GIỚI THIỆU  —  Đi qua trực tràng lượng máu đỏ tươi tối thiểu thường xảy ra theo kiểu mãn tính ngắt quãng và còn được gọi là "đại tiện ra máu ít ngắt quãng" [ 1 ]. Thuật ngữ máu đỏ tươi tối thiểu trên mỗi trực tràng (BRBPR) được sử dụng trong chủ đề này để chỉ một lượng nhỏ máu đỏ trên giấy vệ sinh sau khi lau hoặc một vài giọt máu trong bồn cầu sau khi đại tiện. Một lượng nhỏ máu trên bề mặt phân cũng được coi là BRBPR tối thiểu, nhưng máu đỏ trộn lẫn với phân thì không.

Tiền sử BRBPR tối thiểu gợi ý một tổn thương gần ống hậu môn nhưng phải được phân biệt với tiền sử đi tiêu phân đen (ngụ ý xuất huyết tiêu hóa trên hoặc chảy máu đại tràng đoạn gần chậm) hoặc phân màu hạt dẻ có lẫn máu đỏ tươi (ngụ ý nguồn gốc từ đại tràng hoặc ruột non). ). Tuy nhiên, nhận thức của bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng về màu phân rất khác nhau, ngay cả khi được hỗ trợ bởi biểu đồ màu tiêu chuẩn [ 2,3 ].

Nguyên nhân lành tính của BRBPR là phổ biến và dường như chiếm 90% hoặc hơn trong tất cả các giai đoạn BRBPR tối thiểu. Tỷ lệ thực sự của các nguyên nhân lành tính có thể còn cao hơn, vì nhiều người trẻ tuổi có BRBPR tối thiểu không bao giờ đến để được chăm sóc. Tuy nhiên, chảy máu trực tràng ít cũng là triệu chứng biểu hiện phổ biến của các chẩn đoán nghiêm trọng, chẳng hạn như ung thư đại trực tràng [ 4-6 ].

Việc đánh giá thích hợp một bệnh nhân có BRBPR tối thiểu phải được hướng dẫn bởi nguy cơ bệnh lý nghiêm trọng tiềm ẩn và có rất ít hướng dẫn sẵn có. Chủ đề này sẽ xem xét việc đánh giá bệnh nhân mắc BRBPR dựa trên tuổi tác và các yếu tố nguy cơ khác để tìm ra nguyên nhân nghiêm trọng hơn của BRBPR tối thiểu. Cách tiếp cận đối với những bệnh nhân thải ra lượng máu lớn hơn hoặc máu trộn lẫn với phân sẽ được thảo luận ở phần khác. (Xem “Phương pháp tiếp cận xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính ở người lớn” .)

DỊCH TỄ HỌC  —  Bằng cách tự báo cáo, lượng máu đỏ tươi tối thiểu ở trực tràng (BRBPR) xảy ra ở khoảng 15% người trưởng thành và thậm chí có thể phổ biến hơn ở những người trẻ tuổi, những người ít có khả năng tìm đến tư vấn y tế cho vấn đề này [ 7-9 ] .

●Một nghiên cứu trên 202 người lớn sống trong cộng đồng từ 30 tuổi trở lên ở Úc cho thấy 14% cho biết đã nhìn thấy máu trên giấy vệ sinh và 2% cho biết đã nhìn thấy máu trong bồn cầu [ 7 ]. Tuy nhiên, 43% cho biết họ hiếm khi hoặc không bao giờ nhìn vào phân hoặc giấy vệ sinh, điều này cho thấy tần số thực sự cao hơn.

 

●Một nghiên cứu dựa vào cộng đồng trên 1643 người lớn từ 20 đến 64 tuổi cho thấy 13% cho biết có máu khi lau [ 10 ]. Tỷ lệ chảy máu trực tràng cao hơn đáng kể ở những người trẻ tuổi. Chỉ 14% những người bị chảy máu trực tràng đã từng gặp bác sĩ vì các vấn đề về đường ruột trong năm trước.

 

CHẨN ĐOÁN KHÁC BIỆT  —  Nguyên nhân gây ra lượng máu đỏ tươi tối thiểu trên trực tràng (BRBPR) rất khác nhau và phụ thuộc vào đối tượng được nghiên cứu. Nguyên nhân cụ thể gây chảy máu thường khó xác định vì nhiều tổn thương có khả năng gây chảy máu có thể được tìm thấy khi nội soi ở một bệnh nhân. Chỉ khi chứng kiến ​​một tổn thương đang chảy máu tích cực thì nó mới được coi là nguyên nhân gây chảy máu.

Các nguyên nhân và biểu hiện phổ biến của BRBPR tối thiểu bao gồm:

●Bệnh trĩ – Bệnh trĩ xuất hiện ở bất cứ đâu từ 27 đến 95% trường hợp [ 11-13 ]. Chảy máu không đau thường liên quan đến nhu động ruột. Máu đỏ tươi thường bao phủ phân khi kết thúc đại tiện. Máu cũng có thể chảy vào bồn cầu hoặc làm ố giấy vệ sinh. (Xem phần “Bệnh trĩ: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” .)

