1. Đại cương
1.1. Khái niệm
Ung thư biểu mô tế bào vảy (squamous cell carcinoma - SCC) là ung thư không hắc tố chiếm khoảng 20% các ung thư da và đứng hàng thứ hai sau ung thư biểu mô tế bào đáy. Khác với ung thư biểu mô tế bào đáy, ung thư biểu mô tế bào vảy nguy hiểm hơn vì nguy cơ xâm lấn, tái phát và di căn xa.
1.2. Dịch tễ học
Trên thế giới, ung thư biểu mô tế bào vảy hay gặp ở những người da trắng với tỷ lệ mắc mới ở Mỹ khoảng hơn 100/100.000 dân, ở Úc là 250/100.000 dân. SCC ít gặp hơn ở những người có da type IV-V theo phân loại của Fitzpatrick.
1.3. Căn nguyên/ Cơ chế bệnh sinh
- Yếu tố môi trường:
+ Ánh nắng mặt trời, bức xạ ion hoá.
+ Chất hoá học: thuốc trừ sâu, nhựa đường, hydrocarbon vòng, thơm, arsen.
+ Nhiễm HPV: liên quan đến SCC da với nhiều type như 8, 36 và 38…
- Suy giảm miễn dịch: ung thư, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, HIV/AIDS.
- Khô da sắc tố, loạn sản thượng bì dạng hạt cơm, ly thượng bì bọng nước...
- Yếu tố nguy cơ khác: loét mạn tính, sẹo bỏng, hút thuốc lá (SCC ở môi).
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Triệu chứng lâm sàng
Biểu hiện thay đổi tùy thuộc vào từng thể lâm sàng
2.1.1. Tổn thương tiền ung thư
- Dày sừng ánh sáng: Tổn thương ban đầu là chấm nhỏ, gồ ghề như giấy nhám. Tăng dần kích thước, đỏ da, bong vảy, ở vùng tiếp xúc với ánh sáng.
- Bạch sản miệng: tổn thương là một mảng màu trắng bám chắc ở niêm mạc miệng, lưỡi, ranh giới thường rõ, không có triệu chứng cơ năng.
- Hồng sản Queyrat: tổn thương là mảng đỏ giới hạn rõ, bề mặt ướt, khu trú ở niêm mạc sinh dục nam, không ngứa, không đau, tiến triển chậm.
2.1.2. Ung thư biểu mô tế bào vảy tại chỗ (in-situ)
Bệnh Bowen: Tổn thương là mảng da màu hồng hoặc đỏ, trên có vảy, giới hạn rõ với da lành. Vị trí ở vùng da tiếp xúc với ánh nắng. Cần xét nghiệm mô bệnh học để xác định chẩn đoán.
2.1.3. Ung thư biểu mô tế bào vảy xâm nhập (invasive)
- Tổn thương cơ bản: dạng sẩn hoặc mảng, dày sừng bong vảy ở các mức độ khác nhau, có thể loét, sùi, trợt, đóng vảy tiết. Tiến triển tự nhiên của khối u thay đổi khác nhau. Tổn thương do ánh sáng thường ở giai đoạn sớm, tỷ lệ di căn thấp (0,5%), những tổn thương có kích thước > 2cm và ở các vị trí như môi, tai, sinh dục (âm hộ, dương vật) có nguy cơ di căn cao hơn. Hạch vùng lân cận tổn thương có thể to do viêm phản ứng hoặc là hạch di căn (to, dính, mật độ không đều)
- Một số thể đặc biệt của ung thư biểu mô tế bào vảy:
+ SCC quanh miệng: thường gặp ở môi dưới, tổn thương là mảng cứng thâm nhiễm, màu hồng, loét, dễ chảy máu, xâm lấn tổ chức xung quanh, dễ di căn xa.
+ SCC quanh móng: dễ nhầm với hạt cơm, chẩn đoán dựa vào sinh thiết, thường liên quan đến HPV tuýp 16
+ U quá sản sừng (Keratoacanthoma): tổn thương là u màu đỏ, nổi cao, bóng, trung tâm có tổ chức sừng như miệng núi lửa, xuất hiện và tiến triển nhanh.
