Nghe kém đột ngột

I. THÔNG TIN BỆNH NHÂN

• Họ và tên: Trần Văn B.

• Tuổi: 55

• Giới tính: Nam

• Nghề nghiệp: Kế toán trưởng

II. LÝ DO NHẬP VIỆN/ĐẾN KHÁM Điếc đột ngột tai phải.

III. BỆNH SỬ

Sáng nay, khi thức dậy, bệnh nhân đột ngột nhận thấy giảm thính lực nặng ở tai phải, gần như không nghe được tiếng điện thoại reo. Tình trạng này khởi phát đột ngột, không ghi nhận yếu tố kích hoạt rõ rệt. Bệnh nhân kèm theo cảm giác ù tai phải liên tục, mô tả tiếng ù như "tiếng ve kêu". Bệnh nhân có chóng mặt nhẹ, mất thăng bằng khi đi lại, nhưng không có chóng mặt xoay tròn. Bệnh nhân không sốt, không đau tai, không chảy dịch tai, không đau đầu, không yếu liệt tay chân.

Khoảng 1 tuần trước, bệnh nhân có tiền sử hội chứng cúm nhẹ (sổ mũi, đau họng) và tự khỏi sau vài ngày.

IV. TIỀN SỬ

• Bản thân:

  • Tăng huyết áp độ 1, đang điều trị bằng Amlodipine 5mg/ngày.

  • Rối loạn chuyển hóa lipid, không tuân thủ điều trị thường xuyên.

  • Không có tiền sử bệnh lý về tai trước đây.

  • Hút thuốc lá 20 gói/năm.

• Gia đình: Không ghi nhận bệnh lý về tai tương tự.

V. THĂM KHÁM LÂM SÀNG (Tại phòng khám)

• Tổng trạng: Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, vẻ mặt lo lắng.

• Dấu hiệu sinh tồn:

  • Nhiệt độ: 37.0°C

  • Mạch: 82 lần/phút

  • Huyết áp: 135/85 mmHg

  • Nhịp thở: 16 lần/phút

• Khám Tai Mũi Họng:

  • Tai:

    • Tai phải: Ống tai ngoài sạch, màng nhĩ sáng, không sung huyết, không thủng.

    • Tai trái: Bình thường.

  • Nghiệm pháp âm thoa:

    • Rinne: Dương tính hai bên (dẫn truyền khí > dẫn truyền xương).

    • Weber: Lệch sang tai trái (bên tai lành).

  • Mũi - Họng: Niêm mạc mũi họng hồng hào, sạch.

• Khám Thần kinh:

  • Không ghi nhận dấu thần kinh khu trú.

  • Nghiệm pháp Romberg: Loạng choạng nhẹ nhưng không ngã về bên nào.

  • Không ghi nhận rung giật nhãn cầu tự phát.

VI. CẬN LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ

• Đo thính lực đơn âm.

• Đo nhĩ lượng và phản xạ cơ bàn đạp.

• Các xét nghiệm huyết học cơ bản: Công thức máu, glucose máu, lipid máu.

• Chụp cộng hưởng từ (MRI) sọ não và góc cầu tiểu não (nếu cần thiết).

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam, 55 tuổi, tiền sử tăng huyết áp và rối loạn chuyển hóa lipid, nhập viện vì điếc đột ngột tai phải kèm ù tai và chóng mặt nhẹ. Khám lâm sàng và nghiệm pháp âm thoa gợi ý tình trạng điếc tiếp nhận thần kinh tai phải.