1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Khái niệm
Ung thư tế bào hắc tố (malignant melanoma - MM) là một trong những loại ung thư ác tính nhất trong các loại ung thư da, tỉ lệ tử vong cao nếu phát hiện và điều trị muộn.
1.2. Dịch tễ
Ung thư tế bào hắc tố chiếm khoảng 5% các ung thư da và khoảng 1% các loại ung thư nói chung. Bệnh gặp ở mọi chủng tộc, thường gặp ở người da trắng, người lớn tuổi. Tỉ lệ mắc bệnh ở cả hai giới là tương đương nhau.
1.3. Căn nguyên/ Cơ chế bệnh sinh
- Ánh nắng mặt trời là tác nhân chủ yếu gây ung thư tế bào hắc tố.
- Bớt hắc tố bẩm sinh khổng lồ có nguy cơ ung thư tế bào hắc tố trên 5%.
- Ung thư tế bào hắc tố liên quan đến gen p16 trên chromosome 9p21.
- Tuýp da 1, 2, 3 có nguy cơ ung thư tế bào hắc tố cao hơn tuýp da 4, 5, 6.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Triệu chứng lâm sàng
Biểu hiện thay đổi tùy thuộc vào thể lâm sàng:
- Thể u: thường gặp ở tuổi 50 đến 60, tổn thương là khối u, nổi cao, hình vòm, đôi khi có cuống, màu nâu đen không đồng nhất, có thể loét, dễ chảy máu, thường gặp ở thân mình, tiến triển nhanh và tiên lượng xấu.
- Thể nông: thường gặp ở người da trắng, tuổi từ 40 đến 50. Nữ thường gặp ở cẳng chân, nam thường gặp ở lưng. Tổn thương có màu không đều, nâu xen lẫn xanh, bờ không đều, bề mặt phẳng, xu hướng lan rộng.
- Ung thư tế bào hắc tố của Dubreuilh: thường gặp ở người lớn tuổi. Tổn thương là các dát màu nâu hoặc đen, không đều, thường xuất hiện ở vùng da hở, tiến triển chậm, có xu hướng lan rộng, lành ở giữa, sau đó xâm lấn xuống sâu.
- Thể đầu chi: thường gặp ở bàn tay, bàn chân, đặc biệt là ở gót chân. Khởi phát là mảng da tăng sắc tố, màu không đều, màu nâu xen lẫn đen xám, ranh giới không rõ, nổi cao hơn mặt da, có thể loét, dễ chảy máu, không đau, không ngứa.
+ Ung thư tế bào hắc tố dưới móng: thường được chẩn đoán muộn vì dễ nhầm cần được khám kĩ, phát hiện dấu hiệu Hutchinson và các bất thường khác bằng Dermoscopy để chẩn đoán ung thư tế bào hắc tố dưới móng.
- Thể niêm mạc: hiếm gặp, có thể xuất hiện ở miệng, sinh dục, quanh hậu môn. Tổn thương là mảng da tăng sắc tố, tiến triển nhanh, lan ra xung quanh. Trường hợp nghi ngờ cần làm sinh thiết mặc dù chưa có biểu hiện ác tính.
- Thể không nhiễm hắc tố: hiếm gặp, tổn thương là u sùi, màu đỏ, có thể loét, dễ chảy máu, giống với u hạt nhiễm khuẩn. Trường hợp này cần làm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch để chẩn đoán xác định.
- Ung thư tế bào hắc tố thứ phát: khoảng 5% trường hợp không thấy tổn thương nguyên phát. Tổn thương thường là khối u đơn độc, không tăng sắc tố, khu trú dưới da, niêm mạc. Di căn đến từ u hắc tố ở tạng hoặc da đã thoái triển.
2.2. Cận lâm sàng
- Dermatoscopy: Có hình ảnh mạng lưới sắc tố không điển hình, đường sọc không đều, sắc tố dạng chấm, nốt, hình cầu, mạng xanh trắng, mạch máu dạng chấm, cành cây.
- Mô bệnh học
+ Đặc điểm mô bệnh học: Hình ảnh xâm nhập các tế bào u kém biệt hóa, nhân to, bắt màu đậm, có hiện tượng rối loạn phân bào, thâm nhiễm bạch cầu, tăng sinh mạch máu, có thể loét.
+ Cần xác định các đặc điểm giúp chẩn đoán, điều trị và tiên lượng: chỉ số Breslow, loét, tỷ lệ phân bào, phân độ Clark, vi vệ tinh, xâm lấn mạch bạch huyết, thể mô bệnh học, xâm lấn quanh thần kinh, thâm nhiễm lympho bào tại khối u.
+ Phân độ Clark đánh giá sự xâm lấn của khối u theo 5 mức độ:
• Độ 1: xâm lấn ở thượng bì
• Độ 2: xâm lấn trung bì nông, chỉ có một vài tế bào ở nhú bì
• Độ 3: xâm lấn toàn bộ nhú bì
• Độ 4: xâm lấn trung bì lưới
• Độ 5: xâm lấn mô mỡ.
+ Chỉ số Breslow được coi là yếu tố quan trọng dùng để đánh giá mức độ xâm lấn của tổ chức ung thư, giúp cho việc quyết định mức độ cắt bỏ rộng của khối u và tiên lượng bệnh.
- Hóa mô miễn dịch: Marker Melan-A, S100 và HMB-45 dương tính.
- Xét nghiệm chẩn đoán di căn: Chẩn đoán hình ảnh có giá trị khi bệnh ở giai đoạn từ IIB. Chụp Scan CT, MRI và PET-CT… được khuyến cáo khi có di căn hạch gác (từ giai đoạn III).
2.3. Chẩn đoán xác định
Dựa vào:
- Lâm sàng: Dựa vào hệ thống triệu chứng ABCDE. Cụ thể:
+ A (Asymetry): Tổn thương không đối xứng
+ B (Border): Bờ không đồng đều
+ C (Color): Màu không đều
+ D (Diameter): Kích thước trên 6 mm
+ E (Evolution): Tiến triển nhanh trong thời gian 6 tháng trở lại.
- Dermatoscopy
- Mô bệnh học và hóa mô miễn dịch.
2.4. Chẩn đoán thể lâm sàng
- Ung thư tế bào hắc tố thể u
- Ung thư tế bào hắc tố thể nông
- Ung thư tế bào hắc tố của Dubreuilh
- Ung thư tế bào hắc tố thể đầu chi
- Ung thư tế bào hắc tố thể niêm mạc
- Ung thư tế bào hắc tố thể không nhiễm hắc tố
- Ung thư tế bào hắc tố thứ phát
2.5. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
- Chẩn đoán TNM