 

●Vết nứt hậu môn – Vết nứt hậu môn thường được chẩn đoán từ bệnh sử. Bệnh nhân bị ảnh hưởng mô tả một cơn đau xé khi đi tiêu. Việc đi đại tiện có thể kèm theo chảy máu trực tràng màu sáng, thường giới hạn ở một lượng nhỏ trên giấy vệ sinh hoặc trên bề mặt phân. Một số bệnh nhân phàn nàn về ngứa hoặc kích ứng da quanh hậu môn. (Xem “Nứt hậu môn: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán, phòng ngừa” .)

 

●Polyp – Polyp, bao gồm cả polyp tuyến, thường không có triệu chứng và thường được phát hiện bằng xét nghiệm sàng lọc ung thư ruột kết. U tuyến nhỏ thường không chảy máu, nhưng có thể xảy ra chảy máu tiềm ẩn và BRBPR tối thiểu; BRBPR tối thiểu có nhiều khả năng xảy ra hơn với các polyp ở xa. Các khối u đại trực tràng (chủ yếu là u tuyến) đã được tìm thấy ở 16% bệnh nhân được chẩn đoán đồng thời có nguyên nhân chảy máu hậu môn trực tràng [ 4 ]. (Xem phần “Tổng quan về polyp đại tràng” .)

 

●Viêm trực tràng – Bệnh nhân bị viêm trực tràng hoặc viêm proctosigmoid thường biểu hiện âm thầm với chảy máu trực tràng từng đợt, đi ra chất nhầy và tiêu chảy nhẹ với số lần đi tiêu phân lỏng nhỏ ít hơn 4 lần mỗi ngày. (Xem phần “Điều trị viêm loét đại tràng nhẹ đến trung bình ở người lớn” .)

 

●Loét trực tràng – Loét trực tràng có thể biểu hiện bằng chảy máu, tiết chất nhầy, căng thẳng khi đại tiện và cảm giác đại tiện không hết. (Xem “Hội chứng loét trực tràng đơn độc” .)

 

●Ung thư – Phần lớn bệnh nhân ung thư đại trực tràng có triệu chứng đều bị đại tiện ra máu, đau bụng và/hoặc thay đổi thói quen đại tiện. Bệnh nhân có BRBPR tối thiểu do ung thư đại trực tràng có khả năng bị tổn thương bên trái. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn ung thư đại trực tràng” .)

 

Túi thừa là một phát hiện phổ biến khi nội soi ở người lớn tuổi nhưng nói chung là một phát hiện ngẫu nhiên trong quá trình điều trị BRBPR tối thiểu mạn tính, vì chảy máu túi thừa thường cấp tính hơn và với lượng lớn hơn [ 14 ].

ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG  —  Tương đối ít nghiên cứu đề cập đến các vấn đề liên quan đến việc đánh giá thích hợp những bệnh nhân có lượng máu đỏ tươi tối thiểu ở trực tràng (BRBPR). Mục tiêu của việc đánh giá lâm sàng đối với những bệnh nhân có BRBPR là xác định những bệnh nhân có nguy cơ bị chảy máu nghiêm trọng và do đó cần xét nghiệm bổ sung.

Tuy nhiên, đánh giá lâm sàng cẩn thận có thể không đáng tin cậy cả trong việc xác định vị trí chảy máu và loại trừ bệnh lý quan trọng [ 4,11,12,15-17 ]. Ví dụ, sự hiện diện của bệnh trĩ không loại trừ được tổn thương thủ phạm ở gần hơn và thậm chí có thể che giấu sự chảy máu đồng thời của tổn thương tân sinh sớm [ 15 ]. Một nghiên cứu trên 145 bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên bị chảy máu trực tràng trong thời gian dưới sáu tháng cho thấy 11 trong số 63 bệnh nhân mà nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc ban đầu đã dự đoán nguồn bệnh lý hậu môn có nguồn gốc từ đại tràng hoặc trực tràng [ 11 ].

Những khó khăn trong đánh giá lâm sàng được minh họa rõ hơn trong một nghiên cứu trên các bệnh nhân được chăm sóc ban đầu đã xác định được 297 người báo cáo có chảy máu trực tràng khi xem xét bảng câu hỏi hệ thống [ 4 ]. Trong số những bệnh nhân này, 201 người đã được đánh giá bằng nội soi đại tràng sigma và thuốc xổ bari , và 48 người (24%) được phát hiện có bệnh lý nghiêm trọng bao gồm 26 người mắc polyp, 9 người mắc bệnh viêm ruột (IBD) và 13 người mắc bệnh ung thư ruột kết. Trong số 58 bệnh nhân dưới 50 tuổi, không có trường hợp mắc bệnh ung thư, nhưng 12% có polyp hoặc IBD. Mặc dù đã đánh giá một số biến số lâm sàng và kết quả nội soi, nhưng không thể xác định được một nhóm gồm 15 bệnh nhân trở lên có nguy cơ mắc các bệnh nghiêm trọng thấp hơn 7%. Chỉ có tuổi cao hơn, thời gian chảy máu ngắn hơn và máu lẫn trong phân mới là nguyên nhân nghiêm trọng gây chảy máu trực tràng.

