(Penile squamous cell carcinoma)
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Khái niệm
Ung thư dương vật (Penile cancer) bao gồm ung thư biểu mô tế bào đáy, biểu mô tế bào vảy, tế bào hắc tố, sarcoma... Trong đó, ung thư biểu mô tế bào vảy dương vật (Penile squamous cell carcinoma - PSCC) là loại hay gặp nhất, chiếm 95% các trường hợp ung thư dương vật.
1.2. Dịch tễ
Ung thư biểu mô tế bào vảy dương vật chiếm 0.4 đến 0.6% ung thư ở nam giới tại Mỹ và Châu Âu. Bệnh thường gặp hơn ở các nước đang phát triển như châu Phi, châu Á và Nam Mỹ. Tỉ lệ ung thư dương vật ở Việt Nam là 0,67/100.000 dân. Độ tuổi thường gặp là từ 50 đến 70.
1.3. Căn nguyên/ Cơ chế bệnh sinh
- Hẹp bao quy đầu làm tăng nguy cơ ung thư dương vật 25% đến 60%.
- Các yếu tố nguy cơ khác: viêm mạn tính bao quy đầu, chấn thương, hút thuốc lá, lichen xơ teo, vệ sinh sinh dục kém, nhiễm HPV. Có 45 - 80% bệnh nhân PSCC nhiễm HPV, đặc biệt là các type 6, 16, 18.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Triệu chứng lâm sàng
- Tổn thương thường là những khối sùi, nổi cao trên bề mặt da, sần sùi, màu đỏ, mật độ chắc, có vảy.
- Có hai thể lâm sàng: thể sùi và thể loét.
+ Thể sùi: tổn thương cơ bản là các khối u, mùi hôi, nổi cao, có thể loét trên bề mặt khối sùi, tổn thương có thể đơn độc hoặc kết hợp với nhau thành khối như súp lơ; vị trí thường gặp ở quy đầu và bao quy đầu, ít gặp hơn ở thân dương vật.
+ Thể loét: khối u xâm lấn đến các tổ chức sâu hơn, thường nhỏ, nông, loét hình tròn, có thể gồ cao trên nền cứng.
- Trường hợp đến muộn, khối u có thể loét, nhiễm khuẩn, mùi hôi, di căn tới các hạch lân cận hoặc đến các cơ quan nội tạng như phổi, não, khi đó có thể gặp các triệu chứng toàn thân.
2.2. Cận lâm sàng
- Mô bệnh học: Hình ảnh mô bệnh học là các tế bào ác tính, to nhỏ không đều, nhân to, nhân chia, không điển hình, kiềm tính. Cấu trúc bị đảo lộn, tổn thương có thể phá vỡ màng đáy, xâm lấn các cấu trúc xung quanh.
- Hoá mô miễn dịch (HMMD): Sử dụng các dấu ấn CK (cytokeratin), EMA (epithelial membrane antigen) và Ki67 để xác định nguồn gốc tế bào, phân biệt với các khối u ác tính khác của da hoặc với các tổn thương tiền ung thư.
- Xét nghiệm khác: Để xác định sự di căn hạch và di căn xa, gồm:
+ X-Quang/Siêu âm/MRI/CT scan.
+ Chọc hút hạch bằng kim nhỏ, sinh thiết hạch
+ PET-CT…
2.3. Chẩn đoán xác định:
Dựa vào:
- Lâm sàng.
- Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh.
- HMMD trong trường hợp cần thiết.
2.4. Chẩn đoán thể lâm sàng
- Ung thư biểu mô tế bào vảy dương vật thể sùi
- Ung thư biểu mô tế bào vảy dương vật thể loét
2.5. Chẩn đoán phân biệt
- Sùi mào gà
- Lao da
- Nấm
- Mycosis fungoides
2.6. Chẩn đoán giai đoạn
Chẩn đoán giai đoạn TNM theo AJCC lần thứ 8 năm 2017: 
T (tumour): Khối u
Tx: Không đánh giá được
T0: Không có bằng chứng của khối u nguyên phát
Tis: Ung thư biểu mô tế bào vảy tại chỗ.
