|
1. Bối cảnh
-
Địa điểm: Phòng khám chuyên khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện Nhi.
-
Thời gian: 10:30 sáng, thứ Bảy.
-
Nhân vật:
-
Bệnh nhân: Bé Trần Minh K, 10 tuổi, học sinh lớp 5.
-
Người nhà: Chị Nguyễn Thị L, 38 tuổi, mẹ của bé K.
-
Học viên: Bác sĩ đang trong khóa đào tạo thực hành chuyên khoa Nhi - Tai Mũi Họng.
2. Lý do đến khám
Chị L đưa bé K đến khám vì bé "bị chảy máu cam liên tục cả năm nay rồi, gia đình rất lo lắng".
3. Bệnh sử
-
Theo lời mẹ, bé K bắt đầu bị chảy máu mũi khoảng 1 năm nay. Tần suất ngày càng tăng, gần đây khoảng 2-3 lần/tuần.
-
Vị trí & Đặc điểm: Máu chảy chủ yếu từ một bên mũi (bên phải), thỉnh thoảng mới thấy ở bên trái. Máu thường tự cầm sau khoảng 5-10 phút. Mẹ mô tả máu chảy thành giọt, màu đỏ tươi. Bé không cảm thấy máu chảy xuống họng.
-
Hoàn cảnh khởi phát: Chảy máu thường xảy ra bất chợt, đôi khi xảy ra ở trường khiến bé rất ngại với bạn bè. Mẹ khai bé có thói quen ngoáy mũi, nhất là khi cảm thấy ngứa mũi.
-
Triệu chứng kèm theo:
-
Bé thường xuyên có triệu chứng của viêm mũi dị ứng: hắt hơi thành tràng vào buổi sáng, ngứa mũi, chảy nước mũi trong. Các triệu chứng này nặng hơn khi thời tiết thay đổi hoặc tiếp xúc với chó, mèo.
-
Bé không sốt, không chảy dịch mũi bất thường khác (ngoài máu), phát triển thể chất bình thường. Mẹ lo lắng hỏi "liệu có phải con tôi bị bệnh gì về máu hay ung thư không bác sĩ?".
4. Tiền căn
-
Bản thân:
-
Sản khoa: Bé sinh thường, đủ tháng, cân nặng lúc sinh 3.2 kg.
-
Bệnh lý: Được chẩn đoán Viêm mũi dị ứng cách đây 2 năm, thỉnh thoảng có dùng thuốc xịt mũi và thuốc kháng histamine (không thường xuyên). Chưa ghi nhận các bệnh lý về đông máu, bệnh gan, thận.
-
Phát triển: Phát triển tâm thần vận động bình thường theo tuổi. Học lực tốt.
-
Chấn thương: Không có tiền sử chấn thương vùng đầu mặt.
-
Gia đình: Bố có tiền sử viêm mũi dị ứng. Không ai trong gia đình bị rối loạn đông máu.
-
Môi trường sống: Gia đình có nuôi một con chó. Nhà ở khu vực đô thị, gần đường lớn. Bố có hút thuốc lá (hút ngoài ban công).
5. Khám lâm sàng (tại phòng khám)
-
Tổng trạng: Bé tỉnh táo, hợp tác tốt, không tỏ ra lo lắng. Thể trạng tốt, da niêm mạc hồng hào. Không có các vết bầm tím bất thường trên da.
-
Sinh hiệu: Mạch: 90 lần/phút, Nhiệt độ: 37.1°C, Huyết áp: 100/60 mmHg.
-
Khám Tai Mũi Họng:
-
Soi mũi trước:
-
Mũi phải: Vách ngăn vùng điểm mạch Kiesselbach có một vài điểm sung huyết nhẹ, có một mạch máu nhỏ nổi rõ, không có vảy hay giả mạc. Cuốn mũi dưới phù nề, niêm mạc nhợt màu. Sàn mũi và khe giữa sạch.
-
Mũi trái: Cuốn mũi dưới hơi phù nề, niêm mạc nhợt. Vách ngăn không thấy điểm mạch bất thường.
-
Khám họng: Thành sau họng có ít dịch nhầy trong. Amidan không quá phát, không viêm.
-
Khám tai: Hai màng nhĩ bình thường.
-
Khám cổ: Không sờ thấy hạch cổ.
-
Khám các cơ quan khác: Tim, phổi bình thường.
|