- Một số thể SCC nguy cơ di căn thấp:
+ Ung thư biểu mô tế bào vảy thể sùi (verrucous carcinoma): tổn thương khối sùi lớn, bề mặt nhiều thùy, múi.
+ Ung thư biểu mô tế bào vảy - đáy (BSCC): biểu hiện mô bệnh học cả ung thư biểu mô tế bào vảy, xu hướng xâm lấn và di căn cao hơn BCC.
2.2. Cận lâm sàng
- Mô bệnh học:
+ Ung thư biểu mô tế bào vảy tại chỗ: dày sừng, loạn sản toàn bộ chiều dày của thượng bì và không có sự xâm nhập vào lớp trung bì. Các tế bào sừng với nhân bắt màu đậm kiềm tính, có nhân chia.
+ Ung thư biểu mô tế bào vảy xâm nhập: thượng bì biến đổi như trong SCC tại chỗ và có sự xâm nhập của tế bào ung thư đến lớp trung bì hoặc lớp sâu hơn. Mức độ xâm lấn của khối u được tính bằng chỉ số Breslow hoặc phân độ Clack.
+ Đánh giá các đặc điểm nguy cơ cao: các thể ung thư nguy cơ cao, mức độ biệt hoá, độ dày của khối u (Breslow hoặc Clark), hiện tượng xâm lấn mạch máu và quanh thần kinh.
- Hóa mô miễn dịch xác định nguồn gốc tế bào vảy
+ Khẳng định chẩn đoán: AE1/AE3 (+), EMA (+), p63(+)
+ Phân biệt với tế bào đáy: BerEp4 (-)
+ Phân biệt với tế bào hắc tố: S100 (-), HMB45 (-)
- Xét nghiệm xác định tình trạng di căn:
+ Siêu âm hạch tại chỗ, chọc hạch dưới hướng dẫn siêu âm
+ Xác định di căn xa: chụp PET-CT là phương pháp tổng quát nhất. Có thể sàng lọc bằng chụp Scan CT, MRI sọ não, lồng ngực, bụng, siêu âm ổ bụng...
2.3. Chẩn đoán xác định
Dựa trên:
- Lâm sàng
- Mô bệnh học.
- Hóa mô miễn dịch: trong 1 số trường hợp để xác định nguồn gốc tế bào
2.4. Chẩn đoán thể
- Ung thư biểu mô tế bào vảy tại chỗ
- Ung thư biểu mô tế bào vảy xâm nhập
2.5. Chẩn đoán phân biệt
- Lao da
- Nấm sâu (Chromoblastomycosis)
- Ung thư tế bào đáy
- Mycosis fungoides
- Ung thư tế bào hắc tố
2.6. Chẩn đoán giai đoạn
- Chẩn đoán TNM (T: Tumour - khối u, N: Node - Hạch, M: metastases - di căn) theo UICC (Union for International Cancer Control) lần thứ 8 năm 2017.
