VIÊM MỦ MÀNG PHỔI

(Tham khảo chính: Bài giảng nhi khoa)

Mục tiêu bài giảng

1/Nêu một số đặc điểm giải phẫu sinh lý của màng phổi

2/ Nêu đặc điểm phát triển giải phẫu bệnh của viêm mủ màng phổi

3/ Mô tả lâm sàng và cận lâm sàng

4/ Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt

5/ Điều trị viêm mủ màng phổi

I/ Đại cương

     Viêm mủ màng phổi là hiện tượng viêm và ứ mủ trong khoang màng phổi. Đây thường là biến chứng của bệnh viêm phổi do vi trùng (chiếm 5 – 10 % ) . Dù viêm phổi do vi khuẩn chủ yếu là do S, pneumoniae nhưng viêm mủ màng phổi ở các nước đang phát triển phần lớn lại là S. aureus . Hầu hết vi khuẩn trong viêm mủ màng phổi sau chấn thương,vết thương xuyên thành ngưc hoặc phẫu thuật lồng ngực cũng là S.aureus .Từ khi có kháng sinh và điều trị viêm phổi bằng kháng sinh hiệu quả thì bệnh viêm mủ màng phổi giảm rõ rệt.

     Năm 1989 tỉ lệ trẻ viêm mủ màng phổi ở Khoa Hô Hấp BV Nhi Đồng 1 là 20% trong tổng số bệnh nhi hô hấp cần nhập viện,  bệnh thường xảy ra ở trẻ dưới 6 tuổi.

     Một số bệnh khác như suy tim, bệnh thận, chấn thương, di căn ung thư,phẫu thuật… cũng có  gây tràn dịch, tràn máu, hoặc dưỡng trấp tại màng phổi.

II/ Đặc điểm giải phẫu và sinh lý màng phổi

     Màng phổi gồ 2 lá : lá thành và lá tạng , giữa 2 lá là khoang màng phổi . Màng phổi phủ lên  mặt trong thành ngực,mặt ngoài phổi, vòm hoành và khoảng trung thất.

     Màng phổi gồm lớp nội mạc,bên dưới nhiều mạch máu,mạch lympho và sợi đàn hồi. Màng phổi thành được phân bố nhiều thần kinh cảm giác.

     Áp lực trong khoang màng phổi là - 4 đến - 8cm nước , làm lá thành và lá tạng ép sát và trượt lên nhau khi thở.

     Trong khoang màng phổi có một ít dịch (khoảng 3ml ) ; lượng dịch này thường cố đinh và là kết quả của sự cân bằng của các áp lực: áp lực thủy tĩnh của và mạch máu phổi ( 30cm nước ở mạch máu lá thành ; 10cm nước ở mạch máu lá tạng ) và áp lực keo của máu.

     Khi mất cân bằng giữa áp lực thủy tĩnh và áp lực keo thì dịnh tích tụ trong khoang màng phổi là dịch thấm ( suy tim, hội chứng thận hư…);  Khi tăng tính thấm thành mạch, ung thư, viêm , nhất là do nhiễm trùng thì dịch tạo ra là dịch tiết ;  Khi bị chấn thương ngực hoặc trong phẫu thuật,dịch trong màng phổi có máu (tràn máu màng phổi) ;  Ngoài ra khi bị tắc nghẽn,vỡ ống ngực trong chấn thương hoặc phẫu thuật lồng ngực thì có tràn dịch dưỡng trấp.

III/ Đặc điểm giải phẫu bệnh

Viêm mủ màng phổi  diễn ra qua 3 giai đoạn

     1/ Giai đoạn viêm: hiện tượng viêm làm màng phổi xung huyết phù nề và xuất tiết, dịch viêm trong giai đoạn này thường trong và loãng

     2/ Giai đoạn ứ mủ: dịch viêm bắt đầu hóa mủ, nhiều tế bào bạch cầu , xác tế bào. Sợi fibrin kết trên bề mặt màng phổi.

     3/ Giai đoạn dày dính: màng phổi dày lên lá tạng và lá thành  dính lại với nhau ở nhiều nơi bởi những đám mô sợi dày đặc, bên trong nhiều mao mạch. Những chỗ dày dính phân chia khoang màng phổi thành  những hang ổ cách biệt nhau, chứa bên trong đầy mủ đặc.Sự dày dính này ngăn cản  phổi dãn nở và làm điều trị nội khoa  thất bại

IV/ Lâm sàng và cận lâm sàng

     -Giai đoạn khởi phát : do viêm mủ màng phổi hầu hết là biến chứng của viêm phổi do vi khuẩn nên vào lúc khởi đầu, triệu chứng của viêm mủ màng phổi thường lẫn lộn với các triệu chứng của bệnh nhiễm trùng phổi trước đó. Ngoài ra, viêm mủ nàng phổi còn là biến chứng tiếp theo của áp xe phổi,vết thương ngực,áp xe dưới cơ hoành hoặc áp xe gan vỡ vào màng phổi,thủng thực quản và các phẫu thuật lồng ngực…vì vậy cần tìm các triệu chứng của viêm mủ màng phổi bên cạnh các nguyên nhân này.

