GIỚI THIỆU  —  Chóng mặt là triệu chứng của vận động ảo giác. Hầu như tất cả mọi người đều từng trải qua tình trạng chóng mặt, giống như cảm giác chóng mặt quay cuồng thoáng qua ngay sau khi quay người nhanh chóng vài lần. Chóng mặt cũng có thể là cảm giác lắc lư hoặc nghiêng. Một số nhận thấy sự tự chuyển động trong khi những người khác nhận thấy chuyển động của môi trường.

Chóng mặt là một triệu chứng, không phải là một chẩn đoán. Nó phát sinh do sự bất đối xứng trong hệ thống tiền đình do tổn thương hoặc rối loạn chức năng của mê cung, dây thần kinh tiền đình hoặc cấu trúc tiền đình trung tâm trong thân não.

Chóng mặt là một vấn đề đáng lo ngại đối với nhiều bác sĩ lâm sàng vì nó là triệu chứng của nhiều chẩn đoán từ lành tính đến đe dọa tính mạng ngay lập tức ( bảng 1 ). Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, bệnh sử lâm sàng, đặc biệt là nhịp độ của các triệu chứng ( bảng 2 ), với kết quả khám giúp phân biệt nguyên nhân trung ương và ngoại vi ( bảng 3 ) xác định những bệnh nhân cần đánh giá chẩn đoán khẩn cấp.

Chóng mặt chỉ là một loại chóng mặt. Các triệu chứng khác mà bệnh nhân có thể xác định là chóng mặt bao gồm ngất xỉu trước khi ngất, mất thăng bằng và choáng váng không đặc hiệu hoặc không rõ ràng. Cách tiếp cận ban đầu đối với bệnh nhân phàn nàn về chóng mặt là khoanh vùng nguyên nhân gây ra triệu chứng vào một trong các loại rộng này. Điều này được mô tả riêng biệt. (Xem phần “Tiếp cận bệnh nhân bị chóng mặt” .)

Chủ đề này sẽ thảo luận về cách tiếp cận lâm sàng đối với bệnh nhân bị chóng mặt. Sinh lý bệnh, nguyên nhân và điều trị chóng mặt được thảo luận riêng. (Xem phần “Sinh lý bệnh, nguyên nhân và chẩn đoán phân biệt chứng chóng mặt” và “Điều trị chứng chóng mặt” .)

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Chóng mặt  –  Chóng mặt là triệu chứng chủ yếu của rối loạn chức năng tiền đình. Bệnh nhân thường cảm thấy chóng mặt do ảo tưởng về chuyển động; một số giải thích điều này là sự tự chuyển động, số khác là chuyển động của môi trường. Ảo ảnh chuyển động phổ biến nhất là cảm giác quay tròn. Không cần có cảm giác quay tròn; chóng mặt cũng có thể là cảm giác lắc lư hoặc nghiêng. Ngoài ra, không phải tất cả bệnh nhân đều có thể mô tả cơn chóng mặt của mình bằng những thuật ngữ cụ thể như vậy. Chóng mặt mơ hồ, mất thăng bằng hoặc mất phương hướng cuối cùng có thể được chứng minh là do vấn đề về tiền đình [ 1 ]. Mặt khác, một số bệnh nhân bị tiền ngất đôi khi hiểu cảm giác choáng váng, ngất xỉu là cảm giác quay cuồng. Vì vậy, triệu chứng chóng mặt không phải là triệu chứng nhạy cảm hoặc cụ thể hoàn toàn đối với vấn đề tiền đình.

Chóng mặt nghiêm trọng có thể xảy ra với cả tổn thương cấp tính trung ương và ngoại biên. Tuy nhiên, khi các triệu chứng ít rõ rệt hơn, đặc biệt khi có rung giật nhãn cầu rõ rệt không tương xứng với mức độ nghiêm trọng của chóng mặt, điều này gợi ý rõ ràng đến một tổn thương ở thân não hơn là một tổn thương ngoại biên.

Buồn nôn và nôn  —  Buồn nôn và nôn là điển hình của chóng mặt cấp tính, trừ khi nhẹ hoặc rất ngắn, như chóng mặt tư thế kịch phát lành tính. Nôn mửa có thể nghiêm trọng, gây mất nước và mất cân bằng điện giải. Buồn nôn và nôn nặng thường gặp ở tổn thương ngoại vi hơn tổn thương trung tâm nhưng có thể xảy ra với cả hai [ 2 ].

Sự mất ổn định về tư thế và dáng đi  –  Sự ổn định về tư thế có thể bị ảnh hưởng ở những bệnh nhân bị chóng mặt. Nhân tiền đình gửi tín hiệu đến bó tiền đình-tủy sống, từ đó kích thích các cơ chống trọng lực giúp duy trì tư thế.

Ảnh hưởng của các tổn thương một bên của bộ máy tiền đình đến sự ổn định tư thế là khác nhau. Nhìn chung, chóng mặt có nguồn gốc trung ương làm suy giảm dáng đi và tư thế ở mức độ lớn hơn chóng mặt có nguồn gốc ngoại biên, có thể do các nguyên nhân trung ương cũng có thể làm suy giảm các con đường khác liên quan đến thăng bằng và tư thế [ 1,2 ]. Bệnh nhân chóng mặt có nguồn gốc ngoại vi thường có thể đi lại nhưng có thể rất khó di chuyển.

Các triệu chứng khác của rối loạn chức năng tiền đình  –  Bệnh nhân bị chấn thương tiền đình có thể không phàn nàn về chứng chóng mặt. Trên thực tế, chóng mặt ít gặp ở tổn thương tiền đình mạn tính hoặc tổn thương tiền đình đối xứng hai bên cấp tính. Các triệu chứng khác của chấn thương tiền đình có thể bao gồm:

Ảo ảnh nghiêng  —  Ảo ảnh nghiêng trong đó bệnh nhân cảm thấy rằng họ và môi trường xung quanh bị nghiêng so với trọng lực, thậm chí đến mức bị lộn ngược, thường phản ánh tổn thương ở các cơ quan sỏi tai (bầu và túi) hoặc các kết nối trung tâm của chúng. Rối loạn chức năng sỏi tai cũng có thể gây ra hiện tượng giật sau hoặc xu hướng rơi sang một bên của tổn thương.

Các cơn thả  –  Bệnh nhân bị các cơn thả có nguồn gốc tiền đình thường có cảm giác bị đẩy hoặc kéo xuống đất [ 3,4 ]. Không giống như tiền ngất và co giật, không có hiện tượng ngất xỉu hoặc mất ý thức khi bị ngất.

Các cơn thả lỏng thường được cho là do mất trương lực đột ngột qua trung gian phản xạ tiền đình-tủy sống, nhưng cũng có thể có những nguyên nhân khác. (Xem "Động kinh và động kinh ở người lớn tuổi: Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán", phần 'Các cơn thả' .)

Tấn công thả là một đặc điểm bất thường của bệnh Meniere. Đôi khi được gọi là cơn khủng hoảng sỏi tai Tumarkins, triệu chứng này thường chỉ thấy ở những trường hợp nặng. Sự nứt ống tủy vượt trội và độc tính của aminoglycoside cũng liên quan đến biểu hiện này [ 5,6 ].

Mất phương hướng không gian  –  Mất phương hướng không gian thoáng qua với việc quay đầu nhanh thường tồn tại sau khi bệnh nhân đã hồi phục sau cơn chóng mặt cấp tính. Những bệnh nhân tinh tế nhất sẽ quan sát thấy điều này rõ rệt hơn khi quay đầu sang một bên tổn thương.

Oscillopsia  –  Oscillopsia, ảo giác thị giác về chuyển động qua lại của môi trường và mờ mắt bất cứ khi nào đầu chuyển động là biểu hiện của phản xạ tiền đình bị suy giảm. Những bệnh nhân bị ảnh hưởng nhận thấy rằng mọi thứ đều lắc lư khi họ đi bộ hoặc lái xe trên mặt đường gồ ghề; họ thường phải dừng lại và đứng yên để đọc biển báo.

