GIỚI THIỆU  —  Khó nuốt là một triệu chứng báo động cần được đánh giá kịp thời để xác định nguyên nhân chính xác và bắt đầu liệu pháp điều trị thích hợp. Nó có thể là do sự bất thường về cấu trúc hoặc khả năng vận động trong quá trình di chuyển chất rắn hoặc chất lỏng từ khoang miệng đến dạ dày. Những phàn nàn của bệnh nhân bao gồm từ việc không thể bắt đầu nuốt cho đến cảm giác chất rắn hoặc chất lỏng bị cản trở khi chúng đi qua thực quản vào dạ dày.

Chủ đề này sẽ xem xét việc đánh giá bệnh nhân khó nuốt và xét nghiệm chẩn đoán ở bệnh nhân khó nuốt thực quản. Các khuyến nghị của chúng tôi phần lớn phù hợp với Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ, Hiệp hội Nội soi Tiêu hóa Hoa Kỳ và hướng dẫn của Tổ chức Tiêu hóa Thế giới [ 1-4 ]. Cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán và đánh giá bệnh nhân khó nuốt vùng hầu họng sẽ được thảo luận riêng. (Xem phần “Khó nuốt hầu họng: Nguyên nhân và sinh bệnh học” và “Khó nuốt hầu họng: Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và quản lý” .)

ĐỊNH NGHĨA  -  Các thuật ngữ khó nuốt, nuốt đau và cảm giác globus được định nghĩa như sau:

●Chứng khó nuốt là một cảm giác chủ quan về khó khăn hoặc bất thường khi nuốt.

 

●Odynophagia là đau khi nuốt.

 

●Cảm giác khối cầu là một rối loạn chức năng thực quản được đặc trưng bởi cảm giác có một khối u, căng cứng hoặc thức ăn bị giữ lại ở vùng họng hoặc cổ mà không phải do bất thường về cấu trúc cơ bản, bệnh trào ngược dạ dày thực quản hoặc rối loạn vận động thực quản [ 5 ]. (Xem "Cảm giác Globus" .)

 

TUỔI KHỞI NGHIỆP  —  Khó nuốt ở người lớn tuổi không nên cho là do lão hóa bình thường. Lão hóa đơn thuần gây ra những bất thường nhẹ về vận động thực quản, hiếm khi có triệu chứng [ 6 ].

Chứng khó nuốt cấp tính  —  Sự khởi phát cấp tính của việc không thể nuốt chất rắn và/hoặc chất lỏng, bao gồm cả dịch tiết, gợi ý có vật thể lạ bị kẹt trong thực quản và cần được chú ý ngay lập tức.

Ứ đọng thức ăn là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra chứng khó nuốt cấp tính ở người lớn.

Tỷ lệ mắc bệnh và dịch tễ học  —  Tỷ lệ mắc chứng tắc nghẽn thức ăn qua thực quản hàng năm ước tính là 25 trên 100.000 người mỗi năm và tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới cao hơn so với nữ giới (1,5:1) [ 7,8 ]. Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi, đặc biệt là sau thập kỷ thứ bảy.

Biểu hiện lâm sàng  –  Bệnh nhân thường xuất hiện các triệu chứng sau khi ăn thịt (phổ biến nhất là thịt bò, thịt gà và gà tây), làm tắc nghẽn hoàn toàn lòng thực quản, dẫn đến khạc ra nước bọt.

Quản lý  —  Khối thức ăn có thể được lấy ra trong quá trình nội soi phần trên bằng cách sử dụng các thiết bị kẹp (theo khối hoặc từng phần, tùy thuộc vào độ đặc của khối thức ăn), hoặc có thể đẩy nhẹ vào dạ dày bằng ống nội soi [ 7,9 ]. Quản lý nội soi tình trạng ứ đọng thức ăn sẽ được thảo luận chi tiết một cách riêng biệt. (Xem phần "Ăn phải dị vật và ứ đọng thức ăn ở người lớn", phần 'Viên thức ăn' .)

ĐÁNH GIÁ CHỨNG CHỨNG KHÔNG CẮT

Phân biệt khó nuốt hầu họng với chứng khó nuốt thực quản  -  Bước đầu tiên trong việc đánh giá bệnh nhân mắc chứng khó nuốt không cấp tính là xác định xem các triệu chứng là do khó nuốt hầu họng hay thực quản dựa trên câu trả lời của bệnh nhân cho các câu hỏi trong bảng sau ( bảng 1 ) [ 10 ]

Chứng khó nuốt vùng hầu họng – Chứng khó nuốt vùng hầu họng hoặc chuyển giao được đặc trưng bởi các đặc điểm sau:

●Bệnh nhân gặp khó khăn khi bắt đầu nuốt.

●Bệnh nhân có thể chỉ vào vùng cổ tử cung là nơi xuất hiện các triệu chứng của họ.

●Nuốt có thể đi kèm với trào ngược mũi họng, sặc và cảm giác thức ăn còn sót lại trong họng.

●Rối loạn chức năng miệng có thể dẫn đến chảy nước dãi, đổ thức ăn, chảy nước bọt, nuốt từng phần và chứng khó nói.

●Rối loạn chức năng họng có thể dẫn đến ho hoặc nghẹt thở khi ăn và chứng khó phát âm.

 

Việc đánh giá bệnh nhân khó nuốt hầu họng được thảo luận chi tiết riêng biệt ( bảng 2 ). (Xem phần “Khó nuốt hầu họng: Nguyên nhân và sinh bệnh học” và “Khó nuốt hầu họng: Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và quản lý” .)

