1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Khái niệm
Tăng sắc tố sau viêm (PIH) là tình trạng tăng sắc tố mắc phải, xảy ra sau phản ứng viêm của da với các yếu tố nội sinh và ngoại sinh.
1.2. Dịch tễ
PIH có thể gặp ở mọi chủng tộc, mọi tuýp da, tuy nhiên thường gặp hơn ở người có tuýp da tối màu.
1.3. Căn nguyên/ Cơ chế bệnh sinh
PIH là kết quả của việc sản xuất quá nhiều melanin hoặc sự phân tán sắc tố không đều sau khi bị viêm da. Sự gia tăng hoạt động của tế bào hắc tố này được kích thích bởi các cytokin, chemokin (prostanglandin, leucotrien,…) và các chất trung gian gây viêm khác cũng như các gốc oxy hóa được giải phóng trong quá trình viêm.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Triệu chứng lâm sàng
- Tổn thương cơ bản là dát tăng sắc tố, đa dạng về hình dáng và kích thước, xuất hiện tại nơi chấn thương hay viêm trước đó. Theo độ sâu của tổn thương, PIH được phân thành 2 loại:
+ PIH nông (thượng bì):
● Dát màu nâu, nâu đen hay đen.
● Có thể tự hết sau vài tháng đến vài năm mà không điều trị.
● Nhìn rõ dưới ánh sáng đèn Wood.
+ PIH sâu (trung bì):
● Dát màu xanh xám.
● Có thể tồn tại vĩnh viễn hoặc tự hết sau một thời gian rất dài không điều trị.
● Không nhìn rõ dưới ánh sáng đèn Wood.
- PIH thường xuất hiện sau quá trình viêm trung bình 1-2 tháng. Đa số các trường hợp có thể tự biến mất mà không cần điều trị. Thời gian trung bình là 6 tháng ở mặt, 1-2 năm ở thân mình, chi trên và 2-4 năm ở chi dưới. PIH ở người trẻ có tiên lượng tốt hơn ở người già, ở thượng bì tốt hơn ở trung bì.
2.2. Cận lâm sàng
- Soi đèn Wood: Giúp đánh giá PIH nông hay sâu
- Mô bệnh học: Thường không cần thiết cho chẩn đoán, mô bệnh học không đặc hiệu.
+ Thượng bì: quá sản thượng bì, tăng số lượng tế bào hắc tố và tăng lắng đọng melanin.
+ Trung bì: lắng đọng melanin, thâm nhập các đại thực bào sắc tố.
+ Nhuộm Fontana - Masson bạc (+).
2.3. Chẩn đoán xác định
Chủ yếu dựa vào lâm sàng với các tiêu chí chính:
- Có phản ứng viêm trước đó
- Dát tăng sắc tố xuất hiện trên nền tổn thương viêm
2.4. Chẩn đoán phân biệt
Tùy thuộc vào vị trí có phản ứng PIH trên cơ thể mà cần phân biệt với các bệnh lý khác nhau.
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Nguyên tắc điều trị
- Tránh nắng
- Điều trị tại chỗ
- Điều trị toàn thân
3.2. Điều trị cụ thể
3.2.1. Thuốc bôi
- Hydroquinon 2-4%:
+ Lựa chọn đầu tay trong điều trị PIH.
+ Cơ chế: ức chế tyrosinase, ngăn chặn sự chuyển đổi DOPA thành melanin
+ Cách dùng: bôi ngày 2 lần, bắt đầu bôi thử trên diện tích da nhỏ, sau 24h không bị ngứa hay rát thì bắt đầu điều trị chính thức.
+ Bắt đầu có tác dụng sau 4 tuần. Nếu sau 12 tuần không có đáp ứng thì nên ngừng điều trị.
- Mequinol: mequinol, 4-hydroxyanisol là các dẫn xuất của hydroquinon
+ Cơ chế: có thể liên quan đến sự ức chế cạnh tranh của tyrosinase; tuy nhiên con đường chính xác vẫn chưa rõ ràng
+ Mequinol/tretinoin bôi tại chỗ đã được chứng minh là không thua kém 4% HQ
- Retinoid: tretinoin, adapalen và tazaroten
+ Cơ chế: ức chế sự hình thành melanin bằng cách tăng chu kì đổi mới tế bào gai, giảm quá trình vận chuyển melanosome và ức chế sự dịch mã tyrosinase.
+ Retinoid an toàn và hiệu quả trong điều trị PIH, đặc biệt là PIH do mụn trứng cá. Có thể dùng kéo dài.
+ Tác dụng phụ thường gặp là viêm da kích ứng, có thể làm PIH nặng lên sau điều trị.
