Chẩn đoán và xử trí ngộ độc cấp

(Tham khảo chính: DỰ ÁN GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO NHÂN LỰC Y TẾ PHỤC VỤ CẢI CÁCH HỆ THỐNG Y TẾ )

1.    Chẩn đoán tình trạng ngộ độc cấp (NĐC)
1.1.    Hỏi bệnh
-    Người bệnh đột ngột hôn mê, co giật, đau bụng, nôn và ỉa chảy cấp, suy hô hấp cấp, suy tuần hoàn, suy gan cấp, rối loạn thân nhiệt, đái ít vô niệu... mà trước đó bình thường.
-    Các dấu hiệu nghi ngờ: bệnh nhân trẻ tuổi, có bằng chứng chuẩn bị ngộ độc cấp, mâu thuẫn gia đình, chấn thương tình cảm, nghiện hút, rượu, sống một mình, có bệnh mạn tính, tâm thần.
1.2.    Khám và phát hiện các hội chứng lâm sàng của NĐC (toxidrome)
-    Hội chứng kháng cholinergic: tăng thân nhiệt, run, nói lầm bầm không rõ, vật vã, kích thích, đồng tử giãn, mạch nhanh, huyết áp tăng, da nóng đỏ, khô, cầu bàng quang,  giảm  nhu  động  ruột.  Nặng  có  thể  hôn  mê,  co  giật. Ví dụ: Atropin và các chất tác dụng giống atropin như: thuốc cảm có kháng histamin, một số thuốc điều trị parkinson, thuốc giãn đồng tử dùng tại chỗ, chống trầm cảm 3 vòng…
-    Hội chứng cường giao cảm (kích thích giao cảm): mạch nhanh, huyết áp tăng, thở nhanh, nhiệt độ tăng, đồng tử giãn, vã mồ hô, da ướt, run, kích thích vật vã, hoang tưởng, nặng có thể loạn nhịp và co giật.
 
Ví dụ: ngộ độc amphetamin, cocain, quá liều phenylpropanolamin, ephedrin, và pseudoephedrin trong thuốc cảm, quá liều theophyllin, caffein, thuốc kích thích β2…
-  Hội chứng cường cholinergic (ngộ độc chất kháng acetylcholinesterase)
+ Dấu hiệu Muscarin: nhịp chậm, đồng tử co nhỏ, nôn, tăng tiết nước bọt, nước mắt, dịch phế quản, vã mồ hôi, ỉa chảy, co thắt phế quản.
+  Dấu hiệu Nicotin: mạch nhanh, máy cơ, yếu và liệt cơ (cơ hô hấp).
+  Dấu hiệu thần kinh trung ương: thay đổi ý thức, co giật và hôn mê.
Ví dụ: NĐC thuốc trừ sâu phospho hữu cơ, carbamat, thuốc ức chế cholinesterase
như physostigmin, neostigmin.
-    Hội chứng ngộ độc opi: tam chứng kinh điển của hội chứng ngộ độc opi là giảm ý thức, ức chế hô hấp và đồng tử co nhỏ như đầu đinh. Có thể thấy nhịp chậm, hạ huyết áp, hạ thân nhiệt, giảm phản xạ và vết tiêm chích. Ví dụ: ngộ độc heroin, morphin.
-    Hội chứng ngộ độc thuốc ngủ an thần bao gồm: hạ huyết áp, thân nhiệt giảm, đồng tử co, thở chậm, bệnh nhân lơ mơ và hôn mê, phản xạ gân xương giảm. Ví dụ: ngộ độc nhóm các thuốc ngủ (barbiturat) và an thần (benzodiazepin), một vài thuốc an thần chủ yếu, ngộ độc rượu ethanol...
1.3.    Xét nghiệm trong NĐC
1.3.1.    Xét nghiệm thông thường
-    Các xét nghiệm máu: công thức máu, điện giải, glucose, ure, creatinin, CK, chức năng gan, khí máu động mạch, tính khoảng trống anion, áp lực thẩm thấu máu, tính khoảng trống áp lực thẩm thấu...
-    Điện tim: cần làm ở các bệnh nhân uống các chất gây loạn nhịp tim, bệnh nhân ngộ độc nặng và cung cấp thêm thông tin chẩn đoán một số chất độc.
-    X quang ngực: có thể chỉ định để đánh giá ngộ độc một số chất độc như uống xăng,
dầu hỏa, ngộ độc paraquat, hít phải khí clo…
-    X quang bụng: chỉ định khi ngộ độc chất có tính cản quang đường tiêu hóa như ngộ độc một số kim loại nặng.
1.3.2.    Xét nghiệm tìm độc chất
Mẫu dịch dạ dày (100ml), nước tiểu (100ml), máu (10ml).
-    Các kỹ thuật định tính: sắc ký lớp mỏng, các xét nghiệm sàng lọc độc chất nhanh: ít chính xác, thông dụng, rẻ tiền, dễ sử dụng.
-    Các kỹ thuật định tính và định lượng hiện đại (sắc ký khí, sắc khí lỏng, quang phổ khối, quang phổ hấp thụ…): có độ chính xác cao, đắt tiền, khó sử dụng hơn.
2.    Nguyên tắc xử trí ngộ độc cấp
2.1.    Hồi sức và ổn định bệnh nhân
Các nguyên tắc xử trí bệnh nhân ngộ độc nặng cũng giống xử trí bệnh nhân cấp cứu nói chung. Đảm bảo đường thở, sau đó là các biện pháp hỗ trợ hô hấp và tuần hoàn. Theo dõi liên tục nhịp tim, SpO2, và đặt đường truyền tĩnh mạch khi có chỉ định. Kiểm soát đường thở nên chú ý điều chỉnh giảm ôxy máu, toan hô hấp và tránh sặc phổi.
2.2.    Biện pháp ngăn ngừa hấp thu, loại bỏ chất độc
2.2.1.    Làm sạch da, tóc: bằng nước ấm, xà phòng và nước gội đầu nếu chất độc bám
vào da, tóc như thuốc trừ sâu.
2.2.2.    Rửa mắt: nếu chất độc bám vào mắt, gây hỏng mắt nhanh cần rửa liên tục bằng nước sạch hoặc nước muối sinh lý từ 10 đến 15 phút. Nếu chất độc là acid hay base, cần duy trì pH ở mức 6,5 - 7,5 và đưa đến chuyên khoa mắt cấp cứu.
 
