1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Khái niệm
- Tổn thương mạch máu ở trẻ em được chia thành hai loại chính: u mạch máu và dị dạng mạch máu.
- U mạch máu là những khối u do sự tăng sinh tế bào nội mô quá mức, bao gồm u mạch máu sơ sinh và u mạch máu bẩm sinh.
- U mạch máu sơ sinh là những khối u mạch máu chưa phát triển đầy đủ khi trẻ mới sinh ra và tiến triển nhanh trong những tháng đầu đời. U mạch máu bẩm sinh là loại u mạch máu đã phát triển đầy đủ khi mới sinh.
1.2. Dịch tễ
- U mạch máu sơ sinh là khối u mạch máu lành tính thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh.
- Bệnh thường gặp ở người da trắng (gấp 10 - 12 lần so với người châu Á và châu Phi), nữ thường gặp nhiều hơn nam (tỷ lệ 3/1).
- Một số yếu tố nguy cơ: trẻ gái, da trắng, đẻ non, sinh đôi, sinh ba, tuổi mẹ khi sinh cao, gia đình có tiền sử u mạch máu sơ sinh.
1.3. Căn nguyên/ Cơ chế bệnh sinh
Căn sinh bệnh học của bệnh chưa được sáng tỏ.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Triệu chứng lâm sàng
2.1.1. Giai đoạn tăng sinh (sau sinh đến khoảng 5 - 6 tháng tuổi)
- Khi trẻ mới sinh tổn thương chỉ là các tia máu hoặc các dát hơi đỏ, sau đó có màu đỏ tươi hoặc đỏ thẫm.Tổn thương tiển triển nhanh, gồ cao lên mặt da trong vòng 4 tuần đầu tiên.
- Tùy thuộc vào kích thước và độ sâu mà tổn thương có thể có dạng vòm, dạng thùy, dạng khối u hoặc hỗn hợp. Màu sắc của u mạch máu phản ánh mức độ sâu của tổn thương, thay đổi từ màu đỏ nhạt hoặc đỏ đậm (u mạch máu nông), xanh, tím hoặc hồng nhạt (u sâu hơn).
- Tổn thương căng, chắc, đàn hồi và màu đậm hơn khi tăng áp lực trong mạch máu (như khi trẻ khóc).
- U mạch máu có kích thước trung bình từ 0,5 - 5cm, có thể tới 20cm đường kính.
- Tổn thương có thể khu trú (ở một vùng nhỏ) hoặc phân đoạn (đơn vị da thần kinh lớn hơn - neuroectodermal unit). U mạch máu thể phân đoạn nặng hơn u mạch máu thể khu trú và có thể kèm theo các bất thường bẩm sinh khác như hội chứng PHACE, hội chứng PELVIS.
- U mạch máu được chia thành: thể nông, thể sâu và thể hỗn hợp.
+ Thể nông còn được gọi là u mạch máu mao mạch (capillary haemangioma) hay u mạch máu đơn giản, do sự bất thường của các mạch máu ở lớp nông của da, biểu hiện thường là các dát, mảng màu đỏ tươi.
+ Thể sâu: còn được gọi là u mạch máu dạng hang, nằm sâu hơn ở lớp trung bì và hạ bì, biểu hiện là những khối dưới da và có màu xanh nhạt hoặc không màu, mật độ mềm hoặc chắc.
+ Thể hỗn hợp: mang đặc điểm của cả hai thể.
- U mạch máu thường xuất hiện ở vùng đầu cổ, tiếp đến là thân mình và tay chân. Ngoài ra, bệnh có thể xuất hiện ở cơ quan nội tạng như gan, ruột, lách, tuyến giáp…
2.1.2. Giai đoạn thoái lui (sau 1 tuổi)
- Giai đoạn này có thể xảy ra sớm vài tháng sau sinh hoặc muộn 2 - 3 năm sau sinh. Tổn thương trở nên nhạt màu hơn, mềm dần từ trung tâm ra ngoại vi và thường không để lại di chứng.
- Với tổn thương thoái lui muộn, đa số các trường hợp để lại thay đổi vĩnh viễn ở da như giãn mạch nông, teo da, giảm sắc tố hoặc thừa da.
