Biểu hiện tâm thần

(Tham khảo chính: 2122/QĐ-BYT )

5.1. Các rối loạn lo âu

5.1.1. Rối loạn lo âu lan tỏa

Nét chính là lo âu lan tỏa và dai dẳng nhưng không khu trú vào hoặc hơn nữa không trội lên mạnh mẽ trong bất kỳ hoàn cảnh môi trường đặc biệt nào. Như trong các rối loạn lo âu khác, các triệu chứng ưu thế rất thay đổi, nhưng phổ biến là người bệnh phàn nàn luôn cảm thấy lo lắng, run rẩy, căng thẳng cơ bắp, ra mồ hôi, đầu óc trống rỗng, đánh trống ngực, chóng mặt, khó chịu vùng thượng vị. Sợ bản thân hoặc người thân thích sẽ sớm mắc bệnh hoặc bị tai nạn thường biểu hiện, đồng thời với các loại lo âu và linh tính điềm gở. Rối loạn này phổ biến ở phụ nữ, và thường liên quan với stress môi trường.

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD 10:

Người bệnh phải có các triệu chứng lo âu nguyên phát trong đa số các ngày trong ít nhất nhiều tuần, và thường là nhiều tháng. Các triệu chứng phải gồm các nhân tố sau:

- Sợ hãi (lo lắng về bất hạnh tương lai, cảm giác “dễ cáu”, khó tập trung tư tưởng, v.v...)

- Căng thẳng vận động (bồn chồn đứng ngồi không yên, đau căng đầu, run rẩy, Không có khả năng thư giãn) và

- Hoạt động quá mức thần kinh tự trị (đầu óc trống rỗng, ra mồ hôi, mạch nhanh hoặc thở gấp, khó chịu vùng thượng vị, chóng mặt, khô miệng, v.v...)

5.1.2. Rối loạn hoảng sợ

Biểu hiện là các cơn lo lắng nghiêm trọng bất ngờ lặp đi lặp lại (cơn hoảng sợ), đạt đến đỉnh điểm trong vòng vài phút và kéo dài thêm vài phút nữa. Kèm theo nỗi sợ hãi về việc có thêm các cơn hoảng sợ hoặc tránh các tác nhân gây ra các cơn hoảng sợ. Nhiều người bệnh có thể cảm thấy rằng họ sắp chết hoặc mất kiểm soát hoặc phát điên, đòi được khám chữa cấp cứu.

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD 10:

Để chẩn đoán quyết định, nhiều cơn lo âu, rối loạn thần kinh tự trị trầm trọng phải xảy ra trong thời gian khoảng một tháng;

- Trong hoàn cảnh không có nguy hiểm về mặt khách quan.

- Không khu trú vào hoàn cảnh được biết trước và không lường trước được: và

- Giữa các cơn người bệnh tương đối thoát khỏi các triệu chứng lo âu (mặc dù lo âu đi trước là phổ biến).

5.1.3. Rối loạn ám ảnh

Một số người bệnh có thể phát triển quá mức chứng sợ đám đông sau khi nhiễm COVID-19 (do sợ bị nhiễm trùng). Nếu việc tránh đám đông quá mức đến mức bị bó buộc trong phòng hoặc trong nhà, thì được gọi là chứng sợ khoảng trống. Trong tất cả các trạng thái sợ hãi này, các triệu chứng lo âu chỉ xuất hiện trong những tình huống cụ thể và đi kèm với việc né tránh những tình huống gây ra nỗi sợ hãi.