2.2.3.    Gây nôn
Dùng ngay vài phút sau khi uống hay ăn nhầm chất độc. Hiện nay, rất ít khi được dùng trong cấp cứu ngay tại chỗ và hầu như không dùng ở bệnh viện.
-    Chỉ định: người bệnh tỉnh, hợp tác và dùng ngay tại nhà, hay tại nơi làm việc.
-    Chống chỉ định: người bệnh thay đổi ý thức, hôn mê, có dấu hiệu co giật, chất độc là thuốc gây co giật, là chất ăn mòn như acid hay kiềm, uống hydrocarbon.
-    Kỹ thuật gây nôn
+  Cho người bệnh uống 200ml nước (100ml nước muối sinh lý ở trẻ em).
+ Dùng một que dài một đầu quấn bông hoặc vải, bảo người bệnh há miệng, ngoáy que bông vào góc hàm kích thích nôn. Khi nôn để người bệnh đầu thấp tránh sặc vào phổi
+ Có thể uống siro ipeca 30ml (người lớn); 10-15ml ở trẻ em, sau 15 phút sẽ gây nôn.
2.2.4.    Rửa dạ dày
-    Chỉ định
+ Cho hầu hết các loại ngộ độc cấp đường tiêu hóa với lượng lớn thuốc hay độc chất và đến viện ngay sau uống.
+  Lấy dịch dạ dày để tìm chất độc, đưa than hoạt vào dạ dày dễ dàng.
-    Chống chỉ định
+ Không rửa dạ dày cho người bệnh có thay đổi ý thức, hôn mê, co giật vì mất phản xạ bảo vệ đường thở, sẽ sặc vào phổi. Muốn rửa dạ dày phải đặt nội khí quản, bơm bóng chèn trước mới an toàn
+  Khi uống các chất ăn mòn: acid hay kiềm mạnh, uống hydrocarbon.
-    Kỹ thuật
+  Đặt người bệnh nằm nghiêng về bên trái, đầu thấp, tư thế Trendelenburg.
+ Đặt nội khí quản trước ở người bệnh rối loạn ý thức hay hôn mê và cho thuốc chống co giật nếu có nguy cơ co giật.
+ Đưa ống rửa dạ dày có bôi trơn nhẹ nhàng qua mũi hay miệng người bệnh (ống cỡ 36-40F ở người lớn; 16-28F ở trẻ con) vào dạ dày, cho nước muối sinh lý hay nước sạch pha muối (5g/1lít), cần làm ấm về mùa đông, mỗi lần 200ml ở người lớn hay 50ml (trẻ dưới 5 tuổi) vào dạ dày, rồi lại lấy ra. Rửa tổng số một vài lít dịch hoặc tới khi dịch ra trong. Theo dõi sát người bệnh bằng monitor và chuẩn bị sẵn máy hút, dụng cụ đặt nội khí quản để xử trí nếu người bệnh nôn, hoặc tiến triển nặng.
2.2.5.    Dùng than hoạt liều duy nhất
-    Chỉ định: hầu hết các loại ngộ độc cấp đường tiêu hóa trừ các chất than hoạt hấp phụ kém.
-    Chống chỉ định: người bệnh hôn mê, co giật (trừ phi được đặt ống nội khí quản, bơm bóng chèn và dùng thuốc chống co giật trước), bệnh nhân uống các chất ăn mòn (vì khó khăn khi soi thực quản, dạ dày). Người bệnh không có tắc ruột, thủng đường tiêu hóa.
-    Kỹ thuật: cho 1 - 2g/kg hoà với 100ml nước uống hay bơm qua ống sonde dạ dày.
2.2.6.    Thuốc nhuận tràng
Dùng kích thích ruột đào thải các chất được hấp phụ với than hoạt ra ngoài theo phân, thường dùng một liều cùng than hoạt. Liều thông thường sorbitol 1g/kg cân nặng.
2.2.7.    Rửa toàn bộ ruột
 