Nhiều bệnh nhân có biểu hiện chảy máu trực tràng ít sẽ có chỉ định sàng lọc ung thư ruột kết nhưng sẽ chưa được điều tra [ 18-20 ]. Đánh giá thêm bằng nội soi có thể được khuyến nghị cho những bệnh nhân này chỉ nhằm mục đích sàng lọc. Đối với những bệnh nhân mắc BRBPR khác, bệnh sử và khám thực thể, kết hợp với đánh giá rủi ro về bệnh lý nghiêm trọng chủ yếu dựa trên tuổi tác, có thể được sử dụng để hướng dẫn nhu cầu xét nghiệm bổ sung.

Bệnh sử  —  Bệnh sử nên nhằm mục đích xác nhận chẩn đoán chảy máu trực tràng ít và xác định các triệu chứng đáng lo ngại cũng như các yếu tố nguy cơ trước đây.

Các đặc điểm lịch sử gợi ý nguồn gốc hậu môn trực tràng bao gồm các đốm máu nhìn thấy trên giấy vệ sinh hoặc máu nhỏ giọt vào bồn cầu sau khi đại tiện. Kiểu này được gọi là "chảy máu kiểu đầu ra" [ 21 ].

Đau hậu môn trong hoặc sau khi đại tiện thường là do nứt hậu môn, nhưng cũng có thể xuất hiện cùng với ung thư biểu mô trực tràng (cũng như các nguyên nhân nhiễm trùng như mụn rộp) và do đó không hữu ích trong việc phân biệt lành tính với các nguyên nhân nghiêm trọng hơn. Tiền sử chấn thương trực tràng gần đây do các thủ thuật y tế như sinh thiết tuyến tiền liệt qua trực tràng hoặc do giao hợp qua đường hậu môn có thể gợi ý nguyên nhân mất máu rõ ràng [ 22 ].

Các triệu chứng toàn thân như đổ mồ hôi ban đêm, sốt hoặc sụt cân gợi ý bệnh ác tính hoặc nhiễm trùng hoặc viêm mãn tính; tiêu chảy trước hoặc kèm theo việc đi ra máu gợi ý viêm đại tràng; mót rặn có thể xuất hiện cùng với viêm trực tràng; và đau bụng không đặc hiệu cho thấy một quá trình có thể bao gồm nhưng không giới hạn ở trực tràng. Cuối cùng, sự thay đổi về tần suất hoặc kích thước của phân là dấu hiệu của bệnh ác tính ở đại tràng [ 23 ]. Sự hiện diện của bất kỳ triệu chứng nào trong số này cho thấy cần phải thực hiện đánh giá thêm.

Tiền sử bệnh nên xem xét tình trạng mất máu qua đường tiêu hóa trước đây và các xét nghiệm, cũng như ung thư hoặc polyp đại tràng đã được cắt bỏ trước đó. Tiền sử bệnh viêm ruột rất quan trọng vì những bệnh nhân này (sau khoảng 8 năm mắc bệnh) có nguy cơ cao mắc bệnh ung thư đại tràng. Tiền sử xạ trị vùng chậu rất đáng chú ý vì viêm trực tràng do xạ trị đã được biết là xảy ra từ hai đến ba năm sau khi điều trị [ 24 ]. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị viêm trực tràng do tia xạ” .)

Tuổi tác là yếu tố nguy cơ chính gây ung thư đại trực tràng. Đó là một chẩn đoán hiếm gặp trước tuổi 40; tỷ lệ mắc bệnh bắt đầu tăng đáng kể ở độ tuổi từ 40 đến 50 và tỷ lệ mắc bệnh theo độ tuổi cụ thể tăng lên trong mỗi thập kỷ tiếp theo sau đó ( hình 1 ). (Xem phần “Ung thư đại trực tràng: Dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ và các yếu tố bảo vệ” .)

Cần xem xét chi tiết tiền sử gia đình để phân tầng sâu hơn nguy cơ ung thư đại trực tràng và không chỉ bao gồm tiền sử ung thư đại trực tràng đã được xác nhận mà còn cả tiền sử các thành viên trong gia đình có polyp đại tràng hoặc các khối u ác tính khác có thể liên quan đến hội chứng ung thư ruột kết gia đình. . (Xem phần “Sàng lọc ung thư đại trực tràng ở bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư đại trực tràng” .)