Mất thăng bằng mà không chóng mặt  –  Đây là biểu hiện phổ biến của tình trạng mất tiền đình hai bên cấp tính đồng thời, chẳng hạn như xảy ra do ngộ độc kháng sinh aminoglycoside. Chóng mặt không xảy ra vì không có sự bất đối xứng tiền đình rõ rệt. Hầu hết bệnh nhân đều bị dao động khi cử động đầu thụ động, như khi đi bộ hoặc lái ô tô trên địa hình gồ ghề [ 7 ]. Sự mất cân bằng được thể hiện rõ nhất trong bóng tối khi không có tín hiệu thị giác về vị trí trong không gian. Độc tính của aminoglycoside là nguyên nhân được xác định phổ biến nhất của bệnh tiền đình hai bên, tiếp theo là bệnh Meniere và viêm màng não [ 8 ]. Suy tiền đình hai bên cũng là đặc điểm chính của CANVAS (mất điều hòa tiểu não, bệnh lý thần kinh và hội chứng mất phản xạ tiền đình) [ 9 ]. Tuy nhiên, hầu hết các trường hợp đều có nguồn gốc từ mật mã. Biểu hiện này cũng là đặc điểm của tổn thương tiểu não cấp tính ở đường giữa hoặc thiếu hụt thiamine. (Xem "Bệnh não Wernicke" và "Tổng quan về chứng mất điều hòa tiểu não ở người lớn", phần 'Thất điều trạng thái lặn nhiễm sắc thể thường' .)

SỰ ĐÁNH GIÁ

Bệnh sử  —  Bệnh sử sẽ cho phép bác sĩ lâm sàng phân biệt chóng mặt với các loại chóng mặt khác và đưa ra giả thuyết về vị trí và loại tổn thương. Người ta thường chia các nguyên nhân gây chóng mặt thành các rối loạn ngoại biên và trung ương ( bảng 1 ). Chúng có những đặc điểm lâm sàng đặc biệt, nhưng có một số điểm trùng lặp. Đặc điểm lâm sàng của các rối loạn phổ biến nhất được tóm tắt trong Bảng ( bảng 2 ).

Diễn biến theo thời gian  —  Chóng mặt không bao giờ là một triệu chứng thường xuyên, liên tục. Ngay cả khi tổn thương tiền đình là vĩnh viễn, hệ thần kinh trung ương vẫn thích nghi với khiếm khuyết đó để chứng chóng mặt giảm dần sau nhiều ngày hoặc nhiều tuần. Chóng mặt liên tục kéo dài nhiều tháng không phải là tiền đình. Tuy nhiên, một số bệnh nhân mô tả tình trạng chóng mặt liên tục nhưng thực ra có nghĩa là họ thường xuyên dễ bị chóng mặt từng đợt.

Chóng mặt có thể xảy ra từng cơn hoặc tái phát và có thể kéo dài vài giây, vài giờ hoặc vài ngày. Diễn biến triệu chứng lần này cung cấp một trong những manh mối tốt nhất về sinh lý bệnh cơ bản của chứng chóng mặt ( bảng 2 ).

●Chứng chóng mặt tái phát kéo dài dưới một phút thường là chứng chóng mặt tư thế kịch phát lành tính [ 10 ].

 

●Một đợt chóng mặt kéo dài vài phút đến vài giờ có thể là do chứng đau nửa đầu hoặc do thiếu máu cục bộ thoáng qua mê đạo hoặc thân não [ 11 ].

 

●Các đợt chóng mặt tái phát liên quan đến bệnh Meniere hoặc bệnh tiền đình tái phát cũng thường kéo dài hàng giờ nhưng có thể ngắn hơn [ 12,13 ].

 

●Các đợt chóng mặt nghiêm trọng, kéo dài hơn xảy ra với bệnh viêm dây thần kinh tiền đình có thể kéo dài nhiều ngày [ 14,15 ]. Đây cũng là đặc điểm của chứng chóng mặt bắt nguồn từ bệnh đa xơ cứng hoặc nhồi máu thân não hoặc tiểu não.

 

Các yếu tố kích thích và làm trầm trọng thêm  –  Tất cả tình trạng chóng mặt đều trở nên trầm trọng hơn khi di chuyển đầu. Nhiều bệnh nhân đang trong cơn chóng mặt có thể bị hóa đá khi di chuyển. Nếu chuyển động của đầu không làm cảm giác tồi tệ hơn thì đó có thể là một loại chóng mặt khác. Đặc điểm này không phân biệt được nguyên nhân gây chóng mặt [ 16 ].

Các cơn chóng mặt tư thế kịch phát lành tính thường bị kích thích bằng các chuyển động hoặc tư thế đầu cụ thể (ví dụ như lăn trên giường, duỗi cổ).

Chóng mặt trầm trọng hơn do ho, hắt hơi, gắng sức hoặc tiếng ồn lớn (hiện tượng Tullio) nên nghi ngờ có lỗ rò ngoại bạch huyết, trong đó có mối liên hệ bất thường giữa tai giữa và khoang ngoại bạch huyết của tai trong, hoặc nứt ống tai trên. , trong đó có khiếm khuyết ở mái ống tủy trên. Cả hai tình trạng đều cho phép truyền áp lực từ khoang dịch não tủy (CSF) đến tai trong [ 17,18 ]. (Xem phần “Sinh lý bệnh, nguyên nhân và chẩn đoán phân biệt chứng chóng mặt” .)

Chấn thương đầu là một đặc điểm lịch sử quan trọng và có thể gây chóng mặt theo nhiều cơ chế khác nhau [ 19 ]. (Xem phần "Chấn thương sọ não cấp tính nhẹ (chấn động) ở người lớn" .) Chấn thương khí áp, phẫu thuật tai giữa và gắng sức khi nâng tạ và đi tiêu cũng đã được báo cáo là nguyên nhân gây ra lỗ rò ngoại dịch.

Chấn thương cổ quá mức gần đây, thường kèm theo đau cổ dai dẳng, gợi ý khả năng bóc tách động mạch đốt sống kèm thiếu máu cục bộ thân não hoặc mê cung.

Các triệu chứng virus gần đây có thể gợi ý viêm dây thần kinh tiền đình cấp tính, được cho là do viêm dây thần kinh sọ thứ tám do virus hoặc sau virus gây ra. Tuy nhiên, tiền sử bệnh do virus gần đây vừa không đặc hiệu vừa không nhạy cảm; ít hơn một nửa số bệnh nhân bị viêm dây thần kinh tiền đình sẽ báo cáo điều này [ 14,20,21 ].

Các triệu chứng liên quan  –  Một số triệu chứng liên quan có thể giúp phân biệt nguyên nhân gây chóng mặt:

●Chóng mặt cấp tính do đột quỵ đốt sống nền hầu như luôn đi kèm với các bằng chứng khác về thiếu máu cục bộ thân não như nhìn đôi, khó nói, khó nuốt, yếu hoặc tê [ 1 ]. Tuy nhiên, nhồi máu tiểu não có thể biểu hiện chóng mặt mà không có triệu chứng nào khác. Đau khu trú ở cổ có thể gợi ý bóc tách động mạch đốt sống.

 

●Chóng mặt ở bệnh nhân đa xơ cứng cũng có thể xảy ra trước hoặc liên quan đến rối loạn chức năng thần kinh khác tùy thuộc vào vị trí mất myelin.

 

●Điếc và ù tai gợi ý tổn thương ngoại biên của tai trong. Cảm giác căng đầy thính giác thường đi kèm với các đợt tấn công của bệnh Meniere [ 13 ]. (Xem "Bệnh Meniere" .) Cảm giác áp lực trong tai và mất thính lực thần kinh cảm giác tần số cao có thể liên quan đến sự phát triển của lỗ rò ngoại dịch do chấn thương [ 19 ].

 

●Nhức đầu, sợ ánh sáng và sợ âm thanh gợi ý chứng chóng mặt đau nửa đầu. Hầu hết các bệnh nhân bị chứng chóng mặt đau nửa đầu cũng sẽ cảm thấy hào quang thị giác trong ít nhất một số cơn chóng mặt của họ.

