|
1. Bối cảnh
-
Địa điểm: Phòng khám chuyên khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện Nhi.
-
Thời gian: 10 giờ 30 phút, thứ Bảy.
-
Nhân vật:
-
Bệnh nhân: Bệnh nhi Trần Minh K, 10 tuổi.
-
Thân nhân: Bà Nguyễn Thị L, 38 tuổi, mẹ của bệnh nhi K.
-
Học viên: Bác sĩ học viên chuyên khoa Nhi - Tai Mũi Họng.
2. Lý do đến khám
Bà L đưa bệnh nhi K đến khám vì bệnh nhi có biểu hiện chảy máu mũi liên tục trong khoảng một năm, gây lo lắng cho gia đình.
3. Bệnh sử
-
Theo lời thân nhân, bệnh nhi K khởi phát chảy máu mũi khoảng 1 năm trước. Tần suất chảy máu mũi tăng dần, đạt khoảng 2-3 lần mỗi tuần trong thời gian gần đây.
-
Vị trí & Đặc điểm: Máu chảy chủ yếu từ lỗ mũi phải, đôi khi từ lỗ mũi trái. Máu tự cầm trong khoảng 5-10 phút. Thân nhân mô tả máu chảy thành giọt, màu đỏ tươi. Bệnh nhi không cảm thấy máu chảy xuống họng.
-
Hoàn cảnh khởi phát: Chảy máu thường khởi phát đột ngột, đôi khi xảy ra tại trường. Thân nhân cho biết bệnh nhi có thói quen ngoáy mũi, đặc biệt khi cảm thấy ngứa mũi.
-
Triệu chứng kèm theo:
-
Bệnh nhi thường xuyên có các triệu chứng của viêm mũi dị ứng: hắt hơi từng cơn vào buổi sáng, ngứa mũi, chảy nước mũi trong. Các triệu chứng này nặng hơn khi thay đổi thời tiết hoặc tiếp xúc với dị nguyên (chó, mèo).
-
Bệnh nhi không sốt, không chảy dịch mũi bất thường khác (ngoài máu), phát triển thể chất bình thường. Thân nhân bày tỏ sự lo lắng và hỏi về khả năng mắc các bệnh lý huyết học hoặc ung thư.
4. Tiền căn
-
Bản thân:
-
Sản khoa: Bệnh nhi sinh thường, đủ tháng, cân nặng lúc sinh 3.2 kg.
-
Bệnh lý: Được chẩn đoán viêm mũi dị ứng cách đây 2 năm, có sử dụng thuốc xịt mũi và thuốc kháng histamine không thường xuyên. Chưa ghi nhận các bệnh lý về đông máu, gan, thận.
-
Phát triển: Phát triển tâm thần vận động bình thường theo tuổi. Học lực tốt.
-
Chấn thương: Không có tiền sử chấn thương vùng đầu mặt.
-
Gia đình: Cha bệnh nhi có tiền sử viêm mũi dị ứng. Không ai trong gia đình bị rối loạn đông máu.
-
Môi trường sống: Gia đình nuôi chó. Bệnh nhi sống tại khu vực đô thị, gần đường giao thông lớn. Cha bệnh nhi có thói quen hút thuốc lá (ngoài ban công).
5. Khám lâm sàng (tại phòng khám)
-
Tổng trạng: Bệnh nhi tỉnh táo, hợp tác tốt, không biểu hiện lo lắng. Thể trạng tốt, da niêm mạc hồng. Không có các vết bầm tím bất thường trên da.
-
Sinh hiệu: Mạch: 90 lần/phút, Nhiệt độ: 37.1°C, Huyết áp: 100/60 mmHg.
-
Khám Tai Mũi Họng:
-
Soi mũi trước:
-
Mũi phải: Vách ngăn vùng điểm mạch Kiesselbach có một vài điểm sung huyết nhẹ, có một mạch máu nhỏ nổi rõ, không có vảy hay giả mạc. Cuốn mũi dưới phù nề, niêm mạc nhợt. Sàn mũi, khe giữa sạch.
-
Mũi trái: Cuốn mũi dưới phù nề nhẹ, niêm mạc nhợt. Vách ngăn không ghi nhận điểm mạch bất thường.
-
Khám họng: Thành sau họng có ít dịch nhầy trong. Amidan không quá phát, không viêm.
-
Khám tai: Hai màng nhĩ bình thường.
-
Khám cổ: Không sờ thấy hạch cổ.
-
Khám các cơ quan khác: Tim, phổi bình thường.
|