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD 10:

Để chẩn đoán quyết định, các triệu chứng ám ảnh và hành vi nghi thức, cả hai phải có trong đa số các ngày, trong ít nhất hai tuần liền và là nguồn gốc đau khổ hoặc gây trở ngại cho hoạt động của người bệnh. Các triệu chứng ám ảnh phải có những đặc tính sau:

- Chúng phải được người bệnh thừa nhận là ý nghĩ hay xung động riêng của bản thân người bệnh;

- Phải có ít nhất một ý nghĩ hay động tác mà người bệnh còn kháng cự lại một cách vô hiệu, dù rằng có thể có những ý nghĩ và động tác khác mà người bệnh không còn kháng cự lại chúng nữa;

- Ý nghĩ về sự tiến hành động tác phải được bản thân người bệnh thấy không thú vị (chỉ đơn giản một sự giảm nhẹ căng thẳng hoặc lo âu thì không được coi là sự thích thú theo ý nghĩa này);

- Những ý nghĩ, hình ảnh, hoặc xung động phải tái diễn một cách không thích thú.

Trắc nghiệm tâm lý: nhóm trắc nghiệm tâm lý đánh giá lo âu (Zung, Hamilton lo âu...), đánh giá trầm cảm phối hợp (Beck, Hamilton trầm cảm...), đánh giá nhân cách (MMPI, EPI...), đánh giá rối loạn giấc ngủ (PSQI...)

Điều trị: có nhiều phương pháp điều trị khác nhau, có thể sử dụng đơn trị liệu hoặc kết hợp:

- Liệu pháp hoá dược: thuốc bình thần, giải lo âu nhóm benzodiazepin và không benzodiazepin, các thuốc chống trầm cảm, các thuốc an thần kinh …

- Liệu pháp tâm lý

- Liệu pháp giải thích hợp lý

- Liệu pháp thư giãn luyện tập

- Liệu pháp nhận thức hành vi

- Liệu pháp gia đình

- Vận động trị liệu, hoạt động trị liệu.

5.2. Rối loạn trầm cảm

Triệu chứng lâm sàng của giai đoạn trầm cảm gồm:

5.2.1. Các triệu chứng đặc trưng

- Khí sắc trầm

- Mất mọi quan tâm thích thú trong các hoạt động

- Giảm năng lượng và tăng sự mệt mỏi.

5.2.2. Các triệu chứng phổ biến khác

- Giảm sự tập trung chú ý

- Giảm tính tự trọng và lòng tự tin, khó khăn trong việc quyết định

- Ý tưởng bị tội và không xứng đáng

- Nhìn vào tương lai ảm đạm và bi quan

- Ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại hoặc tự sát

- Rối loạn giấc ngủ

- Thay đổi cảm giác ngon miệng (tăng hoặc giảm) với sự thay đổi trọng lượng cơ thể tương ứng.

5.2.3. Các triệu chứng cơ thể

- Mất những quan tâm thích thú trong những hoạt động thường ngày gây thích thú

- Mất phản ứng cảm xúc với những sự kiện và môi trường xung quanh thường làm vui thích

- Buổi sáng thức giấc sớm 2 giờ trước thường ngày

- Trạng thái trầm cảm nặng hơn vào buổi sáng

- Có bằng chứng khách quan về sự chậm chạp tâm thần vận động hoặc kích động (được người khác nhận thấy hoặc kể lại)

- Giảm những cảm giác ngon miệng

- Sút cân (5% hoặc nhiều hơn trọng lượng cơ thể so với tháng trước)

- Mất hoặc giảm hưng phấn tình dục rõ rệt.

Các triệu chứng loạn thần như hoang tưởng, ảo giác trong giai đoạn trầm cảm có thể có hoặc không xuất hiện.

Tiêu chuẩn chẩn đoán: Theo tiêu chuẩn của ICD - 10

- Các triệu chứng đặc trưng, phổ biến của trầm cảm đủ tiêu chuẩn cho từng dưới nhóm

- Giai đoạn trầm cảm kéo dài ít nhất 2 tuần.

● Giai đoạn trầm cảm nhẹ

Người bệnh có 2/3 triệu chứng đặc trưng và 2/7 triệu chứng phổ biến.

● Giai đoạn trầm cảm vừa

Có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng đặc trưng, thêm ít nhất 3 những triệu chứng phổ biến.

Người bệnh với giai đoạn trầm cảm vừa thường có nhiều khó khăn để tiếp tục hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc công việc gia đình.