 

●Khó thở, đánh trống ngực và đổ mồ hôi có thể gợi ý một cơn hoảng loạn, nhưng chứng chóng mặt thực sự thường đáng sợ đến mức những triệu chứng như vậy không hiếm gặp ở bệnh tiền đình [ 22 ].

 

Tiền sử bệnh lý trước đây

●Tiền sử đau nửa đầu cho thấy đây có thể là nguyên nhân gây chóng mặt.

 

●Sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ đột quỵ như tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc và tiền sử bệnh mạch máu hỗ trợ chẩn đoán thiếu máu cục bộ đốt sống nền [ 1 ]. Bệnh nhân bị chóng mặt và có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ có nguy cơ đột quỵ tiếp theo đáng kể: 8% nguy cơ trong 2 năm với một hoặc hai yếu tố nguy cơ và 14% nguy cơ trong 2 năm với ba yếu tố nguy cơ trở lên [ 23 ].

 

●Chấn thương đầu trong quá khứ là tiền đề phổ biến của chứng chóng mặt tư thế kịch phát lành tính. Ít phổ biến hơn, chấn thương đầu hoặc chấn thương khí áp có thể gây ra lỗ rò ngoại dịch.

 

●Tiền sử gia đình bị chóng mặt có thể gợi ý bệnh kênh di truyền hiếm gặp.

 

●Một số loại thuốc có liên quan đến độc tính ở tiền đình (ví dụ, cisplatin , aminoglycoside) hoặc tiểu não (ví dụ, phenytoin ).

 

Khám  —  Khám thực thể sẽ xác nhận rối loạn chức năng tiền đình và phân biệt nguyên nhân chóng mặt trung ương và ngoại biên. Các đặc điểm hữu ích nhất trong việc phân biệt chóng mặt trung ương và ngoại biên được trình bày trong Bảng ( bảng 3 ).

Nystagmus  -  Nystagmus là sự dao động nhịp nhàng của mắt. Có nhiều loại rung giật nhãn cầu. Một số loại rung giật nhãn cầu gợi ý rằng bệnh nhân phàn nàn về chứng chóng mặt bắt nguồn từ bệnh lý ở hệ thống tiền đình.

Một vai trò quan trọng của hệ thống tiền đình là duy trì ánh nhìn khi đầu chuyển động thông qua phản xạ mắt tiền đình. Tổn thương tiền đình cấp tính một bên dẫn đến sự bất cân xứng bệnh lý trong hoạt động tiền đình. Điều này dẫn đến việc mắt di chuyển chậm ra khỏi mục tiêu theo một hướng, sau đó là chuyển động điều chỉnh nhanh theo hướng ngược lại. Đôi mắt dường như “đập” theo hướng pha nhanh. Chứng giật nhãn cầu này, thường được gọi là "chứng giật nhãn cầu tự phát", tiếp tục cho đến khi sự bất đối xứng của hoạt động tiền đình được khôi phục lại bình thường hoặc cho đến khi hệ thần kinh trung ương thích nghi với tổn thương tiền đình. (Xem "Tổng quan về rung giật nhãn cầu" .)

Ở bệnh nhân chóng mặt cấp tính, rung giật nhãn cầu thường xuất hiện khi bệnh nhân nhìn thẳng về phía trước. Nếu tổn thương ở ngoại vi, giai đoạn nhanh sẽ cách xa bên bị ảnh hưởng. Thông thường, rung giật nhãn cầu tăng về tần số và biên độ khi nhìn về phía của giai đoạn nhanh, ví dụ, nhìn sang trái làm tăng rung giật nhãn cầu đập trái, nếu có.

Các đặc điểm khác của rung giật nhãn cầu có giá trị định vị cho chóng mặt trung ương và ngoại biên ( bảng 3 ):

●Loại rung giật nhãn cầu. Rung giật nhãn cầu xoắn ngang hỗn hợp xảy ra nếu một tổn thương ngoại biên ảnh hưởng đến cả ba ống bán khuyên ở một bên. Các pha nhanh ngang đập về phía tai bình thường, cũng như các cực trên của mắt đối với các pha nhanh xoắn. Rung giật nhãn cầu do bệnh ngoại biên đôi khi xuất hiện hoàn toàn theo chiều ngang, nhưng nó không bao giờ đơn thuần là xoắn hoặc thẳng đứng. Rung giật nhãn cầu với tổn thương trung tâm có thể có bất kỳ quỹ đạo nào.

 

●Việc cố định thị giác có xu hướng ức chế rung giật nhãn cầu do tổn thương ngoại vi, nhưng nó thường không ức chế rung giật nhãn cầu do tổn thương trung tâm [ 24 ]. Có thể hữu ích khi ức chế sự cố định thị giác để kiểm tra xem rung giật nhãn cầu có nguồn gốc từ trung tâm hay ngoại vi. Thấu kính Frenzel là kính lúp lớn làm mờ tầm nhìn và ngăn cản việc cố định thị giác. Có thể xảy ra tổn thương ngoại vi nếu rung giật nhãn cầu tăng lên khi đeo thấu kính Frenzel. Hiệu quả của việc cố định cũng có thể được xác định trong quá trình soi đáy mắt nếu người khám che và mở mắt kia. Một nhóm các nhà điều tra đã đề xuất rằng việc kiểm tra bằng đèn bút (thay thế cho kính soi đáy mắt) cũng có thể cho phép kiểm tra rung giật nhãn cầu có và không có cố định [ 25 ]. Có thể xảy ra rối loạn ngoại biên nếu rung giật nhãn cầu tăng lên khi che mắt cố định. Khi khám bằng soi đáy mắt, hướng của rung giật nhãn cầu có vẻ bị đảo ngược, do đầu dây thần kinh thị giác nằm phía sau tâm xoay của mắt [ 26 ].

 

●Kiểm tra rung giật nhãn cầu ở các vị trí nhìn khác nhau có thể cung cấp các manh mối định vị khác. Trong các tổn thương ngoại biên, hướng chủ yếu của rung giật nhãn cầu vẫn giữ nguyên ở mọi hướng nhìn. Rung giật nhãn cầu đảo ngược hướng khi bệnh nhân nhìn sang phải rồi sang trái gợi ý một bất thường ở trung tâm [ 24 ]. Tuy nhiên, sự vắng mặt của đặc điểm này không loại trừ được nguyên nhân chính gây chóng mặt. Rung giật mắt đảo ngược hướng với sự hội tụ cũng gợi ý tổn thương trung tâm.

 

Giữ thăng bằng và dáng đi  —  Khả năng đứng hoặc đi không được hỗ trợ và hướng ngã có thể cung cấp manh mối hữu ích về nguồn gốc của chứng chóng mặt, mặc dù có thể khó thuyết phục bệnh nhân bị chóng mặt nặng cố gắng đi lại.

Các rối loạn ngoại vi một bên thường khiến bệnh nhân nghiêng hoặc ngã về phía tổn thương. Bệnh nhân có thể khó chịu và không muốn di chuyển vì chóng mặt nhưng vẫn có thể đi lại được. Xét nghiệm Romberg sẽ khiến bệnh nhân bị ngã hoặc nghiêng sang một bên.

Bệnh nhân bị đột quỵ tiểu não cấp tính thường không thể đi lại nếu không bị ngã. Hướng nghiêng hoặc rơi khi thử nghiệm Romberg có thể khác nhau.

Độ nhạy của kiểm tra thăng bằng có thể tăng lên bởi các yếu tố khác như nhắm mắt, đứng trên bọt và thực hiện chuyển động đầu [ 27 ].

Các dấu hiệu thần kinh khác  –  Nên thực hiện khám thần kinh cẩn thận vì sự hiện diện của các bất thường thần kinh bổ sung gợi ý rõ ràng sự hiện diện của tổn thương trung tâm. Cần tìm kiếm các bất thường về dây thần kinh sọ, các thay đổi về vận động hoặc cảm giác, rối loạn tử cung hoặc phản xạ bất thường. (Xem phần “Khám thần kinh chi tiết ở người lớn” .) Đặc biệt, cảm giác bất thường trên khuôn mặt, sụp mi và nhìn đôi của nhồi máu tủy bên có thể bị cả bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng bỏ qua khi chóng mặt nặng. (Xem "Sinh lý bệnh, nguyên nhân và chẩn đoán phân biệt chứng chóng mặt", phần 'Hội chứng Wallenberg' và "Hội chứng mạch máu não tuần hoàn sau", phần 'Nhồi máu tủy bên' .)