|
Xâm lấn tại chỗ (pT tương tự cT) |
|
|
Tx |
Khối u nguyên phát không đánh giá được |
|
T0 |
Không có bằng chứng của khối u nguyên phát |
|
Tis |
Ung thư biểu mô tại chỗ |
|
T1 |
Khối u có kích thước ≤ 20mm |
|
T2 |
Khối u có kích thước > 20 - ≤ 40mm |
|
T3 |
Khối u có kích thước > 40mm, hoặc T1/T2 xâm lấn quanh thần kinh, xâm lấn sâu (> 6mm hoặc đến hạ bì) |
|
T4 |
Xâm lấn xương, sụn |
|
Xâm lấn hạch vùng (pN) |
|
|
pNx |
Không đánh giá được xâm lấn hạch vùng |
|
pN0 |
Không phát hiện di căn hạch vùng |
|
Đối với thân mình (Hạch đối bên được coi là di căn xa) |
|
|
pN1 |
Di căn hạch vùng cùng bên, 1 hạch ≤ 30mm |
|
pN2 |
Di căn hạch vùng cùng bên, 1 hạch > 30 - 60mm, nhiều hạch ≤ 60mm |
|
pN3 |
Di căn 1 hạch > 60mm |
|
Đối với vùng đầu cổ (trừ vị trí môi) |
|
|
pN1 |
Di căn 1 hạch cùng bên ≤ 30mm, không xâm lấn ngoài hạch |
|
pN2a |
Di căn 1 hạch cùng bên > 30 - 60mm, không xâm lấn ngoài hạch |
|
pN2b |
Di căn nhiều hạch cùng bên ≤ 60mm, không xâm lấn ngoài hạch |
|
pN2c |
Di căn hạch đối bên hoặc hai bên ≤ 60mm, không xâm lấn ngoài hạch |
|
pN3a |
Di căn 1 hạch > 60mm, không xâm lấn ngoài hạch |
|
pN3b |
Di căn 1 hạch kích thước bất kỳ, xâm lấn ngoài hạch |
|
Di căn xa |
|
|
M0 |
Không có di căn xa |
|
M1/pM1 |
Phát hiện di căn xa |
Chẩn đoán giai đoạn
|
Giai đoạn 0 |
Tis |
N0 |
M0 |
|
Giai đoạn I |
T1 |
N0 |
M0 |
|
Giai đoạn II |
T2 |
N0 |
M0 |
|
Giai đoạn III |
T3 |
N0 |
M0 |
|
T1, T2, T3 |
N1 |
M0 |
|
|
Giai đoạn IVA |
T1, T2, T3 |
N2, N3 |
M0 |
|
T4 |
N bất kỳ |
M0 |
|
|
Giai đoạn IVB |
T bất kỳ |
N bất kỳ |
M1 |
2.6. Chẩn đoán mức độ nguy cơ của SCC:
|
|
Nguy cơ thấp |
Nguy cơ cao |
|
Lâm sàng |
||
|
Vị trí/kích thước |
Vùng M < 10mm Vùng L < 20mm |
Vùng H Vùng M ≥ 10mm Vùng L ≥ 20mm |
|
Giới hạn bờ tổn thương |
Rõ ràng |
Không rõ |
|
Tiên phát/tái phát |
Tiên phát |
Tái phát |
|
Suy giảm miễn dịch |
Không |
Có |
|
Nền chiếu xạ hoặc viêm mạn tính |
Không |
Có |
|
Tiến triển nhanh |
Không |
Có |
|
Triệu chứng thần kinh |
Không |
Có |
|
Mô bệnh học |
||
|
Mức độ biệt hoá |
Tốt đến trung bình |
Kém |
|
Các thể mô bệnh học nguy cơ cao |
Không |
Có |
|
Phân độ Clark hoặc Chỉ số Breslow |
I, II, III hoặc < 4mm |
IV, V hoặc ≥ 4mm |
|
Xâm lấn mạch máu hoặc quanh thần kinh |
Không |
Có |
|
- Vùng nguy cơ: + Vùng H gồm: mặt (trung tâm khuôn mặt, mí mắt, lông mày, da quanh hốc mắt, mũi, môi, cằm, hàm dưới, da/lỗ rãnh tai và da sau tai, thái dương, tai) cơ quan sinh dục, bàn tay và bàn chân. + Vùng M gồm: mặt (má, trán, da đầu, cổ), xương chày, mắt cá chân + Vùng L gồm: thân và tứ chi (phần còn lại) - Các thể mô bệnh học nguy cơ cao: + Thể ly gai + Thể tuyến + Thể xơ (carcinosarcomatous) - Chỉ số Clark đánh giá mức độ xâm lấn của khối u: + Mức I: Xâm lấn ở thượng bì hay ung thư tại chỗ. + Mức II: Xâm lấn trung bì nông, chỉ có một vài tế bào ở nhú bì. + Mức III: Xâm lấn toàn bộ nhú bì. + Mức IV: Xâm lấn trung bì sâu. |
||
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Nguyên tắc điều trị
- Phẫu thuật loại bỏ triệt để tổ chức ung thư
- Kiểm soát hạch và di căn
- Điều trị che phủ tổn khuyết.
- Kết hợp phẫu thuật với các phương pháp khác trong trường hợp cần thiết.