Chứng khó nuốt thực quản – Bệnh nhân mắc chứng khó nuốt thực quản thường báo cáo những điều sau:

 

●Khó nuốt vài giây sau khi bắt đầu nuốt, và

●Cảm giác thức ăn và/hoặc chất lỏng bị tắc nghẽn khi đi từ thực quản trên xuống dạ dày.

 

Bệnh nhân có thể chỉ vào rãnh trên xương ức hoặc khu vực phía sau xương ức là vị trí tắc nghẽn. Trong khi khó nuốt sau xương ức thường tương ứng với vị trí của tổn thương thì khó nuốt trên xương ức thường được đề cập từ bên dưới [ 11 ]. Chứng khó nuốt thực quản phát sinh trong cơ thể thực quản, cơ vòng thực quản dưới hoặc cơ tim. Một số lượng lớn các tình trạng có liên quan đến chứng khó nuốt thực quản ( bảng 3 ).

Đặc điểm của các triệu chứng  -  Chứng khó nuốt phải được đặc trưng theo loại thực phẩm gây ra các triệu chứng, diễn biến theo thời gian (tức là tiến triển hoặc không liên tục) và các triệu chứng liên quan ( thuật toán 1 ):

●Rắn, lỏng hay cả hai? —Một thành phần quan trọng của bệnh sử là xác định loại thực phẩm gây ra các triệu chứng (tức là chất rắn, chất lỏng hoặc cả hai). Ví dụ, chứng khó nuốt cả chất rắn và chất lỏng ngay từ khi bắt đầu có triệu chứng có thể là do rối loạn vận động của thực quản. Chứng khó nuốt chất rắn thường xuất hiện khi lòng thực quản bị thu hẹp đến 13 mm hoặc ít hơn do hẹp.

 

●Tiến bộ hay gián đoạn? —Điều quan trọng là phải hỏi xem các triệu chứng này xuất hiện từng đợt hay tiến triển dần dần. Chứng khó nuốt tiến triển, bắt đầu bằng chứng khó nuốt chất rắn, sau đó là chứng khó nuốt chất lỏng, thường do hẹp đường tiêu hóa hoặc tổn thương tắc nghẽn [ 12 ]. Các triệu chứng của hẹp dạ dày tiến triển chậm và dần dần, trong khi những triệu chứng do bệnh ác tính tiến triển nhanh hơn [ 13 ].

 

Chứng khó nuốt từng cơn có thể liên quan đến vòng hoặc màng thực quản dưới. Bệnh nhân bị rối loạn vận động cũng có thể có biểu hiện khó nuốt tiến triển (ví dụ, đau thắt tâm vị) hoặc có thể biểu hiện khó nuốt từng đợt hoặc không tiến triển (ví dụ, co thắt đoạn xa thực quản).

 

Các triệu chứng liên quan  –  Các triệu chứng hoặc phát hiện liên quan có thể giúp thu hẹp chẩn đoán phân biệt. Chúng có thể bao gồm:

 

●Ợ nóng

●Giảm cân

●nôn ra máu

●Thiếu máu

●Sự trào ngược của các hạt thức ăn, và

●Triệu chứng hô hấp

 

Ví dụ, chứng ợ nóng mãn tính ở bệnh nhân khó nuốt có thể là đầu mối dẫn đến các biến chứng của bệnh trào ngược dạ dày thực quản, chẳng hạn như viêm thực quản ăn mòn, hẹp dạ dày hoặc ung thư biểu mô tuyến thực quản. Bệnh nhân bị hẹp dạ dày thường có tiền sử ợ nóng và trào ngược nhưng không sụt cân, trong khi bệnh nhân ung thư thực quản thường là nam giới lớn tuổi và sụt cân đáng kể [ 3 ]. (Xem “Biến chứng trào ngược dạ dày thực quản ở người lớn” .)

CHẨN ĐOÁN KHÁC NHAU DỰA TRÊN TRIỆU CHỨNG

Chỉ chất rắn có triệu chứng tiến triển

Hẹp thực quản  –  Khó nuốt chất rắn tiến triển dần dần là gợi ý của hẹp thực quản, có thể liên quan đến trào ngược axit, xạ trị hoặc thực quản tăng bạch cầu ái toan.

Hẹp dạ dày  –  Hẹp dạ dày là một biến chứng của bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) và là kết quả của quá trình chữa lành bệnh viêm thực quản ăn mòn. Hẹp thực quản lành tính này thường được tìm thấy ở gần chỗ nối thực quản dạ dày. Sự phát triển của hẹp dạ dày ở những bệnh nhân bị trào ngược có liên quan đến tuổi già, giới tính nam và thời gian tồn tại các triệu chứng trào ngược lâu hơn [ 14 ]. Hẹp dạ dày đã được quan sát thấy trong một số tình trạng khác dẫn đến tăng phơi nhiễm axit thực quản (ví dụ, xơ cứng hệ thống, hội chứng Zollinger-Ellison, đặt ống thông mũi dạ dày và sau phẫu thuật cắt cơ Heller để điều trị chứng đau thắt tâm vị). Việc quản lý hẹp thực quản lành tính sẽ được thảo luận riêng. (Xem phần “Xử trí hẹp thực quản lành tính” .)

