1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Khái niệm
Ung thư biểu mô tế bào đáy là loại ung thư da không hắc tố thường gặp nhất, chiếm khoảng 75% trong các loại ung thư da. Bệnh thường gặp ở người trên 50 tuổi. Nguồn gốc thực sự của ung thư biểu mô tế bào đáy còn chưa rõ ràng.
1.2. Dịch tễ
Trên thế giới, ung thư biểu mô tế bào đáy gặp nhiều nhất là ở Úc (trên 1.000/100.000 dân/năm), người châu Âu và châu Á thấp hơn, thấp nhất là các nước châu Phi (dưới 1/100.000 dân/năm).
1.3. Căn nguyên/ Cơ chế bệnh sinh
- Tia cực tím được cho là nguyên nhân chủ yếu gây ung thư biểu mô tế bào đáy. Chùm tia cực tím có thể tác động trực tiếp hay gián tiếp lên quá trình phân bào.
- Gen p53 mã hóa cho protein p53 có tác dụng ức chế sự phát triển của các tế bào u. Người có gen p53 không hoạt động, khả năng bị ung thư da sẽ cao hơn.
- Gen BRAF thuộc họ raf/mil có vai trò điều hòa sự dẫn truyền thông tin trong tế bào theo hệ thống MAP kinase/ERKs trong quá trình phân chia và biệt hóa tế bào.
- Gen "patched" nằm trên nhiễm sắc thể 9, có tác dụng trực tiếp làm tăng cường quá trình chết theo chương trình (apoptosis) của các tế bào u.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Triệu chứng lâm sàng
- Ung thư biểu mô tế bào đáy thường gặp ở người lớn tuổi, vị trí thường gặp là ở vùng mặt, nơi tiếp xúc trực tiếp với ánh sáng mặt trời, tiến triển chậm, tổn thương có thể lan rộng, xâm lấn tổ chức xung quanh gây biến dạng và làm rối loạn chức năng của một số cơ quan bộ phận như mũi, miệng và mắt. Nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp thời, cắt bỏ tổn thương, tiên lượng bệnh rất tốt.
- Ung thư biểu mô tế bào đáy có nhiều thể lâm sàng. Các triệu chứng lâm sàng thay đổi tùy thuộc vào thể lâm sàng:
+ Thể u: thường gặp ở vùng đầu, cổ và nửa trên thân mình. Tổn thương ban đầu là khối u nhỏ, mật độ chắc, trên có giãn mạch, không ngứa, không đau, tiến triển chậm, tăng dần về kích thước, lan ra xung quanh, thâm nhiễm, xâm lấn đến các tổ chức dưới da. Tổn thương có thể loét, dễ chảy máu, đóng vảy tiết đen, bờ nổi cao với các sẩn bóng, chắc được gọi là “hạt ngọc ung thư”.
+ Thể nông: thường gặp là ở vùng thân và ít có xu hướng xâm lấn. Tổn thương là những dát, sẩn màu hồng hoặc đỏ nâu, có vảy da, trung tâm tổn thương thường lành, bờ hơi nổi cao giống như sợi chỉ.
+ Thể xơ: thường gặp ở vùng mũi hoặc trán.Tổn thương bằng phẳng với mặt da, đôi khi lõm nhẹ, thâm nhiễm, trên có các mạch máu giãn, giới hạn không rõ ràng với da lành.
+ Thể hỗn hợp: Ung thư biểu mô tế bảo vảy - đáy (BSCC)
+ Thể tăng sắc tố.
- Ung thư biểu mô tế bào đáy nhiều tổn thương:
+ Hội chứng Gorlin là hội chứng thường gặp nhất, biểu hiện nhiều tổn thương BCC, kèm theo nang xương hàm dưới, dày sừng điểm lòng bàn tay, bàn chân...
+ Những bệnh nhân bị bệnh khô da sắc tố, hội chứng Muir-Torre có nguy cơ cao xuất hiện nhiều tổn thương BCC và các loại ung thư da khác.
2.2. Cận lâm sàng
2.2.1. Dermoscopy
Có thể thấy các hình ảnh: giãn mạch hình cành cây, tăng sắc tố dạng ổ, cấu trúc giống nan hoa bánh xe, vùng giống hình lá, chất nền hồng sữa, loét. Tuy nhiên, dermoscopy chỉ có vai trò định hướng, không dùng để chẩn đoán xác định.
2.2.2. Xét nghiệm mô bệnh học
- Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng, có vai trò quyết định chẩn đoán BCC.
- Trên tiêu bản mô bệnh học là các tế bào ác tính: bào tương kiềm, nhân quái, nhân chia, tập trung thành đám, bao quanh bởi tổ chức xơ, phá vỡ cấu trúc của thượng bì và màng đáy; đôi khi có loét.
