiện bệnh gai đen hoặc các dấu hiệu chảy máu bất thường (ví dụ như đốm xuất huyết và/hoặc vết bầm tím), đặc biệt ở những bé gái bị chảy máu kinh nguyệt nhiều.

 

•Sờ bụng (có thai, khối tử cung, khối buồng trứng).

 

●Cơ quan sinh dục ngoài - Kiểm tra cơ quan sinh dục ngoài bao gồm đánh giá kích thước âm vật, đánh giá mức độ trưởng thành về mặt sinh dục đối với sự phát triển của lông mu ( hình 2 ) và màng trinh ( hình 4 ).

 

Điều quan trọng nữa là tìm kiếm các nguồn chảy máu ngoài tử cung (ví dụ, chấn thương tầng sinh môn, tổn thương âm hộ, dấu hiệu nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục). Những cô gái có dấu hiệu chấn thương tầng sinh môn nên được thẩm vấn riêng về lạm dụng hoặc tấn công tình dục. (Xem "Các bệnh lây truyền qua đường tình dục: Các vấn đề cụ thể đối với thanh thiếu niên", phần 'Các mô hình lâm sàng STI' và "Đánh giá lạm dụng tình dục ở trẻ em và thanh thiếu niên" .)

 

●Khám vùng chậu – Khám vùng chậu là cần thiết để đánh giá độ sâu của âm đạo cũng như sự hiện diện và bình thường của cổ tử cung, tử cung và buồng trứng. Tuy nhiên, khám vùng chậu có thể gây chấn thương cho những cô gái không hoạt động tình dục. Trong những trường hợp như vậy, trừ khi chảy máu nghiêm trọng, việc khám vùng chậu và trực tràng có thể bị hoãn lại để chờ thử điều trị nội khoa, nếu liệu pháp đó được cho phép. Ngoài ra, siêu âm vùng chậu có thể cung cấp thông tin liên quan về giải phẫu đường sinh dục. (Xem “Chẩn đoán và xử lý các dị tật bẩm sinh ở âm đạo” và “Chẩn đoán và xử lý các dị tật bẩm sinh ở âm đạo” .)

 

Khi được bảo đảm, nhiều thanh thiếu niên (ngay cả những người còn trinh) có thể chịu đựng được việc kiểm tra kỹ thuật số bằng một ngón tay (với điều kiện lỗ màng trinh đủ rộng để đưa ngón tay vào [ 14 ]) và kiểm tra âm đạo bằng mỏ vịt có kích thước phù hợp. Khám trực tràng bụng có thể hữu ích nếu việc khám kỹ thuật số không thoải mái.

 

Khám vùng chậu dưới gây mê có thể cần thiết nếu khám vùng chậu không đầy đủ hoặc không thể xác định được chẩn đoán thích hợp mặc dù chẩn đoán hình ảnh.

 

Siêu âm vùng chậu  –  Siêu âm vùng chậu có thể được chỉ định ở thanh thiếu niên khi việc khám thực thể bị hạn chế (nghĩa là nếu không có âm đạo, tử cung hoặc buồng trứng bình thường). Siêu âm vùng chậu cũng có thể được chỉ định để đánh giá các bất thường về cấu trúc (tức là tắc nghẽn đường ra âm đạo hoặc cổ tử cung ở những phụ nữ bị đau bụng kinh, u xơ, polyp hoặc khối buồng trứng).

Những phát hiện liên quan trên siêu âm vùng chậu có thể bao gồm:

●Tắc nghẽn đường ra âm đạo hoặc cổ tử cung ở bé gái bị đau theo chu kỳ (xem “Chẩn đoán và xử trí dị tật bẩm sinh âm đạo” và “Dị tật cổ tử cung bẩm sinh và tổn thương cổ tử cung lành tính” )

 

●U xơ tử cung (u xơ tử cung) (xem "U xơ tử cung (u xơ tử cung): Dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và lịch sử tự nhiên", phần 'Đánh giá chẩn đoán' )

 

●Khối u buồng trứng (xem "U nang buồng trứng và khối u ở trẻ sơ sinh, trẻ em và thanh thiếu niên" )

 

●Nhiều nang xung quanh ngoại vi buồng trứng (có thể chỉ ra PCOS) (xem "Định nghĩa, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán phân biệt hội chứng buồng trứng đa nang ở thanh thiếu niên", phần 'Chẩn đoán phân biệt' )