Các nguyên nhân gây hẹp thực quản ít phổ biến hơn  –  Bệnh nhân trải qua xạ trị cho các khối u ở ngực hoặc đầu và cổ có nguy cơ bị viêm thực quản và hẹp thực quản. Trong trường hợp cấp tính, bệnh nhân có thể bị viêm thực quản dẫn đến chứng khó nuốt và nuốt đau. Ở một số bệnh nhân, thiếu máu cục bộ mãn tính và xơ hóa dẫn đến viêm thực quản mãn tính do phóng xạ, có thể biểu hiện dưới dạng loét thực quản hoặc hẹp ở đoạn gần thực quản [ 15 ]. (Xem “Tổng quan về độc tính đường tiêu hóa của xạ trị”, phần ‘Viêm thực quản’ .)

Hẹp thực quản lành tính cũng có thể liên quan đến ăn chất ăn mòn, phẫu thuật cắt bỏ sau phẫu thuật đối với ung thư thực quản hoặc thanh quản, hẹp thực quản do thuốc hoặc viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan. (Xem 'Viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan' bên dưới và "Tổn thương thực quản ăn mòn ở người lớn", phần 'Hẹp thực quản' .)

Ung thư biểu mô  –  Ung thư thực quản hoặc tâm vị dạ dày có liên quan đến chứng khó nuốt tiến triển nhanh chóng, ban đầu là đối với chất rắn và sau đó là chất lỏng. Ngoài ra, bệnh nhân có thể bị đau ngực, nuốt đau, thiếu máu, chán ăn và sụt cân đáng kể.

Hội chứng giống co thắt tâm vị (pseudoachalasia) đã được mô tả ở những bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến ở tâm vị do thâm nhiễm vi thể vào đám rối tĩnh mạch ruột hoặc dây thần kinh phế vị [ 16 ]. Một số đặc điểm nhất định làm tăng khả năng bệnh nhân mắc chứng giả co thắt do bệnh ác tính [ 17 ]. Chúng bao gồm thời gian xuất hiện triệu chứng ngắn (tức là dưới sáu tháng), xuất hiện sau 60 tuổi, sụt cân quá mức so với thời gian xuất hiện triệu chứng và khó đưa ống nội soi qua ngã ba dạ dày thực quản. Trong những trường hợp như vậy, nên thực hiện siêu âm nội soi bằng chọc hút bằng kim nhỏ (EUS-FNA) để chẩn đoán bệnh ác tính tiềm ẩn. (Xem "Achalasia: Sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán" và "Dịch tễ học và sinh bệnh học của ung thư thực quản" .)

Chỉ ăn thức ăn đặc với các triệu chứng không liên tục  -  Chứng khó nuốt khi ăn thức ăn đặc không liên tục về bản chất có thể do viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan, vòng hoặc màng thực quản hoặc dị thường mạch máu.

Viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan  –  Có tới 15% bệnh nhân được đánh giá chứng khó nuốt bằng nội soi được phát hiện mắc bệnh viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan [ 18-20 ]. Kết quả nội soi liên quan đến viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan bao gồm:

●Các vòng tròn xếp chồng lên nhau ("thực quản" của mèo) ( hình 1 ).

●Các chỗ hẹp (đặc biệt là các chỗ hẹp ở đầu gần) ( hình 1 ).

●Các rãnh tuyến tính.

●Các sẩn màu trắng ( hình 1 ) (đại diện cho áp xe vi mô bạch cầu ái toan).

●Thực quản cỡ nhỏ (xem "Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan", phần 'Nội soi' ).

 

Các đặc điểm nội soi riêng biệt gợi ý viêm thực quản bạch cầu ái toan có độ nhạy thấp từ 15 đến 48% nhưng độ đặc hiệu cao từ 90 đến 95% [ 21 ]. Chẩn đoán viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan được xác định bằng nội soi trên và sinh thiết thực quản cho thấy số lượng bạch cầu ái toan tăng lên (>15 trên trường năng lượng cao). (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan”, phần ‘Mô học’ .)

Mạng và vòng thực quản  –  Bệnh nhân có vòng và mạng thực quản có cảm giác khó nuốt từng đợt đối với chất rắn. Vòng thực quản đã được mô tả là có liên quan đến tình trạng thiếu sắt (tức là hội chứng Plummer-Vinson hoặc Patterson-Kelly), trong trường hợp đó có thể xuất hiện thiếu máu, koilonychia hoặc các biểu hiện khác của tình trạng thiếu sắt ( hình 2 ) [ 22 ]. (Xem “Nguyên nhân và chẩn đoán thiếu sắt và thiếu máu thiếu sắt ở người lớn”, phần “Biểu hiện lâm sàng” .)

Một cuộc thảo luận chi tiết về vòng và màng thực quản được trình bày riêng. (Xem phần "Vòng và mạng thực quản" .)

Mạng và vòng thực quản có thể làm tổn thương một phần hoặc hoàn toàn lòng thực quản [ 23 ]. Chúng có thể đơn độc hoặc nhiều.

●Mạng thực quản là một nếp niêm mạc mỏng nhô vào trong lòng thực quản và được bao phủ bởi biểu mô vảy. Mạng nhện thường xuất hiện ở phía trước thực quản cổ, gây hẹp khu trú ở vùng sau sụn nhẫn ( hình 3 ).

 

●Vòng thực quản thường là cấu trúc niêm mạc nhưng trong một số ít trường hợp là cơ. Các vòng được tìm thấy ở chỗ nối dạ dày thực quản, nhẵn, mỏng (chiều dài trục <4 mm), được bao phủ bởi niêm mạc vảy ở trên và biểu mô trụ ở dưới ( hình 2 và hình 4 ) [ 24 ].

