SỬ DỤNG THUỐC Ở TRẺ EM

(Tham khảo chính: Bài giảng nhi khoa)

Mục tiêu

1. Biết đặc điểm đường dẫn thuốc ở trẻ em
2. Nắm được các nguyên tắc sử dụng thuốc ở trẻ em.
3. Chọn đúng thuốc thích hợp điều trị
4. Nắm được ảnh hưởng của thuốc ở từng giai đoạn
5. Biết sử dụng một số thuốc thông dụng

Cơ thể trẻ em có đặc điểm giải phẫu , sinh lý riêng khác người lớn và trẻ em không phải là người lớn thu nhỏ. Do đó vấn đề sử dụng thuốc cho trẻ em , ngoài việc hiểu rõ tác dụng dược lý của thuốc , còn phải đánh giá khả năng dung nạp thuốc cũng như phản ứng của cơ thể trẻ đối với loại thuốc mà bé sẽ dùng.

1. Đặc điểm các đường dẫn thuốc vào cơ thể
2. Đường uống:

• Thường sử dụng nhất trừ trường hợp bệnh nhân không chịu uống, ói , hôn mê.
• Không nên ép trẻ uống thuốc vì dễ sặc vào đường hô hấp
• Tốc độ hấp thu thuốc ở trẻ em sẽ giảm theo thứ tự sau: dung dịch, huyền phù, viên nén, viên nén dạng thải chậm.

2. Đường trực tràng:

• Rất thường được sử dụng trong trường hợp bệnh nhi hôn mê, co giật, ói nhiều vì sử dụng qua đường này có tác dụng nhanh do niêm mạc trực tràng hấp thu tốt và dễ làm.
• Thuốc có thể bị phá hủy bởi các men tiêu hóa. Sử dụng thuốc qua đường này có nhược điểm là sự hấp thu thuốc không hằng định và một số thuốc có thể gây kích thích tại chỗ trực tràng.

3. Tiêm bắp: Ít dùng và nên tránh ở trẻ nhỏ vì khối cơ nhỏ
4. Tiêm mạch

• Khi cần đạt nồng độ thuốc nhanh và cao trong máu
• Nếu cần truyền tĩnh mạch ở trẻ nhỏ nên dùng bơm tiêm tự động.

5. Thuốc thoa da hay nhỏ niêm mạc:

 -   Da trẻ em mỏng nên khi dùng thuốc thoa phải cẩn thận .Không nên bôi trên một diện tích rộng vì dễ gây ngộ độc như: betadin. Ở trẻ sơ sinh tỷ lệ giữa diện tích da và cân nặng gấp ba người lớn, do đó dễ ngấm thuốc qua da gấp 3 lần .

-    Nhỏ mắt: cẩn thận khi dùng đặc biệt dùng thuốc nhỏ mắt có kháng sinh hay có corticoid.

-    Nhỏ mũi : thường dùng nhất là nước muối sinh lý . Không được dùng các dung dịch dầu để nhỏ mũi vì nếu bé bị sặc thì dầu sẽ vào phổi. Không được dùng thuốc co mạch tại chỗ ở trẻ nhỏ (rhinex).

6. Khí dung (aerosol): Khí dung ngày càng được dùng rộng rãi trong chẩn đoán và điều trị, biện pháp này cho phép đưa một lượng lớn thuốc vào cơ thể đến vị trí tác động của nó và giảm được tác dụng không mong muốn ở toàn thân. Chỉ có các phân tử thuốc có kích thước 0.5 – 1 micron là đến và lắng đọng trong phế nang. Khí dung (aerosol) tốt hơn loại xịt (netbulization) vì kiểm soát đươc liều lượng và dùng đươc ở mọi lứa tuổi, ít gây ngộ độc. Thuốc thường dùng nhiều nhất ở trẻ em trong phun khí dung là salbutamol trong điều trị hen phế quản và viêm tiểu phế quản.
7. II. Các nguyên tắc sử dụng thuốc cho trẻ em
8. Chỉ định thuốc phải cụ thể như:

• Ghi rõ tên thuốc (thương mại và hoặc biệt dược)
• Hàm lượng của một đơn vị (viên, ống , gói)
• Số lần dùng trong ngày
• Số lượng một lần dùng
• Đường dùng (uống hay chích hay nhét hậu môn hay ngậm dưới lưỡi).
• Thời gian dùng
• Nếu thuốc được kê toa , phải ghi thêm tổng số liều cần dùng cho một đợt điều trị , tên bệnh nhân, tuổi, cân nặng ( và chiều cao nếu cần)

2. Một số thuốc có ngưỡng gây độc và ngưỡng điều trị rất gần nhau nên khi sử dụng cho trẻ em phải rất cẩn thận

 Ví dụ: Theophyline, digoxin, aminozides, một số thuốc ức chế miễn dịch, chống động kinh là những thuốc cần phải đo nồng độ  thuốc trong máu khi sử dụng nó nhiều lần hay dài lâu. Còn nếu không thể đo được nồng độ thuốc trong máu thì tốt nhất là không nên sử dụng, còn nếu bắt buộc phải sử dụng thì phải theo dõi sát các dấu hiệu ngộ độc thuốc của nó .

3. Ở cơ thể người hai cơ quan chính để đào thải thuốc là gan và thận. Tuy nhiên ở sơ sinh hai cơ quan đó lại chưa hoàn chỉnh.
4. Một số thuốc tan trong dầu, mỡ và một số thuốc có thể thấm qua hàng rào máu não của trẻ dưới 16 tháng được. Vì thế phải cẩn trọng vì dễ gây phản ứng phụ lên hệ thần kinh trung ương (ví dụ như primperan)
5. Giai đoạn bào thai (12 tuần đầu): một số thuốc người mẹ dùng có thể gây dị tật bẩm sinh như thalidomide gây dị tật tay chân hải cẩu, testosterone gây nam hóa bào thai nữ.
6. Giai đoạn thai nhi các thuốc như goitrigens iodide có thể gây bướu giáp ở trẻ lúc sanh. Tetracycline gây ảnh hưởng đến răng.
7. Lúc sắp sinh : các thuốc giảm đau có á phiện, thuốc gây mê, thuốc giảm huyết áp, thuốc an thần có thể gây ức chế hô hấp
8. Lúc sơ sinh: cloramphenicol gây hội chứng xám, trụy tim mạch ở trẻ sơ sinh. Sulfamide dễ gây tích tụ gián tiếp tại nhân xám não bộ. Sinh tố K tổng hợp có thể gây tán huyết
9. Trẻ nhỏ nếu dùng các loại thuốc á phiện như morphine và dẫn xuất dễ gây ức chế hô hấp vì vậy không được dùng cho trẻ nhỏ dưới 3 tuổi. Aspirin gây xuất huyết tiêu hóa, phenothiazine gây các dấu hiệu thần kinh ngoại tháp. Sinh tố A, D liều cao, quinolone thế hệ thứ hai, tetracycline… có thể gây tăng áp lực sọ não.
10. Ở trẻ bú mẹ, một số thuốc cho người mẹ có thể bài tiết qua sữa như: thuốc ngủ (barbiturates), salicyclate, iodide, thiouracyl, cascara (thuốc sổ).
11. Khi cho thuốc trẻ em thường tính theo cân nặng. Một số thuốc đặc biệt còn phải tính liều bằng diện tích da

4P + 7      

S(m²) = -----------------      (P:kg)

                                                                  P + 90

III. Ảnh hưởng của thuốc ở từng giai đoạn

1. Giai đoạn tạo hình :

Trong 3 tháng đầu thai kỳ , sản phụ nếu dùng thuốc mà không tham khảo ý kiến bác sĩ hay dược sĩ có  thể gây nên quái thai, dị tật bẩm sinh hay rối loạn chức năng cơ quan . Ví dụ như sản phụ dùng iod liều cao gây suy giáp sơ sinh. Androgen gây nam hóa bào thai nữ . Estrogen gây nữ hóa bào thai nam. Dùng thuốc sai có thể gây một hội chứng đa dị tật. Ví dụ mẹ dùng thuốc Diethylstibestrol gây ung thư cổ tử cung cho con về sau.  

+Baûng 1: caùc thuoác coù nguy cô gaây quaùi thai.