 

Đánh giá trong phòng thí nghiệm  –  Việc đánh giá đối với thanh thiếu niên có AUB thường bao gồm:

●Thử thai (nếu chưa được thực hiện)

●Hemoglobin hoặc hematocrit với số lượng tiểu cầu

●Đo hormone kích thích tuyến giáp (TSH)

●Sàng lọc các bệnh lây truyền qua đường tình dục dựa trên tiền sử tình dục/sinh sản (xem "Sàng lọc các bệnh lây truyền qua đường tình dục", phần 'Nữ' )

 

Việc đo prolactin cũng có thể cần thiết, đặc biệt ở những phụ nữ bị đau đầu hoặc có vấn đề về núm vú/vú (ví dụ như tiết sữa). (Xem "Biểu hiện lâm sàng và đánh giá chứng tăng prolactin máu", phần 'Biểu hiện lâm sàng' .)

Đánh giá xét nghiệm bổ sung cho thanh thiếu niên mắc AUB phụ thuộc vào kiểu chảy máu và các phát hiện từ bệnh sử và khám. (Xem 'Vô kinh' bên dưới và 'Chảy máu bất thường' bên dưới và 'Chảy máu kinh nguyệt quá nhiều' bên dưới và 'Chảy máu giữa kỳ kinh' bên dưới.)

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN  —  Thông tin từ đánh giá ban đầu được sử dụng để phân loại chảy máu sinh dục bất thường thành một trong các dạng sau, giúp thu hẹp chẩn đoán phân biệt và xác định nhu cầu xét nghiệm bổ sung ( bảng 5 ) [ 16 ]:

●Mất kinh

●Chảy máu bất thường

●Chảy máu kinh nguyệt quá nhiều

●Chảy máu giữa kỳ kinh

 

Có thể khó phân loại chảy máu kinh nguyệt bất thường thành một kiểu cụ thể vì một số lý do. Các danh mục có thể chồng chéo lên nhau; chảy máu không đều có thể nhiều và chảy máu kinh nguyệt quá nhiều có thể không đều. Chu kỳ kinh nguyệt có thể thay đổi đáng kể trong một hoặc hai năm đầu tiên sau khi có kinh. Việc định lượng lưu lượng máu kinh nguyệt là khó khăn. Sự khác biệt giữa chu kỳ đều đặn và không đều không phải lúc nào cũng rõ ràng. Cuối cùng, các điều kiện nguyên nhân có thể biểu hiện không điển hình hoặc có nhiều dạng.

Vô kinh  -  Vô kinh là tình trạng không có kinh nguyệt. Vô kinh có thể là nguyên phát (không có kinh ở tuổi 15) hoặc thứ phát (không có kinh trong ≥90 ngày ở trẻ gái hoặc phụ nữ trước đây có chu kỳ kinh nguyệt đều hoặc> 6 tháng ở trẻ gái hoặc phụ nữ có kinh nguyệt không đều). Mang thai là nguyên nhân gây vô kinh phổ biến nhất ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. (Xem "Mang thai ở thanh thiếu niên", phần 'Chẩn đoán thai kỳ' .)

Các nguyên nhân khác gây vô kinh cũng như việc đánh giá và quản lý vô kinh nguyên phát và thứ phát sẽ được thảo luận riêng. (Xem “Nguyên nhân vô kinh nguyên phát” và “Đánh giá và xử trí vô kinh nguyên phát” và “Dịch tễ học và nguyên nhân vô kinh thứ phát” và “Đánh giá và xử trí vô kinh thứ phát” .)

Chảy máu bất thường  –  Chảy máu bất thường đề cập đến khoảng thời gian không thể đoán trước giữa các đợt chảy máu kinh nguyệt. Chảy máu bất thường cũng có thể quá mức.

Chảy máu tử cung không rụng trứng  –  Trong một đến hai năm đầu tiên sau khi có kinh, nguyên nhân phổ biến nhất gây chảy máu bất thường ở thanh thiếu niên không mang thai là chảy máu tử cung không rụng trứng do trục hạ đồi-tuyến yên-buồng trứng chưa trưởng thành [ 12 ].