 

Một mạng/vòng thực quản được chẩn đoán trên chụp thực quản barium và/hoặc nội soi phần trên và xuất hiện dưới dạng một điểm thắt dày, khu trú với đường kính lòng ống thay đổi [ 25 ]. Các vòng thường được tìm thấy ở hoặc cách điểm nối hình trụ vài centimet. Nội soi ít nhạy cảm hơn so với chụp thực quản barium trong việc phát hiện các vòng thực quản và có thể bỏ sót vòng này trừ khi phần dưới thực quản bị căng phồng rộng rãi [ 26 ].

Bất thường về tim mạch  –  Dị thường mạch máu có thể gây khó nuốt do chèn ép thực quản nhưng rất hiếm [ 27 ]. Một số mạch bất thường tạo thành các vòng hoàn chỉnh, trong khi một số khác tạo thành các vòng không hoàn chỉnh xung quanh thực quản [ 28 ]. (Xem phần "Vòng và dây đeo mạch máu" .)

●Các bất thường hoàn toàn của vòng mạch máu bao gồm cung động mạch chủ đôi, cung động mạch chủ phải với động mạch dưới đòn trái sau thực quản và dây chằng động mạch trái, và cung động mạch chủ phải với phân nhánh hình ảnh phản chiếu và dây chằng động mạch trái [ 28 ]. Chứng khó nuốt là hiếm gặp và là do động mạch dưới đòn phải bất thường đi qua mặt lưng giữa thực quản và cột sống [ 27 ]. Sự chèn ép từ bên ngoài vào thực quản có thể được ghi nhận trên chụp thực quản có barium và chẩn đoán có thể được xác định bằng siêu âm nội soi hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT scan).

 

●Ở người lớn tuổi, chứng xơ vữa động mạch nghiêm trọng hoặc chứng phình động mạch chủ ngực lớn có thể dẫn đến chèn ép thực quản và gây khó nuốt ("chứng khó nuốt động mạch chủ").

 

Khi do nguyên nhân bẩm sinh, các triệu chứng thường phát triển trong thời thơ ấu, nhưng chúng cũng có thể phát triển ở người lớn. Hầu hết bệnh nhân có dị tật động mạch dưới đòn đều không có triệu chứng trong suốt cuộc đời [ 29 ]. Tuy nhiên, ho, khó nuốt, đau ngực hoặc thậm chí hội chứng Horner có thể phát triển ở độ tuổi lớn hơn [ 30 ]. Nếu các triệu chứng khó chữa, có thể cần phải can thiệp bằng phẫu thuật. (Xem "Vòng và dây đeo mạch máu", phần 'Điều trị' .)

Khó nuốt chất lỏng và/hoặc chất rắn  –  Khó nuốt chất lỏng đơn thuần hoặc chất rắn và chất lỏng có thể liên quan đến rối loạn vận động thực quản như co thắt tâm vị, co thắt thực quản xa hoặc tăng co thắt thực quản hoặc rối loạn chức năng.

Achalasia  –  Achalasia nguyên phát là một bệnh không rõ nguyên nhân, trong đó có sự mất nhu động bình thường ở phần xa thực quản và không thể thư giãn cơ vòng thực quản dưới (LES) khi nuốt. (Xem "Sinh lý bệnh và nguyên nhân của bệnh achalasia" .)

Achalasia là một rối loạn hiếm gặp có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng thường được chẩn đoán ở bệnh nhân từ 25 đến 60 tuổi. Đàn ông và phụ nữ bị ảnh hưởng với tần suất như nhau. Chứng khó nuốt ngày càng trầm trọng đối với chất rắn (91%) và chất lỏng (85%) và trào ngược thức ăn hoặc nước bọt nhạt nhẽo, khó tiêu là những triệu chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân mắc chứng co thắt tâm vị. Các triệu chứng khác bao gồm đau ngực, ợ chua và khó ợ hơi.

Chụp cản quang thực quản và nội soi phần trên là các xét nghiệm bổ sung cho đo áp lực trong chẩn đoán chứng co thắt tâm vị [ 31 ]. Các dấu hiệu trên chụp thực quản barium gợi ý đến chứng đau thắt tâm vị bao gồm thực quản giãn và tận cùng có hình dạng thu hẹp giống như mỏ chim (nghĩa là hình dạng 'mỏ chim'), chứng nhu động và khả năng tống barium ra khỏi thực quản kém ( hình 5 và hình 6 ). Tuy nhiên, chụp thực quản với barium có thể không có giá trị chẩn đoán ở một phần ba số bệnh nhân [ 32 ].

Nội soi trên được thực hiện để loại trừ chứng giả co thắt, và những bệnh nhân không có bằng chứng tắc nghẽn cơ học sau đó có thể được đo áp lực thực quản để xác nhận chẩn đoán. Thiếu nhu động bình thường ở 2/3 phần xa của thực quản và sự giãn cơ LES không hoàn toàn trên phép đo áp lực thực quản là đặc điểm của chứng co thắt tâm vị. (Xem "Achalasia: Sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán" .)

Các rối loạn vận động khác  –  Nếu nội soi trên với sinh thiết thực quản là bình thường ở bệnh nhân khó nuốt chất rắn và/hoặc chất lỏng, cần đánh giá thêm bằng đo áp lực thực quản và/hoặc chụp ảnh thực quản bari .