     Trường hợp thường thấy : trẻ viêm phổi đang được điều trị bẳng kháng sinh nhưng không cải thiện trệu chứng : trẻ vẫn sốt hoặc sốt tăng thêm, mệt nhiều khó thở  tăng, đau ngực. Đối với trẻ nhỏ thì ngoài các dấu hiệu trên,còn  xuất hiện sớm các dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc , trẻ bứt rứt rên rỉ ,bỏ ăn, bỏ bú . Ở trẻ lón hơn thì các dấu hiệu này xuất hiện chậm hơn 4-5 ngày,trẻ sốt cao liên tục, lạnh run, đau ngực,quấy.

     -Giai đoạn toàn phát : trẻ vẫn sốt cao liên tục, mệt nhiều vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc ngày càng rõ, da tái xanh thở nhanh nông, trẻ tím tái, rút lõm lồng ngực, chướng bụng, ói. Khi lượng dịch nhiều thì gây chèn ép trung thất và phổi bên kia, chức năng hô hấp giảm làm trẻ càng tăng khó thở tím tái.

     Khám :Khi khám lâm sàng bệnh viêm phổi, bao giờ cũng phải chú ý khám phát hiện hội chứng tràn dịch màng phổi.

     Nhìn: Bên có tràn dịch lồng ngực phồng, khoảng gian sườn rộng, lồng ngực ít di động theo nhip thở, thấy trẻ thường nẳm nghiêng về 1 bên vì nghiêng bên phổi tràn dịch xuống giường trẻ dễ chịu và ít ho hơn, mỏm tim bị lệch về bên phổi lành.

    Sờ:rung thanh giảm hoặc mất hoàn toàn

    Gõ đục khi dịch đã nhiều.

    Nghe :phế âm giàm hoặc mất,có thẻ nghe được tiếng cọ màng phổi  giai đoạn đầu còn ít dịch.

    Triệu chứng X quang:

    -Tràn dịch lượng ít : góc sườn hoành mất nhọn.Có thể phát hiện tràn dịch lượng ít bằng cách chup trước-sau ,bệnh nhân nẳm nghiêng bên bệnh xuống giường (như vậy tia X song song với mặt thoáng của dịch ứ đọng)

    -Tràn dịch lượng vừa nhưng khoang màng phổi chưa tràn khí : trên phim X quang có hình ảnh đường cong Damoiseau (bề lõm hướng lên trên và vào trong; Nếu đã có tràn khí phối hợp thì có hình ảnh mức khí dịch.

    Tràn dịch lượng nhiều :mờ toàn bộ 1 bên phổi, cơ hoành bên bệnh bị đẩy xuống thấp,trung thất bị đẩy về bên đối diện, khoảng gian sườn dãn rộng.

     Siêu âm : chẩn đoán được số lượng vị trí, siêu âm giúp hướng dẫn chọc dò và đặt ống dẫn lưu trường hợp tràn dịch khu trú, siêu âm còn giúp chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng phổi với áp xe phổi,xep phổi hay viêm phổi thùy.Phát hiện vách xơ dầy dính màng phổi

    Thử công thức máu:bạch cầu tăng,VS tăng.

    Chọc dò màng phổi: chọc tại khoảng gian sườn 7 đường nách giữa. Chọc dò giúp chẩn đoán xác định, lấy dịch làm xét nghiệm sinh hóa, vi sinh, tế bào.

V/ Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt:

     Chẩn đoán viêm mủ màng phổi dựa vào lâm sàng, ận lâm sàng (X quang,siêu âm,chọc dò màng phổi)

     Chẩn đoán phân biệt với:

- Viêm phổi thùy: có hội chứng đông đặc,X quang đặc trưng có 1 tam giác mờ đỉnh ở rốn phổi,đáy ở thành ngực,trong khi góc sườn hoành bình thường.