2. Giai ñoaïn thai nhi
   • Sau 3 thaùng heát coù nguy coù dò taät nhöng ñoäc tính coøn.
   • Caùc thuoác meï söû duïng qua nhau thai moät caùch thuï ñoäng, ôû nhöõng thaùng cuoái thai kyø, toác ñoä qua nhau caøng lôùn vì dieän tích nhau taêng, vaø coù nhöõng choã vôõ treân maïch maùu nhau.
   • Ñoäc tính:

-Khoâng ñaëc hieäu:

   +Gaây suy dinh döôõng baøo thai: coù cheá phöùc taïp bao goàm söï giaûm vaän chuyeån oxy vaø chaát dinh döôõng qua nhau do söï caïnh tranh cuûa thuoác vaø hoaëc giaûm söû duïng caùc chaát dinh döôõng.

   +Propanolol gaây ngöøng taêng tröôûng ôû thai nhi vì öùc cheá phoùng thích Insuline vaø toång hôïp caùc hormon tuyeán giaùp ôû thai nhi.

+Methotrexate gaây ngöøng taêng tröôûng do ñoái khaùng vôùi acid folic.

   +Caùc thuoác an thaàn coù theå laøm baøo thai chaäm phaùt trieån.

-Ñaëc hieäu:

   +Caùc chaát khaùng giaùp duøng ôû meï gaây buôùu coå vaø suy giaùp cho thai nhi vaø sô sinh.

   +Barbiturique vaø nhöõng thuoác co giaät (phenytoin) gaây öùc cheá caùc yeáu toá ñoâng maùu phuï thuoäc vitamine K (II, VII, IX, X) gaây xuaát huyeát ôû sô sinh.

- Một vài loại thuốc Corticoides (b meùthasone, Dexameùthasone) duøng ôû meï tröôùc luùc sinh coù taùc duïng laøm kích thích tröôøng thaønh phoåi cho thai nhi, laøm giaûm ñöôïc tæ leä beänh maøng trong ôû treû ñeû non.

3. Luùc môùi sanh

Ba cô quan ñoái ñaàu vôùi söï thích nghi môùi caàn ñöôïc löu yù, khi cho thuoác ôû ngöôøi meï luùc coù thai vaø luùc chuyeån daï: tim, phoåi, naõo.

• Hoäi chöùng treû sô sinh nguû li bì (syndrome du nouveauneù “endormi”) gaëp khi luùc sinh meï duøng thuoác meâ hay Benzodiazepine.
• Treû bò kích ñoäng do meï duøng nhieàu anti histamine hay aminophyline.

Hoäi chöùng cai thuoác: Laø 1 hoäi chöùng bao goàm: kích ñoäng, run, co giaät, oùi, tieâu chaûy, tim ñaäp nhanh, taêng nhòp thôû…,  coù thể gây töû vong, gaëp ôû treû coù meï laïm duïng caùc thuoác sau:

-Morphine vaø daãn chaát.

-Thuoác an thaàn.

• Treân heäï tim maïch:

-Caùc chaát öùc cheá  Prostaglandine nhö  Aspirine, Indomethacine duøng keùo daøi söï chuyeån daï vaø daõn coå töû cung, ôû thai nhi coù vai troø laøm taêng ñoùng oáng ñoäng maïch nhöng coù nguy cô laøm taêng aùp löïc ñoäng maïch phoåi vaø suy thaän.

• Oxytocine laøm taêng nguy cô taêng bilirubine maùu ôû treû em.

4. Giai ñoaïn sô sinh:

*Nguyeân taéc chung vaø caàn bieát khi söû duïng thuoác ôû sô sinh.

• Khaû naêng haáp thu cuûa thuoác raát thay ñoåi vaø noùi chung laø chaäm.
• Khi vaøo cô theå, thuoác ñöôïc phaân taùn roäng raõi, ñaëc bieät qua haøng raøo maùu naõo deã daøng.
• Khaû naêng keát hôïp vôùi protein keùm.
• Söï chuyeån hoùa thuoác ôû gan chaäm vaø keùm ñaøo thaûi ôû thaän.
• Ñoái vôùi caùc thuoác coù ngöôõng ñieàu trò gaàn ngöôõng ñoäc, phaûi theo doõi noàng ñoä thuoác trong maùu.
• Noùi chung: lieàu moãi laàn cho baèng vôùi treû lôùn nhöng khoaûng caùch cho roäng hôn, ít nhaát 8 ñeán 15 ngaøy ñaàu.