Các đặc điểm lâm sàng gợi ý chảy máu tử cung không rụng trứng bao gồm chu kỳ kinh nguyệt không đều và không có các triệu chứng tiền kinh nguyệt (ví dụ như đau vú, đầy hơi, thay đổi tâm trạng hoặc chuột rút bất thường). Kiểu chảy máu không đều thường được đặc trưng bởi các giai đoạn kéo dài từ hai tháng trở lên mà không chảy máu, sau đó là các giai đoạn có đốm, chảy máu nhiều hoặc xuất huyết đột ngột và đáng kể [ 11 ].

Đánh giá trong phòng thí nghiệm là không cần thiết để xác nhận sự không rụng trứng hoặc sự non nớt của trục vùng dưới đồi-tuyến yên-buồng trứng. Tuy nhiên, trước khi cho rằng AUB là do trục vùng dưới đồi-tuyến yên buồng trứng chưa trưởng thành, các nguyên nhân khác gây rối loạn chức năng rụng trứng ở thanh thiếu niên ( bảng 1 ) phải được xem xét và loại trừ. Sự cần thiết phải đánh giá xét nghiệm các nguyên nhân khác gây chảy máu không phóng noãn được xác định bằng các phát hiện trong bệnh sử ( bảng 2 ) và thăm khám ( bảng 4 ).

Ngoài việc đánh giá phòng thí nghiệm ban đầu được mô tả ở trên (xem phần 'Đánh giá trong phòng thí nghiệm' ở trên), việc đánh giá các tình trạng này có thể bao gồm:

●Hormon kích thích nang trứng (FSH) để đánh giá trục vùng dưới đồi-tuyến yên-buồng trứng

 

Chúng ta nhận được FSH vào ngày thứ ba của chu kỳ kinh nguyệt (theo quy ước, ngày đầu tiên của kỳ kinh là ngày thứ nhất của chu kỳ, ngay cả ở những bé gái có chu kỳ không đều). Mặc dù nồng độ FSH thay đổi trong suốt chu kỳ ( hình 1 ), nhưng chúng có khả năng sinh sản cao nhất vào ngày thứ ba, khi chúng ở nồng độ thấp nhất. Nếu ngày thứ ba rơi vào cuối tuần, máu có thể được lấy vào ngày thứ tư hoặc thứ năm.

 

FSH tăng gợi ý suy buồng trứng.

 

●Hormon kích thích tuyến giáp (TSH) để đánh giá bệnh suy giáp và cường giáp, nếu chưa được thực hiện (xem "Bệnh suy giáp mắc phải ở thời thơ ấu và thanh thiếu niên", phần 'Chẩn đoán' và "Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh cường giáp ở trẻ em và thanh thiếu niên", phần ' Đánh giá chẩn đoán' )

 

●Prolactin để đánh giá tình trạng tăng prolactin máu (xem phần “Nguyên nhân gây tăng prolactin máu” )

 

●Testosterone và đánh giá bổ sung dành cho phụ nữ mắc hội chứng buồng trứng đa nang có dấu hiệu tăng tiết androgen (rậm lông, mụn trứng cá, hói đầu ở nam giới) (xem "Đánh giá chẩn đoán hội chứng buồng trứng đa nang ở thanh thiếu niên", phần 'Phương pháp chẩn đoán cơ bản' )

 

●Chụp bụng đánh giá bệnh lý tuyến thượng thận

 

●Siêu âm vùng chậu để đánh giá bệnh lý buồng trứng

 

Nếu nguyên nhân bệnh lý được loại trừ và bệnh nhân không bị phiền toái bởi kinh nguyệt không đều, chảy máu không rụng trứng có thể được kiểm soát trong vài năm đầu sau khi có kinh. Việc theo dõi lâu dài các bé gái bị chảy máu tử cung do không rụng trứng sẽ được thảo luận riêng. (Xem “Chảy máu tử cung bất thường ở thanh thiếu niên: Xử lý”, phần ‘Theo dõi lâu dài’ .)

Hội chứng buồng trứng đa nang  –  Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) là một nguyên nhân phổ biến khác gây chảy máu bất thường ở thanh thiếu niên, mặc dù nó cũng có thể liên quan đến các dạng chảy máu khác (ví dụ như vô kinh, chảy máu không thường xuyên, chảy máu quá nhiều) [ 14 ].