- Khoảng 50% thoái lui hoàn toàn sau 5 năm, 70% sau 7 năm và thoái lui hoàn toàn sau 9 năm mà không cần can thiệp.
2.1.3. Biến chứng
- Loét: xảy ra khoảng 10% với tuổi trung bình là 4 tháng, đặc biệt là những tổn thương ở môi, vùng hậu môn sinh dục hoặc vùng nếp gấp.
- Chảy máu: hiếm khi chảy máu nhiều và thường có thể cầm được bằng cách ấn trực tiếp lên tổn thương.
- Biến dạng ảnh hưởng đến chức năng:
+ Vị trí ở khoang miệng, lưỡi gây cản trở việc ăn, nuốt hoặc nói
+ Vị trí quanh mắt gây ảnh hưởng tới thị giác: giảm thị lực, chứng loạn thị, lác mắt, một số ảnh hưởng khác như tắc nghẽn tuyến lệ, viêm giác mạc, lồi mắt.
+ Vị trí đầu mũi, nhân trung, môi (đặc biệt khi u vượt qua viền môi): nguy cơ cao gây biến dạng cấu trúc mặt (cũng như gây loét với u mạch máu môi).
+ Vị trí ở tai: gây giảm/mất thính giác nếu gây bít ống tai
+ Vị trí ở ngực (nữ): có thể ảnh hưởng tới quầng vú
- Biến chứng liên quan tới nội tạng: nguy cơ có u mạch máu nội tạng khi có trên 5 tổn thương ở da.
+ U mạch máu vùng mặt dưới thường liên quan tới u mạch máu đường thở, gây thở khò khè, tiếng thở lớn.
+ Hội chứng Kasabach-Merritt (Kasabach-Merritt syndrome)
+ Suy tim: có thể xảy ra với những u mạch máu lớn ở gan với thông động tĩnh mạch gan dẫn đến suy tim sung huyết.
+ Biến chứng liên quan tới một số hội chứng: hội chứng PHACE, hội chứng PELVIS.
2.2. Cận lâm sàng
- Dermoscopy: hình ảnh mạch máu dạng thùy (globular vessel) gợi ý tổn thương nông. Các dạng mạch máu gợi ý tổn thương sâu là dạng dải (linear vessel), dạng sóng (wavy vessel) và giãn mạch (dilated vessel).
- Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh bao gồm: siêu âm, chụp mạch, mô bệnh học…để xác định và khảo sát các bất thường mạch máu ở sâu hơn và mức độ xâm lấn.
2.3. Chẩn đoán phân biệt
- Dị dạng mạch máu.
- U mạch máu khác.
- Các khối u khác ở da.
- Đối với u mạch máu ở da:
+ U mạch máu bẩm sinh (congenital hemangioma)
+ U mỡ ở da (cutaneous lipoma)
+ U mạch máu anh đào (cherry angioma)
+ U xơ ác tính ở trẻ sơ sinh
+ Dị dạng mạch máu (vascular malformation)
+ U nội mô mạch máu dạng Kaposi
+ U mạch dạng búi
+ U hạt sinh mủ
+ Các u dưới da khác
2.4. Phân tầng nguy cơ
U mạch máu là nguy cơ cao nếu có 1 trong các trường hợp sau:
- Các biến chứng đe dọa tính mạng (u mạch máu ở đường thở, gan, đường tiêu hóa).
- Suy giảm chức năng (ví dụ, u mạch máu quanh hốc mắt làm giảm thị lực) hoặc loét.
- Các bất thường về cấu trúc liên quan (ví dụ như hội chứng PHACE, PELVIS).
- Nguy cơ biến dạng vĩnh viễn, đặc biệt khi u mạch máu nằm ở khu vực nhạy cảm về mặt thẩm mỹ.
- U mạch máu kích thước lớn(≥ 5cm), phát triển nhanh.
- Các u mạch máu lớn, dạng mảng (phân đoạn) hoặc kết hợp, đặc biệt ở những vị trí dễ bị chấn thương, dễ bị loét và để lại sẹo.
- Bất kỳ tổn thương nào trên mặt, đặc biệt là khi có kích thước lớn hoặc phân đoạn.
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Nguyên tắc điều trị
- Theo phân tầng nguy cơ.