5. Giai ñoaïn daäy thì:
   • Löu yù nhöõng thuoác aûnh höôûng leân tuyeán sinh duïc.

1. CAÙC THUOÁC THÖÔØNG DUØNG
2. KHAÙNG SINH

-  Beänh nhaân thaät söï caàn thieát söû duïng khaùng sinh? Vì laïm duïng khaùng sinh gaây toán keùm, taïo chuûng khaùng thuoác, taêng boäi nhieãm, nhieàu phaûn öùng phuï.

*CAÙC ÑIEÅM CAÀN LÖU YÙ KHI CHOÏN KHAÙNG SINH.

1. Choïn löïa khaùng sinh tùùy thuoäc vaøo:

• Phoå taùc duïng khaùng sinh: neân choïn khaùng sinh phoå heïp ñeå giaûm taïo chuûng khaùng thuoác, ngoaïi tröø caùc tröôøng hôïp nhieãm truøng naëng
• OÅ nhieãm truøng
• Möùc ñoä xaâm nhaäp khaùng sinh vaøo moâ beänh: vieâm maøng naõo muû phaûi choïn khaùng sinh qua ñöôïc haøng raøo maùu naõo
• Vi khuaån gaây beänh

 -  Chöa coù khaùng sinh ñoà: choïn khaùng sinh thöôøng döïa vaøo kinh nghieäm. Caên cöù vaøo: (a) keát quaû nhuoäm Gram ( oå mủ ) hoaëc Latex ( vieâm maøng naõo ),   (b) caùc vi khuaån thöôøng gaëp (c) phoå khaùng khuaån lyù thuyeát của khaùng sinh (d) möùc ñoä ñeà khaùng khaùng sinh taïi beänh vieän hoaëc coäng ñoàng (e) keát quaû phaân laäp vi khuaån

 -   Sau khi coù khaùng sinh ñoà: ñieàu chænh khaùng sinh theo ñaùp öùng laâm saøng vaø möùc ñoä nhaïy caûm khaùng sinh

• Cô ñòa: sô sinh, suy gan, suy thaän
• Tieàn caên dò öùng cuaû beänh nhaân, taùc duïng phuï cuaû khaùng sinh
• Giaù tieàn

2. Choïn khaùng sinh theo ñoä nhaïy cuûa taùc nhaân gaây beänh
   • Choïn löïa theo khaùng sinh ñoà laø hôïp lyù nhaát veà lyù thuyeát, nhöng coù 2 thöïc teá:

1)Khoâng theå coù keát quaû vi truøng hoïc vaø khaùng sinh ñoà tröôùc ít nhaát laø 48 giôø.

2)Moät soá khaùng sinh in vivo coù taùc duïng ngöôïc vôùi in vitro nhôø noàng ñoä cao trong moâ in vivo.

Vì theá choïn löïa khaùng sinh böôùc ñaàu döïa vaøo laâm saøng.

           -Tuoåi.

           -Vò trí nhieãm truøng.

           -Ñaëc ñieåm cuûa nhieãm truøng: caáp, taùi ñi taùi laïi.

           -Cô ñòa.

• Trong tröôøng hôïp khoâng chaéc chaén laø vi truøng naøo nhöng vì tình traïng nhieãm truøng ñe doïa tính maïng beänh nhaân nên có theå phoái hôïp khaùng sinh, hoaëc duøng khaùng sinh phoå roäng.

2. Phoái hôïp khaùng sinh
   • Moät khaùng sinh trò lieäu coù theå goàm nhieàu khaùng sinh.
   • Khaùng sinh chuû löïc ñöôc choïn nhö treân, tuy nhieân caàn ñöôïc phoái hôïp trong nhöõng tröôøng hôïp sau:

-Nhieãm truøng naëng: nhieãm truøng huyeát, Pseudomonas.

-Vieâm noäi taâm maïc, vieâm tuûy xöông.

-Nhieãm truøng sô sinh.