Các đặc điểm lâm sàng của PCOS bao gồm chứng tăng tiết androgen (rậm lông, mụn trứng cá, âm vật to), kinh nguyệt không đều, béo phì và/hoặc kháng insulin (ví dụ, bệnh gai đen) [ 33 ]. Bất kỳ phát hiện nào trong số này có thể là đặc điểm trình bày duy nhất của PCOS, nhưng một đặc điểm không đủ để xác định chẩn đoán. (Xem “Định nghĩa, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán phân biệt hội chứng buồng trứng đa nang ở thanh thiếu niên” .)

Việc chẩn đoán PCOS dựa trên các tiêu chí lâm sàng và sinh hóa. Phải loại trừ các nguyên nhân khác gây tăng androgen và kinh nguyệt không đều. Chẩn đoán phân biệt và đánh giá chẩn đoán PCOS được thảo luận riêng. (Xem “Định nghĩa, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán phân biệt hội chứng buồng trứng đa nang ở thanh thiếu niên”, phần “Chẩn đoán phân biệt” và “Đánh giá chẩn đoán hội chứng buồng trứng đa nang ở thanh thiếu niên” .)

Các nguyên nhân khác  —  Các nguyên nhân nội tiết tố khác gây ra chảy máu bất thường ở thanh thiếu niên bao gồm [ 34 ]:

●Suy giáp

 

●Tăng prolactin máu – Nguyên nhân gây tăng prolactin máu bao gồm khối u tuyến yên và một số loại thuốc ( bảng 6 ) (xem “Nguyên nhân gây tăng prolactin máu” )

 

●Rối loạn chức năng vùng dưới đồi liên quan đến tập thể dục, căng thẳng tâm lý, thiếu cân, sụt cân cấp tính, béo phì) (xem phần “Đánh giá và xử trí vô kinh thứ phát” )

 

Nhiễm trùng âm hộ, âm đạo hoặc cổ tử cung có thể gây chảy máu giữa kỳ kinh nguyệt có vẻ không đều (xem 'Chảy máu giữa kỳ kinh' bên dưới)

Chảy máu kinh nguyệt quá nhiều  –  Chảy máu kinh nguyệt quá nhiều có thể kéo dài (> 7 ngày) hoặc nặng (> 80 mL/chu kỳ) . Bởi vì cả bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng đều không thể ước tính chính xác lượng máu mất nên chảy máu kinh nguyệt nặng thường được xác định trên lâm sàng (ví dụ, ngâm băng vệ sinh hoặc tampon hơn hai giờ một lần; cản trở các hoạt động [ví dụ, thức dậy sau khi ngủ]; và/hoặc cản trở với chất lượng cuộc sống về thể chất, tình cảm, xã hội và/hoặc vật chất) [ 35-37 ].

Ở thanh thiếu niên, chảy máu kinh nguyệt nhiều thường xảy ra với khoảng thời gian không đều , cho thấy đó là hiện tượng không rụng trứng. (Xem 'Chảy máu tử cung không rụng trứng' ở trên.)

Chảy máu kinh nguyệt nhiều xảy ra đều đặn hoặc khi bắt đầu có kinh thường liên quan đến rối loạn chảy máu [ 38-43 ]. Ít phổ biến hơn, chảy máu kinh nguyệt nặng có thể do bệnh toàn thân hoặc tổn thương cấu trúc [ 40,44 ].

Rối loạn chảy máu  -  Chúng tôi xem xét khả năng rối loạn chảy máu (thiếu yếu tố đông máu hoặc rối loạn tiểu cầu di truyền hoặc mắc phải) ở thanh thiếu niên có kinh nguyệt đầu tiên cực kỳ nặng, chảy máu cần truyền máu hoặc nhập viện và bệnh nhân bị chảy máu kinh nguyệt nặng và thiếu máu đồng thời. Ở những bệnh nhân như vậy, cần phải tham khảo ý kiến ​​của bác sĩ huyết học.

Trong các nghiên cứu hồi cứu, tỷ lệ rối loạn chảy máu ở thanh thiếu niên nhập viện vì chảy máu kinh nguyệt nặng dao động từ 5 đến 28% [ 38,40-42,44 ]. Trong một loạt 59 bệnh nhân nhập viện vì chảy máu kinh nguyệt nặng cấp tính và đã được loại trừ bệnh lý đường sinh dục, rối loạn đông máu tiềm ẩn được xác định ở khoảng 20% ​​tổng thể, 33% những người cần truyền máu và 50% những người có biểu hiện kinh nguyệt. [ 38 ]. Trong một loạt nghiên cứu hồi cứu khác gồm 131 bệnh nhân được đánh giá tại một phòng khám đa ngành về chảy máu kinh nguyệt nặng, 53% có bất thường về cầm máu [ 43 ].

