1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Khái niệm
- Sarcoidose là bệnh hệ thống có tổn thương đa cơ quan và mô bệnh học đặc trưng bởi phản ứng u hạt không hoại tử.
- Bệnh có tính chất lành tính, mạn tính và tiến triển dai dẳng.
1.2. Dịch tễ
- Tỉ lệ mắc thay đổi theo vị trí địa lý, chủng tộc và giới tính, cao hơn ở nữ giới và người Mỹ gốc Phi. Bệnh thường khởi phát từ 30 đến 40 tuổi.
- Biểu hiện kiểu hình của bệnh cũng khác nhau giữa các chủng tộc và dân tộc. Người Mỹ gốc Phi có biểu hiện nặng hơn và tiến triển nhanh hơn so với người da trắng.
1.3. Căn nguyên/ Cơ chế bệnh sinh
- Nguyên nhân của bệnh còn chưa rõ ràng, có thể liên quan đến các tác nhân nhiễm trùng như Mycobacteria, Proprionibacterium Acnes, virus Epsteine Barr, virus Herpes… hay môi trường, phơi nhiễm nghề nghiệp.
- Phản ứng u hạt khởi đầu bằng sự nhận biết và thực bào kháng nguyên của các tế bào trình diện kháng nguyên (APC), sau đó trình diện kháng nguyên cho tế bào T CD4 gây đáp ứng miễn dịch trung gian tế bào thông qua các cytokine (TNF-α, IL-12, IL-15, IL-18,…).
- Một số các gen trong hệ thống HLA có thể liên quan đến bệnh, hiện đang được tiếp tục nghiên cứu.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Triệu chứng lâm sàng
- Tổn thượng da gồm tổn thương đặc hiệu và tổn thương không đặc hiệu.
+ Tổn thương đặc hiệu gồm có:
• Tổn thương dạng sẩn: thường gặp nhất, tổn thương dạng sẩn chắc, màu da hoặc màu vàng nâu, nâu đỏ, đỏ tím, có trường hợp giảm sắc tố, kích thước từ 1 đến 10mm. Các sẩn có thể tập trung tạo thành hình nhẫn, thành mảng và phân bố chủ yếu vùng đầu mặt, các chi, đối xứng hoặc không. Dấu hiệu “thạch táo” - tổn thương chuyển màu vàng nâu khi ấn kính.
• Tổn thương dạng nốt: là thể thường gặp, biểu hiện bằng các nốt, sẩn màu nâu đỏ hoặc vàng nâu, sờ chắc, ranh giới rõ, đường kính từ 1cm đến 2cm, đứng đơn độc hoặc thành đám. Tổn thương thể nốt ở mũi cần phân biệt với mũi sư tử (rhinophyma) trong bệnh trứng cá đỏ.
• Tổn thương dạng mảng: tổn thương hình ovan hoặc hình nhẫn màu đỏ hoặc nâu, đôi lúc có vảy da. Vị trí thường gặp ở tay, lưng, hông.
• Tổn thương dạng dát sẩn: tổn thương là các mảng thâm nhiễm nhẹ có hoặc không kèm các sẩn nhỏ, tổn thương tăng sắc tố hoặc có màu đỏ, nâu hoặc tím, tổn thương thường kèm theo ngứa nhẹ, hay gặp ở vùng mặt, mí mắt; ở cổ, tay chân và thân mình ít gặp hơn.
• Tổn thương dạng “lupus” pernio: là các mảng màu tím, chắc, đối xứng ở chóp mũi, vành tai, má, môi, ngón tay. Lâm sàng dễ nhầm với lupus ban đỏ. Thể này có thể gặp tổn thương xương mũi, chảy máu cam do lan rộng vào khoang mũi. Tổn thương dạng “angiolupoid” là các sẩn mảng màu hồng hoặc tím kèm giãn mạch, phân bố thường ở mặt cũng có thể là một dạng của lupus pernio.
• Sẹo sarcoidose: là tổn thương gặp trên nền sẹo hoặc vị trí da bị chấn thương hoặc tại vị trí đặt dụng cụ trong da như sau đặt silicon. Biểu hiện sẹo viêm, sờ thâm nhiễm và mềm hơn so với tổn thương sẹo bình thường.
• Tổn thương giảm sắc tố: thường gặp ở người da đen với dấu hiệu lâm sàng là các dát giảm sắc tố, phẳng so với bề mặt da, ranh giới tương đối rõ, hình ovan hoặc tròn. Tổn thương có thể kèm theo dạng sẩn ở trung tâm tổn thương giảm sắc tố, có hình ảnh giống như trứng ốp.
• Tổn thương teo - loét: ít gặp, biểu hiện lâm sàng là các dát, mảng teo da có thể kèm theo loét hoặc không.
• Nốt dưới da: có kích thước từ 0.5 - 2 cm, chắc, không đau, di động, số lượng thay đổi từ 1 đến 100. Các nốt này thường liên quan tới tổn thương ở phổi, gan, lách trong bệnh sarcoidose.
+ Các tổn thương da không đặc hiệu gồm có: hồng ban nút với hội chứng Löfgren: diễn biến cấp tính có tam chứng: hồng ban nút, hạch rốn phổi hai bên, đau khớp. Có thể có sốt và đây thường là biểu hiện khởi đầu của sarcoidose.