Ta: Ung thư biểu mô tế bảo vảy khu trú chưa xâm lấn
T1: Quy đầu: xâm lấn đến lớp đệm niêm mạc
Bao quy đầu: xâm lấn lớp đệm, trung bì, mạc nông dương vật
Thân dương vật: xâm lấn mô liên kết giữa thượng bì và thân dương vật bất kể vị trí
T1a: Khối u không xâm lấn bạch mạch hoặc quanh thần kinh và độ ác tính khối u thấp (trừ độ 3 và sarcomatoid)
T1b: Khối u xâm lấn bạch mạch và/hoặc quanh thần kinh hoặc độ ác tính khối u cao (độ 3 hoặc sarcomatoid)
T2: Khối u xâm lấn vật xốp (cả quy đầu và thân dương vật)
T3: Khối u xâm lấn vật hang (bao gồm cả màng trắng)
T4: Khối u xâm lấn các cơ quan lân cận: bìu, tuyến tiền liệt, xương mu N (node): Hạch
- cN: hạch vùng (đánh giá trên lâm sàng)
+ cNx: Không đánh giá được di căn hạch vùng
+ cN0: Không phát hiện hạch to trên lâm sàng
+ cN1: Sờ thấy 1 hạch bẹn, hạch di động
+ cN2: Sờ thấy trên 1 hạch bẹn cùng bên hoặc hai bên, hạch di động
+ cN3: Sờ thấy hạch bẹn kém di động hoặc hạch chậu
- pN: hạch vùng (đánh giá trên mô bệnh học)
+ pNx: Không đánh giá được di căn hạch vùng
+ pN0: Không phát hiện hạch di căn
+ pN1: Di căn ≤ 2 hạch bẹn 1 bên, không phá vỡ vỏ hạch
+ pN2: Di căn trên 2 hạch bẹn cùng bên hoặc hai bên
+ pN3: Di căn hạch bẹn có phá vỡ vỏ hoặc di căn hạch chậu. 
M (Distant metastases) : di căn xa
- M0: Không thấy di căn xa
- M1: Di căn xa
Chẩn đoán giai đoạn:
- Giai đoạn 0is: TisN0M0
- Giai đoạn 0a: TaN0M0
- Giai đoạn I: T1aN0M0
- Giai đoạn IIa: T1bN0M0 hoặc T2N0M0
- Giai đoạn IIb: T3N0M0
- Giai đoạn IIIa: T1-3N1M0
- Giai đoạn IIIb: T1-3N2M0
- Giai đoạn IV:T4N*M0 hoặc T*N3M0 hoặc T*N*M1 (*: bất kì)
2.6. Phân loại độ mô học: G
- G1: Biệt hóa cao.
- G2: Biệt hóa vừa.
- G3: Biệt hóa kém.
- G4: Không biệt hoá.
2.7. Đánh giá nguy cơ
Bệnh nhân được xếp nhóm tiên lượng dựa trên giai đoạn và độ mô học:
- Nhóm nguy cơ thấp: Tis, Ta (Verrucous carcinoma) hoặc T1a.
- Nhóm nguy cơ trung bình: T1b.
- Nhóm nguy cơ cao: T2 hoặc G3.
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Nguyên tắc điều trị
- Loại bỏ triệt để tổ chức ung thư
- Kiểm soát hạch và di căn
- Tạo hình sau khi loại bỏ tổ chức ung thư
- Xạ trị
- Hóa trị
- Các phương pháp điều trị khác
3.2. Điều trị cụ thể
3.2.1. Phẫu thuật loại bỏ tổ chức ung thư
- Phẫu thuật cắt rộng (cắt cách bờ khối u 1-2cm) bảo tồn dương vật: Chỉ định cho trường hợp khối u nguyên phát ở giai đoạn Tis, Ta, T1
- Phẫu thuật Mohs: Chỉ định cho các trường hợp khối u nhỏ ở thân dương vật Tis, Ta, T1G1-2
- Phẫu thuật cắt bỏ quy đầu: Chỉ định: Ung thư ở vùng quy đầu giai đoạn Tis, Ta, T1G1-2.
- Phẫu thuật cắt cụt một phần dương vật:
+ Chỉ định: các trường hợp khối u nguyên phát từ giai đoạn T1 trở lên
+ Chống chỉ định đối với T4 hoặc có di căn xa.
+ Cách thức phẫu thuật: cắt cách bờ tổn thương tối thiểu 1-2 cm.
- Phẫu thuật cắt cụt toàn bộ dương vật: Chỉ định: các trường hợp T1G3-4 và T2 trở lên
- Cắt bộ phận sinh dục ngoài: Chỉ định: các trường hợp T4N0-2M0.