Biệt định thêm:

- Không có các triệu chứng cơ thể: có ít triệu chứng cơ thể.

- Có các triệu chứng cơ thể: có 4 hoặc nhiều hơn các triệu chứng cơ thể.

● Giai đoạn trầm cảm nặng, không có các triệu chứng loạn thần (F32.2)

Có 3 trong số những triệu chứng điển hình cộng thêm ít nhất 4 triệu chứng khác, và một số phải đặc biệt nặng.

● Giai đoạn trầm cảm nặng kèm theo các triệu chứng loạn thần

Một giai đoạn trầm cảm nặng thỏa mãn các tiêu chuẩn đã nêu ra trong mục F32.2 ở trên và trong đó có các hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ trầm cảm. Các hoang tưởng thường bao gồm những ý tưởng tội lỗi, thấp hèn, hoặc những tai họa sắp xảy ra, trách nhiệm người bệnh phải gánh chịu. Những ảo thanh hoặc ảo khứu thường là giọng kết tội hoặc phỉ báng hoặc mùi rác mục hoặc thịt thối rữa. Sự chậm chạp tâm thần vận động nặng có thể dẫn đến sững sờ.

Các trắc nghiệm tâm lý: Thang đánh giá trầm cảm Beck, Hamiltion, trầm cảm người già (GDS), trầm cảm ở trẻ em, thang đánh giá trầm cảm ở cộng đồng (PHQ-9).

Điều trị: có nhiều phương pháp khác nhau điều trị trầm cảm, có thể sử dụng đơn trị liệu hoặc kết hợp

Liệu pháp hoá dược

- Các thuốc chống trầm cảm truyền thống: Thuốc chống trầm cảm loại MAOI hiện nay ít dùng vì có nhiều tương tác thuốc. Thuốc chống trầm cảm 3 vòng có nhiều tác dụng kháng cholinergic, theo dõi chặt chẽ khi sử dụng.

- Các thuốc chống trầm cảm mới: ít tác dụng không mong muốn, khởi đầu tác dụng sớm, ít tương tác khi phối hợp với các thuốc khác, an toàn hơn khi dùng quá liều.

● Các thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc Serotonin (SSRI)

● Thuốc ức chế tái hấp thu Serotonin và Norepinephirin (SNRIs)

● Thuốc làm tăng dẫn truyền Noradrenalin và đặc hiệu trên Serotonin (NaSSA)

- Các thuốc điều trị phối hợp khác:

● Trong trường hợp trầm cảm có rối loạn lo âu từng giai đoạn, phối hợp thuốc bình thần benzodiazepin nhưng không nên dùng kéo dài có thể bị lạm dụng thuốc.

● Trầm cảm có loạn thần (hoang tưởng, ảo giác) thường phối hợp các thuốc chống trầm cảm với các thuốc chống loạn thần (haloperidon, risperdal, olanzapin)

Liệu pháp tâm lý: liệu pháp nhận thức hành vi, kích hoạt hành vi

Liệu pháp kích thích từ xuyên sọ, Liệu pháp sốc điện

Ở những người bệnh trầm cảm nặng, có ý tưởng hoặc đã có hành vi tự sát, bên cạnh việc sử dụng các phương pháp điều trị tích cực, cần có chế độ theo dõi, chăm sóc, hướng dẫn sát sao để phòng ngừa tự sát cho người bệnh.

5.3. Rối loạn Stress sau sang chấn (PTSD)

- Các triệu chứng xuất hiện tiếp nối sau rối loạn stress, hoặc chúng có thể xảy ra riêng biệt, bắt đầu trong vòng 6 tháng sau sang chấn khi nhận tin mình nhiễm COVID - 19, chứng kiến người thân cũng mắc bệnh trở nặng đột ngột hoặc tử vong. Đôi khi biểu hiện đầy đủ các triệu chứng sau nhiều tháng hoặc thậm chí hàng năm sau sự kiện Stress liên quan đại dịch COVID-19.