Rối loạn chảy máu ở thanh thiếu niên bị chảy máu kinh nguyệt nặng bao gồm, nhưng không giới hạn ở bệnh von Willebrand, giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP), rối loạn chức năng tiểu cầu và giảm tiểu cầu thứ phát do bệnh ác tính hoặc điều trị bệnh ác tính (tức là hóa trị hoặc ghép tế bào gốc tạo máu) [ 34, 38-41,43,44 ]. Trong số này, bệnh von Willebrand là phổ biến nhất; trong một tổng quan hệ thống của 11 nghiên cứu bao gồm 988 phụ nữ bị chảy máu kinh nguyệt nặng (không giới hạn ở thanh thiếu niên), tỷ lệ mắc bệnh von Willebrand là 13% [ 45 ]. Rối loạn chảy máu được thảo luận riêng. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh von Willebrand” và “Giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP) ở trẻ em: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” và “Rối loạn chức năng tiểu cầu bẩm sinh và mắc phải” và “Rối loạn đông máu di truyền hiếm gặp” .)

Đánh giá xét nghiệm tối thiểu về rối loạn chảy máu ở thanh thiếu niên bị chảy máu kinh nguyệt nặng nên bao gồm (xem " Tiếp cận trẻ có triệu chứng chảy máu", phần 'Đánh giá trong phòng thí nghiệm' ) [ 17,46 ]:

●Công thức máu toàn phần với tiểu cầu và kiểm tra phết máu ngoại vi và ferritin để phát hiện thiếu máu hoặc giảm tiểu cầu

 

●Bảng đông máu (thời gian Thromboplastin từng phần được kích hoạt [aPTT]/ thời gian Thromboplastin từng phần [PTT], thời gian protrombin [PT] và fibrinogen)

 

Việc đánh giá nói chung cũng bao gồm bảng điều khiển von Willebrand [ 46-48 ]:

●Kháng nguyên yếu tố von Willebrand (VWF) trong huyết tương

●Hoạt động VWF huyết tương (hoạt động đồng yếu tố ristocetin)

●Hoạt động của yếu tố VIII

 

Bảng von Willebrand nên được lấy tại thời điểm trình bày hoặc sau khi ngừng sử dụng estrogen ngoại sinh trong bảy ngày. Estrogen ngoại sinh có thể nâng VWF về mức bình thường [ 49 ].

Nên tham khảo ý kiến ​​bác sĩ huyết học nếu phát hiện bất kỳ dấu hiệu bất thường nào trên bảng von Willebrand. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh von Willebrand” .)

Các nguyên nhân khác  –  Các nguyên nhân ít phổ biến hơn gây chảy máu kinh nguyệt nặng ở thanh thiếu niên bao gồm:

●Bệnh toàn thân ảnh hưởng đến chức năng buồng trứng hoặc gan, gây ra những bất thường trong quá trình rụng trứng (ví dụ như đái tháo đường) hoặc đông máu (ví dụ như lupus ban đỏ hệ thống, suy thận, bệnh ác tính, loạn sản tủy)

 

●Các rối loạn nội tiết khác (ví dụ như suy giáp, cường giáp) có thể gây chảy máu kinh nguyệt nhiều cũng như chảy máu bất thường

 

●Các tổn thương cấu trúc (ví dụ, polyp, u xơ tử cung [u xơ])

 

●Thuốc (ví dụ, thuốc chống đông máu, ức chế tiểu cầu)

 

Ở thanh thiếu niên bị chảy máu kinh nguyệt nặng đã được loại trừ rối loạn chảy máu, đánh giá xét nghiệm bổ sung có thể bao gồm:

●Đo TSH huyết thanh để đánh giá chức năng tuyến giáp (nếu chưa được thực hiện)

 

●Đánh giá bệnh mãn tính, bệnh toàn thân hoặc chảy máu liên quan đến thuốc dựa trên tiền sử ( bảng 2 ) và khám thực thể ( bảng 4 )

 

●Siêu âm vùng chậu (nếu chưa được thực hiện) để đánh giá các nguyên nhân cấu trúc, chẳng hạn như u xơ tử cung (u xơ), polyp và/hoặc khối u buồng trứng (Xem 'Siêu âm vùng chậu' ở trên.)