Khám thực thể  —  Việc khám thực thể nên hướng vào việc xác định các nguồn chảy máu có thể hoặc xác định và tìm ra các tổn thương xa đáng lo ngại có thể phát hiện được khi khám. Khám sức khỏe chi tiết phải bao gồm kiểm tra bên ngoài hậu môn và kiểm tra trực tràng kỹ thuật số. Việc để bệnh nhân cúi xuống trong quá trình khám có thể gây sa búi trĩ hoặc chảy máu ở bề mặt tổn thương.

Khi có thể, nội soi hoặc nội soi trực tràng tại phòng khám nên được thực hiện ở những bệnh nhân có BRBPR cấp tính tối thiểu, vì đây là những thủ thuật đơn giản không cần chuẩn bị ruột và vì hiệu quả của các xét nghiệm này cao nhất khi được thực hiện trong giai đoạn chảy máu. Trên thực tế, nội soi có độ nhạy cao hơn trong việc phát hiện bệnh trĩ so với nội soi video linh hoạt [ 13 ].

Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm  –  Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm đóng góp ít ở những bệnh nhân có nguy cơ rất thấp, nhưng có thể thúc đẩy điều tra sâu rộng hơn ở những bệnh nhân có nguy cơ trung bình mắc bệnh tân sinh đại tràng. Công thức máu toàn phần (CBC) và ferritin là những xét nghiệm sơ bộ hợp lý ở những bệnh nhân trên 40 tuổi hoặc những người có các yếu tố nguy cơ khác đối với bệnh ung thư đại tràng, chẳng hạn như tiền sử gia đình.

Xét nghiệm chẩn đoán  –  Nội soi đại tràng hoặc soi đại tràng sigma thường được khuyến nghị khi cần đánh giá bổ sung ngoài bệnh sử và khám thực thể. Thuốc xổ barium không có vai trò trong đánh giá ban đầu về BRBPR tối thiểu vì nó không nhạy cảm với các khối u nhỏ, không thể xác định các tổn thương chảy máu cấp tính và không đánh giá tốt phần xa đại tràng và trực tràng. Chụp cắt lớp vi tính (CTC) không được chỉ định trong nghiên cứu ban đầu nhưng có thể hữu ích trong các trường hợp riêng lẻ khi nội soi không đầy đủ hoặc chống chỉ định.

Nội soi đại tràng sigma so với nội soi đại tràng  —  Nội soi đại tràng sigma linh hoạt khảo sát phần xa 60 cm của đại tràng (xem "Các xét nghiệm sàng lọc ung thư đại trực tràng" ). Nó có những ưu điểm so với nội soi là nó có thể được thực hiện mà không cần dùng thuốc an thần (mặc dù thuốc an thần đôi khi được sử dụng cho thủ thuật) và có sẵn ở hầu hết các trung tâm. Nhược điểm chính của nội soi đại tràng sigma là có thể phải nội soi nếu không tìm thấy nguồn chảy máu hoặc nếu tìm thấy polyp u tuyến ở xa, do đó bệnh nhân phải thực hiện hai thủ thuật nội soi.

Nội soi là công cụ chính xác để đánh giá toàn bộ đại tràng xem có tổn thương tân sinh hay không và cũng là một công cụ nhạy cảm để phát hiện tất cả các tổn thương chảy máu khác ở đường tiêu hóa dưới (xem "Các xét nghiệm sàng lọc ung thư đại trực tràng" ). Nội soi đại tràng đòi hỏi phải chuẩn bị ruột đầy đủ và có cơ sở vật chất để thực hiện xét nghiệm. Nó thường được thực hiện dưới sự gây mê có ý thức.

Những người ủng hộ nội soi đại tràng để đánh giá tình trạng chảy máu trực tràng ít đã nêu ra mối lo ngại rằng bệnh nhân có thể có các tổn thương ở đoạn gần nằm ngoài tầm với của ống soi đại tràng sigma. Hầu hết các nghiên cứu báo cáo tỷ lệ mắc u cao ở đoạn gần ở bệnh nhân mắc BRBPR ít đều thiếu mô tả chi tiết về kiểu chảy máu và không được kiểm soát hoặc dữ liệu hồi cứu được báo cáo [ 2,4,11,17,25,26 ].

Các nghiên cứu khác đã phát hiện ra rằng soi đại tràng sigma là xét nghiệm ban đầu đầy đủ cho nhiều bệnh nhân [ 21,23,27 ]:

●Trong một trong những nghiên cứu tiến cứu lớn nhất xem xét cụ thể các bệnh nhân có BRBPR ít, các cuộc phỏng vấn có cấu trúc với 4265 bệnh nhân được giới thiệu nội soi cho thấy 468 bệnh nhân có BRBPR ít, 299 bệnh nhân bị chảy máu trực tràng tiềm ẩn và 57 bệnh nhân báo cáo chảy máu trực tràng màu đỏ sẫm [ 27 ]. Bệnh nhân bị loại trừ nếu họ mắc IBD hoặc có tiền sử cá nhân hoặc gia đình mắc bệnh ung thư đại trực tràng. Khối u đại tràng được tìm thấy ở 18% bệnh nhân có BRBPR tối thiểu và ở 7,5% đối chứng. Tuy nhiên, phần lớn các tổn thương này nằm trong tầm với của ống soi đại tràng sigma và những bệnh nhân có BRBPR tối thiểu không có nguy cơ mắc các tổn thương ở đầu gần cao hơn so với nhóm đối chứng. Trong số 89 bệnh nhân từ 40 tuổi trở xuống, có 3 bệnh nhân ung thư và 5 u tuyến; không có bệnh ung thư và chỉ có hai u tuyến được tìm thấy ở gần tầm với của ống soi đại tràng sigma. Khi so sánh, nguy cơ ung thư ở đoạn gần tăng lên đáng kể ở những bệnh nhân bị chảy máu tiềm ẩn (tỷ lệ chênh lệch [OR] 3,1,95% CI 1,8-5,5) hoặc máu có màu hạt dẻ trong phân của họ (OR 4,8, 95% CI 2,0-11,5) ).

 

●Tương tự, một nghiên cứu nhỏ hơn bao gồm 115 bệnh nhân bị "chảy máu" (được định nghĩa là máu đỏ tươi nhìn thấy trong hoặc sau khi đại tiện, trên giấy vệ sinh hoặc trong bồn cầu) và không có triệu chứng hoặc yếu tố nguy cơ nào khác đối với ung thư ruột kết cho thấy chỉ có một polyp tuyến và không có ung thư sẽ bị bỏ sót khi soi đại tràng sigma [ 21 ].

 

●Trong một nghiên cứu trên 223 bệnh nhân trưởng thành dưới 50 tuổi được giới thiệu nội soi vì chảy máu trực tràng không khẩn cấp (một số trong đó nhiều hơn BRBPR tối thiểu), 4 bệnh ung thư và 22 u tuyến đã được phát hiện [ 28 ]. Các tổn thương duy nhất được tìm thấy gần tầm với của ống soi đại tràng sigma là sáu khối u tuyến có kích thước nhỏ hơn 8 mm.

 

Ngoài những lo ngại về việc bỏ sót các tổn thương ở đoạn gần, một nghiên cứu còn phát hiện ra rằng nội soi đại tràng sigma như một phương pháp điều tra ban đầu đối với những bệnh nhân đại tiện ra máu đỏ tươi không hiệu quả về mặt chi phí vì nó thường phải được theo dõi bằng nội soi [ 2 ]. Tuy nhiên, nghiên cứu đó đã loại trừ những bệnh nhân có tiền sử gợi ý chảy máu đầu ra. Một nghiên cứu về kết quả sau khi các bác sĩ lâm sàng chọn xét nghiệm mà họ tin là xét nghiệm "tốt nhất" cho bệnh nhân nhập viện vì đại tiện ra máu cho thấy rằng nội soi đại tràng xác định chẩn đoán ở 90% bệnh nhân, nhưng nội soi đại tràng sigma mang lại chẩn đoán kết luận ở ít hơn 10%; mặc dù 69% nội soi đại tràng sigma là bất thường, nhưng các xét nghiệm sâu hơn vẫn được yêu cầu ở 90% bệnh nhân nhập viện đã trải qua nội soi đại tràng sigma như cuộc điều tra đầu tiên của họ [ 29 ].

Soi đại tràng sigma được một số tác giả khuyến cáo là phương pháp điều tra đầu tiên đối với bệnh đại tiện ra máu đỏ tươi đối với bệnh nhân từ 50 đến 55 tuổi [ 23 ] và là một phương pháp thay thế có thể chấp nhận được đối với ung thư đại trực tràng. (Xem phần “Sàng lọc ung thư đại trực tràng: Chiến lược ở bệnh nhân có nguy cơ trung bình” .)

Hiệp hội Nội soi Tiêu hóa Hoa Kỳ gợi ý rằng đối với những người khỏe mạnh dưới 40 tuổi, khám trực tràng bằng kỹ thuật số và nội soi đại tràng sigma có thể đánh giá đầy đủ [ 1 ]. Tuy nhiên, các hướng dẫn khuyến nghị nên nội soi đại tràng cho tất cả các bệnh nhân không tìm thấy nguồn chảy máu hậu môn trực tràng khi đánh giá ban đầu, cho tất cả bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên hoặc cho những bệnh nhân có các triệu chứng khác như thiếu máu do thiếu sắt, các yếu tố nguy cơ ung thư ruột kết, hoặc các triệu chứng báo động Đây là những khuyến nghị đồng thuận duy nhất, theo hiểu biết của chúng tôi, đặc biệt giải quyết tình trạng chảy máu trực tràng ít, nhưng các khuyến nghị khác về xuất huyết tiêu hóa dưới có thể được áp dụng cho bối cảnh này. Ví dụ, Hội đồng châu Âu về tính phù hợp của nội soi tiêu hóa cho thấy rằng nội soi đại tràng không phù hợp ở những bệnh nhân dưới 50 tuổi có nguồn chảy máu được xác định, nhưng nhìn chung nó thích hợp ở những bệnh nhân không có nguồn chảy máu được xác định [ 30 ].