- Phòng ngừa các biến chứng đe dọa tính mạng hoặc đe dọa chức năng
- Ngăn ngừa hoặc giảm thiểu biến dạng sau giai đoạn thoái triển hoặc sau điều trị.
- Thời điểm điều trị: càng sớm càng tốt trong giai đoạn tăng sinh của u mạch máu, lý tưởng nhất là trong vòng hai đến ba tháng đầu sau khi sinh.
3.2. Điều trị cụ thể
3.2.1. U mạch máu nguy cơ thấp và không biến chứng
- Không can thiệp và theo dõi: áp dụng với u mạch máu không biến chứng, không ảnh hưởng đến thẩm mỹ và chức năng.
- Liệu pháp tại chỗ:
+ Thuốc chẹn beta:
• Bao gồm propranolol, timolol, carteolol. Thường sử dụng gel hoặc dung dịch timolol maleate 0,5%.
• Chỉ định: Điều trị u mạch máu mỏng (độ dày < 2 mm), nông hoặc các vết loét nhỏ, giảm tái phát ở trẻ đang giảm liều propranolol đường uống.
• Cách bôi: bôi một lớp mỏng được bôi lên bề mặt tổn thương 2-3 lần/ngày cho đến khi đạt hiệu quả.
• Tác dụng phụ: có thể gặp là kích ứng tại chỗ và co thắt phế quản.
+ Corticosteroid bôi tại chỗ và tiêm nội tổn thương:
• Bôi tại chỗ: chỉ định trong điều trị u mạch máu loét nhẹ và/hoặc tái phát.
• Tiêm nội tổn thương: chỉ định ở các u mạch máu khu trú tốt. Liều không vượt quá 3 mg/kg cân nặng, mỗi tháng một lần. Số lần tiêm thay đổi từ 1 đến 12 lần tiêm tùy theo đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân, không có khuyến cáo thời gian cụ thể. Đã gặp trường hợp bệnh nhân tái phát. Đối với u mạch máu mí mắt, chỉ nên tiêm corticosteroid nội tổn thương bởi bác sĩ nhãn khoa hoặc chuyên gia khác có kinh nghiệm.
3.2.2. U mạch máu nguy cơ cao, có biến chứng
- Điều trị toàn thân, càng sớm càng tốt.
- Propranolol đường uống:
+ Đánh giá trước điều trị: đánh giá các bất thường về tim mạch, hô hấp (bú kém, khó thở, thở nhanh, toát mồ hôi, thở khò khè, tim có tiếng thổi), tiền sử gia đình có blốc tim, rối loạn nhịp.
+ Chống chỉ định: Chống chỉ định điều trị propranolol ở trẻ em:
• Sốc tim
• Nhịp chậm xoang
• Hạ huyết áp mạn tính
• Block nhĩ thất cấp II, III
• Suy tim
• Tiền sử co thắt phế quản hoặc thở khò khè
• Quá mẫn với propranolol
• Trẻ sinh non với tuổi hiệu chỉnh < 5 tuần
+ Bắt đầu điều trị và liều lượng: cả ở trẻ sơ sinh khỏe mạnh mới bốn tuần tuổi và ở trẻ sinh non ở bốn tuần tuổi hiệu chỉnh, việc điều trị có thể được bắt đầu. 
+ Trẻ cần nhập viện dùng propranolol đường uống trong các trường hợp sau:
• Trẻ < 4 tuần tuổi.
• Trẻ bất kì lứa tuổi nào nhưng không được chăm sóc đầy đủ.
• Mắc các bệnh kèm theo ảnh hưởng đến hệ tim mạch hoặc hô hấp, bao gồm u mạch máu đường thở có triệu chứng.
• Mắc các bệnh ảnh hưởng đến việc duy trì đường huyết.
+ Bắt đầu điều trị bằng propranolol đường uống với liều 1 mg/kg mỗi ngày chia làm hai lần, tăng lên 2 mg/kg mỗi ngày chia làm hai lần sau một tuần, và sau đó lên đến 3 mg/kg mỗi ngày chia hai lần mỗi ngày, phụ thuộc vào độ nặng và đáp ứng của bệnh nhân. Để giảm nguy cơ hạ đường huyết, propranolol được dùng ngay sau khi ăn.