3.2. Điều trị cụ thể
3.2.1. Loại bỏ tổ chức ung thư
- Phẫu thuật cắt rộng tiêu chuẩn:
+ Chỉ định: SCC nguy cơ thấp, SCC nguy cơ cao không thể thực hiện phẫu thuật Mohs
+ Cách thức: cắt cách bờ tổn thương 4 - 6 mm, độ sâu đến hạ bì (nên kết hợp với kiểm soát tế bào ung thư bằng mô bệnh học).
- Phẫu thuật Mohs:
+ Chỉ định: SCC nguy cơ cao, SCC nguy cơ thấp cần tiết kiệm da lành
+ Cách thức: Kiểm soát hoàn toàn bờ và đáy của tổn thương bằng mô bệnh học.
- Nạo và đốt điện: chỉ định cho các khối u nhỏ, nguy cơ thấp (không chỉ định ở vùng đầu cực có lông tóc: da đầu, nách, vùng mu, vùng mọc râu ở nam).
- Áp Nitơ lỏng: chỉ dịnh cho khối u có nguy cơ thấp, không điều trị được bằng các phương pháp khác
3.2.2. Kiểm soát hạch và di căn
- Sinh thiết hạch gác: ít có giá trị với điều trị và quản lý bệnh
- SCC nguy cơ cao, khám thấy hạch vùng trên lâm sàng: vét hạch toàn bộ
- SCC di căn hạch
+ Nạo vét hạch toàn bộ và xạ trị bổ trợ
+ Không nạo vét hạch được: hóa xạ trị
3.2.3. Che phủ tổn khuyết
Phẫu thuật che phủ tổn khuyết sau cắt bỏ tổn thương theo bậc thang tạo hình, đảm bảo chức năng và thẩm mỹ.
3.2.4. Các phương pháp điều trị khác
- Xạ trị: Chỉ định cho khối u nguy cơ thấp nhưng không thể thực hiện phẫu thuật hoặc sau khi cắt bỏ tổn thương mà vẫn còn tế bào ung thư tại bờ tổn thương và không tiếp tục thực hiện phẫu thuật được; hoặc SCC nguyên phát xâm lấn quanh thần kinh hoặc có nguy cơ cao di căn xa, di căn vùng sau điều trị phẫu thuật.
- Hóa trị gồm cisplatin đơn trị hoặc kết hợp 5-fluorouracil (5-FU) được khuyến cáo, tuy nhiên các thử nghiệm lâm sàng có cỡ mẫu không đủ lớn. Cetuximab, gần đây có thêm panitumumab, cho thấy hiệu quả ở bệnh nhân ung thư giai đoạn tiến triển không cắt bỏ được. FDA gần đây đã chấp thuận pembrolizumab cho các bệnh nhân ung thư tế bào vảy tiến triển ở đầu và cổ.
3.3. Theo dõi, quản lý bệnh
3.3.1. Theo dõi
- SCC nguy cơ thấp: tái khám 1 lần duy nhất và tự theo dõi trong 5 năm sau khi được giải thích về nguy cơ tái phát và xuất hiện tổn thương ung thư da mới.
- SCC nguy cơ cao tái khám mỗi 4 tháng trong năm đầu, mỗi 6 tháng trong năm thứ 2. Sau đó, tự theo dõi như đối với SCC nguy cơ thấp.
3.3.2. Quản lý
- Tầm soát tái phát SCC, sự xuất hiện ung thư da khác như BCC và MM
- Đánh giá hạch được khuyến cáo cho những tổn thương nguy cơ cao.
- Bệnh nhân có tiền sử SCC nên được tư vấn để tự kiểm tra da, chống nắng.
4. THEO DÕI, QUẢN LÝ VÀ PHÒNG BỆNH
- Điều trị tích cực các tổn thương da mạn tính như loét mạn tính, viêm da do quang tuyến, lao da.
- Tránh ánh sáng mặt trời: mặc quần áo dài tay, mang mũ rộng vành, sử dụng sản phẩm chống nắng đúng quy cách, đặc biệt là đối với trẻ em.
- Chẩn đoán và điều trị sớm tổn thương tiền ung thư.