-Cô ñòa giaûm mieãn dòch.

• Muïc ñích cuûa vieäc phoái hôïp khaùng sinh:

- Môû roäng phoå khaùng khuaån cuûa khaùng sinh (Sulfamethoxazole + Trimethoprime) .

-  Taêng cöôøng taùc duïng dieät khuaån do taùc duïng hieäp ñoàng ( b lactam + Aminoglycosides).

- Phoøng ngöøa khaùng thuoác

• Coù moät soá khaùng sinh khoâng bao giôø neân duøng 1 mình vaø taùc duïng khaùng thuoác nhanh nhö: Quinolones, aminoglycozides.
  3. Caàn löu yù töông taùc thuoác cuûa moät soá khaùng sinh
• Macrolides laøm taêng t/2 cuûa Theophyline
• Macrolides vaø Tegretol.
• Cimetidine, phenobarbital khi duøng chung seõ laøm giaûm t/2 cuûa caùc khaùng sinh.
  4. Taùc duïng phuï chung cuûa caùc khaùng sinh
• Gaây söï choïn loïc caùc khuaån khaùng thuoác. Ñaëc bieät ôû ñöôøng tieâu hoùa gaây: vieâm ruoät giaû maïc do staphylocoques, hay candida ñöôøng tieâu hoùa.
• Roái loaïn haáp thu 1 soá chaát ñöôïc taïo bôûi caùc vi khuaån hoaïi sinh ôû ruoât: vitamine K, lipides…
• Gaây dò öùng töø nheï ñeán naëng.
  5. Löu yù noàng ñoä thuoác ñaït ñöôïc ôû moâ caàn ñiều trị

*Trong heä thaàn kinh trung öông:

• Cloramphenicols, Sulfonamides vaø haàu heát thuoác khaùng lao coù theå deã daøng qua maøng naõo bình thöôøng.
• Penicilines, cephalosporins theá heä IV chæ qua maøng naõo deã khi bò vieâm.
• Moät soá cephalosporins khoâng qua maøng naõo: cefalothin, cefazolin, cefaclor riêng cefuroxime coù qua maøng naõo nhöng chaäm laøm saïch vi truøng.

*Trong ñöôøng nieäu: haàu heát khaùng sinh ñaït noàng ñoä trong ñöôøng nieäu so vôùi trong maùu khi chöùc naêng thaän bình thöôøng.

*ÔÛ maét: haàu heát khaùng sinh vaøo dòch maét raát keùm. Trimethoprime vaø Cloramphenicol laø 2 khaùng sinh vaøo maét toát.

6. Löu yù giaûm lieàu thuoác thích hôïp ôû caùc cô ñòa như suy thaän, suy gan, ñeû non, sô sinh.
7. Choïn ñöôøng cho khaùng sinh: uoáng hay tieâm

• Khaùng sinh chích haáp thu nhanh vaø hoaøn toaøn nhöng nhieàu baát lôïi vì phaûn öùng phuï naëng, giaù thaønh ñaét, phöùc taïp so vôùi ñöôøng uoáng.
• Choïn löïa khaùng sinh ñöôøng uoáng hay tieâm tuyø thuoäc vaøo:
• Möùc ñoä nhieãm truøng naëng hay nheï
• Khaû naêng beänh nhaân coù uoáng ñöôïc khoâng
• Khaû naêng haáp thu qua ñöôøng uoáng cuûa khaùng sinh
• Chæ ñònh ñöôøng tieâm:
• Khoâng uoáng ñöôïc hoaëc khoâng haáp thu
• Ñöôøng uoáng khoâng taùc duïng (bò huyû bôûi dòch daï daøy)
• Caàn ñaït noàng ñoä cao trong maùu: vieâm noäi taâm maïc, vieâm maøng naõo, nhieãm truøng huyeát
• Caáp cöùu: soác

8. Thôøi gian ñieàu trò khaùng sinh

Tuøy thuoäc vaøo loaïi nhieãm truøng vaø taùc nhaân gaây beänh:

• Vieâm phoåi: 7-10 ngaøy
• Vieâm maøng naõo, nhieãm truøng huyeát: 10-14 ngaøy
• Vieâm xöông tuûy xöông, vieâm noäi taâm maïc: 4-6 tuaàn

9. Khaùng sinh phoøng ngöøa trong phẫu thuaät

Muïc ñích nhaèm ñaït noàng ñoä khaùng sinh trong maùu vaø taïi moâ cao ôû thôøi ñieåm phẫu thuaät. Vì theá neáu thôøi gian phẩu thuaät ngaén £ 2 giôø chæ cần tieâm khaùng sinh một  lieàu duy nhaát.