 

Chảy máu giữa kỳ kinh

Tránh thai nội tiết tố và đặt vòng tránh thai  –  Chảy máu giữa kỳ kinh nguyệt là tác dụng phụ thường gặp của thuốc tránh thai đường uống, medroxyprogesterone acetate , miếng dán tránh thai, vòng âm đạo, que tránh thai và dụng cụ tử cung (DCTC). Chảy máu giữa kỳ kinh cũng có thể xảy ra nếu không dùng biện pháp tránh thai nội tiết tố theo quy định. (Xem “Rủi ro và tác dụng phụ liên quan đến thuốc tránh thai estrogen-progestin”, phần “Chảy máu đột phá” và “Xử trí chảy máu ngoài chu kỳ ở phụ nữ sử dụng biện pháp tránh thai” .)

Trước khi cho rằng chảy máu giữa kỳ kinh là do biện pháp tránh thai, khả năng mang thai, viêm cổ tử cung hoặc bệnh lý nội mạc tử cung/cổ tử cung phải được xem xét và loại trừ bằng cách kiểm tra và/hoặc xét nghiệm thích hợp trong phòng thí nghiệm.

Nhiễm trùng  –  Nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STI) có thể gây chảy máu giữa kỳ kinh nguyệt ở thanh thiếu niên và trẻ em gái có quan hệ tình dục đã bị lạm dụng hoặc tấn công tình dục. Những cô gái bị chảy máu âm đạo cấp tính không liên quan đến kinh nguyệt nên được đánh giá về viêm cổ tử cung và nhiễm trùng đường sinh dục trên. Tỷ lệ nhiễm Chlamydia trachomatis ở phụ nữ mắc AUB bị đánh giá thấp [ 50 ]. Nên sàng lọc STI định kỳ cho thanh thiếu niên có quan hệ tình dục có kinh nguyệt bất thường. (Xem “Các bệnh lây truyền qua đường tình dục: Các vấn đề cụ thể ở thanh thiếu niên” và “Bệnh viêm vùng chậu: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” .)

Các nguyên nhân khác  -  Nguyên nhân ngoài tử cung gây chảy máu ngắt quãng có thể giống chảy máu tử cung giữa kỳ kinh nguyệt bao gồm:

●Polyp cổ tử cung (xem "Các dị tật cổ tử cung bẩm sinh và tổn thương cổ tử cung lành tính", phần 'Polyps' )

 

●Lột ngoài cổ tử cung (lộn ngược nội tiết) (xem "Các dị tật cổ tử cung bẩm sinh và tổn thương cổ tử cung lành tính", phần 'Ectropion' )

 

●Dị vật (băng vệ sinh bị giữ lại phổ biến nhất ở thanh thiếu niên)

 

●Chấn thương (xem "Đánh giá lạm dụng tình dục ở trẻ em và thanh thiếu niên" và "Đánh giá và quản lý nạn nhân bị tấn công tình dục ở người lớn và thanh thiếu niên" )

 

●Một số loại thuốc (ví dụ thuốc chống đông máu, axit valproic)

 

Các nguyên nhân ít gặp hơn gây chảy máu đường sinh dục ngoài tử cung ở thanh thiếu niên sẽ được thảo luận riêng. (Xem “Chẩn đoán phân biệt chảy máu đường sinh dục ở phụ nữ” .)

THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN  -  UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, "Cơ bản" và "Ngoài cơ bản". Các phần giáo dục bệnh nhân Cơ bản được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, dành cho trình độ đọc từ lớp 5 ^đến lớp 6 ^và trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài viết này phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quát và thích những tài liệu ngắn gọn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài viết này được viết ở cấp độ đọc từ lớp 10 ^đến lớp 12 ^và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và cảm thấy thoải mái với một số thuật ngữ y khoa.

Dưới đây là các bài viết giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail những chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài viết giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm "thông tin bệnh nhân" và (các) từ khóa quan tâm.)