Vì hầu hết các tác giả đều đồng ý rằng nội soi là xét nghiệm được lựa chọn đầu tiên ở những bệnh nhân từ 50 đến 55 tuổi và đưa ra khuyến nghị sàng lọc ung thư ruột kết ở những bệnh nhân có “nguy cơ trung bình” cũng bắt đầu ở tuổi 50, chúng tôi tin rằng những bệnh nhân trên 50 tuổi tuổi bị chảy máu trực tràng ít nên được nội soi bất kể có hay không có bệnh lý hậu môn trực tràng được xác định. Ở những bệnh nhân gần 50 tuổi, nội soi có thể hợp lý khi không tìm thấy nguồn chảy máu hậu môn trực tràng. Nhóm tuổi này có nguy cơ mắc ung thư đại trực tràng thấp hơn nhưng lại có tỷ lệ mắc polyp tuyến tiền ung thư đáng kể. Ví dụ, một nghiên cứu về sàng lọc nội soi ở 906 bệnh nhân từ 40 đến 49 tuổi không tìm thấy bệnh ung thư, nhưng phát hiện polyp tuyến ở khoảng 13% số người được kiểm tra; 3,5 phần trăm có tổn thương tiến triển [ 31 ].

Chúng tôi coi soi đại tràng sigma ống mềm là phương pháp điều tra đầu tiên thay thế ở những bệnh nhân bị chảy máu không rõ nguyên nhân đến 50 tuổi; việc lựa chọn xét nghiệm trong nhóm này có thể bị ảnh hưởng bởi chi phí và tính sẵn có của quy trình.

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN  —  Trong trường hợp không có nghiên cứu chính xác, cách tiếp cận của chúng tôi với bệnh nhân là sự kết hợp giữa phép ngoại suy từ các nghiên cứu hiện có, hầu hết trong số đó chưa được thực hiện ở những bệnh nhân có BRBPR tối thiểu nghiêm ngặt và ý kiến ​​chuyên gia.

Cờ đỏ  -  Bệnh nhân có BRBPR tối thiểu trong các loại sau nên trải qua xét nghiệm bổ sung bất kể tuổi tác:

●Bệnh nhân có tiền sử đại tiện phân đen, máu đỏ sẫm ở trực tràng hoặc bất thường về tư thế sinh tồn nên được đánh giá bệnh lý đường tiêu hóa trên trước tiên. Ngay cả khi nguồn gốc từ đường tiêu hóa dưới được coi là có thể, những bệnh nhân này có nhiều khả năng bị tổn thương đại tràng ở đoạn gần hơn là ở đoạn xa và nên được nội soi sau khi điều tra đường tiêu hóa trên.

 

●Bệnh nhân có các triệu chứng gợi ý bệnh ác tính như các triệu chứng toàn thân, thiếu máu hoặc thay đổi tần số, kích thước hoặc tính chất của phân nên được nội soi.

 

●Những bệnh nhân có phân dương tính với máu ẩn trong phân được biết là có lợi ích về tỷ lệ tử vong khi điều tra bằng nội soi [ 32-34 ]. Bệnh trĩ không ảnh hưởng đến tỷ lệ xét nghiệm máu huyền bí dương tính [ 13 ]. (Xem “Đánh giá xuất huyết tiêu hóa tiềm ẩn” .)

 

●Những bệnh nhân có tiền sử gia đình gợi ý bệnh polyp gia đình hoặc hội chứng ung thư đại tràng không polyp di truyền có biểu hiện chảy máu trực tràng nên được kiểm tra bằng nội soi. (Xem phần “Sàng lọc ung thư đại trực tràng ở bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư đại trực tràng” .)

 

●Những bệnh nhân có BRBPR tối thiểu được cho là không cần nội soi đại tràng ban đầu hoặc nội soi đại tràng sigma, sau đó phát triển các triệu chứng toàn thân mới hoặc thay đổi thói quen đại tiện nên tiến hành nội soi đại tràng.

 

Từ 50 tuổi trở lên  –  Hầu hết các tác giả đều đồng ý rằng nội soi là xét nghiệm được lựa chọn đầu tiên ở những bệnh nhân từ 50 đến 55 tuổi. Sàng lọc ung thư ruột kết được khuyến nghị cho những bệnh nhân có “nguy cơ trung bình” bắt đầu ở tuổi 50. Vì những lý do này, bệnh nhân trên 50 tuổi bị chảy máu trực tràng ít nên được nội soi bất kể có hay không có bệnh lý hậu môn trực tràng được xác định khi khám lâm sàng.