+ Nếu trẻ có các triệu chứng nghiêm trọng về hô hấp, bao gồm thở khò khè, nên tạm thời ngừng dùng propranolol và sau đó dùng lại với liều thấp hơn và tăng liều dần dần với sự theo dõi chặt chẽ.
+ Giám sát:
• Tại phòng khám: vì tác dụng của propranolol đường uống đạt đỉnh sau một đến ba giờ sau khi dùng, khuyến cáo bệnh nhân nên được theo dõi nhịp tim và huyết áp sau một và hai giờ sau liều ban đầu và sau mỗi lần tăng liều 0,5 mg/kg/ngày.
• Tại nhà: cha mẹ hoặc người chăm sóc cần nhận biết các dấu hiệu của tác dụng phụ nghiêm trọng, bao gồm hạ huyết áp, nhịp tim chậm, thở khò khè và hạ đường huyết. Các dấu hiệu lâm sàng sớm của hạ đường huyết bao gồm: đổ mồ hôi, bồn chồn, cáu gắt, tím tái, bú kém, hạ thân nhiệt, thờ ơ.
• Đánh giá đáp ứng và thời gian điều trị: thông thường đáp ứng đáng kể (giảm kích thước) sau ba đến bốn tháng điều trị bằng propranolol, nhưng nhiều chuyên gia vẫn tiếp tục điều trị sau giai đoạn tăng sinh. Do đó, việc điều trị thường được tiếp tục cho đến 6 đến 18 tháng tuổi nhưng thay đổi tùy thuộc vào kích thước u mạch máu, vị trí, biến chứng và đáp ứng cũng như thời điểm (ở độ tuổi) bắt đầu điều trị. Nếu thất bại sau 3 tuần có thể cân nhắc phương pháp điều trị khác.
+ Tác dụng phụ: hạ đường huyết, hạ huyết áp, nhịp tim chậm, co thắt phế quản và tăng kali máu. Nhẹ hơn có thể là khó ngủ, táo bón hoặc tiêu chảy, lạnh đầu chi.
+ Điều trị ngoại trú bằng propanolol đường uống cho các trường hợp bệnh nhân:
• Tuổi hiệu chỉnh > 5 tuần.
• Cân nặng khi sinh bình thường.
• Khám tim mạch bình thường trong vòng bốn tuần trước đó
• Khám hô hấp bình thường trong vòng bốn tuần trước đó.
• Không có nguy cơ mắc hội chứng PHACE hoặc PELVIS.
• Không có vết loét hoặc vết loét nhỏ/nông.
• Nhiều khối u với siêu âm gan bình thường và không có khối u ở da có nguy cơ cao.
+ Liều điều trị ngoại trú: liều khởi đầu là 0,5 mg/kg mỗi ngày, chia hai lần mỗi ngày và tăng dần sau mỗi ba đến bốn ngày thêm 0,5 mg/kg mỗi ngày cho mục tiêu liều 2 - 3 mg/kg mỗi ngày chia hai lần.
- Corticosteroid toàn thân:
+ Chỉ định: u mạch máu phức tạp, chống chỉ định thuốc chẹn beta.
+ Liều lượng: liều khởi đầu thông thường cho prednisolon là 1 đến 3 mg/kg mỗi ngày. Đáp ứng thường xuất hiện trong vài tuần đầu tiên. Điều trị thường được tiếp tục trong 4 - 8 tuần hoặc hơn, tùy thuộc vào chỉ định điều trị, đáp ứng và tuổi của trẻ khi bắt đầu điều trị. Sau đó prednisolon sẽ được giảm dần liều 0,5 mg/kg mỗi 2-4 tuần. Nên giảm liều prednison từ từ vì việc ngừng đột ngột hoặc giảm liều nhanh chóng glucocorticosteroid trong khi u máu vẫn đang trong giai đoạn phát triển tích cực có thể dẫn đến tái phát và suy thượng thận.
- Laser màu xung (bước sóng 585/595nm):
+ Chỉ định: các u mạch máu nhỏ, mỏng, nông sớm trong giai đoạn tăng sinh hoặc u mạch máu loét và ban đỏ sau thoái triển và giãn mao mạch.
+ Tần suất mỗi 2 - 4 tuần cho tới khi lành hẳn.
- Laser Nd:YAG: sử dụng trong trường hợp u mạch máu sâu trên 2cm, đường kính mạch lớn.