●Rối loạn vận động do tăng huyết áp hoặc co cứng: Đo áp lực thực quản để xác định chẩn đoán rối loạn vận động do co cứng của thực quản. Các tiêu chí đo áp lực cụ thể để chẩn đoán co thắt thực quản đoạn xa và tăng co thắt thực quản sẽ được thảo luận riêng. (Xem "Rối loạn vận động thực quản: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và quản lý", phần 'Đo áp lực thực quản' và "Đo áp lực độ phân giải cao" .)

 

Co thắt thực quản xa (DES) và thực quản tăng co bóp (jackhammer) có thể gây khó nuốt từng đợt, không tiến triển đối với chất rắn và chất lỏng. Bệnh nhân cũng có thể báo cáo có đau ngực liên quan [ 33 ]. Ở những bệnh nhân mắc DES, ảnh chụp thực quản bari có thể cho thấy các cơn co thắt không nhu động nghiêm trọng, có thể tạo ra những bất thường nổi bật trong cột bari. Những phát hiện này đã dẫn đến những mô tả như thực quản "chuỗi hạt" hoặc thực quản "xoắn nút chai" ( hình 7 và hình 8 ). Tuy nhiên, X quang có thể bình thường ở bệnh nhân DES hoặc bất thường ở bệnh nhân có đo áp lực bình thường; kết quả là chụp ảnh thực quản bằng bari không nhạy cũng không đặc hiệu trong trường hợp này.

 

●Tắc nghẽn đường thoát ra ở chỗ nối thực quản dạ dày (EGJ): Rối loạn này được định nghĩa là sự thất bại hoặc mở không hoàn toàn của chỗ nối thực quản dạ dày với nhu động bình thường, tăng co bóp hoặc giảm co bóp. Nguyên nhân cơ bản có thể là do co thắt tâm vị không được biểu hiện đầy đủ hoặc tắc nghẽn cơ học, và các triệu chứng bao gồm chứng khó nuốt liên tục hoặc ngắt quãng đối với chất rắn và chất lỏng. (Xem "Nhân trắc học có độ phân giải cao", phần 'Cản trở dòng chảy ra của EGJ' .)

●Vận động thực quản không hiệu quả: Bằng phép đo áp lực thực quản có độ phân giải cao, vận động thực quản không hiệu quả được xác định khi hơn 50% lượng chất lỏng nuốt vào bị yếu hoặc không thành công. Chẩn đoán áp lực của nhu động thực quản không hiệu quả không phải lúc nào cũng tương quan với các triệu chứng hoặc chức năng thực quản bị suy yếu. Trong một nghiên cứu, chỉ có 30% bệnh nhân có nhu động thực quản không hiệu quả báo cáo chứng khó nuốt. Hơn nữa, các nghiên cứu sử dụng xét nghiệm trở kháng trong lòng thực quản đã chỉ ra rằng có tới 68% chất lỏng và 59% lượng nuốt nhớt ở những bệnh nhân này cho thấy quá trình vận chuyển thức ăn nhanh bình thường [ 34 ]. (Xem "Nhân trắc học có độ phân giải cao", phần 'Rối loạn nhu động nhỏ' .)

 

●Không có khả năng co bóp: Đo áp lực có độ phân giải cao có thể cho thấy sự thiếu nhu động của cơ thể thực quản, có thể vô căn hoặc có thể gặp ở những bệnh nhân có rối loạn hệ thống (ví dụ, xơ cứng hệ thống hoặc hội chứng mô liên kết hỗn hợp). Mất khả năng co bóp có thể dẫn đến chứng khó nuốt dai dẳng hoặc ngắt quãng đối với cả chất rắn và chất lỏng. (Xem phần 'Xơ cứng hệ thống (scleroderma)' bên dưới.)

 

Bệnh xơ cứng hệ thống (xơ cứng bì)  –  Bệnh nhân mắc bệnh xơ cứng hệ thống thường có tiền sử ợ nóng và chứng khó nuốt tiến triển đối với cả chất rắn và chất lỏng thứ phát do bất thường về nhu động cơ bản hoặc sự hiện diện của chứng hẹp dạ dày, xảy ra ở 50% số bệnh nhân này [ 35 ] . Chẩn đoán bệnh xơ cứng hệ thống được gợi ý bởi sự hiện diện của da dày và cứng (xơ cứng) không giới hạn ở một vùng (tức là không bị xơ cứng bì cục bộ). Chẩn đoán được hỗ trợ bởi sự hiện diện của các đặc điểm ngoài da và các kháng thể đặc trưng trong huyết thanh. Nội soi có thể cho thấy viêm thực quản ăn mòn hoặc hẹp dạ dày do trào ngược axit. (Xem 'Hẹp thực quản' ở trên và "Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt bệnh xơ cứng hệ thống (xơ cứng bì) ở người lớn", phần 'Đánh giá nghi ngờ xơ cứng hệ thống' và "Nhân trắc học có độ phân giải cao", phần 'Vắng mặt co bóp' .)

Sự liên quan đến thực quản xuất hiện ở 90% bệnh nhân mắc bệnh xơ cứng hệ thống [ 36,37 ]. Xơ cứng bì chủ yếu liên quan đến lớp cơ trơn của thành ruột, dẫn đến teo và xơ cứng 2/3 xa của thực quản [ 36 ]. Không có nhu động (ở 2/3 xa của thực quản) và vận chuyển thức ăn kém có thể được nhìn thấy trên đo áp lực và trở kháng thực quản, cũng như áp lực cơ vòng thực quản dưới thấp hoặc không có [ 38 ]. Phần gần thực quản (cơ vân) không bị tổn thương và có khả năng vận động bình thường. (Xem "Biểu hiện đường tiêu hóa của bệnh xơ cứng hệ thống (xơ cứng bì)" và "Áp lực có độ phân giải cao", phần 'Vắng mặt co bóp' .)

