1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Khái niệm
U lympho T ở da là u lympho không Hodgkin, chiếm 80% các loại u lympho ở da, trong đó, u sùi dạng nấm (mycosis fungoides- MF) là thể hay gặp nhất. Bệnh thường tiến triển qua nhiều giai đoạn với biểu hiện đa dạng về lâm sàng, mô bệnh học, do vậy chẩn đoán thường khó ở giai đoạn đầu.
1.2. Dịch tễ
U lympho T hay gặp ở trung niên và người già, người có nhiễm HTLV-1 (Human T-cell lymphotrophic virus type 1) ở các vùng Nhật Bản, Caribê, Nam Mỹ... Tỉ lệ nam/nữ là 2/1.
1.2. Căn nguyên/ Cơ chế bệnh sinh
Đến nay, nguyên nhân gây bệnh u lympho T ở da vẫn chưa rõ, một số yếu tố liên quan tới sinh bệnh học đã được ghi nhận:
- Các yếu tố ngoại lai (các kháng nguyên) hoạt hóa tế bào lympho T mạn tính gây ra phản ứng viêm và dẫn đến sự ác tính của dòng tế bào này.
- Vai trò của HLA lớp II: người ta thấy sự có mặt nhiều của HLA-DRB1*11 và DQB1*03 ở những bệnh nhân MF hoặc hội chứng Sezary.
- Vai trò của virus: Human T- lymphotropic virus 1 (HTLV-1), Epstein-Barr virus (EBV) không phải là nguyên nhân gây bệnh nhưng có thể là yếu tố tiên lượng nặng.
- Yếu tố môi trường: một số nghề làm tăng tỉ lệ bị u lympho T ở da như trong các ngành công nghiệp thủy tinh, gỗ, gốm...
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Triệu chứng lâm sàng
Biểu hiện tùy thuộc vào thể bệnh
2.1.1. Triệu chứng lâm sàng của MF
- Thương tổn ở da: tùy từng giai đoạn có những biểu hiện khác nhau.Trên một bệnh nhân có thể có cùng lúc nhiều loại tổn thương
+ Giai đoạn dát: một hoặc nhiều dát hồng trên có vảy da mỏng, kích thước đa dạng, ranh giới rõ. Màu sắc từ hồng nhạt đến tím đỏ, có thể mất sắc tố. Vị trí thường ở vùng kín nhất là các nếp gấp, nếp kẽ ở giai đoạn sớm.
+ Giai đoạn mảng: các mảng ranh giới rõ, thâm nhiễm, có vảy da, màu đỏ sẫm hoặc tím, lành ở giữa ở bờ nổi cao, hình nhẫn hoặc rắn bò, có thể có chấm tăng hoặc giảm sắc tố, loang lổ (poikiloderma). Vì có hình ảnh giống nấm da nên có tên gọi là u sùi dạng nấm.
+ Giai đoạn u: các u màu đỏ nâu hoặc đỏ tím bề mặt mềm và thường loét, có thể nhiễm trùng thứ phát. Vị trí hay gặp ở vùng mặt, các nếp gấp lớn như nách, nếp vú.
- Hạch ngoại vi to.
- Có thể thấy biểu hiện ở cơ quan khác như: phổi, lách, gan, đường tiêu hoá.
2.1.2. Triệu chứng lâm sàng của các dạng khác của MF
- MF hướng nang lông: thương tổn cơ bản là sẩn nang lông, dạng trứng cá, có thể có các mảng thâm nhiễm, u chủ yếu ở đầu và cổ. Thường kèm rụng lông và tóc, nhất là vùng lông mày kèm ngứa.
- U lympho dạng Paget: thường tiến triển chậm và không thấy thương tổn ở nơi khác ngoài ở trên da. Thương tổn cơ bản là dát, mảng dạng vảy nến, dày sừng thường khu trú ở các chi.
- U lympho có phản ứng u hạt nhão da: hiếm gặp, thương tổn cơ bản là mảng/dát với da chảy nhão, thường ở vùng hõm nách, khoeo.
2.1.3. Triệu chứng lâm sàng của một số dạng u lympho T ở da khác
Hội chứng Sézary: có thể là nguyên phát, không liên quan tới MF hoặc tiến triển từ MF. Thương tổn là các mảng đỏ tươi, bong vảy, chiếm phần lớn diện tích cơ thể (trên 90%), thường ở các vùng gấp như bụng, nách, khuỷu tay được gọi là dấu hiệu cái ghế gấp. Một số triệu chứng khác có thể gặp như sốt, hạch to, ngứa, giảm cân, loạn dưỡng móng, dày sừng lòng bàn tay, bàn chân.
2.2. Cận lâm sàng
- Mô bệnh học: tùy từng giai đoạn có thể thấy các đặc điểm khác nhau. Điển hình là thâm nhiễm các tế bào lympho không điển hình ở thượng bì và dưới thượng bì. Hiện tượng hướng thượng bì rõ ràng hơn với vi áp xe Pautrier, không có hiện tượng xốp bào…
- Tế bào Sézary trong máu ngoại vi: là tế bào đơn nhân dạng cuộn não, có thể được quan sát được với số lượng nhỏ ở người bình thường. Ở bệnh nhân MF, tế bào này tăng số lượng ≥1000 tế bào/ml.