- Mô bệnh học còn xác định thể bệnh; mức độ biệt hóa, xâm lấn và nguy cơ
2.2.3. Hóa mô miễn dịch
- Vai trò: xác định nguồn gốc tế bào.
- BerEP4 dương tính có giá trị cao trong chẩn đoán (độ nhạy và đặc hiệu cao). Ngoài ra, các marker EMA, p63... âm tính, giúp phân biệt với SCC; S100, HMB-45 âm tính... giúp phân biệt với các ung thư tế bào hắc tố.
2.2.4. Các xét nghiệm phát hiện di căn
Trong một số trường hợp cần thiết, các xét nghiệm: X-quang, CT-scan, MRI, PET-CT... có thể phát hiện di căn.
2.3. Chẩn đoán xác định
Dựa vào:
- Triệu chứng lâm sàng
- Xét nghiệm mô bệnh học nhuộm HE
- Hóa mô miễn dịch: trong 1 số trường hợp để xác định nguồn gốc tế bào
2.4. Chẩn đoán thể lâm sàng
- Ung thư biểu mô tế bào đáy thể u
- Ung thư biểu mô tế bào đáy thể nông
- Ung thư biểu mô tế bào đáy thể xơ
- Ung thư biểu mô tế bào đáy thể hỗn hợp
- Ung thư biểu mô tế bào đáy thể tăng sắc tố
2.5. Chẩn đoán phân biệt
- Lupus lao
- Lupus ban đỏ kinh điển
- Ung thư tế bào hắc tố
- Bệnh Paget ngoài vú
2.5. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Chẩn đoán TNM theo AJCC (American Joint Commitee on Cancer):
|
T (Tumour - khối u): Xâm lấn tại chỗ (pT tương tự cT) |
|
|
Tx |
Khối u nguyên phát không đánh giá được |
|
T0 |
Không có bằng chứng của khối u nguyên phát |
|
Tis |
Ung thư biểu mô tại chỗ |
|
T1 |
Khối u có kích thước ≤ 20mm |
|
T2 |
Khối u có kích thước > 20 đến ≤ 40mm |
|
T3 |
Khối u có kích thước > 40mm, hoặc T1/T2 nguy cơ cao: xâm lấn quanh thần kinh, xâm lấn sâu (độ dày > 6mm hoặc đến lớp hạ bì) |
|
T4 |
Xâm lấn xương, sụn |
|
N (Node - hạch) |
|
|
pNx |
Không đánh giá được xâm lấn hạch vùng |
|
pN0 |
Không phát hiện di căn hạch vùng |
|
Đối với thân mình (Hạch đối bên được coi là di căn xa) |
|
|
pN1 |
Di căn 1 hạch vùng cùng bên ≤ 30mm |
|
pN2 |
Di căn 1 hạch vùng cùng bên >30 đến ≤60mm, hoặc nhiều hạch ≤60mm |
|
pN3 |
Di căn 1 hạch > 60mm |
|
Đối với vùng đầu cổ (trừ vị trí môi) |
|
|
pN1 |
Di căn 1 hạch cùng bên ≤ 30mm, không xâm lấn ngoài hạch |
|
pN2a |
Di căn 1 hạch cùng bên > 30 đến ≤ 60mm, không xâm lấn ngoài hạch |
|
pN2b |
Di căn nhiều hạch cùng bên ≤ 60mm, không xâm lấn ngoài hạch |
|
pN2c |
Di căn hạch đối bên hoặc hai bên ≤60mm, không xâm lấn ngoài hạch |
|
pN3a |
Di căn 1 hạch > 60mm, không xâm lấn ngoài hạch |
|
pN3b |
Di căn 1 hạch kích thước bất kỳ, xâm lấn ngoài hạch |
|
Di căn xa |
|
|
M0 |
Không có di căn xa |
|
M1 |
Phát hiện di căn xa |
Chẩn đoán giai đoạn
- Giai đoạn 0: T0N0M0
- Giai đoạn I: T1N0M0
- Giai đoạn II: T bất kỳ, N1-3, M0
- Giai đoạn III: T bất kỳ, N bất kỳ, M1
2.6. Chẩn đoán mức độ nguy cơ
|
Đặc điểm |
Nguy cơ thấp |
Nguy cơ cao |
|
|
Lâm sàng |
|||
|
- Vị trí/Kích thước |
Vùng L: < 20mm Vùng M: < 10mm |
Vùng L: > 20mm Vùng M: > 10mm Vùng H: kích thước bất kì |
|
|
- Ranh giới |
Bờ rõ |
Bờ không rõ |
|
|
- Tái phát |
U nguyên phát |
U tái phát |
|
|
- Yếu tố ức chế miễn dịch |
Không |
Có |
|
|
- Vùng da bị xạ trị |
Không |
Có |
|
|
Mô bệnh học |
|||
|
Thể bệnh |
Thể u, thể nông |
Thể xơ, thể BSCC |
|
|
Xâm lấn quanh thần kinh |
Không |
Có |
|
|
- Vùng L: thân mình, chi thể (trừ sinh dục, bàn tay, bàn chân). - Vùng M: má, trán, da đầu, cổ, mặt trước xương chày. - Vùng H: mặt (trừ má, trán), sinh dục, bàn tay, bàn chân. |
|||
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Nguyên tắc điều trị
- Loại bỏ triệt để tổ chức ung thư.