Những bệnh nhân đã được nội soi đại tràng bình thường đầy đủ về mặt kỹ thuật trong vòng hai đến ba năm trước đó đã không có đủ thời gian để phát triển một khối u quan trọng về mặt lâm sàng và có thể xem xét các nghiên cứu hạn chế hơn. Cần thận trọng để đảm bảo rằng lần nội soi trước đó đã đến được manh tràng với hình ảnh rõ ràng về toàn bộ giải phẫu đại tràng. Lý tưởng nhất, để xem xét nghiên cứu trước đây là đầy đủ về mặt kỹ thuật, cần phải ghi lại rằng đoạn cuối hồi tràng đã đạt đến và việc chuẩn bị ruột đã đạt yêu cầu.

Độ tuổi từ 40 đến 50  –  Những bệnh nhân có BRBPR tối thiểu ở độ tuổi từ 40 đến 50 và dường như không có nguy cơ mắc ung thư đại trực tràng cao hơn dựa trên biểu hiện và tiền sử của họ nên trải qua ít nhất một nội soi đại tràng sigma. Nội soi đại tràng nên được xem xét nếu không xác định được nguồn chảy máu trên nội soi đại tràng sigma. (Xem 'Nội soi đại tràng sigma so với nội soi đại tràng' ở trên.)

Tuổi dưới 40  -  Bệnh nhân có BRBPR tối thiểu dưới 40 tuổi có nguy cơ mắc ung thư đại trực tràng thấp ( hình 1 ). Vì vậy, đánh giá thêm là không cần thiết, nếu biểu hiện và bệnh sử không gợi ý tăng nguy cơ ung thư và nguồn chảy máu tiềm ẩn (như trĩ hoặc nứt hậu môn) được xác định khi khám thực thể hoặc nội soi/soi trực tràng . Nếu không xác định được nguồn tiềm ẩn, những bệnh nhân này nên được nội soi đại tràng sigma hoặc có thể là nội soi đại tràng. (Xem 'Nội soi đại tràng sigma so với nội soi đại tràng' ở trên.)

Chảy máu dai dẳng  —  Việc duy trì mức BRBPR tối thiểu liên tục có thể yêu cầu cách xử lý hơi khác so với cách được mô tả ở trên. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho rằng thời gian chảy máu lâu hơn có liên quan đến nguy cơ ung thư thấp hơn . Ví dụ, trong một nghiên cứu về bệnh nhân bị chảy máu trực tràng, nguy cơ ung thư cao hơn ở những bệnh nhân trên 50 tuổi khi tình trạng chảy máu xuất hiện dưới hai tháng (18 so với 6%) [ 4 ].

Trong trường hợp không có dữ liệu chính xác hoặc sự đồng thuận của chuyên gia và có khả năng bệnh nhân mắc bệnh trĩ hoặc nứt hậu môn cũng có thể phát triển bệnh lý nghiêm trọng hơn, chúng tôi đề xuất một chiến lược thận trọng:

●Những bệnh nhân tiếp tục truyền máu sau khi xác định và xử trí dứt điểm tổn thương hậu môn trực tràng nên được nội soi ít nhất một lần trong quá trình điều trị để đảm bảo rằng không bỏ sót tổn thương bổ sung hoặc tổn thương đồng thời ở đoạn gần.

 

●Những bệnh nhân có BRBPR tối thiểu tái phát nên được đánh giá lại định kỳ về bất kỳ thay đổi nào trong các triệu chứng hoặc bất kỳ sự phát triển nào của “cờ đỏ” mới cần được điều tra bổ sung. (Xem 'Cờ đỏ' ở trên.)

 

●Bệnh nhân trên 50 tuổi bị chảy máu dai dẳng từ nguồn đầu ra được ghi chép nên được đánh giá lại ít nhất mỗi năm để phát hiện sự thay đổi trong các triệu chứng, hoặc sự phát triển của bệnh thiếu máu hoặc thiếu sắt có thể dẫn đến nhu cầu nội soi lại. Trong trường hợp không có thiếu máu hoặc thay đổi triệu chứng, những bệnh nhân có nguy cơ trung bình (những người sẽ là đối tượng được sàng lọc nội soi 10 năm một lần theo hướng dẫn) có thể được xem xét giám sát chặt chẽ hơn bằng nội soi thường xuyên 5 năm một lần, tùy thuộc vào sở thích của bệnh nhân và chất lượng của các đánh giá nội soi trước đó.

 

THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN  -  UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, "Cơ bản" và "Ngoài cơ bản". Các phần giáo dục bệnh nhân Cơ bản được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, dành cho trình độ đọc từ lớp 5 ^đến lớp 6 ^và trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài viết này phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quát và thích những tài liệu ngắn gọn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài viết này được viết ở cấp độ đọc từ lớp 10 ^đến lớp 12 ^và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và cảm thấy thoải mái với một số thuật ngữ y khoa.