-Áp xe phổi: Khối mờ,bờ dầy đồng nhất hoặc bên trong có mực khí dịch

-Xẹp phổi: Phế âm giảm, rung thanh giảm gõ đục,X quang mờ đồng nhất 1 bên cùng với khoảng gian sườn hẹp,cơ hoành nâng cao,trung thất bị kéo về bên bệnh.

-Thoát vị cơ hoành: Trẻ tím tái,khó thở từng cơn nhất là khi bú; trẻ ói và khó thở sau ăn, bụng xẹp, sờ trống, nghe thấy tiếng nhu động ruột trên ngực . X quang ngực bụng thông thường hoặc có cản quang  thấy hình ảnh quai ruột trong lồng ngực

VI/ Biến chứng:

-Chèn ép nhu mô phổi,chèn ép tim và xô lệch trung thất gây nhịp tim nhanh,sốc.

-Tràn mủ màng phổi kết hợp với tràn dịch màng ngoài tim.

-Dò thành ngực.

-Ổ cặn màng phổi

-Dầy dính màng phổi lâu ngày gây biến dạng lồng ngực biến dạng cột sống,giảm chức năng hô hấp.

VII/ Điều trị:

    1/ Kháng sinh: Chọn kháng sinh dựa vào kết quả cấy và kháng sinh đồ . Trước khi có kết quả kháng sinh đồ, nên dùng 2 loại kháng sinh kết hợp,trong đó có 1 loại tác dụng lên vi khuẩn Gram  dương

    Khi có kháng sinh đồ, dùng kháng sinh sớm, lều cao nhất có thể,  đường tĩnh mạch, chỉ ngưng kháng sinh sau 1 tuần hết sốt và công thức máu trở về bình thường. Thời gian sử dụng kháng sinh 3-4 tuần

    2/ Dẫn lưu mủ màng phổi:

    -Nếu mủ ít và loãng : chọc hút 2 ngày 1 lần để trẻ ít đau, chọc hút xong theo dõi 2 giờ liền để phát hiện biến chứng của chọc dò như tràn khí,chày máu, đau…

    -Nếu mủ nhiều, đặc hoặc áp lực cao, đặt ống dẫn lưu màng phổi tại khoảng liên sườn 7 đường nách giữa, chọn ống lớn nhất có thể đặt qua khoảng gian sườn , ống phải đủ cứng để không bị bẹp ; nếu cần, đặt nhiều ống ở các vị trí cần thiết. Đặt xong phải nối ống dẫn lưu vào hệ thống kín,hút với áp lực -10 đến -20cm nước để dẫn lưu được tốt và để phổi dãn nở tốt, Không được hút với áp lực quá lớn làm mất cân bằng áp lực trong khoang màng phổi,gây cản trở sự hấp thụ bình thường của phổi. Thời gian đặt ống dẫn lưu khoảng 5-10 ngày.Đặt ống quá lâu sẽ có nguy cơ nhiễm trùng từ môi trường ngoài vào màng phổi.

    -Nếu mủ quá đặc hoặc nghẹt ống dẫn lưu,có thể bơm rửa khoang màng phổi với nước muối sinh lý chú ý lượng nước bơm vào và lượng dịch chảy ra,hoặc thay ống dẫn lưu khác phù hợp

    -Rút ống dẫn lưu : Khi dịch màng phổi đã trong, lượng thoát ra dưới 30ml/ ngày,  lượng dịch còn lại sẽ thóat ra tại chỗ đặt ống trong vài ngày nữa,vì vậy không cần may lại da chỗ đặt ống,chỉ cẩn băng kín là đủ.

Đê giảm thiểu dày dính màng phổi,nhiều cách thức điều trị bổ xung được nêu ra:

.Corticoid dùng dạng uống hoặc dạng tiêm tỏ ra không thay đổi kết quả

.Men tiêu sợi huyết :Alphachymotrypsin, Streptokinase bơm trực tiếp vào màng phổi cho kết quả không rõ ràng.

.Tập vật lý trị liệu hô hấp : nên chỉ định tập vật lý trị liệu sớm sau khi đặt ống dãn lưu 1 ngày,cả trong thời gian đặt ống cũng như kéo dài vài tháng sau khi rút ống.

Điều trị di chứng: Phẫu thuật hở hoặc phẫu thuật nội soi cắt lá thành ,lá tạng màng phổi,phá bỏ ổ cặn, cắt bỏ xơ dính ,cắt bỏ đường dò phế quản màng phổi .Các phẫu thuật này được chỉ định khi có ổ cặn tồn tại lâu, dày dính màng phổi gây biến dạng lồng ngực,cột sống, hoặc có tồn tại dò phế quản màng phổi.