- Chẩn đoán giai đoạn

* Melanoma tại chỗ và T1 không cần sinh thiết hạch gác để chẩn đoán giai đoạn.
** T0: Không xác định được khối u nguyên phát.
2.6. Chẩn đoán phân biệt
- U mạch máu, u máu xơ hóa.
- Ung thư biểu mô tế bào đáy thể tăng sắc tố.
- Nốt ruồi không điển hình (Atypical Lentigo).
- Xuất huyết do sang chấn, đặc biệt là ở dưới móng, gót chân.
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Nguyên tắc điều trị
- Phẫu thuật loại bỏ triệt để tổ chức ung thư
- Kiểm soát hạch và di căn
- Điều trị che phủ tổn khuyết.
- Kết hợp phẫu thuật với các phương pháp khác trong trường hợp cần thiết.
3.2. Điều trị cụ thể
3.2.1. Phẫu thuật loại bỏ triệt để tổ chức ung thư
- Phẫu thuật cắt rộng được lựa chọn hàng đầu, dựa vào chỉ số Breslow:
+ Ung thư tại chỗ: cắt cách bờ tổn thương 0,5 - 1 cm
+ Chỉ số Breslow ≤ 1 mm: cắt cách bờ tổn thương 1 cm
+ 1 < Chỉ số Breslow ≤ 2 mm: cắt cách bờ tổn thương 1 - 2 cm
+ Chỉ số Breslow > 2 mm: cắt cách bờ tổn thương 2 cm
- Đảm bảo bờ tổn thương không còn tế bào u bằng mô bệnh học.
- Phẫu thuật Mohs: được chỉ định trong ung thư tế bào hắc tố tại chỗ, nốt ruồi ung thư hoá vùng đầu mặt, một số trường hợp đặc biệt cần tiết kiệm da lành.
3.2.2. Kiểm soát hạch và di căn
- Sinh thiết hạch gác được chỉ định cho MM từ T1b đến T4b và T1a nếu kèm theo các yếu tố nguy cơ: bệnh nhân dưới 40 tuổi, xâm lấn mạch bạch huyết, bờ mảnh sinh thiết có tế bào u (nếu gần 0.8 mm), tỷ lệ nhân chia cao.
- Nạo vét hạch vùng được chỉ định cho ung thư tế bào hắc tố nghi ngờ di căn trên siêu âm hạch hoặc chọc hút hạch có tế bào ung thư hoặc di căn hạch gác.
3.2.3. Che phủ tổn khuyết
Phẫu thuật che phủ tổn khuyết sau cắt bỏ tổn thương theo bậc thang tạo hình, đảm bảo chức năng và thẩm mỹ.
3.2.4. Các phương pháp khác
- Xạ trị: chỉ định trong trường hợp bệnh nhân không phẫu thuật được, MM tại chỗ, nốt ruồi ung thư hoá, bổ trợ sau cắt rộng MM thể Desmoplastic, nguy cơ cao (Breslow > 4mm, Clark V, xâm nhập thần kinh, quanh thần kinh, vị trí đầu mặt cổ, và/hoặc cắt bỏ bờ tổn thương hẹp).
- Các thuốc sinh học: nhóm ức chế BRAF (vemurafenib và dabrafenib), nhóm MEKI (trametinib và cobimetinib) và một số nhóm khác (ipilimumab, pembrolizumab, nivolumab, atezolizumab) điều trị ung thư hắc tố di căn.
3.3. Tiên lượng, theo dõi sau điều trị
3.3.1. Tiên lượng
Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó độ dày của tổn thương (chỉ số Breslow) quan trọng nhất. Trường hợp có di căn, tiên lượng xấu. Di căn chủ yếu ở phổi, gan, não và xương. Người bệnh thường tử vong sau 3-6 tháng.

3.3.2. Theo dõi sau điều trị

4. PHÒNG BỆNH
- Chống nắng
- Điều trị sớm các bớt tế bào hắc tố bẩm sinh đặc biệt là bớt khổng lồ
- Loại bỏ sớm bớt tế bào hắc tố khi có các dấu hiệu, triệu chứng thay đổi.