- Thông thường, người bệnh thường xuyên có những ký ức không mong muốn tái hiện lại sự kiện khởi phát. Ác mộng về sự kiện là phổ biến. Hiếm hơn nhiều là các trạng thái phân ly tạm thời trong đó các sự kiện được lặp lại như thể đang xảy ra (hồi tưởng), đôi khi khiến người bệnh phản ứng như thể trong tình huống ban đầu (ví dụ các tiếng ồn máy móc xe cộ có thể gây ra hồi tưởng lại khi đang nhập viện điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực ICU, có thể khiến người bệnh sợ hãi và né tránh).

- Người bệnh né tránh các kích thích liên quan đến sang chấn và thường cảm thấy căng thẳng và không quan tâm đến các hoạt động hàng ngày.

- Trầm cảm, các rối loạn lo âu khác và lạm dụng chất phổ biến ở những người bệnh bị PTSD mãn tính. Ngoài lo âu đặc hiệu về sang chấn, người bệnh có thể cảm thấy tội lỗi vì hành động của họ trong suốt sự kiện hoặc bởi vì họ sống sót trong khi những người khác thì không.

Tiêu chuẩn chẩn đoán: Theo tiêu chuẩn của ICD - 10

Rối loạn này phát sinh như một đáp ứng trì hoãn hay kéo dài đối với sự kiện hoặc hoàn cảnh gây stress (hoặc ngắn hoặc kéo dài) có tính chất đe dọa hoặc thảm họa đặc biệt và có thể gây ra đau khổ lan tràn cho hầu hết bất cứ ai. Các triệu chứng điển hình bao gồm các giai đoạn sống lại sang chấn lặp đi lặp lại bằng cách nhớ lại bắt buộc (“mảnh hồi tưởng”), các giấc mơ hoặc ác mộng, xảy ra trên nền tảng dai dẳng của cảm giác “tê cóng” và sự cùn mòn cảm xúc, tách rời khỏi những người khác, không đáp ứng với môi trường xung quanh, mất thích thú, và né tránh các hoạt động và hoàn cảnh gợi nhớ lại sang chấn. Thường có trạng thái tăng quá mức hệ thần kinh tự trị như tăng sự thức tỉnh, tăng phản ứng giật mình và mất ngủ. Lo âu và trầm cảm thường kết hợp với các triệu chứng và dấu hiệu kể trên và ý tưởng tự sát không phải là hiếm. Sự khởi phát bệnh tiếp theo sang chấn có thể có giai đoạn tiềm tàng kéo dài từ vài tuần đến vài tháng. Tiến triển dao động nhưng có thể bình phục trong đa số các trường hợp. Ở một tỉ lệ nhỏ người bệnh, tình trạng ấy có thể tiến triển mạn tính qua nhiều năm.

Trắc nghiệm tâm lý: Bảng kiểm stress sau sang chấn PCL-5, thang đó nhận thức Stress PPS, nhóm trắc nghiệm tâm lý đánh giá lo âu phối hợp (Zung, Hamilton lo âu), đánh giá trầm cảm phối hợp (Beck, Hamilton trầm cảm), đánh giá nhân cách (MMPI, EPI), đánh giá rối loạn giấc ngủ (PSQI).

Điều trị:

Liệu pháp tâm lý: Liệu pháp tiếp xúc kéo dài, Liệu pháp chuyển động vận động mắt và tái xử lý (EMDR), liệu pháp nhận thức hành vi.

Liệu pháp hoá dược: thuốc giải lo âu, thuốc chống trầm cảm, an thần kinh thế hệ mới…

5.4. Mất ngủ

- Rối loạn giấc ngủ được ghi nhận ngày càng phổ biến ở người bệnh sau nhiễm Covid 19, điển hình là mất ngủ. Đây là một trạng thái không thỏa mãn về số lượng và/hoặc chất lượng của giấc ngủ.