Tuy nhiên, sự vắng mặt của các dấu hiệu thần kinh khác không loại trừ bệnh lý trung ương. Đặc biệt, nhồi máu tiểu não ở đường giữa hoặc phần dưới có thể không tạo ra dấu hiệu thần kinh nào khác ngoài rung giật nhãn cầu và dáng đi không ổn định khi khám.

Kiểm tra thính giác tại phòng khám  –  Kiểm tra thính lực tại giường và kiểm tra màng nhĩ có thể hữu ích trong việc phân biệt nguyên nhân gây chóng mặt. Việc kiểm tra bằng nội soi tai cung cấp bằng chứng về viêm tai giữa cấp tính hoặc mãn tính.

Người kiểm tra có thể dễ dàng kiểm tra thính lực bằng nhiều phương pháp. Một là thì thầm nhẹ nhàng vào từng tai rồi yêu cầu bệnh nhân lặp lại những gì đã thì thầm. Một cách khác là giữ tay người khám cạnh tai bệnh nhân nhưng ngoài tầm nhìn của bệnh nhân. Sau đó, người khám chà xát các ngón tay vào nhau ở một bên, với chuyển động chà xát giả tạo ở phía đối diện và yêu cầu bệnh nhân báo cáo khi nghe thấy âm thanh gãi ngón tay và nghe thấy từ tai nào. Một phương pháp khác là rung âm thoa 512 Hz, đặt nó gần tai này rồi đến tai kia liên tiếp để bệnh nhân có thể so sánh âm lượng.

Các bài kiểm tra Weber và Rinne được sử dụng để phân biệt điếc dẫn truyền và điếc thần kinh ( bảng 4 ):

●Trong thử nghiệm Weber, một âm thoa rung được đặt trên trán ở đường giữa. Với thính giác bình thường, âm thanh được nghe bằng nhau ở cả hai tai. Với tình trạng mất thính lực thần kinh giác quan, âm thanh sẽ tập trung vào tai bình thường. Khi bị mất thính lực dẫn truyền, âm thanh sẽ tập trung vào tai bị ảnh hưởng ( hình 1 và bảng 4 )

 

●Thử nghiệm Rinne tìm kiếm khả năng nghe kém dẫn truyền. Âm thoa được đặt trên xương chũm phía sau tai của bên bị ảnh hưởng để kiểm tra sự dẫn truyền âm thanh của xương. Sau đó, âm thoa rung được đặt cách tai khoảng 2,5 cm để kiểm tra độ dẫn truyền của không khí. Thông thường, sự dẫn truyền âm thanh trong không khí tốt hơn sự dẫn truyền của xương và âm thanh được nghe ở bên tai to hơn so với khi đặt trên xương chũm. Với tình trạng mất thính lực dẫn truyền, âm thoa được nghe kém hơn hoặc hoàn toàn không nghe được khi âm thoa ở gần tai. Với mất thính lực thần kinh giác quan, cả dẫn truyền khí và xương có thể bị giảm về mặt định lượng, nhưng dẫn truyền khí vẫn tốt hơn dẫn truyền qua xương ( hình 1 và bảng 4 ).

 

Điếc thần kinh giác quan một bên gợi ý tổn thương ngoại biên; cần phải đo thính lực để xác nhận. Nếu bệnh sử không xác định được nguyên nhân rõ ràng gây mất thính giác thần kinh một bên (ví dụ, bệnh Meniere), thì cần chụp ảnh cộng hưởng từ (MRI) hoặc CT (chụp cắt lớp vi tính) hố sau và ống tai trong. (Xem phần “Đánh giá tình trạng mất thính lực ở người lớn” .)

Trong khi tình trạng mất thính lực liên quan rõ ràng chỉ ra nguồn gốc ngoại biên của chứng chóng mặt, thì việc không mất thính giác có ít giá trị định vị hơn.

Thao tác Dix-Hallpike  —  Thao tác theo tư thế được thiết kế để tái tạo tình trạng chóng mặt và gây rung giật nhãn cầu ở những bệnh nhân có tiền sử chóng mặt về tư thế. Những thao tác này hữu ích nhất ở những bệnh nhân không có triệu chứng hoặc rung giật nhãn cầu khi nghỉ ngơi. Nghiệm pháp Dix-Hallpike kiểm tra bệnh sỏi ống tủy ở ống bán khuyên sau, đây là nguyên nhân phổ biến nhất gây chóng mặt tư thế kịch phát lành tính (BPPV) [ 10 ]. Các thao tác khác được sử dụng để kích thích rung giật nhãn cầu của các biến thể BPPV ít phổ biến hơn (ống trước, ống ngang). Những điều này được thảo luận riêng. (Xem "Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính", phần 'Phản ứng với các thao tác kích thích' .)

Khi bệnh nhân ngồi, cổ được duỗi thẳng và quay sang một bên. Sau đó, bệnh nhân được đặt nằm ngửa nhanh chóng, sao cho đầu gục xuống mép giường. Bệnh nhân được giữ ở tư thế này cho đến khi hết 30 giây nếu không xảy ra rung giật nhãn cầu. Sau đó, bệnh nhân được đưa trở lại tư thế đứng thẳng, quan sát thêm 30 giây xem có rung giật nhãn cầu hay không và lặp lại thao tác với đầu quay sang bên kia ( hình 2 ). Bạn có thể xem video minh họa thao tác này tại http://www.neurology.org/content/70/22/2067/suppl/DC2 (video 1).

Thao tác Dix-Hallpike thường sẽ gây chóng mặt kịch phát và rung giật nhãn cầu nếu có rối loạn chức năng ống tai sau ở tai dưới. Chứng giật nhãn cầu và chóng mặt thường xuất hiện sau khoảng vài giây và kéo dài dưới 30 giây. Nó có một quỹ đạo điển hình, đập lên trên và xoắn, với cực trên của mắt hướng xuống đất. Sau khi bệnh nhân ngồi dậy, rung giật nhãn cầu sẽ tái phát nhưng theo hướng ngược lại. Thao tác nên được lặp lại ở cùng một phía; với mỗi lần lặp lại, cường độ và thời gian rung giật nhãn cầu sẽ giảm dần, điều này khẳng định tính chất mệt mỏi của hiện tượng này. Tuy nhiên, việc lặp lại thao tác có thể cản trở khả năng thực hiện ngay thao tác tái định vị hạt trị liệu; việc lặp lại có thể được hoãn lại khi điều này đang được xem xét. (Xem "Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính", phần 'Thao tác tái định vị hạt' .)

Độ trễ, tính nhất thời và tính mệt mỏi, cùng với hướng ngang/xoay hỗn hợp điển hình , rất quan trọng trong chẩn đoán chứng chóng mặt tư thế kịch phát lành tính do sỏi ống tủy sau ( bảng 5 ) [ 14 ]. Sự sai lệch so với những đặc điểm này có thể xảy ra với các loại chóng mặt tư thế ngoại biên hiếm gặp hơn nhưng cũng làm tăng nghi ngờ về tổn thương trung tâm. Độ nhạy của thao tác Dix-Hallpike ở những bệnh nhân có BPPV ống sau được ước tính cao tới 88% [ 28 ]. (Xem phần "Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính" .)

Kiểm tra xung đầu  –  Kiểm tra xung đầu (hoặc kiểm tra lực đẩy đầu) được thực hiện bằng cách hướng dẫn bệnh nhân giữ mắt nhìn vào một mục tiêu ở xa trong khi đeo kính mắt theo toa thông thường của mình. Sau đó, giám khảo sẽ quay đầu nhanh chóng và không thể đoán trước được, khoảng 15°; vị trí bắt đầu phải cách khoảng 10° so với đường thẳng về phía trước.