Chứng khó nuốt chức năng  –  Theo tiêu chí Rome IV, chứng khó nuốt chức năng được xác định như sau:

●Cảm giác thức ăn rắn và/hoặc lỏng dính vào, dính lại hoặc đi qua thực quản một cách bất thường.

●Không có bằng chứng cho thấy bất thường về cấu trúc hoặc niêm mạc thực quản là nguyên nhân gây ra triệu chứng này.

●Không có bằng chứng nào cho thấy bệnh trào ngược dạ dày thực quản hoặc viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan là nguyên nhân gây ra triệu chứng này.

●Không có rối loạn vận động thực quản chính (achalasia, tắc nghẽn đường thoát ra ở ngã ba thực quản dạ dày, co thắt thực quản ở đoạn xa, tăng co thắt thực quản và không có nhu động ruột) [ 5 ].

 

Tất cả các tiêu chí phải được đáp ứng trong ba tháng qua với triệu chứng khởi phát ít nhất sáu tháng trước khi chẩn đoán và với tần suất ít nhất một lần một tuần.

Các triệu chứng khó nuốt có thể không liên tục hoặc xuất hiện sau mỗi bữa ăn. Bệnh nhân cần được trấn an và hướng dẫn tránh các yếu tố thúc đẩy và nhai kỹ. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, các triệu chứng có thể cải thiện theo thời gian. Ở những bệnh nhân có triệu chứng nghiêm trọng, mặc dù đã áp dụng các biện pháp này, có thể dùng thử thuốc giãn cơ trơn, chẳng hạn như thuốc chẹn kênh canxi hoặc thuốc chống trầm cảm ba vòng. Cách tiếp cận này tương tự như điều trị ban đầu co thắt thực quản xa, được thảo luận riêng. (Xem "Rối loạn vận động thực quản: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và quản lý", phần 'Quản lý' .)

Có thể thực hiện nong theo kinh nghiệm bằng dụng cụ nong cơ học (loại đẩy hoặc Bougie), nhưng đáp ứng triệu chứng có thể thay đổi. (Xem phần “Xử trí hẹp thực quản lành tính” .)

Nuốt đau và khó nuốt  –  Cả viêm thực quản truyền nhiễm và viêm thực quản do thuốc thường biểu hiện với chứng khó nuốt kèm theo cảm giác đau khi nuốt.

Viêm thực quản truyền nhiễm  –  Bệnh nhân bị viêm thực quản truyền nhiễm, đặc biệt là do virus herpes simplex, thường biểu hiện bằng chứng nuốt đau và/hoặc chứng khó nuốt [ 39,40 ]. Các nguyên nhân khác gây viêm thực quản truyền nhiễm bao gồm cytomegalovirus và các loài Candida . Mặc dù các loài Candida là nguyên nhân nấm phổ biến nhất gây viêm thực quản, nhưng các bệnh nhiễm nấm khác bao gồm bệnh cryptococcosis, histoplasmosis, blastomycosis và aspergillosis hiếm khi được mô tả [ 41 ]. Các mầm bệnh khác, chẳng hạn như vi khuẩn mycobacteria, đôi khi gây viêm thực quản ở những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch [ 42 ]. (Xem “Nhiễm virus Herpes simplex ở thực quản” và “Biểu hiện lâm sàng của bệnh nấm candida hầu họng và thực quản”, phần ‘Bệnh nấm candida thực quản’ .)

Viêm thực quản do thuốc  –  Thuốc ở dạng thuốc viên có thể bị kẹt trong thực quản trong một thời gian dài và sau đó gây tổn thương niêm mạc thực quản trực tiếp. Các triệu chứng có thể bao gồm khó nuốt, nuốt đau và/hoặc đau sau xương ức. Bệnh nhân thường có tiền sử nuốt một viên thuốc mà không uống nước, thường là vào lúc đi ngủ. Việc chẩn đoán và quản lý viêm thực quản do thuốc sẽ được thảo luận riêng. (Xem phần “Viêm thực quản do thuốc” .)

Các nguyên nhân ít phổ biến hơn  –  Chứng khó nuốt và đau khi nuốt có thể được báo cáo ở những bệnh nhân bị viêm thực quản trào ngược hoặc bệnh Crohn thực quản [ 43 ].

NHỮNG NGUYÊN NHÂN KHÁC Gây ra chứng khó thở không đặc hiệu

Viêm thực quản tế bào lympho  –  Viêm thực quản tế bào lympho được đặc trưng bởi sự hiện diện của thâm nhiễm tế bào lympho quanh nhú dày đặc và xốp hóa quanh nhú liên quan đến 2/3 dưới của biểu mô thực quản và không có thâm nhiễm bạch cầu trung tính hoặc bạch cầu ái toan đáng kể [ 44 ]. Trong khi viêm thực quản tế bào lympho đang ngày càng được công nhận trên mô bệnh học ở người lớn và có liên quan đến chứng khó nuốt, thì vẫn chưa rõ liệu đây có phải là một thực thể lâm sàng riêng biệt hay không và nguyên nhân của nó vẫn chưa được biết rõ [ 45-47 ].

Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 129.252 người trưởng thành đã trải qua nội soi trên, 0,1% bị viêm thực quản tế bào lympho khi sinh thiết [ 45 ]. So với những bệnh nhân được sinh thiết thực quản bình thường, những bệnh nhân bị viêm thực quản tế bào lympho có nhiều khả năng lớn tuổi hơn (63 so với 55 tuổi) và có biểu hiện khó nuốt (53 so với 33%), và ít có khả năng bị GERD hơn (19 so với 33%). 38 phần trăm).

Hội chứng Sjögren  –  Khoảng 3/4 số bệnh nhân mắc hội chứng Sjögren có liên quan đến chứng khó nuốt [ 48,49 ]. Khiếm khuyết nhu động đã được chứng minh ở một phần ba hoặc nhiều hơn số bệnh nhân mắc hội chứng Sjögren nguyên phát [ 50 ]. Xerostomia dường như làm trầm trọng thêm tình trạng khó nuốt nhưng dường như không tương quan với chứng khó nuốt [ 48 ]. Việc chẩn đoán hội chứng Sjögren sẽ được thảo luận riêng.

●(Xem “Biểu hiện lâm sàng của hội chứng Sjögren: Bệnh tuyến ngoại tiết” .)

●(Xem "Biểu hiện lâm sàng của hội chứng Sjögren: Bệnh ngoài tuyến", phần 'Đường tiêu hóa' .)

●(Xem "Chẩn đoán và phân loại hội chứng Sjögren", phần 'Chẩn đoán' .)

 

PHƯƠNG PHÁP XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN  —  Phương pháp xét nghiệm chẩn đoán để xác định nguyên nhân của chứng khó nuốt thực quản dựa trên tiền sử bệnh ( thuật toán 2 ).

Chụp thực quản cản quang trước nội soi  –  Chúng tôi thực hiện chụp thực quản cản quang bari (nuốt bari) làm xét nghiệm ban đầu (trước khi nội soi trên) ở những bệnh nhân sau:

●Tiền sử/ đặc điểm lâm sàng của tổn thương thực quản gần (ví dụ, phẫu thuật ung thư thanh quản hoặc thực quản, túi thừa Zenker, hoặc xạ trị).

 

●Đã biết có tình trạng hẹp phức tạp (quanh co) (ví dụ, sau chấn thương sau ăn da hoặc xạ trị) [ 2 ].

 

Ở những bệnh nhân này, việc đặt nội khí quản mù đoạn gần thực quản trong quá trình nội soi trên có thể liên quan đến nguy cơ thủng do bệnh lý thực quản trên. Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là thực hiện chụp X quang thực quản barium trước khi nội soi trên ở những bệnh nhân này chưa được chứng minh là làm giảm tỷ lệ biến chứng nội soi hoặc cải thiện kết quả [ 1 ].

 

Chậm thanh thải bari qua thực quản ở bệnh nhân trên 90 tuổi ban đầu được gọi là “thực quản trưởng thành”; tuy nhiên, chúng tôi tránh thuật ngữ này vì nó có thể hàm ý rằng những thay đổi về khả năng vận động của thực quản là hậu quả bình thường của quá trình lão hóa và không cần đánh giá thêm [ 51 ].

Phương pháp  —  Bệnh nhân nên được hướng dẫn uống bari ở tư thế nằm nghiêng; Sự căng phồng tối đa của chỗ nối thực quản dạ dày đạt được bằng cách cho bệnh nhân nuốt bari nhanh chóng kết hợp với nhiều thao tác hô hấp [ 52 ]. Ngoài ra, yêu cầu bệnh nhân nuốt viên bari 13 mm hoặc viên bolus rắn, chẳng hạn như kẹo dẻo hoặc bánh mì, có thể hữu ích trong việc chứng minh các tổn thương tinh tế ở những bệnh nhân mắc chứng khó nuốt thức ăn đặc dai dẳng hoặc ngắt quãng [ 53,54 ]. Chụp thực quản barium theo thời gian rất hữu ích để đánh giá tâm trạng trước và sau điều trị [ 3 ].

Nội soi phần trên  –  Bệnh nhân mắc chứng khó nuốt thực quản nên được giới thiệu nội soi phần trên để xác định nguyên nhân cơ bản, loại trừ bệnh ác tính và thực hiện điều trị (ví dụ, nong vòng thực quản) nếu cần [ 4,55 ]. (Xem “Tổng quan về nội soi đường tiêu hóa trên (esophagogastroduodenoscopy)” .)

Trong một nghiên cứu trên 1600 bệnh nhân mắc chứng khó nuốt được thực hiện nội soi trên, tỷ lệ chẩn đoán là 54% và các yếu tố nguy cơ mắc bệnh lý chính bao gồm giới tính nam, ợ nóng và chứng nuốt đau [ 55 ].

Chụp thực quản barium sau nội soi  –  Chúng tôi thu được hình ảnh thực quản barium sau khi nội soi âm tính trên ở những bệnh nhân vẫn nghi ngờ tắc nghẽn cơ học, vì nội soi trên có thể bỏ sót vòng thực quản dưới hoặc chèn ép thực quản từ bên ngoài [ 56 ].