- Trong chứng mất ngủ hậu covid 19, khó đi vào giấc ngủ là than phiền thường gặp nhất, sau đó đến khó duy trì giấc ngủ và thức dậy sớm. Điển hình, mất ngủ phát triển ở thời điểm có stress đời sống tăng lên và có khuynh hướng gặp nhiều hơn ở phụ nữ, những người trung tuổi trở lên, tâm lý bị rối loạn và những người bị bất lợi về mặt kinh tế xã hội. Khi mất ngủ nhiều lần, dẫn đến mối lo sợ mất ngủ tăng lên và bận tâm về hậu quả của nó. Điều đó tạo thành một vòng luẩn quẩn có khuynh hướng duy trì rối loạn.

- Đến giờ ngủ, bệnh nhân có triệu chứng mất ngủ mô tả bản thân họ có cảm giác căng thẳng, lo âu, buồn phiền hoặc trầm cảm và và suy nghĩ miên man. Người bệnh thường nghiền ngẫm cách đạt được giấc ngủ đầy đủ, những vấn đề cá nhân, trạng thái sức khỏe và cả cái chết. Họ thường cố gắng đối phó với sự căng thẳng của họ bằng sử dụng thuốc hoặc rượu. Buổi sáng, thường có cảm giác mệt mỏi về cơ thể và tâm thần; ban ngày họ cảm thấy trầm cảm, lo âu, căng thẳng, cáu kỉnh và lo lắng về bản thân.

Tiêu chuẩn chẩn đoán: Theo tiêu chuẩn của ICD - 10

Các nét lâm sàng sau là cần thiết để chẩn đoán quyết định:

(a) Những than phiền khó đi vào giấc ngủ hoặc chất lượng ngủ kém;

(b) Rối loạn giấc ngủ xảy ra ít nhất 3 lần trong một tuần trong thời gian ít nhất một tháng;

(c) Có sự bận tâm về mất ngủ và lo lắng quá mức về hậu quả ban đêm và ban ngày của nó;

(d) Số lượng và/hoặc chất lượng giấc ngủ không thỏa mãn gây ra đau khổ lớn hoặc gây trở ngại hoạt động xã hội và nghề nghiệp.

Trắc nghiệm tâm lý: Chỉ số mức độ nghiêm trọng do chứng mất ngủ ISI, chỉ số chất lượng giấc ngủ PSQI, bảng câu hỏi về thời gian ngủ STQ

Điều trị: Liệu pháp tâm lý - Vệ sinh giấc ngủ, Liệu pháp hoá dược

Liệu pháp tâm lý: Các liệu pháp tâm lý chủ yếu là giáo dục người bệnh chú ý vệ sinh giấc ngủ:

- Chỉ đi ngủ khi buồn ngủ

- Tập thức ngủ đúng giờ. Hàng sáng phải thức dậy vào một giờ nhất định, không phụ thuộc vào thời lượng đã ngủ đêm trước

- Tránh ngủ trưa, ngủ ngày quá nhiều

- Không dùng cà phê, trà, thuốc lá đặc biệt vào buổi tối

- Không uống rượu vì rượu phá vỡ nhịp thức ngủ

- Không uống quá nhiều nước trước khi ngủ

- Tránh ăn quá no, hoặc vận động mạnh trước giờ ngủ

- Tránh xem điện thoại, tivi, laptop trước khi ngủ.

- Giữ phòng ngủ yên tĩnh, đủ tối, nhiệt độ thích hợp, nệm, gối thoải mái.

- Thiết lập chế độ tập luyện thể dục thể thao hằng ngày

- Sử dụng kĩ thuật thư giãn luyện tập

- Liệu pháp hóa dược: có thể sử dụng các thuốc tác động đến hoạt động các chất dẫn truyền thần kinh liên đến hoạt động thức ngủ: benzodiazepine, z-drug, kháng histamine, melatonine, chống trầm cảm, an thần kinh, một số loại thuốc hỗ trợ giấc ngủ có nguồn gốc thảo dược (tâm sen, bình vôi, lạc tiên)

Tải về tài liệu chính https://bsgdtphcm.vn/api/upload/202208042122_QD-BYT_524317.doc .....(xem tiếp)