Phản ứng bình thường là mắt vẫn nhìn vào mục tiêu ( hình 3 ). Phản ứng bất thường là mắt bị kéo ra khỏi mục tiêu khi quay đầu (theo một hướng), sau đó là quay trở lại mục tiêu sau khi quay đầu; phản ứng này cho thấy phản xạ tiền đình (VOR) bị suy giảm ở bên đầu, ngụ ý tổn thương tiền đình ngoại biên (tai trong hoặc dây thần kinh tiền đình) ở bên đó [ 15,29 ]. Việc sử dụng kỹ thuật chụp ảnh động học video có thể hỗ trợ việc giải thích và độ chính xác của xét nghiệm này [ 30 ].

Để phân biệt rối loạn chức năng tiền đình với chóng mặt không do tiền đình, xét nghiệm xung đầu được báo cáo là có độ đặc hiệu cao hơn (82 đến 100%) so với độ nhạy (34 đến 39%) [ 31-33 ]. Tuy nhiên, việc sử dụng thử nghiệm lượng calo làm tiêu chuẩn vàng trong các nghiên cứu này có thể không phù hợp và có thể đánh giá thấp độ nhạy [ 34 ]. Trong một báo cáo, việc uốn cong đầu về phía trước 30° trong quá trình thử nghiệm đã tăng độ nhạy lên tới 71 đến 84% [ 35 ]. Trong một loạt trường hợp, các xét nghiệm xung đầu bất thường ở cả 14 bệnh nhân bị nhiễm độc tiền đình aminoglycoside [ 36 ].

Xét nghiệm xung đầu bất thường được báo cáo là một xét nghiệm hữu ích để phân biệt giữa chóng mặt trung ương và ngoại biên, đặc biệt trong bối cảnh chóng mặt cấp tính kéo dài, khi người khám đang cố gắng phân biệt giữa viêm dây thần kinh tiền đình và nhồi máu tiểu não [ 15,29,30 ]. Xét nghiệm xung đầu là bình thường ở hầu hết bệnh nhân có tổn thương tiểu não đơn độc (31 trên 34 trong một loạt) [ 37 ]. Điều quan trọng cần lưu ý là chấn thương ngoại biên có thể do nhồi máu tai trong hoặc dây thần kinh sọ thứ tám [ 24 ]. (Xem “Viêm dây thần kinh tiền đình và viêm mê đạo”, phần 'Biểu hiện lâm sàng' .)

Các dấu hiệu tiền đình khác  –  Các dấu hiệu khác của rối loạn chức năng tiền đình có thể được phát hiện khi khám. Tiện ích lâm sàng và chẩn đoán của hầu hết các dấu hiệu này vẫn chưa được biết đến vì chúng chưa được nghiên cứu một cách có hệ thống theo tiêu chuẩn vàng.

Các xét nghiệm này thường được phân loại thành những xét nghiệm biểu thị sự mất cân bằng tiền đình tĩnh (rung giật nhãn cầu tự phát, lệch lệch, phản ứng nghiêng mắt và độ nghiêng của chiều dọc thị giác chủ quan) và những xét nghiệm biểu thị sự mất cân bằng tiền đình động. Điều thứ hai ngụ ý sự suy giảm chức năng của phản xạ tiền đình (VOR), có tác dụng giữ cho đường nhìn ổn định trong quá trình chuyển động của đầu. Điều này có thể được phát hiện trên lâm sàng theo bốn cách: kiểm tra xung lực đầu, thị lực khi lắc đầu, rung giật nhãn cầu sau đầu và kiểm tra nhiệt lượng.

●Độ lệch lệch - Độ lệch lệch là độ lệch theo chiều dọc của hai mắt do bệnh lý siêu nhân (liên quan đến nhân vận động mắt), thường nằm ở thân não [ 24 ]. Điều này cũng có thể do tổn thương tiền đình do mất cân bằng phản xạ sỏi tai-mắt. Có thể kiểm tra sự phân tách theo chiều dọc bằng cách đặt một thấu kính màu đỏ lên một mắt, chiếu đèn điểm trắng vào bệnh nhân và yêu cầu họ ghi lại vị trí tương đối của đốm đỏ và đốm trắng. Ánh sáng phải được di chuyển để xem sự tách biệt thay đổi như thế nào khi nhìn ngang và dọc. Độ lệch lệch thường "đồng thời", nghĩa là hướng nhìn ít ảnh hưởng đến khoảng cách giữa các hình ảnh. Khi nó không xảy ra, cần phải phân biệt với các vấn đề khác như liệt dây thần kinh sọ não IV. (Xem phần “Tổng quan về ngoại giao” .)

 

●Kiểm tra HINTS - Một cuộc kiểm tra bao gồm kiểm tra Xung lực đầu (tức là kiểm tra lực đẩy đầu), đánh giá khả năng thay đổi hướng (tức là gợi lên ánh nhìn) Nystagmus và Kiểm tra độ lệch đã được gọi là kiểm tra HINTS. Sự hiện diện của bất kỳ một trong ba dấu hiệu lâm sàng: kiểm tra xung lực đầu bình thường, rung giật nhãn cầu thay đổi hướng hoặc lệch lệch, gợi ý chóng mặt trung ương hơn là chóng mặt ngoại biên ở những bệnh nhân mắc hội chứng tiền đình kéo dài cấp tính [ 38-42 ]. Điều này sẽ được thảo luận chi tiết hơn một cách riêng biệt. (Xem “Viêm dây thần kinh tiền đình và viêm mê cung”, phần “Biểu hiện lâm sàng” và “Hội chứng mạch máu não tuần hoàn sau”, phần “Phân biệt chóng mặt do thiếu máu thân não và thiếu máu tiểu não với các nguyên nhân ngoại biên” .)

 

●Phản ứng nghiêng mắt - Phản ứng nghiêng mắt (OTR) là bộ ba lệch lệch, nghiêng xoắn của mắt với hai cực trên nghiêng về phía mắt thấp hơn và nghiêng đầu về phía mắt thấp hơn.

 

●Độ nghiêng của chiều dọc thị giác chủ quan — Độ nghiêng của chiều dọc thị giác chủ quan (SVV) là một dấu hiệu nhạy cảm của sự mất cân bằng tĩnh điện tiền đình [ 43 ]. Độ nghiêng của SVV có thể được đo ở đầu giường bằng một thiết bị đơn giản được làm từ một chiếc xô có vẽ một đường thẳng ở phía dưới ( hình 1 ) [ 44 ].

Độ lệch lệch, OTR và độ nghiêng của SVV có thể xảy ra với các tổn thương tiền đình ngoại biên cấp tính hoặc với các tổn thương trung tâm cấp tính liên quan đến đường tiền đình tiểu não hoặc thân não [ 45-47 ]. Các tổn thương của hệ thống tiền đình ngoại vi hoặc hành não gây ra sự lệch lệch với mắt cùng bên thấp hơn và bị đẩy ra ngoài (ipsiversive), cùng với SVV bị nghiêng ipsiversive [ 48 ]. Tổn thương não giữa gây ra điều ngược lại (ngược lại). Các tổn thương tiểu não, liên quan đến nhân răng, cũng gây ra OTR nghịch đảo, trong khi những tổn thương không có nhân răng có thể gây ra OTR nghịch đảo [ 46,49 ]. Bệnh nhân có những biểu hiện này có thể phàn nàn về tình trạng nhìn đôi theo chiều dọc nhưng cũng có thể bị ảo giác về thị lực của họ [ 26 ].

 

●Thị lực lắc đầu - Thị lực lắc đầu được kiểm tra bằng cách cho bệnh nhân nhìn vào biểu đồ mắt ở xa đeo kính nhìn xa thông thường của họ. Kính mắt thông thường rất quan trọng vì VOR được hiệu chỉnh cho độ phóng đại quay nhất định thay đổi theo độ bền khác nhau của kính. Bệnh nhân đọc biểu đồ mắt trong khi lắc đầu liên tục trong một phạm vi nhỏ khoảng 2 Hz. Sau đó, bệnh nhân đọc lại biểu đồ trong khi đầu vẫn yên. Thị lực lắc đầu kém hơn bốn dòng so với thị lực đầu vẫn cho thấy VOR kém.