●Các chủ đề cơ bản (xem "Hướng dẫn bệnh nhân: Kinh nguyệt không đều hoặc không đều (Những điều cơ bản)" và "Giáo dục bệnh nhân: Kinh nguyệt nhiều (Những điều cơ bản)" )

 

●Ngoài các chủ đề Cơ bản (xem phần "Giáo dục bệnh nhân: Vô kinh hoặc không đều (Ngoài những điều cơ bản)" và "Giáo dục bệnh nhân: Chảy máu tử cung bất thường (Ngoài những điều cơ bản)" và "Giáo dục bệnh nhân: Chảy máu kinh nguyệt nhiều hoặc kéo dài (rong kinh) (Ngoài các chủ đề cơ bản) Cơ bản)" )

 

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

●Chảy máu tử cung bất thường (AUB) đề cập đến chảy máu kinh nguyệt xảy ra ngoài phạm vi bình thường và bao gồm không có kinh, kinh nguyệt không đều, kinh nguyệt ra nhiều và chảy máu giữa kỳ kinh. "Chảy máu tử cung không rụng trứng" là thuật ngữ được ưu tiên dùng để chỉ tình trạng chảy máu tử cung quá nhiều không theo chu kỳ không liên quan đến các tổn thương cấu trúc của tử cung hoặc bệnh hệ thống. (Xem 'Thuật ngữ' ở trên.)

 

●Thanh thiếu niên mắc AUB thường phàn nàn về "chảy máu âm đạo". Tử cung có thể là nguồn chảy máu âm đạo nhiều nhất ( bảng 1 ). Chảy máu tử cung không rụng trứng liên quan đến trục hạ đồi-tuyến yên-buồng trứng chưa trưởng thành là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra AUB ở thanh thiếu niên trong một hoặc hai năm đầu sau khi có kinh. (Xem 'Nguyên nhân chảy máu âm đạo ở thanh thiếu niên' ở trên.)

 

●Phân loại ban đầu đối với thanh thiếu niên bị nghi ngờ chảy máu tử cung bất thường bao gồm đánh giá độ ổn định huyết động và tình trạng mang thai, những yếu tố này ảnh hưởng đến cách xử trí, chẩn đoán phân biệt và đánh giá thêm. (Xem phần 'Xử lý' ở trên.)

 

●Ở thanh thiếu niên không mang thai bị AUB, bệnh sử ( bảng 2 ), khám ( bảng 4 ), và đánh giá xét nghiệm ban đầu tập trung vào các đặc điểm lâm sàng liên quan đến nguyên nhân cụ thể và xác định kiểu chảy máu chiếm ưu thế, từ đó xác định đánh giá bổ sung ( bảng 5 ).

 

•Vô kinh – Mang thai là nguyên nhân phổ biến nhất gây vô kinh ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Cách tiếp cận vô kinh được thảo luận riêng. (Xem “Đánh giá và xử trí vô kinh nguyên phát” và “Đánh giá và xử trí vô kinh thứ phát” .)

 

•Chảy máu bất thường – Sự chưa trưởng thành của trục vùng dưới đồi-tuyến yên-buồng trứng là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra chảy máu bất thường ở thanh thiếu niên không mang thai trong vòng một hoặc hai năm đầu tiên của thời kỳ kinh nguyệt. Các nguyên nhân khác bao gồm hội chứng buồng trứng đa nang, tăng prolactin máu và rối loạn chức năng vùng dưới đồi liên quan đến tập thể dục, căng thẳng hoặc thay đổi trọng lượng cơ thể. (Xem 'Chảy máu bất thường' ở trên.)

 

•Chảy máu kinh nguyệt quá nhiều – Rối loạn chảy máu là nguyên nhân phổ biến gây chảy máu kinh nguyệt quá nhiều ở thanh thiếu niên không mang thai nhưng có kinh nguyệt đều đặn. Rối loạn chảy máu cũng nên được xem xét ở thanh thiếu niên mắc AUB có kinh nguyệt đầu tiên rất nặng, chảy máu cần truyền máu và chảy máu kinh nguyệt nhiều dai dẳng kèm theo thiếu máu. (Xem 'Rối loạn chảy máu' ở trên.)

 

•Chảy máu giữa kỳ kinh – Nguyên nhân gây chảy máu giữa kỳ kinh ở thanh thiếu niên bao gồm sử dụng biện pháp tránh thai nội tiết tố hoặc dụng cụ tử cung (DCTC), nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STIs) và các nguyên nhân ngoài tử cung gây chảy máu ngắt quãng giống chảy máu tử cung giữa kỳ kinh nguyệt. (Xem 'Chảy máu giữa kỳ kinh nguyệt' ở trên.)