Dưới đây là các bài viết giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail những chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài viết giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm "thông tin bệnh nhân" và (các) từ khóa quan tâm.)

●Các chủ đề cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Nội soi đại tràng (Những điều cơ bản)" và "Giáo dục bệnh nhân: Phân có máu (Những điều cơ bản)" )

 

●Ngoài các chủ đề Cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Nội soi đại tràng (Ngoài những điều cơ bản)" và "Giáo dục bệnh nhân: Nội soi đại tràng sigma linh hoạt (Ngoài những điều cơ bản)" và "Giáo dục bệnh nhân: Máu trong phân (chảy máu trực tràng) ở người lớn (Ngoài những điều cơ bản) " )

 

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

●Thuật ngữ máu đỏ tươi tối thiểu trên mỗi trực tràng (BRBPR) được sử dụng để chỉ một lượng nhỏ máu đỏ trên giấy vệ sinh sau khi lau hoặc một vài giọt máu trong bồn cầu sau khi đại tiện. Một lượng nhỏ máu trên bề mặt phân cũng được coi là BRBPR tối thiểu, nhưng máu đỏ trộn lẫn với phân thì không. BRBPR tối thiểu gợi ý một tổn thương gần ống hậu môn nhưng phải được phân biệt với tiền sử đi tiêu phân đen (ngụ ý xuất huyết tiêu hóa trên hoặc chảy máu đại tràng đoạn gần chậm) hoặc phân màu hạt dẻ có lẫn máu đỏ tươi. (Xem phần 'Giới thiệu' ở trên.)

 

●Các nguyên nhân phổ biến của BRBPR bao gồm bệnh trĩ, nứt hậu môn, polyp, viêm trực tràng, loét trực tràng và ung thư đại trực tràng. Bệnh túi thừa nói chung là một phát hiện ngẫu nhiên vì chảy máu túi thừa thường có lượng máu lớn hơn. (Xem 'Chẩn đoán phân biệt' ở trên.)

 

●Mục tiêu của việc đánh giá lâm sàng đối với những bệnh nhân mắc BRBPR là xác định những người có nguy cơ bị chảy máu nghiêm trọng và do đó cần xét nghiệm bổ sung; việc phân biệt những bệnh nhân như vậy có thể là một thách thức. Bệnh sử nên tập trung vào loại hình chảy máu, các triệu chứng toàn thân, tuổi tác, tiền sử gia đình và các tình trạng đường ruột đã biết. Việc khám thực thể nên bao gồm khám trực tràng bằng kỹ thuật số và, khi có thể, nội soi tại phòng khám hoặc nội soi trực tràng. (Xem 'Đánh giá lâm sàng' ở trên.)

 

●Xét nghiệm chẩn đoán cho những bệnh nhân được chọn có thể bao gồm nội soi đại tràng hoặc nội soi đại tràng sigma. Chụp cắt lớp vi tính (CTC) không phải là xét nghiệm ban đầu thích hợp nhưng có thể hữu ích khi nội soi không đầy đủ hoặc chống chỉ định. Quyết định nên thực hiện nội soi đại tràng hay nội soi đại tràng sigma có thể dựa trên độ tuổi của bệnh nhân và nguy cơ mắc ung thư biểu mô đại trực tràng. Chúng tôi coi soi đại tràng sigma ống mềm là phương pháp điều tra đầu tiên thay thế ở những bệnh nhân bị chảy máu không rõ nguyên nhân đến 50 tuổi; việc lựa chọn xét nghiệm trong nhóm này có thể bị ảnh hưởng bởi chi phí và tính sẵn có của quy trình. (Xem 'Nội soi đại tràng sigma so với nội soi đại tràng' ở trên.)

 

●Các dấu hiệu và triệu chứng sau đây được coi là “cờ đỏ” và chỉ định xét nghiệm bổ sung: phân đen, các triệu chứng toàn thân, thay đổi tần số hoặc kích thước ruột hoặc tiền sử gia đình mắc hội chứng ung thư ruột kết. Trong trường hợp không có cờ đỏ, chúng tôi thường khuyên nên nội soi đại tràng cho những bệnh nhân mắc BRBPR từ 50 tuổi trở lên; soi đại tràng sigma hoặc nội soi đại tràng cho bệnh nhân từ 40 đến 50 tuổi; và, đối với những bệnh nhân dưới 40 tuổi, không cần đánh giá thêm nếu xác định được nguồn chảy máu khi khám thực thể và nội soi đại tràng sigma (hoặc nội soi) nếu không xác định được nguồn chảy máu. Bệnh nhân bị chảy máu tái phát nên được nội soi ít nhất một lần và được đánh giá lại định kỳ xem có bất kỳ thay đổi nào về triệu chứng hoặc sự phát triển của các dấu hiệu cảnh báo hay không. (Xem phần 'Tiếp cận bệnh nhân' ở trên.)