 

●Rung giật nhãn cầu ở đầu — Rung giật nhãn cầu ở đầu được gây ra khi bệnh nhân lắc đầu từ bên này sang bên kia trong 15 đến 40 giây khi nhắm mắt hoặc đeo kính Frenzel. Sự rung chuyển gây ra sự kích thích mạnh mẽ các ống bán khuyên nằm ngang của cả hai bên; dữ liệu vận tốc của chúng được lưu trữ trong tiểu não, phân hủy chậm sau khi đầu ngừng chuyển động. Khi hết rung lắc, bệnh nhân sẽ mở mắt và cố gắng nhìn thẳng về phía trước. Nếu cả hai bên đều được kích hoạt như nhau thì sự suy giảm thông tin vận tốc sẽ cân bằng và mắt sẽ đứng yên. Nếu có tổn thương mê đạo một bên, đầu ra thần kinh không đối xứng sẽ tạo ra rung giật nhãn cầu đập ra khỏi bên bị tổn thương. Xét nghiệm này sẽ bình thường ở những bệnh nhân mắc bệnh đối xứng hai bên, không giống như các động tác đẩy đầu nhanh hoặc phản ứng nhiệt lượng. Xét nghiệm này bất thường ở những bệnh nhân có tổn thương tiền đình trung tâm một bên.

Sử dụng xét nghiệm đo nhiệt lượng làm tiêu chuẩn vàng, rung giật nhãn cầu khi lắc đầu có độ nhạy 46% và độ đặc hiệu 75% để phát hiện các tổn thương tiền đình trung tâm hoặc ngoại biên một bên [ 50,51 ]. Trong một loạt bệnh nhân bị viêm dây thần kinh tiền đình, rung giật nhãn cầu xuất hiện ở 95 đến 100% [ 52,53 ].

Rung giật nhãn cầu ở đầu cũng có thể phân biệt các tổn thương trung tâm và ngoại biên. Trong khi rung giật nhãn cầu gây ra trái ngược với tổn thương trong bệnh tiền đình ngoại biên, rung giật nhãn cầu do lắc đầu ở bệnh nhân có tổn thương hành tủy xảy ra cùng bên với tổn thương, ngay cả trong trường hợp rung giật nhãn cầu tự phát là đối bên [ 54 ].

 

●Kiểm tra lượng calo – Kiểm tra lượng calo được thực hiện bằng cách truyền nước ấm hoặc lạnh vào tai. Nội soi tai nên được thực hiện trước tiên để đảm bảo rằng ráy tai không cản trở dòng nước đến màng nhĩ và để xác minh rằng không có thủng màng nhĩ. Đầu bệnh nhân nên nghiêng 30 độ so với nằm ngửa để kích thích tối ưu các ống bán khuyên nằm ngang.

Khi truyền nước ấm ở 44°C vào tai, phản ứng bình thường là rung giật nhãn cầu với thành phần nhanh về phía tai được truyền. Phản ứng ngược lại xảy ra khi truyền nước lạnh ở 30°C vào; Phản ứng bình thường là rung giật nhãn cầu với phần nhanh chóng rời khỏi tai được truyền nước lạnh.

Việc thiếu phản ứng với nước ấm hoặc nước lạnh ở một bên gợi ý bệnh lý ở bên đó, thường là ở các tổn thương ngoại biên. Rối loạn tiền đình trung ương cũng có thể gây ra tình trạng giảm nhạy cảm với calo, đặc biệt nếu chúng liên quan đến sự xâm nhập của rễ tiền đình vào hành tủy. Xét nghiệm này có thể gây khó chịu đáng kể, bao gồm buồn nôn và nôn ở những bệnh nhân tỉnh táo; nó hiếm khi được thực hiện trong đánh giá chóng mặt tại phòng khám nhưng có thể hữu ích trong phòng thí nghiệm tiền đình (xem 'Chụp rung giật nhãn cầu điện tử và video' bên dưới). Xét nghiệm calo cũng được sử dụng để đánh giá tình trạng hôn mê. (Xem “Sững sờ và hôn mê ở người lớn” .)

 

●Khác – Tăng thông khí có thể gây rung giật nhãn cầu trong một số bệnh lý tiền đình trung ương và ngoại biên, và có thể là một xét nghiệm đặc biệt nhạy cảm ở những bệnh nhân có khối u cầu tiểu não. Trong một nghiên cứu, rung giật nhãn cầu do tăng thông khí vùng não được tìm thấy ở 84% bệnh nhân có khối u cầu tiểu não so với 34% ở các bệnh tiền đình khác [ 55 ].

 

Các xét nghiệm chẩn đoán  —  Các xét nghiệm có thể hữu ích ở những bệnh nhân bị chóng mặt bao gồm chụp ảnh não, ghi điện thế đồ (ENG) và ghi nhãn cầu video (VNG), điện thế cơ gợi lên tiền đình, đo thính lực và điện thế gợi lên thính giác thân não. Các chỉ định cho xét nghiệm chuyên biệt hơn này (cũng như các chỉ định để giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa) là không chính xác. Tỷ lệ mắc các rối loạn nghiêm trọng tương đối thấp nên được cân bằng với ý nghĩa tiên lượng và điều trị của chúng khi quyết định có nên yêu cầu các xét nghiệm này hay không [ 28 ].

Hình ảnh não  –  Chụp cộng hưởng từ (MRI) não được chỉ định ở một số bệnh nhân chọn lọc khi bệnh sử và thăm khám cho thấy nguyên nhân trung tâm gây chóng mặt hoặc u bao sợi thần kinh tiền đình (u dây thần kinh thính giác) ( bảng 3 ). Chụp CT ít nhạy hơn đáng kể trong chẩn đoán nhồi máu tiểu não và các bệnh lý ảnh hưởng đến thân não hoặc dây thần kinh tiền đình [ 56 ]. (Xem phần “Sinh lý bệnh, nguyên nhân và chẩn đoán phân biệt chứng chóng mặt” .)

Ở bệnh nhân bị chóng mặt kéo dài cấp tính, thường khó phân biệt giữa biến cố mạch máu liên quan đến tiểu não và viêm dây thần kinh tiền đình [ 57 ]. Trong khi bệnh sau có diễn biến lành tính thì bệnh trước có thể đe dọa tính mạng một cách sâu sắc. Một bệnh nhân trẻ hơn bị chóng mặt cấp tính kéo dài, không có dấu hiệu hoặc triệu chứng thần kinh nào khác, có rung giật nhãn cầu và thăm khám phù hợp với nguồn gốc ngoại vi (ức chế bằng cách cố định thị giác, rơi theo hướng ngược lại với rung giật nhãn cầu, rung giật nhãn cầu ngang/xoắn ) không cần thiết chẩn đoán hình ảnh ngay lập tức nếu có sự cải thiện trong vòng 48 giờ [ 14 ]. Tuy nhiên, chẩn đoán hình ảnh thần kinh được chỉ định nếu việc kiểm tra không hoàn toàn phù hợp với tổn thương ngoại biên, nếu có các yếu tố nguy cơ nổi bật của đột quỵ, nếu có các dấu hiệu hoặc triệu chứng thần kinh hoặc nếu có cơn đau đầu mới đi kèm với chóng mặt [ 14,23,57 ].

Thủ tục được lựa chọn là chụp MRI và chụp mạch MR (MRA). MRI có thể phát hiện nhồi máu ở hố sau vào ngày đầu tiên. MRA có độ đặc hiệu và độ nhạy vượt quá 95% trong việc phát hiện tình trạng hẹp hoặc tắc nghẽn tuần hoàn sau [ 58 ].

Chụp cắt lớp vi tính (CT) với các vết cắt mỏng xuyên qua tiểu não là một phương pháp thay thế khi không có chức năng quét MRI hoặc ở những bệnh nhân được cấy ghép kim loại. Kết quả quét thường bình thường trong những giờ đầu tiên sau nhồi máu và nhìn chung là xét nghiệm kém nhạy hơn MRI đối với các trường hợp nhồi máu sớm và tổn thương khối nhỏ. Tuy nhiên, xuất huyết trong nhu mô thường sẽ xuất hiện ngay lập tức. Do đó, chụp CT não nên được thực hiện nếu hình ảnh lâm sàng phù hợp với xuất huyết tiểu não và chụp MRI không có sẵn ngay lập tức. Trong một nghiên cứu tại phòng cấp cứu, hiệu quả chẩn đoán của CT đầu thấp so với MRI (2 so với 16%) [ 59 ].