Đo áp lực thực quản  –  Đo áp lực thực quản nên được thực hiện ở những bệnh nhân mắc chứng khó nuốt khi nội soi trên không phát hiện được gì và/hoặc nghi ngờ có rối loạn vận động thực quản. Mặc dù một số rối loạn vận động nhất định (ví dụ, co thắt tâm vị) có thể bị nghi ngờ nhiều dựa trên hình ảnh X quang đặc trưng của chúng khi ở giai đoạn nặng ( hình 6 và hình 5 ), cần phải xác nhận bằng nghiên cứu đo áp lực thực quản để xác định chẩn đoán [ 2,56 ].

Thuật toán chẩn đoán phân loại Chicago phân loại các rối loạn vận động thực quản như co thắt thực quản và co thắt thực quản ở xa. Chẩn đoán bệnh co thắt tâm vị, xét nghiệm nhu động đường tiêu hóa và đo áp lực thực quản có độ phân giải cao được thảo luận riêng:

●(Xem “Tổng quan về xét nghiệm nhu động đường tiêu hóa” .)

●(Xem "Nhân trắc học có độ phân giải cao" .)

●(Xem "Achalasia: Sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán" .)

 

THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN  -  UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, "Cơ bản" và "Ngoài cơ bản". Các phần giáo dục bệnh nhân Cơ bản được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, dành cho trình độ đọc từ lớp 5 ^đến lớp 6 ^và trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài viết này phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quát và thích những tài liệu ngắn gọn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài viết này được viết ở cấp độ đọc từ lớp 10 ^đến lớp 12 ^và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và cảm thấy thoải mái với một số thuật ngữ y khoa.

Dưới đây là các bài viết giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail những chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài viết giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm "thông tin bệnh nhân" và (các) từ khóa quan tâm.)

●Các chủ đề cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Chứng khó nuốt (Những điều cơ bản)" và "Giáo dục bệnh nhân: Nội soi phần trên (Những điều cơ bản)" và "Giáo dục bệnh nhân: Hẹp thực quản (Những điều cơ bản)" )

 

●Ngoài các chủ đề Cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Nội soi phần trên (Ngoài những điều cơ bản)" )

 

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

●Các thuật ngữ khó nuốt và nuốt đau được định nghĩa như sau (xem 'Định nghĩa' ở trên):

 

•Chứng khó nuốt là một cảm giác chủ quan về khó khăn hoặc bất thường khi nuốt.

•Odynophagia là đau khi nuốt.

 

●Sự khởi phát cấp tính của việc không thể nuốt chất rắn và/hoặc chất lỏng, bao gồm cả dịch tiết, gợi ý có dị vật kẹt trong thực quản và cần được chú ý ngay lập tức. Ứ đọng thức ăn là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra chứng khó nuốt cấp tính ở người lớn. (Xem phần 'Khó nuốt cấp tính' ở trên.)

 

●Chứng khó nuốt có thể được phân loại thành chứng khó nuốt hầu họng hoặc chứng khó nuốt thực quản. Chứng khó nuốt ở hầu họng hoặc chuyển giao được đặc trưng bởi khó bắt đầu nuốt. Nuốt có thể kèm theo ho, nghẹt thở, trào ngược mũi họng, sặc và cảm giác thức ăn còn sót lại trong họng. Chứng khó nuốt thực quản được đặc trưng bởi khó nuốt vài giây sau khi bắt đầu nuốt và cảm giác thức ăn bị mắc kẹt trong thực quản. (Xem 'Đánh giá chứng khó nuốt không cấp tính' ở trên.)

 

●Chứng khó nuốt thực quản nên được đặc trưng theo loại thực phẩm gây ra các triệu chứng (ví dụ: chất rắn, chất lỏng hoặc cả hai), diễn biến theo thời gian (tức là tiến triển hoặc không liên tục) và các triệu chứng liên quan (ví dụ: sụt cân, ợ chua hoặc trào ngược) ( thuật toán 1 ). (Xem 'Đặc điểm của các triệu chứng' ở trên.)

 

●Cách tiếp cận xét nghiệm chẩn đoán để xác định nguyên nhân gây khó nuốt thực quản dựa trên bệnh sử ( thuật toán 2 ). Chúng tôi thực hiện chụp thực quản cản quang bari như xét nghiệm ban đầu (trước khi nội soi trên) ở những bệnh nhân mắc các bệnh sau. (Xem 'Chụp thực quản bari trước nội soi' ở trên.):

 

•Tiền sử/ đặc điểm lâm sàng của tổn thương thực quản gần (ví dụ, phẫu thuật ung thư thanh quản hoặc thực quản, túi thừa Zenker, hoặc xạ trị).

 

•Đã biết có tình trạng hẹp phức tạp (quanh co) (ví dụ, sau chấn thương sau ăn da hoặc xạ trị).

 

●Bệnh nhân khó nuốt nên được nội soi để xác định nguyên nhân cơ bản, loại trừ bệnh ác tính và thực hiện điều trị (ví dụ, nong vòng thực quản) nếu cần. (Xem 'Nội soi trên' ở trên.)

 

●Đo áp lực thực quản nên được thực hiện ở những bệnh nhân mắc chứng khó nuốt mà nội soi trên không phát hiện được và/hoặc nghi ngờ có rối loạn vận động thực quản. Mặc dù một số rối loạn vận động nhất định (ví dụ, co thắt tâm vị) có thể bị nghi ngờ nhiều dựa trên hình ảnh X quang đặc trưng của chúng khi ở giai đoạn tiến triển, cần phải xác nhận bằng nghiên cứu đo áp lực thực quản để xác định chẩn đoán. (Xem 'Đo áp lực thực quản' ở trên.)