- Phẫu thuật: thường được dành cho các tổn thương phức tạp có sẹo hoặc da thừa; u mạch máu ở những khu vực nhạy cảm về mặt thẩm mỹ; và u mạch máu da có cuống. Phẫu thuật cắt bỏ cũng có thể được xem xét đối với các u mạch máu bị loét nghiêm trọng.
- Thuyên tắc mạch (nút mạch): chỉ định trong trường hợp u mạch máu lớn, nội tạng (đặc biệt là ở gan) hoặc những u mạch máu biến chứng chảy máu nặng thất bại với điều trị nội khoa.
3.2.3. Điều trị một số trường hợp đặc biệt
- U mạch máu quanh mắt:
+ U mạch máu quanh mắt lớn hơn 1 cm, liên quan đến mí mắt trên và ở sâu có thể ảnh hưởng đến thị lực và gây ra nhược thị, loạn thị hoặc lác. Những u mạch máu này nên được đánh giá và theo dõi bởi bác sĩ nhãn khoa có kinh nghiệm.
+ U mạch máu nông, quanh mắt có thể được điều trị bằng thuốc chẹn beta tại chỗ. Phẫu thuật cắt bỏ cũng có thể là một lựa chọn cho các tổn thương nhỏ, khu trú.
+ Các trường hợp đe dọa thị lực thường được điều trị toàn thân bằng propranolol hoặc ít phổ biến hơn là tiêm corticosteroid nội tổn thương. Corticosteroid tiêm nội tổn thương nên được quản lý bởi bác sĩ chuyên khoa có kiến thức và kinh nghiệm trong lĩnh vực này.
- U mạch máu loét:
+ Chăm sóc vết thương và thuốc bôi: làm sạch và chăm sóc tại chỗ, sử dụng kháng sinh nếu cần.
+ Có thể sử dụng timolol tại chỗ để điều trị u mạch máu bị loét.
+ Propranolol đường uống: chỉ định cho u mạch máu bị loét có thể gây biến dạng vĩnh viễn, cản trở các hoạt động sinh hoạt hàng ngày (ví dụ: thay tã, tắm, cho ăn, ngủ) và/hoặc là không đáp ứng với việc chăm sóc vết thương, giảm đau và kiểm soát nhiễm trùng.
+ Laser màu xung 595 nm có thể được sử dụng như một phương pháp điều trị bổ trợ cho các u mạch máu bị loét không lành sau khi điều trị nội khoa và chăm sóc vết thương tối ưu. Điều trị có thể được lặp lại trong khoảng thời gian từ hai đến bốn tuần.
- U mạch máu đường thở: Propranolol toàn thân là phương pháp điều trị đầu tiên cho trẻ em bị u mạch máu đường thở có triệu chứng. Loại bỏ bằng laser, steroid trong tổn thương và/hoặc phẫu thuật cắt bỏ khối u là những liệu pháp điều trị bậc hai không thường xuyên. Trường hợp đặc biệt có thể phải phẫu thuật mở khí quản.
- Suy tim cung lượng cao: trẻ sơ sinh có u mạch máu ở gan hoặc rất lớn có thể gây suy tim cung lượng cao trong vài tháng đầu đời. Điều trị trong những trường hợp như vậy có thể bao gồm propranolol đường uống và/hoặc glucocorticosteroid, thuyên tắc động mạch gan trong một số trường hợp và/hoặc điều trị suy tim (với hạn chế dịch, thuốc lợi tiểu và digoxin theo chỉ định).
- Hội chứng PHACE: sự bất thường động mạch nghiêm trọng có thể hạn chế hoặc thay đổi việc sử dụng propranolol ở bệnh nhân mắc hội chứng PHACE. Ngoài các u mạch máu lớn ở mặt, bệnh nhân mắc chứng rối loạn này có thể biểu hiện các bất thường về mạch máu não, cổ và tim. Do đó, việc điều trị nên được thảo luận với sự tư vấn của các chuyên gia về thần kinh và/hoặc tim mạch.
4. PHÒNG BỆNH
- Hiện tại chưa có biện pháp phòng bệnh hữu hiệu.
- Cần quản lý thai sản tốt.
- Phát hiện sớm, giám sát chặt chẽ, tránh biến chứng.