Rửa toàn bộ ruột bằng thể tích dịch lớn đưa vào dạ dày và ruột. Dịch này được cân bằng về điện giải và chứa polyethylen glycol, không gây ra mất nước hay điện giải của cơ thể. Chỉ định trong ngộ độc các chất không hấp phụ được bằng than hoạt như sắt, chì, các kim loại nặng khác, lithium, borat và các trường hợp nuốt các gói ma túy cần lấy ra ngay trước khi các túi bị rách.
Liều người lớn là 500 ml/h qua sonde dạ dày và có thể tăng 1000-2000 ml/h nếu người bệnh không nôn. Liều trẻ em thường là 100-200 ml/h. Thường được dùng cho tới khi dịch ra từ trực tràng trong hoặc trong trường hợp ngộ độc chất cản quang như sắt, cho tới khi phim X quang bụng hết chất độc.
2.3.    Biện pháp tăng thải trừ chất độc
2.3.1.    Bài niệu tích cực
Bài niệu tích cực để nhanh thải trừ chất độc ra khỏi cơ thể hoặc phòng tránh suy thận do tiêu cơ vân cấp. Truyền dịch nhanh đảm bảo huyết áp và đưa áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) tới 5-10 cmH2O và đạt lưu lượng nước tiểu khoảng 200 ml/h. Nếu đã truyền đủ dịch, huyết áp đảm bảo mà không đạt lưu lượng nước tiểu có thể dùng lợi tiểu Furosemid tĩnh mạch.
2.3.2.    Kiềm hóa nước tiểu
Kiềm hóa nước tiểu bằng truyền bicarbonat làm tăng thải trừ các acid yếu như phenobarbital, salicylat, methotrexat, thuốc diệt cỏ clorophenoxy…Các chất độc là acid khi đi vào ống thận gặp môi trường pH nước tiểu kiềm sẽ chuyển thành dạng ion không tái hấp thu lại được và thải ra ngoài theo dòng nước tiểu. Theo dõi sát pH niệu, khí máu, kali và điện tim.
2.3.3.    Than hoạt đa liều
-    Chỉ    định:    uống    lượng    lớn    carbamazepin,    dapson,    phenobarbital,    quinin, theophyllin. Uống lượng lớn các chất có chu trình gan-ruột, thuốc giải phóng chậm.
-    Chống chỉ định: giống than hoạt liều duy nhất.
-    Kỹ thuật: liều ban đầu 1g/kg cân nặng, sau đó 0,25 - 0,5 g/kg cân nặng mỗi 1-6 giờ. Liều khuyến cáo dựa trên liều có thể dung nạp được hơn là liều dược lý thích hợp. Liều lớn hơn và khoảng cách dùng nhắc lại ngắn hơn có thể áp dụng cho bệnh nhân ngộ độc nặng hơn.
2.3.4.    Nhanh chóng vận chuyển người bệnh đến cơ sở chuyên khoa để điều trị thuốc giải độc đặc hiệu (Antidote)
Bảng 3. Một số thuốc giải độc thiết yếu

Tải về tài liệu chính https://bsgdtphcm.vn/api/upload/20240229hpet_bacsi.pdf .....(xem tiếp)