- Bệnh lý khác kèm theo: viêm da mủ hoại thư, phù hai chân, đỏ da toàn thân, hội chứng Sweet, hồng ban đa dạng.
- Tổn thương cơ quan khác:
+ Phổi là cơ quan thường gặp tổn thương sarcoidose nhất (90%), giai đoạn sớm không biểu hiện triệu chứng, giai đoạn sau có khó thở, đau ngực, rít thanh quản. Chẩn đoán sớm bằng X - quang và cắt lớp vi tính lồng ngực...
+ Các cơ quan khác: triệu chứng về mắt như đỏ mắt, nhìn mờ gặp trong 25 - 50% các trường hợp. Triệu chứng tim mạch có thể gặp rối loạn nhịp tim, suy tim, ngón tay hình dùi trống. Triệu chứng thần kinh thường do tổn thương dây thần kinh nội sọ như liệt mặt (tổn thương dây thần kinh số VII) cũng có thể gặp. Các triệu chứng khác như rụng tóc sẹo, móng dày sừng, hạch ngoại vi to, gan lách to, sốt, đổ mồ hôi về đêm ít gặp hơn.
- Sarcoidose có thể biểu hiện cấp tính hoặc mạn tính:
+ Tổn thương cấp tính: sẩn đỏ, dát đỏ xuất hiện đột ngột kèm theo đau khớp, hoặc hội chứng Löfgren, thường gặp ở người da trắng.
+ Tổn thương mạn tính: thường biểu hiện âm thầm ở các cơ quan nội tạng và da, tiến triển chậm. Biểu hiện khó thở, sưng to các hạch ở giai đoạn muộn.
2.1. Cận lâm sàng
- Mô bệnh học tại tổn thương da: phản ứng u hạt dạng nang trần, không có hoại tử gồm tế bào đa nhân khổng lồ, có thể có thể sao, tế bào dạng biểu mô bao quanh bởi tế bào lympho. Tăng sinh xơ thành dải nguyên bào sợi bọc xung quanh u hạt.
- Xét nghiệm ở các cơ quan khác:
+ X - quang ngực thẳng, cắt lớp vi tính lồng ngực: hình ảnh thâm nhiễm nhu mô, hạch rốn phổi.
+ Công thức máu: thay đổi chức năng gan, thận...
2.2. Chẩn đoán xác định
Dựa vào:
- Lâm sàng
- Mô bệnh học
2.3. Chẩn đoán phân biệt
- U lympho
- Nấm da
- Lupus ban đỏ
- Phong
- Lao da
- U hạt hình nhẫn
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Nguyên tắc điều trị:
Việc điều trị tổn thương da của sarcoidose tùy thuộc vào loại tổn thương và mức độ lan rộng của tổn thương, bao gồm điều trị tại chỗ và điều trị toàn thân.
3.2. Điều trị cụ thể
- Điều trị tại chỗ với tổn thương da khu trú hoặc dạng sẩn nhỏ:
+ Bôi corticosteroid mạnh 2 lần/ngày trong 8 đến 10 tuần hoặc tiêm corticosteroid nội tổn thương (triamcinolon) 5 đến 10 mg/ml cách mỗi 3 đến 4 tuần cho đến khi cải thiện tổn thương.
+ Ngoài ra, tacrolimus bôi 2 lần/ngày cho thấy cải thiện một phần hoặc hoàn toàn tổn thương da.
- Điều trị toàn thân với trường hợp tổn thương da lan rộng hoặc không đáp ứng với điều trị tại chỗ:
+ Lựa chọn thứ nhất: nhóm cyclin (tetracyclin hoặc minocyclin 200mg/ngày), thuốc kháng sốt rét tổng hợp (chloroquin liều tối đa 3,5 mg/kg/ngày hoặc hydroxychloroquine liều tối đa 6,5 mg/kg/ngày) hoặc methotrexat liều khởi đầu từ 15-20mg/tuần.
+ Trường hợp không đáp ứng, có thể điều trị với prednison liều 1 mg/kg/ngày (tối đa 60mg/ngày) trong 3 tháng, khi triệu chứng thuyên giảm duy trì liều 5 - 10 mg/ngày trong vài tháng. Tăng liều khi có đợt bùng phát bệnh.
+ Methotrexat hoặc HCQ được dùng kết hợp với prednison giúp giảm liều, hạn chế tác dụng phụ của prednison. Methotrexat 10 - 25 mg/tuần kéo dài 6 tháng đến 2 năm, HCQ 200 - 400 mg/ngày kéo dài nếu như không có tổn thương võng mạc mắt được khuyến cáo.
+ Lựa chọn thứ hai: trường hợp không đáp ứng cần cân nhắc sử dụng thuốc ức chế TNF alpha. Infliximab và adalimumab cho thấy có hiệu quả trong điều trị sarcoidose. Infliximab 3 - 5 mg/kg mỗi 0, 2, 6 sau đó cứ 8 tuần truyền một lần cho thấy có hiệu quả cao nhất lên tới gần 90%. Ngừng điều trị có thể dẫn đến tái phát tổn thương da ở gần 50% bệnh nhân.
+ Ngoài ra, điều trị với Mycophenolat mofetil 45 mg/kg/ngày kéo dài 12 tháng cho thấy có cải thiện ở một số bệnh nhân.
4. PHÒNG BỆNH
Cần phát hiện và điều trị bệnh sớm.