+ Cách dùng: bắt đầu ở nồng độ thấp hơn và tăng dần dựa trên đáp ứng điều trị và lựa chọn các công thức dễ dung nạp hơn, chẳng hạn như kem thay vì gel, có thể giúp giảm nguy cơ làm trầm trọng thêm PIH. Nếu có kích ứng nhiều thì dùng thêm kem dưỡng ẩm.
- Kết hợp thuốc bôi:
+ Công thức hay dùng: hydroquinon 4%, tretinoin 0,05%, và fluocinolon acetonid 0,01%.
+ Vừa an toàn vừa hiệu quả trong điều trị PIH.
+ Cách dùng: bôi ngày một lần buổi tối trong 8 tuần sau đó bôi cách ngày trong 8 tuần, sau đó bôi duy trì tuần hai lần.
- Acid azelaic:
+ Cơ chế: ức chế có hồi phục với tyrosinase và ức chế tổng hợp DNA và gây độc tế bào có chọn lọc trên tế bào hắc tố tăng hoạt hóa.
+ Acid azelaic 20% bôi hai lần một ngày có hiệu quả tương đương hydroquinon 4%, ít tác dụng phụ hơn hydroquinon. Hiệu quả bắt đầu thấy được sau 2 - 4 tuần, có thể dùng kéo dài.
- Acid kojic1-4%: được sản xuất bởi nhiều loài nấm (ví dụ: Aspergillus oryzae, Penicillium spp, Acetobacter spp) có tác dụng điều trị PIH theo cơ chế ức chế enzym tyrosinase.
- Đậu nành: làm giảm PIH thông qua cơ chế ức chế vận chuyển melanin vào tế bào sừng và ức chế tia UVB.
- Arbutin/deoyarbutin: một hydroquinon được glycosyl hóa, có tác dụng ức chế cạnh tranh với tyrosinase, ức chế hình thành melanosome nhưng ít gây độc tế bào hơn hydroquinon.
+ Cách dùng: bôi ngày 1 lần, thường dùng kết hợp với các thuốc khác.
- Acid ascorbic:
+ Cơ chế: ức chế tyrosinase và trung hòa các gốc tự do hay các gốc oxy phản ứng do quá trình viêm sinh ra và ức chế miễn dịch tại chỗ
+ Chế phẩm: có nhiều dạng như cream, lotion, serum,… đơn độc hay kết hợp với vitamin E, retinoid. Nồng độ vitamin C để có tác dụng sinh học cần cao > 8%. Hiện nay các sản phẩm vitamin C thường có nồng độ khoảng 10 - 20%.
- Niacinamid: một dạng amid của niacin (vitamin B3). Cơ chế: ức chế chuyển melanosome đến tế bào gai.
- Phương pháp bôi là phương pháp chính và hiệu quả trong điều trị PIH. Các thủ thuật khác như laser, lột da nên được cân nhắc thận trọng, chỉ trong các trường hợp kháng trị với các phương pháp thông thường hoặc PIH ở trung bì.
3.2.2. Lột da (peeling)
- Phân loại:
+ Rất nông (very superficial): loại bỏ lớp sừng (độ sâu 0,06 mm).
+ Nông (superficial): loại bỏ tổn thương từ lớp hạt đến trên lớp màng đáy (độ sâu 0,45 mm).
+ Trung bình (medium): đạt đến nhú trung bì (độ sâu 0,6 mm).
+ Sâu (deep): đạt đến giữa lớp lưới trung bì (độ sâu 0,8 mm).
- Chống chỉ định:
+ Nhiễm khuẩn cấp (virus, vi khuẩn, nấm) hoặc đang có viêm da ở vùng lột.
+ Suy giảm miễn dịch tự nhiên/mắc phải.
+ Đang dùng các thuốc làm tăng nhạy cảm da với ánh sáng (doxycyclin, vitamin A acid,…),
+ Điều trị bằng isotretinoin trong vòng 1 tháng gần đây (chống chỉ định tương đối hay tuyệt đối phụ thuộc loại lột, liều và thời gian dùng isotretinoin).
+ Cơ địa sẹo lồi, bệnh lý tim mạch (lột bằng phenol),…
- Biến chứng:
+ Tăng sắc tố sau viêm nhất là những người da tối màu (type da IV - VI).
+ Nhiễm trùng, nhiễm độc: hiếm gặp.
+ Viêm da dạng trứng cá: thường xuất hiện ở giai đoạn tái tạo biểu mô.
+ Milia: gặp khoảng 20%, thường ở tuần thứ 8 - 16 sau lột.