- Hoá mô miễn dịch: Các dấu hiệu tế bào T trưởng thành bao gồm CD2, CD3, CD5 và CD7. Thiếu một hoặc nhiều dấu hiệu này cho thấy một tế bào chưa trưởng thành hơn và rất gợi ý về u lympho T. Sự không phù hợp về kháng nguyên thượng bì/trung bì đối với CD2, CD3, CD5 và CD7 gợi ý chẩn đoán ung thư hạch tế bào T nhưng bị hạn chế về khả năng phân loại nó thành MF.
- Một số marker khác để chẩn đoán, tiên lượng, điều trị như: CD30, CD45…
- Các xét nghiệm khác như sinh thiết hạch, CT, PET, MRI ... để đánh giá sự di căn xa.
2.3. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán MF dựa trên tiêu cuẩn của Hiệp hội quốc tế U lympho da (ISCL) và Tổ chức nghiên cứu và điều trị ung thư châu Âu (EORTC):

- Chẩn đoán hội chứng Sézary dựa vào triệu chứng lâm sàng, hình ảnh mô bệnh học và xét nghiệm máu ngoại vi với các tiêu chuẩn sau đây:
+ Đỏ da toàn thân: đỏ da trên 90% diện tích cơ thể.
+ Tế bào lympho bất thường trong máu, xác định nếu có các tiêu chuẩn sau:
● Tăng tế bào CD4+ với số lượng tuyệt đối tế bào CD4+CD26- hoặc CD4+CD7- lớn hơn 1000 tế bào/μl.
● Tăng tỉ lệ tế bào CD4+CD7- ≥ 40% hoặc CD4+CD26- ≥ 30%
● Số lượng tế bào Sézary ≥ 1000 tế bào/μl.
2.4. Phân loại
Theo tổ chức y tế thế giới và tổ chức nghiên cứu và điều trị ung thư châu Âu (WHO-EORTC classification)/Mã ICD-10, u lympho được phân loại như sau: U lympho T và u lympho tế bào diệt tự nhiên (NK) ở da bao gồm:
- U sùi dạng nấm (Mycosis fungoides - MF)
- Các biến thể và dưới type Mycosis fungoides:
+ U sùi dạng nấm hướng nang lông (Folliculotropic mycosis fungoides)
+ U lympho dạng Paget (Pagetoid reticulosis)
+ U lympho có phản ứng u hạt nhão da (Granulomatous slack skin)
- Hội chứng Sézary (Sézary syndrome).
- U lympho/leukemia tế bào T ở người lớn (Adult T-cell leukemia/lymphoma- Rối loạn tăng sinh lympho CD30 dương tính tiên phát ở da (Primary cutaneous CD30- positive lymphoproliferative disorders) bao gồm : Sẩn dạng lympho (Lymphomatoid papulosis) và U lympho tế bào lớn (Primary cutaneous anaplastic large-cell lymphoma) - U lympho T dạng viêm mô mỡ dưới da (Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma).
- U lympho T/NK ngoài hạch dạng mũi (Extra-nodal NK/T-cell lymphoma, nasal type).
- U lympho T ngoại vi tiên phát ở da không đặc hiệu (Primary cutaneous peripheral T-cell lymphoma, unspecified) gồm : U lympho T tiên phát ở da hướng thượng bì tiến triển CD8+ (Primary cutaneous aggressive epidermotropic CD8+ T- cell lymphoma) và U lympho tế bào T γ/δ da (Cutaneous γ/δT-cell lymphoma) và U lympho T đa hình thái - kích thước tiên phát ở da CD4 dương tính (Primary cutaneous CD4+ small or medium-sized pleomorphic T-cell lymphoma).
2.5. Chẩn đoán phân biệt
Tùy vào từng giai đoạn có thể phân biệt với các bệnh khác nhau:
- Vảy nến
- Nấm da
- Viêm da cơ địa
- U lympho B
- Bệnh phong
- Vảy phấn đỏ nang lông
2.6. Chẩn đoán giai đoạn MF và hội chứng Sezary theo Hiệp hội quốc tế U lympho da (ISCL) và Tổ chức nghiên cứu và điều trị ung thư châu Âu (EORTC)

T1: dát/mảng ≤ 10% diện tích cơ thể; T2: dát/mảng ≥ 10% diện tích cơ thể; T3: u ở da; T4: đỏ da toàn thân.
N0: hạch bình thường; N1: sờ thấy hạch nhưng mô học không rõ u lympho; N2: sờ thấy hạch, mô bệnh học có chứng cứ là u lymho, cấu trúc hạch vẫn rõ ràng; N3: sờ thấy hạch, mô học là u lympho, và phá hủy cấu trúc hạch.
M0: không thấy di căn nội tạng; M1: mô học khẳng định di căn tạng.
B0: ≤ 5% tế bào Sézary (cho B0 và B1, “a” hoặc “b”); B1: >5% tế bào Sézary nhưng ít hơn 1,0 K/microL tế bào Sézary (số tuyệt đối), hoặc tăng CD4+ (CD4/CD8 ≥ 10, hoặc CD4+/CD7 > 40% hoặc CD4+/CD26 > 30%).