10. Luoân theo doõi ñaùp öùng laâm saøng vaø phaûn öùng phuï
11. NHOÙM HAÏ SOÁT
12. Acetaminophen
    • Lieàu haï soát 10-15mg/kg/laàn x 3-4 laàn/ngaøy.
    • ÔÛ lieàu > 100mg/kg gaây suy teá baøo gan naëng.
    • Chaát ñoái khaùng: N- acetyl cystein
    • Daïng thuoác:

Uoáng: vieân hoaëc goùi 80,100,150,300,500mg.

Toïa döôïc:      Febrectol

Algotropyl.

Dafalgan.

Tieâm maïch: Prodafalgan.

2. Aspirine

• Lieàu haï soát: 10-15mg/kg/laàn x 3-4 laàn/ngaøy, khoâng quaù 75mg/kg/ngaøy.
• Taùc duïng phuï: dò öùng, ñau daï daøy, tan maùu, hoäi chöùng Reye.

3. Cô cheá taùc duïng vaø caùch duøng:

Acetaminophen vaø Aspirine laø nhöõng chaát laøm baát hoaït nhöõng receptor naøy ôû vuøng döôùi ñoài. Ngoaøi ra Aspirrin coøn öùc cheá söï toång hôïp Prostaglandine nên coøn coù taùc duïng giaûm ñau, khaùng vieâm.

Soát laø phaûn öùng thuaän lôïi cuûa cô theå nên chæ ñieàu trò soát cao coù theå coù bieán chöùng nhö co giaät, côn soát aùc tính (hyperthemie majeure); ñaëc bieät ôû treû nhoû.

Quan nieäm ñieàu trò thay ñoåi tuøy theo taùc giaû. Caùc taùc giaû ñieàu trò khi nhieät ñoä taêng cao vì muoán toân troïng hieän töôïng töï nhieân một soá taùc giaû muoán cho thuoác lieân tuïc trong 24 giôø vì khoâng muoán hieän töôïng giaûm nhieät ñoä ñoät ngoät gaây khoù chòu cho cô theå.

1. NHOÙM CORTICOIDES

Baûng 2: Caùc loaïi corticoides vaø taùc duïng sinh hoïc:

Chæ ñònh söû duïng Corticoides

1. Trong caùc beänh vieâm caáp hay nhieãm truøng raát naëng:

-Vieâm xoang, vieâm thanh quaûn, vieâm maøng naõo, vieâm maøng phoåi, naõo moâ caàu toái caáp, côn suyeãn naëng.

-Nguyeân taéc chung:

Ñôït ñieàu trò ngaén hôn 10 ngaøy.

                                 Khoâng giaûm lieàu töø töø.

                                 Choïn loaïi khaùng vieâm maïnh, chia nhieàu laàn trong ngaøy.

2. Trong caùc beänh maõn, thöôøng laø töï mieãn

-Nguyeân taéc chung:

+ Choïn loaïi ít giöõ muoái nöôùc.

         + Choïn loaïi ít öùc cheá truïc haï ñoài- tuyeán yeân- thöôïng thaän.

         + Nhanh choùng chuyeån sang caùch ngaøy vaø duøng buoåi saùng.

+ Giaûm lieàu daàn ñeå ñaït lieàu ít taùc duïng phuï nhaát nhöng coù hieäu quaû.

3. Chæ ñònh ñieàu trò thay theá trong suy tuyeán thöôïng thaän
4. Taùc duïng phuï cuûa Corticoides:

            - Cao huyết áp.

            - Tiểu đường.

            - Hạ kali máu

            - Teo cơ

            - Loãng xương.

            - Nhiễm trùng.

            - Loét dạ dày - tá tràng.

            - Rối loạn tâm thần

            -Glaucome.