+ Sẹo lõm: thường khi dùng peel sâu.
- Các hóa chất thường dùng:
+ Alpha-hydroxyacids (AHAs): α-Hydroxyacids (AHA) là các acid hữu cơ yếu có trong trái cây, thực vật và đường sữa, gồm có glycolic acid (GA), lactic acid, pyruvic acid, malic acid, tartaric acid, citric acid.
+ Acid glycolic (GA): là AHAs được sử dụng để peel nhiều nhất có ưu điểm: ổn định, không nhạy cảm ánh sáng, rẻ tiền, an toàn không cần thời gian nghỉ dưỡng. Cách dùng: peel rất nông: 30% - 50% GA để 1 - 2 phút; peel nông: 50% - 70% GA để 2 - 5 phút; peel trung bình: 70% GA để 3 - 15 phút. Mỗi đợt điều trị khoảng 3 - 6 lần, khoảng cách giữa các lần là 2 - 4 tuần.
+ Acid lactic (LA): là cũng là một AHAs có tính chất tương tự GA, hiệu quả peel tốt mà giá thành rẻ và có sẵn. Cách dùng: thường dùng dung dịch LA 92% (pH = 3,5), mỗi đợt điều trị có thể lên đến 6 lần, khoảng cách giữa các lần là 3 tuần.
+ Acid pyruvic: thường dùng dạng gel 40%, mỗi đợt điều trị khoảng 4 - 5 lần, 1 tháng/lần.
+ Acid mandelic: thường dùng nồng độ 30 - 50%, mạnh hơn GA.
+ Beta-hydroxyacids (BHAs): thường dùng nhất là acid salicylic (SA). Cách dùng: acid salicylic (SA) 20 - 30%, mỗi đợt 5 lần, cách nhau 2 tuần. Hiệu quả cho thấy cải thiện rõ, không tái phát sau 6 tháng điều trị, không gây tăng sắc tố sau viêm nên an toàn cho da tối màu.
+ Acid trichloroacetic (TCA): Là acid mạnh, pH = 0,26, ít được sử dụng cho tuýp da tối màu và thường peel nông do tăng nguy cơ sẹo và rối loạn sắc tố sau peel. Nồng độ TCA 35% có thể đạt đến nhú trung bì, do đó peel TCA thích hợp cho điều trị tăng sắc tố trung bì và hỗn hợp. Cách dùng: TCA 10 - 25%, mỗi 2 tuần, cho thấy cải thiện nhanh và rõ hơn so với GA 55 75%. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát cao hơn so với GA.
3.2.3. Laser
Laser và IPL có hiệu quả điều trị các tổn thương sắc tố thông qua cơ chế quang nhiệt chọn lọc. Tuy nhiên, một trong những tác dụng phụ của laser là gây ra PIH nên laser ít được chỉ định trong điều trị PIH, chỉ trong các trường hợp kháng trị với các phương pháp thông thường hoặc PIH ở trung bì.
3.2.4. Chống nắng
- Chống nắng là biện pháp bắt buộc trong điều trị PIH
- Kết hợp nhiều biện pháp chống nắng khác nhau
+ Biện pháp cơ học: tránh nắng nhất là từ 9h đến 16h, đội mũ rộng vành, mang khẩu trang- găng- tất- quần áo dài tay làm bằng chất liệu vải sợi dầy, khít và có màu sậm khi ra nắng.
+ Kem chống nắng:
● Chống nắng vật lý ( titanium dioxid, oxid kẽm): khúc xạ và phát tán tia UV, ánh sáng nhìn thấy, tia hồng ngoại.
● Chống nắng hóa học (PABA, cinnamates, salicylates, ensulizole, benzophenons,…): hấp thu tia UV và chuyển thành năng lượng nhiệt.
4. PHÒNG BỆNH
4.1. Đánh giá nguy cơ PIH trước khi làm thủ thuật
- Tuýp da tối màu có nguy cơ PIH cao hơn
- Đánh giá tình trạng tăng sắc tố của các tổn thương cũ, sẹo cũ của bệnh nhân
4.2. Dự phòng
- Khi quá trình viêm đang xảy ra, tích cực điều trị bệnh lý nền để làm giảm tối thiểu phản ứng viêm.
- Trước khi làm thủ thuật: chống nắng trước và sau khi làm thủ thuật ít nhất 2 tuần.
- Trong khi làm thủ thuật:
+ Nên có hệ thống làm mát trong quá trình làm thủ thuật laser
+ Lựa chọn năng lượng, mật độ tia phù hợp
- Sau khi làm thủ thuật: bôi corticosteroid loại mạnh trong thời gian vài ngày sau laser