3. ĐIỀU TRỊ U SÙI DẠNG NẤM VÀ HỘI CHỨNG SÉZARY
3.1. Nguyên tắc điều trị
- Điều trị dựa vào giai đoạn, mức độ bệnh và các bệnh lý kèm theo.
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, kéo dài cuộc sống.
- Cần phối hợp nhiều chuyên khoa như: da liễu, huyết học, ung thư.
3.2. Điều trị cụ thể
Lựa chọn điều trị theo khuyến cáo của Tổ chức nghiên cứu và điều trị ung thư châu Âu (EORTC) 2017

- Giai đoạn sớm (IA-IIA): ưu tiên các phương pháp điều trị tại chỗ, ánh sáng trị liệu. Nếu tổn thương da dạng mảng rộng hoặc có tổn thương máu, hoặc đáp ứng kém với các phương pháp tại chỗ, ánh sáng trị liệu thì có thể sử dụng các thuốc toàn thân như: bexaroten, methotrexat liều thấp…
- Giai đoạn từ IIB đến IVB: điều trị toàn thân phối hợp nhiều chuyên khoa: da liễu, ung thư, huyết học.
3.2.1. Điều trị triệu chứng
Giảm ngứa/ khô da: kem dưỡng ẩm, corticosteroid tại chỗ, thuốc kháng histamin uống...
3.2.2. Điều trị tại chỗ
- Corticosteroid tại chỗ: hiệu quả trong giai đoạn đầu của MF, với phần lớn bệnh nhân đạt được phản ứng hoàn toàn, thường dùng corticosteroid có hiệu lực mạnh 1-2 lần/ngày và đạt được đáp ứng trong vòng 3 tháng.
- Mechlorethamin: bôi cách ngày sau đó có thể bôi hàng ngày để giảm kích ứng.
- Bexaroten tại chỗ: là retinoid, dùng 1 lần/tối trong tuần đầu, nếu không kích ứng có thể tăng 2 lần/ngày, được FDA chấp nhận để điều trị u lympho T giai đoạn IA, IB tuy nhiên không được phê duyệt ở châu Âu nên không có trong hướng dẫn điều trị trên.
- Liệu pháp ánh sáng: UVB dải hẹp chủ yếu điều trị MF giai đoạn dát, nếu có tổn thương mảng nên sử dụng PUVA. Thời gian chiếu trung bình là 2-6 tháng có thể sạch tổn thương. Việc tiếp tục chiếu duy trì còn chưa mang lại hiệu quả rõ ràng. Tác dụng phụ: ban đỏ, ngứa, khô da, buồn nôn, tiềm ẩn nguy cơ ung thư da, đục thuỷ tinh thể…
- Xạ trị tại chỗ: nông, khu trú cho kết quả điều trị giảm bệnh tốt đối với những tổn thương đơn độc, thậm chí đạt lui bệnh trong thời gian dài.
- Chùm tia electron: tỷ lệ lui bệnh cao, đặc biệt giai đoạn T2, T3.
3.2.3. Điều trị toàn thân
- Retinoid: retinoid là các dẫn xuất của vitamin A, các thuốc đã được dùng để điều trị u lympho T ở da bao gồm isotretinoin, etretinate, acitretin, bexaroten và alitretinoin.
- Interferon α: IFN-α có thể dùng đơn trị liệu từ 3- 18 triệu đơn vị tiêm dưới da 3 lần/tuần hoặc hàng ngày, có thể kết hợp với quang trị liệu hoặc retinoid như etretinat hoặc isotretinoin.
- Methotrexat khuyến cáo dùng liều 5 - 25mg một lần/tuần.
- Điều trị hóa chất: công thức CHOP [(C)yclophosphamid- (H)ydroxydaunorubicin-(O)ncovin- (P)rednison or (P)rednisolon] vẫn là lựa chọn tiêu chuẩn. Hóa trị liệu nên là phương pháp cân nhắc cuối cùng.
- Điều trị miễn dịch nhắm đích: Denileukin diftitox, alemtuzumab, brentuximab vedotin.
- Quang hóa trị liệu ngoài cơ thể: là phương pháp có độ an toàn rất cao.
- Ghép tế bào gốc tạo máu: là phương pháp mới, có nhiều hứa hẹn. Ghép tế bào gốc allogeneic hiện là lựa chọn duy nhất mang ý nghĩa chữa khỏi bệnh đối với MF.
- Các thuốc ức chế histone deacetylase: hiện tại có ba thuốc là vorinostat, romidepsin và belinostat được FDA chấp thuận trong một số trường hợp u lympho ở da.
3.3. Điều trị duy trì
Có thể sử dụng các liệu pháp để đạt được lui bệnh lâu dài như: ECP hoặc IFN- α, liều thấp MTX hoặc mechlorethamine, PUVA/ UVB, retinoids, corticosteroid tại chỗ.
4. PHÒNG BỆNH
Không có biện pháp phòng bệnh đặc hiệu