Chụp giật nhãn cầu điện tử và chụp rung giật nhãn cầu video  -  Chụp ảnh điện tử (ENG) sử dụng các điện cực để ghi lại chuyển động của mắt. Videonystagmography (VNG) sử dụng máy quay video để ghi lại chuyển động của mắt. Những kỹ thuật này ghi lại và định lượng cả rung giật nhãn cầu tự phát và gây ra. Hầu hết các trung tâm rối loạn thăng bằng và nhiều chuyên gia đều sử dụng ENG hoặc VNG để đánh giá chức năng tiền đình và khả năng vận động của mắt.

Sử dụng một loạt các xét nghiệm như sàng lọc vận động mắt, kiểm tra vị trí, kiểm tra xung đầu [ 30 ], kiểm tra nhiệt lượng và kiểm tra xoay bằng ENG hoặc VNG có thể giúp phân biệt giữa nguyên nhân trung ương và ngoại vi. Xét nghiệm calo trong phòng thí nghiệm tiền đình có độ nhạy hợp lý đối với các rối loạn tiền đình, nhưng nó không phân biệt chính xác giữa bệnh lý tiền đình trung ương và ngoại biên [ 60 ].

Nói chung, xét nghiệm tiền đình được chỉ định khi các triệu chứng của bệnh nhân không đáp ứng với các biện pháp điều trị đơn giản như meclizine , kéo dài hơn một đến hai tuần hoặc mất khả năng hoạt động và do đó cần thêm thông tin chẩn đoán.

Điện thế cơ do tiền đình gợi lên  —  Điện thế cơ do tiền đình gợi lên (VEMP) là một phương tiện mới để đánh giá chức năng sỏi tai [ 61 ]:

●Đối với VEMP cổ, dùng để đánh giá chức năng của túi, một âm thanh lớn được truyền đến một tai trong khi hoạt động cơ bắp được ghi lại ở cơ ức đòn chũm cùng bên.

 

●VEMP mắt chủ yếu đánh giá chức năng nhãn cầu và ghi lại tiềm năng cơ ngoại nhãn trong quá trình rung đầu [ 62 ].

 

Ví dụ, cVEMP đặc biệt hữu ích trong việc phát hiện hội chứng nứt ống bán khuyên trên, hội chứng này sẽ biểu hiện dưới dạng cVEMP với ngưỡng giảm [ 63 ].

Đo thính lực  -  Đo thính lực nhạy hơn so với kiểm tra tại phòng khám để phát hiện tình trạng mất thính lực và có thể định lượng mức độ mất thính lực ở tần số cao và thấp. Pin đo thính lực cũng xác định xem có hiện tượng tuyển dụng hay không và kiểm tra khả năng phân biệt giọng nói.

Đo thính lực có ích lợi hạn chế trong chẩn đoán bệnh nhân bị chóng mặt. Trong khi các tình trạng như bệnh Meniere và u bao sợi thần kinh tiền đình được cho là có các dạng đặc trưng, ​​thì đo thính lực không thực sự chẩn đoán được một rối loạn cụ thể độc lập với các yếu tố khác [ 64 ]. Tuy nhiên, thính lực đồ đủ nhạy để phát hiện tình trạng mất thính giác một bên trong hầu hết các trường hợp u bao sợi thần kinh tiền đình và có thể là một xét nghiệm sàng lọc hữu ích cho tình trạng này [ 65,66 ]. (Xem phần "U thần kinh tiền đình (u thần kinh âm thanh)" .) Ngoài ra, việc phát hiện mất thính giác thần kinh tần số thấp giúp xác nhận chẩn đoán bệnh Meniere.

Điện thế gợi lên thính giác của thân não  –  Điện thế gợi lên thính giác của thân não (BAEP) có độ nhạy 90 đến 95% để phát hiện các u thần kinh âm thanh. (Xem phần "U thần kinh tiền đình (u thần kinh âm thanh)" .) Bất kỳ loại mất thính lực thần kinh giác quan nào cũng sẽ làm gián đoạn mô hình âm thanh truyền từ ốc tai đến thân não; do đó kết quả bất thường là không đặc hiệu [ 65-67 ]. BAEP không còn được sử dụng thường quy trong đánh giá bệnh nhân chóng mặt hoặc nghi ngờ u bao sợi thần kinh tiền đình.

PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN  —  Bước đầu tiên, điều quan trọng là phải xác nhận rằng vấn đề của bệnh nhân là chóng mặt chứ không phải một dạng chóng mặt khác. Các đặc điểm phân biệt chóng mặt với các dạng chóng mặt khác sẽ được thảo luận riêng. (Xem "Tiếp cận bệnh nhân bị chóng mặt", phần 'Phương pháp tiếp cận chung' và "Tiếp cận bệnh nhân bị chóng mặt", phần 'Chóng mặt' .)

Có rất nhiều nguyên nhân gây chóng mặt. Thông thường, người ta thường sắp xếp các nguyên nhân gây chóng mặt thành các rối loạn ngoại biên và trung ương, sử dụng các đặc điểm của rung giật nhãn cầu, và sự hiện diện hay vắng mặt của mất ổn định tư thế, mất thính lực hoặc ù tai và các dấu hiệu thần kinh khác ( bảng 3 ). Mặc dù kết quả chẩn đoán phân biệt ( bảng 1 ) vẫn còn rộng, một số tình trạng phổ biến hơn những tình trạng khác và những tình trạng này thường được xem xét đầu tiên, dựa trên các đặc điểm lâm sàng, như được tóm tắt trong Bảng. ( ban 2 )

Một cách tiếp cận thực tế khác để chẩn đoán thường bắt đầu bằng thời gian của các triệu chứng:

●Khởi phát cấp tính, chóng mặt kéo dài – Các chẩn đoán phổ biến trong bối cảnh này bao gồm viêm dây thần kinh tiền đình, bệnh mất myelin và đột quỵ ở thân não hoặc tiểu não. Các bác sĩ lâm sàng sử dụng sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ mạch máu não và các khiếm khuyết thần kinh liên quan để xác định khả năng tương đối của nguyên nhân mạch máu não [ 68 ]. Việc kiểm tra HINTS, đặc biệt là kiểm tra xung lực đầu, cũng có thể đặc biệt hữu ích trong trường hợp này để phân biệt nguyên nhân ngoại biên gây chóng mặt (ví dụ, viêm dây thần kinh tiền đình) với nguyên nhân trung ương, mạch máu não. Ở một bệnh nhân trẻ không có yếu tố nguy cơ mạch máu não mà xét nghiệm xung đầu bình thường gợi ý sự khu trú trong hệ thần kinh trung ương, bệnh đa xơ cứng có thể có nhiều khả năng hơn. Tuy nhiên, lợi ích của bài kiểm tra xung lực đầu hoặc bài kiểm tra HINTS chưa được nghiên cứu cụ thể trong bối cảnh này. (Xem 'Kiểm tra xung đầu' ở trên và 'Các dấu hiệu tiền đình khác' ở trên.).

MRI nên được thực hiện khi nghi ngờ nguyên nhân mạch máu não. Điều này được thảo luận chi tiết một cách riêng biệt. (Xem "Viêm dây thần kinh tiền đình và viêm mê đạo", phần 'Chẩn đoán phân biệt' và "Hội chứng mạch máu não tuần hoàn sau", phần 'Phân biệt chóng mặt do thiếu máu cục bộ thân não và tiểu não với các nguyên nhân ngoại biên' .)

