Tăng NH3 máu: Gợi ý bệnh não gan? Các nguyên nhân khác?

• Bệnh não gan (Hepatic Encephalopathy - HE):
  • Đây là nguyên nhân quan trọng nhất gây tăng NH3 máu. Khi gan bị suy giảm chức năng (xơ gan, viêm gan cấp, suy gan cấp,...), khả năng chuyển hóa NH3 thành urea bị giảm sút, dẫn đến tăng NH3 máu.
  • NH3 là một chất độc thần kinh, gây ra các rối loạn chức năng não, từ nhẹ (thay đổi tính tình, mất ngủ) đến nặng (lú lẫn, hôn mê).
  • Mức độ tăng NH3 máu có thể không tương quan chặt chẽ với mức độ nặng của bệnh não gan.
• Các nguyên nhân khác gây tăng NH3 máu:
  • Rối loạn chu trình ure bẩm sinh: Các bệnh lý di truyền hiếm gặp, thiếu hụt các enzyme của chu trình ure.
  • Hội chứng Reye: Bệnh lý cấp tính, thường gặp ở trẻ em sau nhiễm virus và sử dụng aspirin, gây tổn thương gan và tăng NH3 máu.
  • Suy thận: Thận giảm khả năng thải trừ NH3.
  • Xuất huyết tiêu hóa: Máu trong đường tiêu hóa bị vi khuẩn phân hủy tạo ra nhiều NH3.
  • Một số thuốc: Valproic acid, carbamazepine, thuốc lợi tiểu (đặc biệt là lợi tiểu quai),...
  • Nhiễm trùng: Đặc biệt là nhiễm trùng huyết hoặc nhiễm trùng đường tiết niệu có thể làm tăng sản xuất hoặc giảm thải trừ NH3.
  • Tăng dị hóa protein: Bỏng nặng, chấn thương nặng, suy dinh dưỡng nặng, hoặc chế độ ăn quá giàu protein.
  • Shunt hệ thống-cửa (Portosystemic shunts) không do xơ gan: Các shunt bẩm sinh hoặc mắc phải có thể bỏ qua gan, dẫn đến tăng NH3 máu ngay cả khi chức năng gan bình thường.
  • Ureterosigmoidostomy: Phẫu thuật nối niệu quản vào đại tràng sigma, cho phép NH3 từ nước tiểu được hấp thu vào máu.
  • Dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần (TPN): Đặc biệt khi có sự mất cân bằng hoặc quá mức các acid amin.

Theo dõi và xử trí bệnh não gan:

• Theo dõi:
  • Đánh giá mức độ ý thức (thang điểm hôn mê Glasgow, thang West Haven).
  • Theo dõi các triệu chứng thần kinh (run, rung giật nhãn cầu, dấu hiệu sao, thay đổi tính cách,...).
  • Xét nghiệm NH3 máu (có thể không cần thường xuyên để theo dõi đáp ứng điều trị, nhưng hữu ích trong chẩn đoán ban đầu và đánh giá các trường hợp nặng hoặc không điển hình).
• Xử trí:
  • Giảm sản xuất NH3 tại ruột:
    • Lactulose: Thuốc nhuận tràng thẩm thấu, giúp giảm hấp thu NH3 tại ruột và tăng thải trừ NH3 qua phân bằng cách acid hóa môi trường ruột (chuyển NH3 thành NH4+ không hấp thu được) và tăng nhu động ruột.
    • Rifaximin: Kháng sinh đường ruột không hấp thu, giúp giảm số lượng vi khuẩn sản xuất NH3.
  • Điều trị các yếu tố thúc đẩy: Xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng, rối loạn điện giải (đặc biệt là hạ kali máu), mất nước, sử dụng thuốc an thần, táo bón,...
  • Chế độ ăn: Tránh hạn chế protein quá mức để ngăn ngừa suy dinh dưỡng. Nên duy trì chế độ ăn đủ protein (1.2-1.5 g/kg/ngày), ưu tiên protein thực vật hoặc bổ sung acid amin chuỗi nhánh (BCAA) khi cần thiết. Hạn chế protein chỉ áp dụng cho các trường hợp nặng, kháng trị hoặc cấp tính trong thời gian ngắn.
  • Các biện pháp khác: L-ornithine L-aspartate (LOLA), lọc máu (trong trường hợp tăng NH3 máu nặng, kháng trị, đặc biệt trong suy gan cấp),...
  • Ghép gan: Là phương pháp điều trị triệt để trong trường hợp suy gan nặng hoặc bệnh gan giai đoạn cuối.