3.2.2. Kiểm soát hạch và di căn
- Trường hợp không sờ thấy hạch trên lâm sàng
- Tis, Ta, T1a: sinh thiết hạch gác
+ Hạch gác âm tính: theo dõi
+ Hạch gác dương tính: nẹo vét hạch bẹn
- T1b trở lên: chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ ổ bụng/khung chậu và xquang ngực. Sinh thiết hạch gác hoặc nạo vét hạch bẹn.
3.2.3. Tạo hình sau khi loại bỏ tổ chức ung thư
Phẫu thuật tạo hình niệu đạo, tạo hình quy đầu, tạo hình thân dương vật cho bệnh nhân trong trường hợp bị cắt bỏ
3.2.4. Xạ trị
Chỉ định kết hợp với phẫu thuật trong trường hợp có di căn.
- Xạ trị chiếu ngoài
+ Giai đoạn T1-2N0
● Khối u < 4cm: Xạ trị cách rìa khối u 2cm, liều 65-70Gy (2Gy/ngày)
● Khối u ≥ 4cm: Xạ trị toàn bộ dương vật, hạch chậu, hạch đùi liều 45-50, 4Gy, nâng liều xạ cách rìa u 2cm đến tổng 65-70Gy (1,8-2Gy/ngày)
+ Giai đoạn T3-4 hoặc N+ (không phẫu thuật được):
Xạ trị toàn bộ dương vật, hạch chậu, hạch đùi liều xạ trị 45-50, 4Gy, nâng liều xạ cách rìa u 2cm đến tổng 65-70Gy (1,8-2Gy/ngày).
+ Giai đoạn T3-4 hoặc N+ (phẫu thuật được):
• Nếu không còn u: xạ trị diện phẫu thuật liều 45-60Gy.
• Nếu còn u: xạ như trường hợp không phẫu thuật được.
+ Hạch đùi bẹn di căn:
Xạ trị rộng diện hạch vùng đùi bẹn 45-50,4Gy, nâng liều xạ trị tại vị trí hạch di căn lên đến 65-70Gy.
- Xạ trị triệu chứng: xạ trị giảm đau, xạ trị toàn não di căn não, xạ trị chống chèn ép. Liều xạ 30Gy (3Gy/ngày) hoặc 40Gy (2Gy/ngày).
- Cấy hạt phóng xạ (Radioactive seed implant): điều trị khối hạch di căn tái phát sau phẫu thuật, xạ trị. Hạt phóng xạ có thể dùng là I-125 hoặc 90Y.
- Xạ trị trong mổ (Intraoperative Radiation Therapy: IORT): Trường hợp khối u không được cắt hoàn toàn, di căn xa như cột sống, xương chậu.
3.2.5. Hóa trị
Hóa trị toàn thân ít được sử dụng, được dùng kết hợp phẫu thuật trong các trường hợp có di căn xa hoặc ung thư tái phát.
3.2.6. Các phương pháp điều trị khác:
Được sử dụng khi bệnh nhân không phẫu thuật hoặc phối hợp với phẫu thuật:
- Thuốc bôi: Thuốc đang được nghiên cứu là 5-FU và imiquimod.
- Laser CO2 hoặc đốt điện: có tác dụng phá hủy, bốc bay tổ chức ung thư.
3.3. Theo dõi sau điều trị
- Tổn thương nguyên phát:
+ Phẫu thuật cắt cụt dương vật (một phần hoặc hoàn toàn): 2 năm đầu, theo dõi mỗi 6 tháng. Năm thứ 3-5, theo dõi hàng năm.
+ Phẫu thuật khác: 2 năm đầu, theo dõi 3 tháng/lần. Năm thứ 3-5, theo dõi 6 tháng/lần. Năm thứ 5-10, theo dõi hàng năm.
- Di căn hạch:
+ N0, N1: 2 năm đầu, theo dõi 6 tháng/ lần. Năm thứ 3-5, theo dõi hàng năm
+ N2, N3: 2 năm đầu, theo dõi 3-6 tháng/lần. Năm thứ 3-5, theo dõi 6-12 tháng/lần. Chụp Xquang/CT lồng ngực 6 tháng/lần trong 2 năm. Chụp CT/MRI ổ bụng/khung chậu 3 tháng/lần trong năm đầu sau đó 6 tháng/lần năm thứ 2.
4. PHÒNG BỆNH
Tránh các yếu tố nguy cơ