- Điều trị phủ tổn khuyết, đảm bảo chức năng và thẩm mỹ
- Các phương pháp điều trị khác
3.2. Điều trị cụ thể
3.2.1. Loại bỏ tổ chức ung thư
- Phẫu thuật cắt rộng tiêu chuẩn:
+ Chỉ định cho BCC nguy cơ thấp. BCC nguy cơ cao, chỉ định cho trường hợp đặc biệt hoặc không có điều kiện phẫu thuật Mohs.
+ Cách thức: cắt bỏ khối u cách bờ tổn thương ít nhất 4mm.
- Phẫu thuật Mohs: Khuyến cáo mức độ cao với BCC nguy cơ cao. BCC nguy cơ thấp, chỉ định trong những trường hợp cần tiết kiệm da hoặc nếu có điều kiện.
- Nạo và đốt điện: Chỉ định cho bệnh nhân lớn tuổi, thể trạng kém, mắc bệnh mạn tính không có chỉ định phẫu thuật hoặc tổn thương nhỏ, giới hạn rõ.
- Áp lạnh: Phương pháp này chủ yếu áp dụng cho thể nông. Có thể kết hợp nạo bỏ tổn thương và áp lạnh để cho kết quả tốt hơn.
- Laser CO2: Áp dụng cho bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật, hoặc ung thư biểu mô tế bào đáy thể nông.
3.2.2. Che phủ tổn khuyết
Phẫu thuật che phủ tổn khuyết sau cắt bỏ tổn thương theo bậc thang tạo hình, đảm bảo chức năng và thẩm mỹ.
3.2.3. Các biện pháp điều trị khác
- Quang động lực (PDT): áp dụng cho trường hợp nhiều tổn thương như hội chứng Gorlin... Phương pháp này sử dụng 5-méthylaminolévunilate (MAL) kết hợp với chiếu laser màu 635nm.
- Xạ trị: Áp dụng cho những bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật hoặc có tình trạng da không thể phẫu thuật, hoặc tổn thương không cắt bỏ được hoàn toàn, ung thư thâm nhiễm thần kinh trên mô bệnh học.
+ Tia xạ chiếu ngoài: Sử dụng tia X hoặc tia Gamma (télécobalt. Liều chiếu không quá 2 Gy/lần. Số lần chiếu 10-30 lần/3-6 tuần. Tổng liều không quá 60Gy. Chiếu cách bờ tổn thương 1-1,5cm.
+ Tia xạ bên trong: Cấy vào khối u sợi Iridium 192.
- Thuốc bôi tại chỗ: chỉ định cho thể nông, nhiều tổn thương, người già yếu không có khả năng phẫu thuật. Kết quả điều trị có thể đạt hiệu quả 60-100%.
+ Fluouracin (5FU) 5%: bôi 1-2 lần/ngày trong thời gian 3-4 tuần.
+ Imiquimod 5%: bôi mỗi ngày một lần, mỗi tuần 3 ngày, tối đa là 16 tuần.
3.3. Theo dõi sau điều trị
- Mục đích: phát hiện tái phát, tổn thương ung thư da mới (BCC, SCC, MM)
- Thời gian theo dõi:
+ 2 năm đầu tái khám 6-12 tháng/lần.
+ Sau đó tái khám hàng năm.
4. PHÒNG BỆNH
- Tránh ánh nắng mặt trời: mặc quần áo dài tay, mang mũ rộng vành, sử dụng các sản phẩm chống nắng đúng quy cách.
- Một số thuốc uống: retinoid, selenium, beta-carotene, celecoxib, alpha- difluoromethylornithine (DFMO), nicotinamid… được chỉ định phòng bệnh cho các đối tượng nguy cơ cao: loạn sản thượng bì, bệnh da do ánh sáng, khô da sắc tố, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, ghép tạng...