 

●Chóng mặt từng đợt – Các chẩn đoán có thể xảy ra ở bệnh nhân chóng mặt từng đợt phụ thuộc vào thời gian xảy ra cũng như sự hiện diện của các đặc điểm liên quan:

 

•Các giai đoạn rất ngắn được thúc đẩy bởi các chuyển động hoặc vị trí có thể dự đoán được của đầu thường do chóng mặt ngoại biên kịch phát lành tính gây ra. Thao tác Dix-Hallpike có thể giúp xác nhận chẩn đoán này. (Xem 'thủ thuật Dix-Hallpike' ở trên và "Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính" .)

•Việc chẩn đoán các giai đoạn kéo dài hơn (vài phút đến vài giờ) có thể được phân biệt rõ hơn bằng sự hiện diện hay vắng mặt của các đặc điểm lâm sàng liên quan. Ví dụ, đau đầu liên quan gợi ý chứng chóng mặt đau nửa đầu; giảm thính lực, ù tai, ù tai gợi ý bệnh Meniere; và các khiếm khuyết thần kinh thân não khác gợi ý thiếu máu cục bộ đốt sống nền thoáng qua. Việc chẩn đoán các tình trạng này sẽ được thảo luận riêng. (Xem "Chứng đau nửa đầu tiền đình" và "Bệnh Meniere" và "Hội chứng mạch máu não tuần hoàn sau" và "Sinh lý bệnh, nguyên nhân và chẩn đoán phân biệt chứng chóng mặt", phần 'Thiếu máu não cục bộ' .)

 

Một cuộc thảo luận toàn diện hơn về nguyên nhân gây chóng mặt cùng với các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán đặc trưng sẽ được thảo luận riêng. (Xem phần “Sinh lý bệnh, nguyên nhân và chẩn đoán phân biệt chứng chóng mặt” .)

THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN  -  UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Cơ bản” và “Ngoài cơ bản”. Các phần giáo dục bệnh nhân Cơ bản được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, dành cho trình độ đọc từ lớp 5 ^đến lớp 6 ^và trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài viết này phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quát và thích những tài liệu ngắn gọn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài viết này được viết ở cấp độ đọc từ lớp 10 ^đến lớp 12 ^và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và cảm thấy thoải mái với một số thuật ngữ y khoa.

Dưới đây là các bài viết giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail những chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài viết giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

●Các chủ đề cơ bản (xem phần "Giáo dục bệnh nhân: Chóng mặt (một loại chóng mặt) (Những điều cơ bản)" )

 

●Các chủ đề ngoài những điều cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Chóng mặt và chóng mặt (Ngoài những điều cơ bản)" )

 

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ  —  Chóng mặt là triệu chứng của chuyển động ảo tưởng, phổ biến nhất là sự quay cuồng của bản thân hoặc môi trường.

●Chóng mặt có thể do rối loạn hệ thống tiền đình ngoại biên, bao gồm mê đạo tiền đình và phần tiền đình của dây thần kinh sọ não thứ tám, hoặc do tổn thương trong hệ thần kinh trung ương, thường là thân não hoặc tiểu não ( bảng 1 ). Các tình trạng cơ bản có thể lành tính và tự giới hạn, hoặc nghiêm trọng và đe dọa tính mạng. (Xem phần “Sinh lý bệnh, nguyên nhân và chẩn đoán phân biệt chứng chóng mặt” .)

 

●Các đặc điểm bệnh sử rất hữu ích trong việc xác nhận sự hiện diện của chóng mặt và xác định nguyên nhân có thể. Trong số này, diễn biến theo thời gian của các triệu chứng cung cấp một trong những đầu mối tốt nhất về sinh lý bệnh cơ bản của chứng chóng mặt ( bảng 2 ). (Xem 'Lịch sử' ở trên và 'Phương pháp chẩn đoán' ở trên.)

 

•Chóng mặt tái phát kéo dài dưới một phút thường là chóng mặt tư thế kịch phát lành tính.

 

•Một cơn chóng mặt kéo dài vài phút đến vài giờ có thể là do chứng đau nửa đầu hoặc do thiếu máu cục bộ thoáng qua mê đạo hoặc thân não.

 

•Các đợt chóng mặt tái phát liên quan đến bệnh Meniere hoặc bệnh tiền đình tái phát cũng thường kéo dài hàng giờ nhưng có thể ngắn hơn.

 

•Cơn chóng mặt khởi phát cấp tính kéo dài có thể xảy ra với bệnh viêm dây thần kinh tiền đình, bệnh mất myelin (bệnh đa xơ cứng) hoặc đột quỵ ở thân não hoặc tiểu não.

 

●Rung giật nhãn cầu đại diện cho biểu hiện thực thể của tình trạng chóng mặt của bệnh nhân. Sự hiện diện của rung giật nhãn cầu giúp xác nhận rằng khiếu nại của bệnh nhân là chóng mặt chứ không phải là một dạng chóng mặt khác. Sự vắng mặt của nó không loại trừ chứng chóng mặt. (Xem phần "Tiếp cận bệnh nhân bị chóng mặt", phần 'Chứng giật nhãn cầu' .)

Các đặc điểm của rung giật nhãn cầu: loại của nó (ngang, xoắn, dọc), xu hướng ức chế bằng sự cố định thị giác và hướng của nó có thay đổi khi nhìn hay không vị trí có thể gợi ý vị trí trung tâm và ngoại vi ( bảng 3 ). (Xem 'Chứng giật nhãn cầu' ở trên.)

 

●Các triệu chứng thần kinh khác: tê, yếu, dáng đi suy giảm rõ rệt, nhìn đôi và nói khó là nguyên nhân trung tâm của chứng chóng mặt. Tuy nhiên, sự vắng mặt của chúng không loại trừ nguyên nhân trung tâm ( bảng 3 ). (Xem phần 'Không ổn định về tư thế và dáng đi' ở trên và 'Các dấu hiệu thần kinh khác' ở trên.)

 

●Sự hiện diện của thính giác bất thường, ù tai hoặc đau tai có thể là nguyên nhân gây chóng mặt ngoại biên. Tuy nhiên, sự vắng mặt của chúng không loại trừ nguyên nhân ngoại vi. (Xem 'Kiểm tra thính lực tại văn phòng' ở trên.)

 

●Đối với những bệnh nhân bị chóng mặt kéo dài khởi phát cấp tính, một cuộc kiểm tra bao gồm kiểm tra Xung đầu, đánh giá rung giật nhãn cầu thay đổi hướng và Kiểm tra độ lệch (kiểm tra HINTS) có thể hữu ích trong việc phân biệt chóng mặt ngoại biên và chóng mặt trung tâm. (Xem 'Các dấu hiệu tiền đình khác' ở trên và "Viêm dây thần kinh tiền đình và viêm mê đạo", phần 'Biểu hiện lâm sàng' và "Hội chứng mạch máu não tuần hoàn sau", phần 'Phân biệt chóng mặt do thiếu máu cục bộ thân não và tiểu não với các nguyên nhân ngoại biên' .)

 

●Thủ thuật Dix-Hallpike hữu ích nhất để xác nhận chẩn đoán chứng chóng mặt tư thế kịch phát lành tính ( hình 2 và bảng 5 ). (Xem 'thủ thuật Dix-Hallpike' ở trên.)

 

●Chụp cộng hưởng từ (MRI) và chụp mạch cộng hưởng từ (MRA) được chỉ định cho những bệnh nhân nghi ngờ nguyên nhân gây chóng mặt trung ương bao gồm cả những bệnh nhân có các dấu hiệu hoặc triệu chứng khác của rối loạn chức năng thân não. Trong tình trạng chóng mặt kéo dài cấp tính, MRI hoặc CT nên được thực hiện khẩn cấp để loại trừ biến cố mạch máu ở tiểu não hoặc thân não ở những bệnh nhân lớn tuổi, có các yếu tố nguy cơ mạch máu, bị đau đầu và việc khám không hoàn toàn điển hình về bệnh tiền đình ngoại biên. (Xem 'Hình ảnh não' ở trên.)

 

●Đo thính lực rất hữu ích để xác nhận chẩn đoán bệnh Meniere và đánh giá tình trạng mất thính lực do các nguyên nhân gây chóng mặt ngoại biên khác. (Xem 'Đo thính lực' ở trên.)