Đau họng và sốt ở trẻ em

Địa điểm khám: Phòng khám đa khoa.

1. Thông tin hành chính:

• Bệnh nhân: Nguyễn Mai A.

• Tuổi: 7

• Giới tính: Nữ

2. Lý do đến khám: Đau rát họng, sốt.

3. Bệnh sử: Theo lời kể của mẹ bệnh nhân, các triệu chứng khởi phát từ sáng ngày hôm qua. Bệnh nhân than phiền đau rát họng nhiều, mô tả cảm giác nóng rát, đặc biệt đau tăng khi nuốt. Tại nhà, bệnh nhân đã được cho sử dụng các chế phẩm thảo dược và mật ong nhưng không cải thiện. Bệnh nhân biểu hiện quấy khóc, mệt mỏi, ăn uống kém. Mẹ bệnh nhân ghi nhận trẻ có biểu hiện sốt (sờ trán nóng) nhưng chưa đo nhiệt độ chính xác và chưa sử dụng thuốc hạ sốt. Bệnh nhân có cảm giác ớn lạnh; mẹ đã áp dụng biện pháp đắp thêm chăn nhằm mục đích tăng tiết mồ hôi nhưng tình trạng sốt không thuyên giảm. Mẹ bệnh nhân cho biết có ghi nhận một số trường hợp học sinh khác tại lớp của trẻ cũng có các triệu chứng tương tự. Đây là lần đầu tiên bệnh nhân có biểu hiện đau họng với mức độ nghiêm trọng như hiện tại.

4. Tiền căn:

• Bản thân:

  • Rối loạn tăng động giảm chú ý (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder - ADHD), đang điều trị bằng Methylphenidate phóng thích kéo dài (ER) liều 18 mg/ngày.

  • Tiền sử viêm tai giữa tái phát khi còn nhỏ, đã thực hiện thủ thuật đặt ống thông khí màng nhĩ lúc 2 tuổi, hiện tình trạng ổn định.

• Dị ứng: Dị ứng Amoxicillin (biểu hiện: phù họng, khó thở).

• Gia đình: Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý đặc biệt.

5. Thăm khám lâm sàng:

• Tổng trạng:

  • Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt nhưng biểu hiện mệt mỏi, vẻ mặt khó chịu, nhăn mặt khi nuốt.

• Sinh hiệu:

  • Nhiệt độ: 38.8°C (101.9°F).

  • Tần số mạch: 110 lần/phút.

  • Tần số thở: 24 lần/phút.

  • Cân nặng: 29.5 kg, Chiều cao: 133 cm.

• Khám Tai Mũi Họng:

  • Họng: Niêm mạc họng sung huyết đỏ. Amidan hai bên to, sung huyết, có nhiều chấm mủ trắng và dịch tiết trắng đục trên bề mặt.

  • Cổ: Hạch bạch huyết vùng cổ trước hai bên sưng to, đau khi sờ nắn.

• Khám các cơ quan khác:

  • Tim, Phổi: Trong giới hạn bình thường.

  • Bụng: Mềm, không chướng.

  • Da: Không phát ban.